VMNM TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN XANH PÔN:
4.2.1 Bàn luận về sử dụng kháng sinh trƣớc nhập viện:
Trong VMNM xét nghiệm vi khuẩn để xác định căn nguyên gây bệnh là hết sức cần thiết để sử dụng kháng sinh đặc hiệu cho từng chủng vi khuẩn đem đến hiệu quả điều trị tối ưu, nếu bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trước
47
khi nhập viện sẽ gây khó khăn cho việc xét nghiệm vi khuẩn tìm nguyên nhân gây bệnh [18, 29].
Mặc dù đã có một số nghiên cứu trên thế giới về việc sử dụng kháng sinh sớm trong điều trị VMNM trước khi nhập viện có làm giảm tỷ lệ tử vong, xong kết quả này vẫn còn phải xem xét lại, do chưa có sự đồng thuận của các bác sĩ, ngoài ra, việc sử dụng kháng sinh cũng có mặt trái là có thể gây phản ứng quá mẫn với thuốc khi sử dụng sẽ làm cho tình hình bệnh trở nên phức tạp hơn [26].
Trong nghiên cứu này, tỷ lệ bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh chiếm 25,5% (bảng 3.8), tỷ lệ này đã bao gồm các bệnh nhân được chuyển từ tuyến dưới lên. Các kháng sinh được sử dụng chủ yếu là nhóm β-lactam, aminosid. Các kháng sinh nhóm β-lactam được sử dụng có cả đường uống, đại đa số là do bệnh nhân tự dùng hoặc đi mua tại các quầy thuốc bán lẻ. Đối với bệnh nhân từ tuyến dưới chuyển lên, kháng sinh được sử dụng thường là các cephalosporin thế hệ 3 đơn độc hoặc kết hợp với nhóm aminosid, đường dùng phổ biến là tiêm, truyền, do ở tuyến dưới bệnh không có sự chuyển biến tích cực nên đã chuyển lên tuyến trên. Với các lý do trên, sử dụng kháng sinh trước khi làm kết quả kháng sinh đồ hết sức khó khăn, đại đa số cho kết quả cấy âm tính, làm cho việc điều trị tiếp theo trở nên khó khăn [11], [26].
4.2.2 Bàn luận về danh mục kháng sinh đƣợc sử dụng trong điều trị VMNM:
Có 7 nhóm kháng sinh được sử dụng trong điều trị VMNM tại khoa nhi bệnh viện đa khoa Xanh Pôn, đường dùng bao gồm cả đường uống và tiêm.
Nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều nhất trong điều trị VMNM là nhóm cephlosporin thế hệ 3, đặc biệt là ceftriaxon chiếm tới 76,6% trong các phác đồ. Ở Việt Nam cũng như trên thế giới, sự ra đời của nhóm kháng sinh này mở ra một cuộc cách mạng trong điều trị VMNM, đây là nhóm kháng sinh được lựa chọn theo kinh nghiệm trong khi chờ kết quả kháng sinh đồ, bởi
48
phổ tác dụng rộng và khả năng thấm vào DNT tốt (ceftriaxon, cefotaxim). Các C3 đã được chứng minh là tốt hơn cloramphenicol, cefuroxime và được khuyến cáo dùng để điều trị VMNM cho trẻ em. Các C3 cũng khá hiệu quả trong VMNM do vi khuẩn Gr(-) hiếu khí (E.coli, Klebsiella spp), tỷ lệ chữa khỏi lên tới 78-94% so với tỷ lệ tử vong là 40-90% cho phác đồ điều trị trước đây thường là 1 aminosid, có hoặc không có cloramphenicol. Cefotaxim được ưa chuộng hơn trong điều trị VMNM cho trẻ sơ sinh do Ceftriaxon liên quan đến việc làm tăng bilirubin máu vì có khả năng gắn với protein huyết tương cao và có thể gây tách bilirubin khỏi albumin gây bệnh vàng da nhân não, và được bài tiết chủ yếu qua hệ thống đường mật, hệ thống có thể chưa trưởng thành ở trẻ sơ sinh và trẻ có cân nặng lúc sinh thấp. Tuy nhiên, ceftriaxone có thời gian bán hủy trong huyết thanh dài, điều đó làm cho việc dùng nó chỉ cần một lần/ngày. Ceftazidim cũng cho thấy hiệu quả trong một số nghiên cứu trong điều trị VMNM do Pseudomonas. Cefepim là một Cephalosporin thế hệ 4, đã được chứng minh sử dụng an toàn và tương đương với cefotaxime trong điều trị VMNM cho trẻ sơ sinh và trẻ em, đây cũng là một tác nhân hữu ích để thay thế trong điều trị VMNM [7, 18, 29, 34, 35].
