khoa Nhi bệnh viện Xanh Pôn:
- Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trước nhập viện.
- Khảo sát danh mục kháng sinh sử dụng trong điều trị VMNM. - Khảo sát việc lựa chọn phác đồ kháng sinh trong điều trị VMNM. - Hiệu quả điều trị bệnh VMNM tại khoa nhi bệnh viện Xanh Pôn. - Tính an toàn trong sử dụng thuốc.
2.3.3 Phân tích tính hợp lí trong sử dụng kháng sinh trong điều trị bệnh VMNM tại khoa Nhi: VMNM tại khoa Nhi: VMNM tại khoa Nhi:
- Đánh giá việc lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu theo HDĐT của Bộ y tế 2009.
- Đánh giá việc sử dụng kháng sinh sau khi có kết quả kháng sinh đồ. - Phân tích về chế độ liều của KS ở phác đồ khởi đầu trong điều trị VMNM.
2.4 PHƢƠNG PHÁP XỬ LÍ SỐ LIỆU:
Số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS 15.0
2.5 CƠ SỞ ĐÁNH GIÁ:
2.5.1 Đánh giá việc lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu trong điều trị VMNM:
- Tiến hành đánh giá chỉ tiêu này trên đối tượng VMNM ở trẻ em theo Hướng dẫn điều trị (HDĐT) của Bộ y tế (bảng 1.2) [5].
- Lựa chọn kháng sinh được cho là phù hợp khuyến cáo khi: Phác đồ sử dụng phải bao gồm các kháng sinh có trong HDĐT.
2.5.2 Đánh giá việc sử dụng kháng sinh sau khi có kết quả kháng sinh đồ:
- Các phác đồ phù hợp với kháng sinh đồ: là các phác đồ có chứa ít nhất 1 kháng sinh mà vi khuẩn phân lập được còn nhạy cảm trên kháng sinh đồ.
24
- Các phác đồ không phù hợp với kháng sinh đồ: là phác đồ mà vi khuẩn đã kháng với tất cả các kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ.
- Không có dữ liệu: là các phác đồ không có kết quả thử nhạy cảm của vi khuẩn với các phác đồ.
2.5.3 Đánh giá liều dùng kháng sinh :
Dựa trên liều dùng được hướng dẫn trong dược thư quốc gia 2002 và martindale 36 (phụ lục 2) [6, 36].
2.5.4 Đánh giá hiệu quả điều trị:
Để đánh giá hiệu quả điều trị chúng tôi dựa vào:
- Tỷ lệ khỏi bệnh được đánh giá trong bệnh án khi bệnh nhân ra viện (phụ lục 1).
- Thời gian nằm viện trung bình.
Bệnh nhân được cho là khỏi bệnh khi: hết sốt, các triệu chứng lâm sàng hoàn toàn bình thường ít nhất 3 ngày, dịch não tủy trở về ngưỡng bình thường.
2.5.5 Đánh giá về tính an toàn trong sử dụng thuốc:
- Dựa trên tỷ lệ gặp tác dụng không mong muốn trong quá trình sử dụng thuốc dựa trên các thông tin thu thập được trong tờ phiếu thu thập thông tin (phụ lục 1).
25
CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU:
3.1.1 Đặc điểm độ tuổi và giới tính mắc bệnh.
Bảng 3.1: Tỷ lệ trẻ mắc bệnh VMNM theo độ tuổi và giới tính STT Tuổi (tháng) Nam Nữ Số BN Tỷ lệ % N % n % 1 1-12 34 36,2 16 17,0 50 53,2 2 >12-24 7 7,5 5 5,3 12 12,8 3 >24-36 2 2,1 2 2,1 4 4,2 4 >36-48 2 2,1 1 1,1 3 3,2 5 >48-60 19 20,2 6 6,4 25 26,6 Tổng 64 68,1 30 31,9 94 100
Hình 3.1: Biểu đồ tỷ lệ trẻ mắc bệnh VMNM theo độ tuổi và giới tính.
Nhận xét:
- Qua kết quả ở bảng 3.1 và biểu đồ hình 3.1 cho thấy, bệnh xuất hiện ở lứa tuổi từ mới sinh cho đến tuổi thiếu niên, cao nhất là 14 tuổi, bệnh gặp chủ yếu ở nhóm tuổi sơ sinh ( ≤ 12 tháng) chiếm 53,2%.
