TRỊ VMNM TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN XANH PÔN:
4.3.1 Bàn luận về phác đồ kháng sinh đƣợc sử dụng trong điều trị VMNM:
Về phác đồ kháng sinh ban đầu được sử dụng trong điều trị VMNM:
Nhận xét: Qua xem xét HDĐT khi chưa có kết quả kháng sinh đồ của bộ y tế và hiệp hội các bệnh nhiễm trùng Mỹ (IDSA), chúng tôi thấy có sự khá tương đồng về danh mục kháng sinh sử dụng trong điều trị VMNM tại khoa
51
nhi bệnh viện Xanh Pôn, chỉ khác: theo IDSA có sử dụng thêm vancomycin ở nhóm tuổi 1-23 tháng và từ 2-50 tuổi, ngoài ra còn có hướng dẫn sử dụng kháng sinh đối với từng trường hợp bệnh lý cụ thể.
Phác đồ sử dụng tại bệnh viện Xanh Pôn không theo khuyến cáo của bộ y tế cũng như của IDSA chiếm tỷ lệ khá cao 80,9% và 81,9% .
- Đối trẻ em dưới 1 tháng tuổi: không sử dụng ceftriaxon vì dễ gây vàng da nhân não do ceftriaxon có khả năng đẩy bilirubin ra khỏi albumin cao, tuy nhiên trong nghiên cứu vẫn gặp sử dụng ceftriaxon cả đơn độc và phối hợp với aminosid . Etexcefetam (cefoperazol + sulbactam) có thể dùng được cho trẻ sơ sinh, nhưng trong điều trị VMNM không có khuyến cáo sử dụng kháng sinh này bởi khả năng xâm nhập vào DNT kém [21]. Novapime (cefepim) là 1 cephalosporin thế hệ 4, đã được chứng minh là có thể sử dụng cho trẻ em VMNM [18], cefepime có phổ tác dụng mạnh trên vi khuẩn Gr(-), tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi cefepim lại được sử dụng kết hợp với selemycin là kháng sinh nhóm aminosid có phổ tác dụng rộng trên Gr(-), điều này cần xem xét lại.
- Trẻ em từ 1-3 tháng tuổi: trong nghiên cứu chúng tôi gặp 3 phác đồ phối hợp, các phác đồ này đều nhằm mục đích làm tăng phổ tác dụng, trong đó, có 2 bệnh nhân ở tuyến dưới chuyển lên, kháng sinh sử dụng ở tuyến dưới đã dùng là ceftriaxon+amikacin nhưng không đáp ứng về mặt lâm sàng, nên lên tuyến trên được thay bằng meropenem + vancomycin, và meropenem + selemycin.
- Trẻ từ 3 tháng tuổi trở lên: Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 4 trường hợp sử dụng ampisucillin đơn độc, 2 trường hợp sử dụng Zinnat (cefuroxim) là do khi bệnh nhân vào nhập viện có biểu hiện của nhiễm khuẩn đường hô hấp trên, chưa có dấu hiệu của VMNM nên chưa thực hiện theo đúng HDĐT. Trong những phác đồ khác sự có mặt của ceftriaxon và meropenem khá lớn chủ yếu dùng dạng kết hợp với amikacin hoặc
52
vancomycin. Tuy nhiên các phác đồ này được khuyến cáo chỉ sử dụng thay thế khi phác đồ ban đầu không đáp ứng được, còn theo IDSA ở lứa tuổi 1-23 tháng và 2-50 tuổi có thể sử dụng Vancomycin + C3, tuy nhiên chúng tôi không gặp trường hợp nào có kiểu phối hợp này mà chỉ gặp sự phối hợp của vancomycin + meropenem hoặc ceftriaxon + selemycin là chủ yếu.