Aminosid là nhóm kháng sinh được sử dụng với tỷ lệ cao thứ 2 sau cephalosporin thế hệ 3, chiếm 74,5% trong các phác đồ, amikacin là aminosid duy nhất được sử dụng trong điều trị VMNM ở khoa Nhi bệnh viện Xanh Pôn. Aminosid có tác dụng diệt khuẩn nhanh bằng cách ức chế tổng hợp protein và phá vỡ toàn bộ màng tế bào vi khuẩn, các aminosid có phổ tác dụng rất hạn chế trên vi khuẩn Gr(+), và chủ yếu dùng để điều trị nhiễm khuẩn Gr(-) hiếu khí. Bên cạnh tác dụng diệt khuẩn độc lập, aminoglycosid còn thể hiện tác dụng hiệp đồng với các kháng sinh β-lactam, ticarcillin, carbecillin, phối hợp aminoglycosid với vancomycin hoặc penicillin kháng penicillinase làm tăng tác dụng diệt khuẩn đối với chủng tụ cầu vàng
49
dụng phối hợp với ampicillin là một β-lactam phổ rộng trên trẻ sơ sinh tuy nhiên trong nghiên cứu chúng tôi gặp amikacin ở tất cả các nhóm tuổi, điều này làm tăng nguy cơ gặp tác dụng phụ độc trên thận và thính giác của amikacin. Ngoài ra, khả năng thâm nhập vào DNT của amikacin rất thấp, do vậy, trong phác đồ của một số nước đã thay sự kết hợp của (ampicillin + aminosid) bằng sự kết hợp của (ampicillin + ceftotaxim), [6, 18, 24, 30].
Có 2 loại carbapenem được sử dụng trong điều trị VMNM (imipenem và meropenem) trong nghiên cứu của chúng tôi. Imipenem đã được chứng minh có liên quan đến sự co giật ở bệnh nhân nhi và người lớn, do vậy imipenem được khuyến cáo không nên sử dụng trong điều trị VMNM để tránh tác dụng này. Meropenem đã được chứng minh khá an toàn cho bệnh nhân trong điều trị VMNM bởi khả năng gây co giật ít hơn imipenem. Trong một số nghiên cứu, meropenem đã được chứng minh là cho kết quả lâm sàng và vi sinh tương tự như cefotaxim, ceftriaxon và được khuyến cáo có thể sử dụng thay thế cho các thuốc này trong điều trị VMNM [18, 29, 35, 36].
Vancomycin là kháng sinh thuộc nhóm glycopeptid, khả năng xâm nhập vào DNT của vancomycin kém nên trong điều trị VMNM nên hạn chế sử dụng, nếu sử dụng cần phối hợp với 1 kháng sinh nhóm cephalosporin thế hệ 3 mà không nên sử dụng đơn độc. Khi sử dụng vancomycin trong điều trị VMNM nên dùng ở mức liều duy trì nồng độ tối thiểu trong huyết thanh khoảng 15-20mg/ml, để tránh tác dụng độc trên tai [6, 18, 19, 35].