26
3.1.2 Thời điểm mắc bệnh trong năm:
Bảng3.2 : Phân bố mắc bệnh VMNM theo các tháng trong năm
Tháng 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Tổng Số BN 11 11 8 8 14 9 5 5 8 6 4 5 94 Tỷ lệ % 11,7 11,7 8,5 8,5 14,9 9,6 5,3 5,3 8,5 6,4 4,3 5,3 100
Hình 3.2: Phân bố bệnh nhân theo tháng trong năm
Nhận xét:
- Kết quả ở bảng 3.2 và hình 3.2 cho thấy bệnh nhân vào rải rác quanh năm nhưng vào tháng 5,6 mật độ bệnh dày hơn.
3.1.3 Đƣờng vào của vi khuẩn:
Xác định đường vào của vi khuẩn rất quan trọng cho việc lựa chọn kháng sinh ban đầu cho bệnh nhân VMNM khi chưa có kết quả kháng sinh đồ, việc xác định dựa vào:
- Điều tra bệnh sử, theo dõi, khám bệnh hàng ngày. - Cấy bệnh phẩm nơi nghi ngờ đường vào (nếu có).
27
Bảng 3.3: Đƣờng vào của vi khuẩn gây VMNM.
STT Đƣờng vào N Tỷ lệ (%)
1 Đường hô hấp trên ( Viêm phế quản
phổi, viêm phổi, viêm họng…)
16 17,0
2 Ngoài da ( Nhiễm trùng rốn…) 1 1,1
3 Sau phẫu thuật ( não úng thủy…) 1 1,1
4 Không rõ đường vào 76 80,8
Tổng 94 100
Nhận xét:
- Theo bảng 3.3 đường vào của vi khuẩn gây bệnh VMNM đại đa số khó xác định (80,8%), các đường vào xác định được chủ yếu là đường hô hấp trên (17%), sau phẫu thuật (1,1%), ngoài da (1,1%).
3.1.4 Các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng:
3.1.4.1 Các biểu hiện lâm sàng:
Bảng 3.4: Một số biểu hiện lâm sàng thƣờng gặp
Các biểu hiện cận lâm sàng N Tỷ lệ %
Sốt 77 81,9 Hạ thân nhiệt 9 9,6 Bỏ bú 36 38,3 Nôn 31 33,0 Ỉa lỏng 10 10,6 Thóp phồng 20 21,3 Mắt trợn 18 19,1 Cổ cứng 28 29,8 Kernig 12 12,8 Co giật 39 41,5 Li bì 26 27,7 Rên è è 5 5,3 Đau đầu 12 12,8
28
Nhận xét:
VMNM là một bệnh nặng với các triệu chứng lâm sàng rất đa dạng và phong phú. Trong đó một số triệu chứng lâm sàng điển hình gặp trong mẫu nghiên cứu được thể hiện ở bảng 3.4:
- Sốt: Hầu hết các BN được chẩn đoán VMNM đều có sốt chiếm 81,9%. - Các triệu chứng điển hình của hội chứng màng não: co giật chiếm 41,5%, dấu hiệu thần kinh khu trú chiếm 19,1%, nôn 33%, li bì 27,7%, đau đầu 12,8%.
- Một số biểu hiện lâm sàng điển hình của VMNM như: cổ cứng 29,8%, thóp phồng 21,3%, mắt trợn 19,1%, kernig 12,8%.
3.1.4.2 Các xét nghiệm cận lâm sàng :
Bảng 3.5: Các chỉ số xét nghiệm sinh hóa DNT Các xét nghiệm Trƣớc điều trị Ra viện
Nồng độ protein trong DNT (g/l)
2,56 ± 2,47 1,93 ± 2,51
Max: 11,7 Min: 0,17 Max: 13,2 Min: 0,22
Nồng độ Glucose trong DNT (g/l)
1,49 ± 1,22 2,06 ± 0,91
Max:3,9 Min:0 Max:5,1 Min:0
Số lượng bạch cầu trong DNT
(TB/mm3)
238 ± 147 61 ± 89
Max:505 Min:4 Max:333 Min:0
Nhận xét:
Bên cạnh các triệu chứng lâm sàng, sử dụng các xét nghiệm cận lâm sàng trong chẩn đoán bệnh cũng rất quan trọng, đặc biệt là khi BN mới vào viện, các triệu chứng lâm sàng biểu hiện chưa thực sự rõ ràng. Qua bảng 3.5 thấy:
- Nồng độ protein DNT trước điều trị trung bình là 2,56 ± 2,47, cao nhất là 11,7 g/l, thấp nhất là 0,17 g/l; khi ra viện trung bình là 1,93 ± 2,51, cao nhất 13,2 g/l là, thấp nhất là 0,22 g/l.