Về tuân thủ theo kháng sinh đồ:
Điều trị kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm phù hợp là một vấn đề có nhiều thách thức hiện nay. Việc điều trị ban đầu không thích hợp vừa không tiêu diệt được các tác nhân gây bệnh vừa tạo điều kiện cho các vi khuẩn này lan truyền và gia tăng tính kháng thuốc động thời góp phần làm tăng chi phi điều trị, tăng các biến chứng liên quan đến điều trị. Qua nghiên cứu 24 bệnh án cấy khuẩn dương tính có 18 bệnh án cấy lên S.pneumoniae, 3 bệnh án cấy lên E.coli, 2 bệnh án cấy lên H.influenzae, 1 bệnh án cấy lên N.meningitidis. Tỷ lệ thực hiện theo phác đồ sau khi có kết quả cấy khuẩn trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm 67%, tuy nhiên tỷ lệ này cần tiếp tục được nâng cao hơn. Trong hướng dẫn điều trị của bộ y tế và IDSA thì chloramphenicol vẫn được chỉ định, song hiện nay tại các nước phát triển, kháng sinh này đã ít được sử dụng do tác dụng phụ gây “hội chứng xanh xám” ở trẻ sơ sinh. Tại khoa Nhi bệnh viện Xanh Pôn, kháng sinh này không gặp trong phác đồ nào mặc dù theo phân tích kết quả kháng sinh đồ của chúng tôi tỷ lệ nhạy cảm của kháng sinh này trên S.pneumoniae là 87,5%, còn ở bệnh nhân nhiễm
H.influenzae có 1 trường hợp kháng và 1 trường hợp nhạy cảm với kháng sinh này có lẽ do có tác dụng phụ rất nguy hiểm nên thuốc đã bị hạn chế sử dụng.
4.3.2 Bàn luận về liều dùng của kháng sinh sử dụng trong điều trị VMNM: VMNM:
- Nhìn vào bảng 3.17 chúng tôi thấy các KS khởi đầu đa số sử dụng với mức liều đúng như trong hướng dẫn của Dược thư quốc gia và Martindal (82,5%). Các trường hợp sử dụng không đúng theo khuyến cáo chủ yếu do
53
dùng liều quá thấp, một số kháng sinh đáng lẽ phải đưa thuốc làm nhiều lần trong ngày (ampicillin+sulbactaam, meropenem, vancomycin …) nhưng khi sử dụng thì khoảng cách đưa liều lại quá xa, chẳng hạn, theo Martindal, liều dùng của meropenem trong viêm màng não mủ là 40mg/kg, cách 8h dùng thuốc một lần. Tuy nhiên, trong nghiên cứu của chúng tôi có 2 bệnh án dùng meropenem với liều 40mg/kg x 2 lần/ngày. Như vậy với nhóm kháng sinh này nếu khoảng cách đưa thuốc như vậy là hơi xa sẽ dẫn đến thuốc không đủ nồng độ trong máu để diệt vi khuẩn. Một số kháng sinh lại sử dụng quá liều so với khuyến cáo do khoảng cách đưa liều nhiều lần trong ngày, ví dụ liều sử dụng ceftriaxon được khuyến cáo trong Dược thư quốc gia là 100mg/kg (không vượt quá 4g/ngày) ngày dùng 1-2 lần, tuy nhiên trong nghiên cứu có 2 trường hợp sử dụng ceftriaxon với liều như trên nhưng đưa thuốc 3 lần/ngày.
- Đối với trường hợp của amikacin, vancomycin, đại đa số dùng liều thấp hơn so với khuyến cáo (liều dùng theo khuyến cáo của amikacin là đối với trẻ sơ sinh và đẻ non là 10mg/kg sau đó giảm xuống còn 7,5mg/kg, trẻ lớn là 15mg/kg/ngày, và chỉ cần dùng 1 lần/ ngày để giảm nguy cơ gây độc trên thận và thính giác; Đối với vancomycin: trẻ em: 10 mg/kg, cứ 6 giờ/lần, trẻ sơ sinh: liều đầu tiên 15 mg/kg, tiếp theo là 10 mg/kg, cứ 12 giờ/lần trong tuần đầu tuổi, và cứ 8 giờ/lần các tuần sau cho tới 1 tháng tuổi) [6]. Tuy nhiên trong nghiên cứu, các trường hợp dùng amikacin liều thấp chiếm đến 18,2%, vancomycin chiếm 22,2%. Đó có thể là do qui cách đóng gói ống tiêm với lượng kháng sinh không phù hợp với cách chia liều theo cân nặng cho trẻ em. Do vậy những trường hợp có liều dùng gần với liều được khuyến cáo có thể coi là hợp lí.