Fluoroquinolon cũng là nhóm kháng sinh được sử dụng trong điều trị VMNM tại khoa Nhi bệnh viện Xanh Pôn, được sử dụng nhiều nhất trong nghiên cứu là pefloxacin với tỷ lệ 10,6% các bệnh án, sau đó là levofloxacin chiếm 2,1%, ciprofloxacin chiếm 1,1%. Các thuốc nhóm này cũng được khuyến cáo trong HDĐT của IDSA tuy nhiên chỉ sử dụng trong các trường hợp đã phát hiện ra nguyên nhân gây bệnh. Các fluoroquinolon đặc biệt là ciprofloxacin đã được sử dụng thành công ở một số bệnh nhân VMNM do vi
50
khuẩn Gr(-). Tuy nhiên, các thuốc nhóm này chỉ nên được sử dụng cho VMNM do vi khuẩn đã đề kháng với trực khuẩn Gr(-) hoặc khi bệnh nhân không đáp ứng với các kháng sinh trong phác đồ điều trị. Mặt khác, các fluoroquinolon chưa được nghiên cứu trên trẻ sơ sinh và trẻ em bị VMNM, do vậy, nó chỉ được xem xét trong các trường hợp bệnh nhân không đáp ứng với phác đồ điều trị [6, 16, 18, 29, 30].
Các β-lactam là nhóm kháng sinh có tác dụng diệt khuẩn bằng cách ức chế tổng hợp thành tế bào vi khuẩn, có phổ kháng khuẩn cả trên Gram (+) và Gram (-) nhưng trên Gram (+) tốt hơn, một số đã được nghiên cứu bán tổng hợp để tăng phổ tác dụng, tác dụng phụ phổ biến ở nhóm này là gây phản ứng quá mẫn gây ngoại ban đôi khi phản ứng phản vệ có thể dẫn tới tử vong, là nhóm kháng sinh được chứng minh là khá an toàn với trẻ em, thuốc được khuyến cáo dùng điều trị VMNM trẻ em ở cả hướng dẫn điều trị của Việt Nam và Mỹ. Đối với nghi ngờ khởi phát sớm VMNM ở trẻ sơ sinh, sự kết hợp của ampicillin + cefotaxim hoặc ampicillin + aminosid là thích hợp. Đối với nghi ngờ VMNM khởi phát muộn, sự kết hợp của vancomycin + cephalosporin thế hệ 3 được cho là tối ưu trong khi chờ kết quả kháng sinh đồ. Tuy nhiên, trong nghiên cứu tỷ lệ sử dụng nhóm kháng sinh này khá ít (chiếm 8,6% các phác đồ) so với các nhóm khác, mặc dù đây là nhóm kháng sinh lựa chọn hàng đầu cho trẻ em [6, 16, 18, 35].
4.3 TÍNH HỢP LÍ TRONG SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VMNM TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN XANH PÔN: TRỊ VMNM TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN XANH PÔN:
4.3.1 Bàn luận về phác đồ kháng sinh đƣợc sử dụng trong điều trị VMNM:
Về phác đồ kháng sinh ban đầu được sử dụng trong điều trị VMNM:
Nhận xét: Qua xem xét HDĐT khi chưa có kết quả kháng sinh đồ của bộ y tế và hiệp hội các bệnh nhiễm trùng Mỹ (IDSA), chúng tôi thấy có sự khá tương đồng về danh mục kháng sinh sử dụng trong điều trị VMNM tại khoa
51
nhi bệnh viện Xanh Pôn, chỉ khác: theo IDSA có sử dụng thêm vancomycin ở nhóm tuổi 1-23 tháng và từ 2-50 tuổi, ngoài ra còn có hướng dẫn sử dụng kháng sinh đối với từng trường hợp bệnh lý cụ thể.
Phác đồ sử dụng tại bệnh viện Xanh Pôn không theo khuyến cáo của bộ y tế cũng như của IDSA chiếm tỷ lệ khá cao 80,9% và 81,9% .
- Đối trẻ em dưới 1 tháng tuổi: không sử dụng ceftriaxon vì dễ gây vàng da nhân não do ceftriaxon có khả năng đẩy bilirubin ra khỏi albumin cao, tuy nhiên trong nghiên cứu vẫn gặp sử dụng ceftriaxon cả đơn độc và phối hợp với aminosid . Etexcefetam (cefoperazol + sulbactam) có thể dùng được cho trẻ sơ sinh, nhưng trong điều trị VMNM không có khuyến cáo sử dụng kháng sinh này bởi khả năng xâm nhập vào DNT kém [21]. Novapime (cefepim) là 1 cephalosporin thế hệ 4, đã được chứng minh là có thể sử dụng cho trẻ em VMNM [18], cefepime có phổ tác dụng mạnh trên vi khuẩn Gr(-), tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi cefepim lại được sử dụng kết hợp với selemycin là kháng sinh nhóm aminosid có phổ tác dụng rộng trên Gr(-), điều này cần xem xét lại.