29
- Nồng độ glucose trước điều trị trung bình là 1,49 ± 1,22, cao nhất là 3,9 g/l, thấp nhất là 0 g/l, thậm chí chỉ còn vết; khi ra viện trung bình là 2,06 ± 0,91, cao nhất là 5,1 g/l, thấp nhất là 0 g/l.
- Số lượng tế bào trước trung bình là 238 ± 147, cao nhất là 505, thấp nhất là 4; khi ra viện trung bình là 61 ± 89, cao nhất là 333, thấp nhất là 0.
3.1.5 Đặc điểm vi khuẩn phân lập đƣợc:
Xét nghiệm xác định vi khuẩn gây bệnh là hết sức quan trọng trong việc chẩn đoán nguyên nhân gây VMNM, khi đó việc sử dụng kháng sinh sẽ chính xác hơn, tránh được việc lạm dụng kháng sinh là nguyên nhân gây đề kháng kháng sinh ngày càng trở nên phổ biến.
3.1.5.1 Tỷ lệ bệnh nhân được làm xét nghiệm vi khuẩn:
Bảng 3.6: Tỷ lệ bệnh nhân đƣợc làm xét nghiệm vi khuẩn.
Chỉ tiêu n Kết quả Tỷ lệ (%) Tỷ lệ % chung Có làm xét nghiệm vi khuẩn 82 31(+) 33,0 87,2 51(-) 54,2
Không làm xét nghiệm vi khuẩn 12 12,8 12,8
Tổng 94 100 100
Nhận xét:
- Theo bảng 3.6 tỷ lệ BN được làm xét nghiệm chiếm 87,2%, những trường hợp không được làm xét nghiệm vi khuẩn chiếm 12,8%.
3.1.5.2 Tỷ lệ cấy dịch não tủy của bệnh nhân được chẩn đoán VMNM:
Khi mới nhập viện không phải trường hợp nào ban đầu cũng xác định được VMNM, có thể bệnh nhân còn có một số biểu hiện nhiễm khuẩn ở những vị trí khác, vì vậy, có thể bệnh nhân còn được làm xét nghiệm vi khuẩn ở nhiều loại bệnh phẩm khác ngoài bệnh phẩm DNT. Trong 31 trường hợp bệnh nhân có kết quả xét nghiệm vi khuẩn dương tính ở nhiều loại bệnh phẩm khác nhau có 24 trường hợp có kết quả dương tính khi cấy DNT.
30
Bảng 3.7: Tỷ lệ cấy dịch não tủy của bệnh nhân đƣợc chẩn đoán VMNM
Cấy dịch não tủy N Tỷ lệ
Dƣơng tính 24 29,3
Âm tính 58 70,7
Tổng 82 100
Nhận xét: Qua bảng 3.7, tỷ lệ cấy DNT cho kết quả dương tính chiếm 29,3%, cho kết quả âm tính chiếm 70,7%.
3.1.5.3 Tỷ lệ vi khuẩn gây bệnh ở bệnh nhân VMNM:
Trong nghiên cứu của chúng tôi nguyên nhân gây bệnh được xác định bằng xét nghiệm vi khuẩn DNT. Trong mẫu nghiên cứu có 24 trường hợp cấy DNT có kết quả dương tính.
Hình 3.3: Tỷ lệ các vi khuẩn gây bệnh VMNM gặp trong mẫu nghiên cứu
Nhận xét kết quả hình 3.3:
- Có 4 chủng là nguyên nhân chính gây VMNM tại khoa Nhi bệnh viện Xanh Pôn, trong đó phế cầu chiếm một tỷ lệ cao nhất 75%, tiếp đến là E.coli
31
3.1.5.4 Tình hình đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh:
Tỷ lệ kháng kháng sinh của của mỗi vi khuẩn được tính bằng tỉ số giữa số chủng đề kháng với tổng số chủng được thử kháng sinh đồ cho từng loại kháng sinh. Có 3 chủng H.influenzae, E.coli, N.mengingitidis số chủng có làm kháng sinh đồ chiếm tỷ lệ thấp nên tỷ lệ đề kháng ít có ý nghĩa, do vậy chúng tôi không trình bày.