4.3.3 Bàn luận về hiệu quả điều trị VMNM tại khoa Nhi bệnh viện Xanh Pôn:
Thời gian điều trị VMNM ở trẻ sơ sinh phụ thuộc vào đáp ứng lâm sàng và kết quả nuôi cấy DNT. Nếu VMNM do liên cầu nhóm B hoặc
54
L.monocytogenes thì thời gian điều trị trung bình 10-14 ngày, và thời gian điều trị tối thiểu là 3 tuần đối với vi khuẩn đường ruột Gr(-), đối với VMNM do Enterococcus thời gian điều trị khoảng 2-3 tuần, 4-7 ngày điều trị là hợp lý cho hầu hết các trẻ sơ sinh và trẻ em bị VMNM biến chứng, 7-10 ngày cho VMNM do Haemophilus, và 10 ngày hoặc lâu hơn cho VMNM do phế cầu khuẩn [18, 28] , [34], [35].
Đánh giá về độ dài đợt điều trị ở 2 nhóm cấy khuẩn âm tính và cấy khuẩn dương tính của nhóm bệnh nhân vào viện với tình trạng bệnh nặng thấy: tỷ lệ bệnh nhân nằm viện <7 ngày ở 2 nhóm là tương đương (25,5% và 25,8%), tuy nhiên tỷ lệ bệnh nhân nằm viện >21 ngày của nhóm cấy khuẩn dương tính (22,6%) cao hơn nhóm cấy khuẩn âm tính (7,8%). Có lẽ đây cũng là 1 trong những nguyên nhân làm cho tỷ lệ khỏi bệnh ở nhóm cấy khuẩn dương tính thấp hơn nhóm cấy khuẩn âm tính.
55
KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT
Qua nghiên cứu 94 bệnh nhân được chẩn đoán mắc VMNM tại khoa Nhi bệnh viện Xanh Pôn từ 01/01/2009 đến 30/12/2012 chúng tôi rút ra một số kết luận như sau:
Về đặc điểm của bệnh nhân VMNM tại khoa Nhi bệnh viện đa khoa Xanh Pôn:
- Lứa tuổi mắc bệnh: 1 – 12 tháng. Nam > Nữ. - Thời gian mắc bệnh: tháng 5,6.
- Khoảng 80% không xác định được đường vào của vi khuẩn gây bệnh. - ĐĐ lâm sàng điển hình: Sốt, co giật, nôn, li bì, thóp phồng, cổ cứng, mắt trợn, kirnig…
- ĐĐ cận lâm sàng: Cprotein/DNT tăng, Cglucose/DNT giảm, số lượng
bạch cầu trong DNT tăng.
- Tác nhân gây VMNM chính là do vi khuẩn Gr(+) Stretococcus pneumoniae chiếm 75%.
- Các nguyên nhân do Gr(-) chiếm 35% trong đó E.coli 13%,
H.influenzae 8%, Neisseria meningitidis 4%.
Về khảo sát tình hình sử dụng KS trong điều trị VMNM:
- Tỷ lệ BN đã sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện chiếm 25,5%. - Có 7 nhóm kháng sinh được sử dụng trong điều trị VMNM, chiếm tỷ lệ cao là các C3, trong đó ceftriaxon chiếm tỷ lệ SD cao nhất 76,6%; các aminosid SD chỉ có amikacin chiếm 74,5%; Carbpenem chiếm 47,9%, các nhóm KS khác được sử dụng: glycopeptid, quinolon, polymicin, penicilin.
- Các phác đồ KS sử dụng: phác đồ đơn độc chiếm 26,6%, phác đồ phối hợp chiếm 73,4%.
- Các kiểu phối hợp KS: PH 2 KS, PH 3KS. - Số lần thay đổi phác đồ: từ 1-2 lần.
56
Về tính hợp lý trong sử dụng KS điều trị VMNM:
- Về lựa chọn KS ban đầu: tỷ lệ thực hiện theo đúng phác đồ chiếm tỷ lệ thấp dưới 20%, không theo phác đồ chiếm trên 80%.
- KS sử dụng không đúng liều chiếm tỷ lệ 17,5%.
- Tỷ lệ khỏi bệnh ở nhóm cấy khuẩn âm tính là 47,6%, nhóm dương tính là 15,9%.