- Trẻ em từ 1-3 tháng tuổi: trong nghiên cứu chúng tôi gặp 3 phác đồ phối hợp, các phác đồ này đều nhằm mục đích làm tăng phổ tác dụng, trong đó, có 2 bệnh nhân ở tuyến dưới chuyển lên, kháng sinh sử dụng ở tuyến dưới đã dùng là ceftriaxon+amikacin nhưng không đáp ứng về mặt lâm sàng, nên lên tuyến trên được thay bằng meropenem + vancomycin, và meropenem + selemycin.
- Trẻ từ 3 tháng tuổi trở lên: Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 4 trường hợp sử dụng ampisucillin đơn độc, 2 trường hợp sử dụng Zinnat (cefuroxim) là do khi bệnh nhân vào nhập viện có biểu hiện của nhiễm khuẩn đường hô hấp trên, chưa có dấu hiệu của VMNM nên chưa thực hiện theo đúng HDĐT. Trong những phác đồ khác sự có mặt của ceftriaxon và meropenem khá lớn chủ yếu dùng dạng kết hợp với amikacin hoặc (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
52
vancomycin. Tuy nhiên các phác đồ này được khuyến cáo chỉ sử dụng thay thế khi phác đồ ban đầu không đáp ứng được, còn theo IDSA ở lứa tuổi 1-23 tháng và 2-50 tuổi có thể sử dụng Vancomycin + C3, tuy nhiên chúng tôi không gặp trường hợp nào có kiểu phối hợp này mà chỉ gặp sự phối hợp của vancomycin + meropenem hoặc ceftriaxon + selemycin là chủ yếu.
Về tuân thủ theo kháng sinh đồ:
Điều trị kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm phù hợp là một vấn đề có nhiều thách thức hiện nay. Việc điều trị ban đầu không thích hợp vừa không tiêu diệt được các tác nhân gây bệnh vừa tạo điều kiện cho các vi khuẩn này lan truyền và gia tăng tính kháng thuốc động thời góp phần làm tăng chi phi điều trị, tăng các biến chứng liên quan đến điều trị. Qua nghiên cứu 24 bệnh án cấy khuẩn dương tính có 18 bệnh án cấy lên S.pneumoniae, 3 bệnh án cấy lên E.coli, 2 bệnh án cấy lên H.influenzae, 1 bệnh án cấy lên N.meningitidis. Tỷ lệ thực hiện theo phác đồ sau khi có kết quả cấy khuẩn trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm 67%, tuy nhiên tỷ lệ này cần tiếp tục được nâng cao hơn. Trong hướng dẫn điều trị của bộ y tế và IDSA thì chloramphenicol vẫn được chỉ định, song hiện nay tại các nước phát triển, kháng sinh này đã ít được sử dụng do tác dụng phụ gây “hội chứng xanh xám” ở trẻ sơ sinh. Tại khoa Nhi bệnh viện Xanh Pôn, kháng sinh này không gặp trong phác đồ nào mặc dù theo phân tích kết quả kháng sinh đồ của chúng tôi tỷ lệ nhạy cảm của kháng sinh này trên S.pneumoniae là 87,5%, còn ở bệnh nhân nhiễm
H.influenzae có 1 trường hợp kháng và 1 trường hợp nhạy cảm với kháng sinh này có lẽ do có tác dụng phụ rất nguy hiểm nên thuốc đã bị hạn chế sử dụng.