Hình 3.4: Tình hình đề kháng kháng sinh của S.pneumoniae
Nhận xét:
Theo hình 3.4, S.pneumoniae còn nhạy cảm với hầu hết với các kháng sinh với tỷ lệ cao, đặc biệt là nhóm C3G, carbapenem, vancomycin, quinolon… Một số nhóm kháng sinh nhóm marcrolid, tetracyclin và một số aminosid kháng với tỷ lệ khá cao trên 50%.
32
3.2 KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VMNM:
3.2.1 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trƣớc khi nhập viện:
Việc sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện gây khó khăn trong chẩn đoán lâm sàng, cận lâm sàng cũng như kết quả vi sinh, tuy nhiên do Xanh Pôn là bệnh viện tuyến trên, tiếp nhận khám và điều trị cho bệnh nhân trên toàn địa bàn Hà Nội nên vấn đề này là khá phổ biến.
Bảng 3.8 Tình hình đƣợc sử dụng kháng sinh trƣớc khi nhập viện.
Đối tƣợng bệnh nhân n Tỷ lệ (%)
Đã dùng KS 24 25,5
Không dùng KS 70 74,5
Tổng 94 100
Nhận xét:
- Qua bảng 3.8 tỷ lệ bệnh nhân đã dùng kháng sinh có 24/94 trường hợp chiếm 25,5%, tỷ lệ không dùng kháng sinh trước có 70/94 trường hợp chiếm 74,5%. Đây là số liệu quan trọng trong việc định hướng sử dụng kháng sinh ban đầu khi BN mới nhập viện.
3.2.2 Khảo sát danh mục các loại kháng sinh đƣợc sử dụng trong điều trị VMNM:
Chúng tôi thống kê toàn bộ các nhóm kháng sinh sử dụng trong mẫu nghiên cứu và tần suất sử dụng của các kháng sinh trong phác đồ điều trị. Trong nghiên cứu này chúng tôi nhận thấy các bệnh nhân đều được sử dụng kháng sinh theo cả tên biệt dược và tên hoạt chất. Có 7 nhóm kháng sinh được sử dụng trong điều trị VMNM ở khoa Nhi bệnh viện Xanh Pôn gồm các nhóm: penicilin, cephalosporin, carbapenem, aminosid, glycopetid, quinolon và polymy cin. Kết quả được trình bày ở bảng 3.10:
33
Bảng 3.9 Các loại kháng sinh đƣợc sử dụng. Nhóm kháng
sinh Tên quốc tế Biệt dƣợc
Dạng thuốc Lần gặp Tỷ lệ (%) Penicilin Ampicilin+ Sulbactam Ampisucillin Tiêm 4 4,3 Amoxicilin+ Acid clavulanic Augmentin Uống 3 3,2 Jenimax Uống 1 1,1 Tổng 8 8,6 Cephalosporin
Cefuroxim Zinnat Uống 2 2,1
Ceftazidim Fortum Tiêm 3 3,2
Ceftriaxon Ceftriaxon Tiêm 25 26,6
Nevakson Tiêm 9 9,6 Rocefin Tiêm 33 35,1 Cefaxone Tiêm 3 3,2 Tartrikason Tiêm 1 1,1 Trexon 1 1,1 Tổng 72 76,6
Cefoperazon Cefoperazone Tiêm 1 1,1
Cefoperazon+ Sulbactam
Etexcefetam Tiêm 11 11,7
Sulperazone Tiêm 4 4,3
Tổng 15 16
Cefepim Orpime Tiêm 5 5,3
Novapime Tiêm 2 2,1
Tổng 7 7,4
Carbapenem
Meropenem Meronem Tiêm 40 42,6
Imipenem+ Cilastatin Tienam Tiêm 5 5,3 Tổng 45 47,9 Aminosid Amikacin Amikacin Tiêm 1 1,1 Selemycin Tiêm 69 73,4 Tổng 70 74,5
Glycopeptid Vancomycin Vancomycin Tiêm 24 25,5 Quinolon
Ciprofloxacin Ciprofloxacin Tiêm 1 1,1
Pefloxacin Perflacin Tiêm 10 10,6
Levofloxacin Tavanic Tiêm 2 2,1
Polymycin Colistin Colistin Tiêm 1 1,1
34
- Kết quả bảng 3.10 tỷ lệ sử dụng kháng sinh nhóm cephalosporin, aminosid tương đối cao, trong đó các Cephalosporin thế hệ III được sử dụng nhiều nhất, đặc biệt là ceftriaxon chiếm 76,6%, các aminosid chỉ có amikacin được sử dụng, chiếm 74,5%. Tiếp đến là nhóm Cacbarprnem (47,9%) và nhóm Glycopetid (25,5%).