- Thời gian nằm viện trung bình của nhóm cấy khuẩn âm tính là 11,1± 7,1, nhóm dương tính là 14,4 ± 9,7 ngày.
- Có 3/94 BN gặp TDKMM. Có 2 kiểu phối hợp gây tương tác thuốc, làm tăng nguy cơ độc tính trên thận.
Đề xuất
Kháng sinh đồ là cơ sở vững chắc để lựa chọn, sử dụng kháng sinh hợp lý, an toàn, hiệu quả trong điều trị VMNM, tuy nhiên việc làm kháng sinh đồ đòi hỏi một thời gian nhất định và một số trường hợp cấy vi khuẩn không mọc (mặc dù biểu hiện bệnh rất rõ). Mặt khác, VMNM là một bệnh nhiễm khuẩn nặng nguyên nhân gây bệnh rất đa dạng, tỷ lệ tử vong và di chứng cao nếu không được sử dụng kháng sinh kịp thời. Không thể có một phác đồ kháng sinh chung cho tất cả các bệnh viện vì tại mỗi nơi có một dịch tễ học khác nhau và tình hình kháng thuốc của vi khuẩn cũng khác nhau. Do vậy, để lựa chọn được kháng sinh hợp lý cần dựa vào các số liệu thống kê mức độ kháng thuốc của vi khuẩn tại nơi điều trị. Vì vậy chúng tôi đề nghị:
• Tiếp tục nghiên cứu đặc điểm dịch tễ, mức độ kháng thuốc của các vi khuẩn gây bệnh trong các năm tiếp theo nhằm đưa ra phác đồ điều trị VMNM phù hợp cho từng giai đoạn.
• Cần chú ý hiệu chỉnh liều phù hợp với khuyến cáo nhằm giảm tác dụng không mong muốn.
57
DANH MỤC TÊN VIẾT TẮT CỦA KHÁNG SINH
AMK Amikacin AMP Amipicilin AZN Aztreonam AZT Azithomycin CFL Cefalothin CFP Cefepim CLIN Clindamycin CLR Chloramphenicol CPF Ciprofloxacin CPR+SUL Cefoperazol+sulbactam CTA Ceftriaxon CTD Ceftazidim CTM Cotrimoxazol CTX Cefotaxim DXC Doxycilin ERY Erythromycin ETP Ertapenem GTM Gentamycin IMI Imipenem LVF Levofloxacin LZN Lizonalid MRN Meropenem NFL Norfloxacin OFL Ofloxacin OXA Oxacilin PFX Pefloxacin PNC Penicilin PPR Piperacilin TBM Tobramycin TCC Ticarcilin+Acid clavulanic TCL Tetracyclin TZB Tazobactam+Clavu VAN Vancomycin
58
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
C3 Cephalosporin thế hệ 3
DNT Dịch não tủy
ELISA Enzyme linked Immunosorbent Assay
Hb Hemoglobin
HRMMN Hàng rào mạch máu não
Gr Gram
IM Tiêm bắp
IV Tiêm tĩnh mạch
KS Kháng sinh
LDH Lactate dehydrogenase
MRSA Methicillin resitant Staphilococcus aureus
PCR Polymerase chain reaction
TNF Yếu tố hoại tử khối u
VK Vi khuẩn
VMN Viêm màng não
VMNM Viêm màng não mủ
59
DANH MỤC HÌNH
Tên hình Trang
Hình 1.1 Tóm tắt cơ chế bệnh sinh VMNM 6
Hình 3.1 Biểu đồ tỷ lệ trẻ mắc bệnh VMNM theo độ tuổi và giới tính.