4.3.2 Bàn luận về liều dùng của kháng sinh sử dụng trong điều trị VMNM: VMNM:
- Nhìn vào bảng 3.17 chúng tôi thấy các KS khởi đầu đa số sử dụng với mức liều đúng như trong hướng dẫn của Dược thư quốc gia và Martindal (82,5%). Các trường hợp sử dụng không đúng theo khuyến cáo chủ yếu do
53
dùng liều quá thấp, một số kháng sinh đáng lẽ phải đưa thuốc làm nhiều lần trong ngày (ampicillin+sulbactaam, meropenem, vancomycin …) nhưng khi sử dụng thì khoảng cách đưa liều lại quá xa, chẳng hạn, theo Martindal, liều dùng của meropenem trong viêm màng não mủ là 40mg/kg, cách 8h dùng thuốc một lần. Tuy nhiên, trong nghiên cứu của chúng tôi có 2 bệnh án dùng meropenem với liều 40mg/kg x 2 lần/ngày. Như vậy với nhóm kháng sinh này nếu khoảng cách đưa thuốc như vậy là hơi xa sẽ dẫn đến thuốc không đủ nồng độ trong máu để diệt vi khuẩn. Một số kháng sinh lại sử dụng quá liều so với khuyến cáo do khoảng cách đưa liều nhiều lần trong ngày, ví dụ liều sử dụng ceftriaxon được khuyến cáo trong Dược thư quốc gia là 100mg/kg (không vượt quá 4g/ngày) ngày dùng 1-2 lần, tuy nhiên trong nghiên cứu có 2 trường hợp sử dụng ceftriaxon với liều như trên nhưng đưa thuốc 3 lần/ngày.
- Đối với trường hợp của amikacin, vancomycin, đại đa số dùng liều thấp hơn so với khuyến cáo (liều dùng theo khuyến cáo của amikacin là đối với trẻ sơ sinh và đẻ non là 10mg/kg sau đó giảm xuống còn 7,5mg/kg, trẻ lớn là 15mg/kg/ngày, và chỉ cần dùng 1 lần/ ngày để giảm nguy cơ gây độc trên thận và thính giác; Đối với vancomycin: trẻ em: 10 mg/kg, cứ 6 giờ/lần, trẻ sơ sinh: liều đầu tiên 15 mg/kg, tiếp theo là 10 mg/kg, cứ 12 giờ/lần trong tuần đầu tuổi, và cứ 8 giờ/lần các tuần sau cho tới 1 tháng tuổi) [6]. Tuy nhiên trong nghiên cứu, các trường hợp dùng amikacin liều thấp chiếm đến 18,2%, vancomycin chiếm 22,2%. Đó có thể là do qui cách đóng gói ống tiêm với lượng kháng sinh không phù hợp với cách chia liều theo cân nặng cho trẻ em. Do vậy những trường hợp có liều dùng gần với liều được khuyến cáo có thể coi là hợp lí.
4.3.3 Bàn luận về hiệu quả điều trị VMNM tại khoa Nhi bệnh viện Xanh Pôn:
Thời gian điều trị VMNM ở trẻ sơ sinh phụ thuộc vào đáp ứng lâm sàng và kết quả nuôi cấy DNT. Nếu VMNM do liên cầu nhóm B hoặc
54
L.monocytogenes thì thời gian điều trị trung bình 10-14 ngày, và thời gian điều trị tối thiểu là 3 tuần đối với vi khuẩn đường ruột Gr(-), đối với VMNM do Enterococcus thời gian điều trị khoảng 2-3 tuần, 4-7 ngày điều trị là hợp lý cho hầu hết các trẻ sơ sinh và trẻ em bị VMNM biến chứng, 7-10 ngày cho VMNM do Haemophilus, và 10 ngày hoặc lâu hơn cho VMNM do phế cầu khuẩn [18, 28] , [34], [35].
Đánh giá về độ dài đợt điều trị ở 2 nhóm cấy khuẩn âm tính và cấy khuẩn dương tính của nhóm bệnh nhân vào viện với tình trạng bệnh nặng thấy: tỷ lệ bệnh nhân nằm viện <7 ngày ở 2 nhóm là tương đương (25,5% và 25,8%), tuy nhiên tỷ lệ bệnh nhân nằm viện >21 ngày của nhóm cấy khuẩn dương tính (22,6%) cao hơn nhóm cấy khuẩn âm tính (7,8%). Có lẽ đây cũng là 1 trong những nguyên nhân làm cho tỷ lệ khỏi bệnh ở nhóm cấy khuẩn dương tính thấp hơn nhóm cấy khuẩn âm tính.