3.2.3 Khảo sát việc lựa chọn phác đồ kháng sinh trong điều trị VMNM:
3.2.3.1 Phác đồ điều trị khởi đầu khi chưa có kết quả cấy khuẩn:
Khi chưa có kết quả cấy khuẩn, dựa vào triệu chứng lâm sàng, định hướng đường vào của vi khuẩn, tình trạng bệnh của bệnh nhân và kinh nghiệm điều trị mà bác sĩ quyết định sử dụng phác đồ kháng sinh khởi đầu là đơn trị liệu hay phối hợp. Qua theo dõi 98 trường hợp chúng tôi thấy:
- Phác đồ đơn độc là 25 trường hợp chiếm 26,6%. - Phác đồ phối hợp là 69 trường hợp chiếm 73,4%.
a- Các phác đồ đơn độc khởi đầu:
Bảng 3.10: Tỷ lệ phác đồ điều trị VMNM đơn độc khởi đầu
Các phác đồ N Tỷ lệ % Ampicilin/sulbactam 4 16 Ceftriaxon 13 52 Ceftazidim 2 8 Cefoperazol/sulbactam 1 4 Cefoperazol 1 4 Cefuroxim 1 4 Aminosid 1 4 Imipenem/cilastatin 2 8 Tổng 25 100
35
Nhận xét:
- Kháng sinh được sử dụng nhiều chủ yếu là nhóm cephalosporin, đặc biệt là các cephalosporin thế hệ III, ceftriaxon chiếm 52%.
- Các kháng sinh cephalosporin thế hệ II được chỉ định khi mới vào BN có một số biểu hiện của viêm đường hô hấp trên mà chưa có chẩn đoán chính xác VMNM.
- Kháng sinh Imipenem/cilastatin được chỉ định khi BN vào viện có nghi ngờ nhiễm trùng huyết, hoặc viêm đường hô hấp trên nặng.
b- Các phác đồ phối hợp khởi đầu:
Bảng 3.11: Tỷ lệ các phác đồ phối hợp khởi đầu trong điều trị VMNM
STT Các phác đồ n Tỷ lệ % 1 C3G Aminosid 40 58,0 2 C3G Aminosid Carbapenem 4 5,8 3 C3G Aminosid Quinolon 4 5,8 4 C4G Aminosid 3 4,3 5 Carbapenem Aminosid 9 13,0 6 Carbapenem Vancomycin 4 5,8
7 Carbapenem Vancomycin Aminosid 3 4,3
8 Carbapenem Vancomycin Quinolon 2 3,0
Tổng 69 100
Nhận xét:
Tỷ lệ kháng sinh phối hợp trong các phác đồ phối hợp khởi đầu cao nhất là nhóm C3 + aminosid chiếm 59,4%, Tiếp theo là phối hợp của nhóm carbapenem + aminosid chiếm 13%. Có 57 phác đồ kết hợp 2 kháng sinh, có 13 phác đồ kết hợp 3 kháng sinh và không có phác đồ nào sử dụng trên 3 kháng sinh. Các nhóm kháng sinh được sử dụng trong các phác đồ phối hợp bao gồm: cephalosporin, carbapenem, aminosid, glycopeptid, quinolon.
36
3.2.3.2 Phác đồ thay thế khi có kết quả cấy khuẩn:
Khi phác đồ ban đầu trở nên không hiệu quả, việc thay đổi phác đồ nhằm cải thiện tình trạng bệnh là rất quan trọng, tuy nhiên sử dụng phác đồ thay thế nào còn phụ thuộc vào kết quả xét nghiệm vi khuẩn.
a- Phác đồ thay thế khi có kết quả cấy khuẩn âm tính:
Bảng 3.12 Phác đồ thay thế khi có kết quả cấy khuẩn âm tính Phác đồ
ban đầu Phác đồ thay thế lần 1
Phác đồ thay thế lần 2 N Tỷ Lệ % C3G+ Aminosid C4G 1 7,7 C4G+aminosid 1 7,7 C4G+Aminosid Carbapenem+ Aminosid 1 7,7 Carbapenem+Aminosid 3 23,1 Carbapenem+Vancomycin 2 15,4 Carbapenem+Quinolon 2 15,4 Carbapenem+Vancomycin +Quinolon 2 15,4 C3G+ Aminosid+ Carbapenem C3G+Aminosid+Quinolon 1 7,7