25
Hình 3.2 Phân bố bệnh nhân theo tháng trong năm 26
Hình 3.3 Tỷ lệ vi khuẩn gây bệnh VMNM gặp trong mẫu nghiên cứu
30
Hình 3.4 Tình hình đề kháng kháng sinh của S.pneumoniae 31
Hình 3.5 Độ dài đợt điều trị của nhóm cấy khuẩn âm tính và dương tính
38
Hình 3.6 Hiệu quả điều trị ở nhóm cấy khuẩn âm tính và dương tính
38
Hình 3.7 Tỷ lệ thực hiện theo phác đồ sau khi có kết quả kháng sinh đồ
60
DANH MỤC BẢNG
Tên bảng Trang
Bảng 1.1 Các căn nguyên gây bệnh VMNM theo lứa tuổi 4
Bảng 1.2 Liệu pháp kháng sinh được chỉ định khi chưa xác định căn nguyên
11 Bảng 1.3 Liệu pháp kháng sinh được chỉ định khi đã có kết quả
kháng sinh đồ
12 Bảng 1.4 Đặc điểm dược động học của một số kháng sinh thường
dùng trong điều trị VMNM
15
Bảng 1.5 Khả năng thấm qua dịch não tủy của một số kháng sinh 15
Bảng 3.1 Tỷ lệ trẻ mắc bệnh VMNM theo độ tuổi và giới tính. 25
Bảng3.2 Phân bố mắc bệnh VMNM theo các tháng trong năm 26
Bảng 3.3 Đường vào của vi khuẩn gây VMNM. 27
Bảng 3.4 Một số biểu hiện lâm sàng thường gặp 27
Bảng 3.5 Các chỉ số xét nghiệm sinh hóa DNT 28
Bảng 3.6 Tỷ lệ bệnh nhân được làm xét nghiệm vi khuẩn. 29
Bảng 3.7 Tỷ lệ cấy dịch não tủy của bệnh nhân được chẩn đoán VMNM
30
Bảng 3.8 Tình hình được sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện. 32
Bảng 3.9 Các loại kháng sinh được sử dụng. 33
Bảng 3.10 Tỷ lệ phác đồ điều trị VMNM đơn độc khởi đầu 34
Bảng 3.11 Tỷ lệ các phác đồ phối hợp khởi đầu trong điều trị VMNM
35
Bảng 3.12 Phác đồ thay thế khi có kết quả cấy máu âm tính 36
Bảng 3.13 Phác đồ thay thế khi có kết quả cấy máu dương tính 37
Bảng 3.14 Các tác dụng không mong muốn gặp khi sử dụng thuốc 39
Bảng 3.15 Các tương tác gặp trong nghiên cứu 39
Bảng 3.16 Đánh giá việc lựa chọn phác đồ kháng sinh theo HDĐT của bộ y tế.
40
61 MỤC LỤC Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục hình ĐẶT VẤN ĐỀ ... 1 CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN ... 3 1.1 ĐẠI CƢƠNG VỀ BỆNH VMNM ... 3 1.1.1 Dịch tễ ... 3 1.1.2 Nguyên nhân ... 3 1.1.3 Cơ chế bệnh sinh ... 6 1.1.4 Triệu chứng bệnh VMNM ở trẻ em ... 6 1.1.5 Các biến chứng và di chứng bệnh VMNM ... 10 1.1.6 Điều trị ... 10 1.1.7 Phòng bệnh ... 13
1.2 ĐẠI CƢƠNG VỀ KHÁNG SINH SỬ DỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ VMNM ... 14
1.2.1 Các yếu tố ảnh hưởng đến nguyên tắc lựa chọn kháng sinh trong điều trị VMNM ... 14
1.2.2 Các nhóm kháng sinh sử dụng trong điều trị VMNM ... 16
1.3 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ VMNM ... 18
1.4 VÀI NÉT VỀ BỆNH VIỆN ĐA KHOA XANH PÔN ... 20
CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ... 22
2.1 – ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ... 22
2.2 – PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ... 22
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu ... 22
2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu ... 22
2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU ... 22
62
2.3.2 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị bệnh VMNM tại
khoa Nhi bệnh viện Xanh Pôn ... 23
2.3.3 Phân tích tính hợp lí trong sử dụng kháng sinh trong điều trị bệnh VMNM tại khoa Nhi ... 23
2.4 PHƢƠNG PHÁP XỬ LÍ SỐ LIỆU ... 23
2.5 CƠ SỞ ĐÁNH GIÁ ... 23
CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ... 25
3.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ... 25
3.1.1 Đặc điểm độ tuổi và giới tính mắc bệnh. ... 25
3.1.2 Thời điểm mắc bệnh trong năm ... 26
3.1.3 Đường vào của vi khuẩn ... 26
3.1.4 Các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng... 27
3.1.5 Đặc điểm vi khuẩn phân lập được ... 29