Bảng 3.14 Các tác dụng không mong muốn gặp trong khi sử dụng thuốc.
Biểu hiện Số bệnh nhân (n) Thuốc có khả năng gây TDKMM
Dị ứng 2 Meronem
1 Vancomycin
Tổng 3
Nhận xét: Các tác dụng không mong muốn khi sử dụng kháng sinh gặp trong nghiên cứu chỉ thấy xuất hiện biểu hiện dị ứng thuốc, có 3/94 BN gặp TDKMM, trong đó, meropenem có 2 trường hợp, vancomycin có 1 trường hợp.
3.2.6 Các tƣơng tác gặp trong nghiên cứu:
Bảng 3.15 Các tƣơng tác gặp trong nghiên cứu: Các cặp tƣơng tác Lƣợt xuất hiện
Vancomycin + Amikacin 6
Ceftriaxon + Amikacin 73
Nhận xét: Trong nghiên cứu của chúng tôi gặp 2 cặp tương tác với tần xuất khá lớn, các cặp tương tác này đều làm ra tăng độc tính trên thận, do vậy, cần thường xuyên kiểm tra chức năng thận cho bệnh nhân.
40
3.3 PHÂN TÍCH TÍNH HỢP LÍ TRONG SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ BỆNH VMNM TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN XANH PÔN:
3.3.1 Đánh giá việc lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu theo HDĐT của Bộ y tế 2009:
Bảng 3.16: Đánh giá việc lựa chọn phác đồ kháng sinh theo HDĐT của bộ y tế.
Độ tuổi Theo khuyến cáo Không theo khuyến cáo
Phác đồ N Tỷ lệ Phác đồ n Tỷ lệ ≤1 tháng tuổi Ceftriaxon 2 2,1 Ceftriaxon+ amikacin 1 1,1 Cefoperazon/ sulbactam 1 1,1 Cefoperazon/ sulbactam+ amikacin 8 8,5 Cefepim + amikacin 3 3,2 Tổng 15 16,0 1-3 tháng tuổi
Ceftriaxon 1 1,0 Ceftriaxon+ amikacin 3 3,2
Meropenem+ vancomycin 1 1,1 Meropenem + amikacin 1 1,1 Tổng 1 1,0 5 5,3 > 3 tháng tuổi Ceftriaxon 17 18,1 Ampicilin/sulbactam 4 4,3 Cefuroxim 2 2,1 Ceftriaxon+amikacin 29 30,9 Ceftriaxon+amikacin+ Meropenem 1 1,1 Ceftazidim + amikacin 1 1,1 Meropenem+amikacin 8 8,5 Meropenem+vancomycin 6 6,4 Meropenem+vancomycin+ amikacin 1 1,1 Meropenem+vancomycin+ Pefloxacin 1 1,1 Imipenem/cilastatin+ amikacin+ vancomycin 1 1,1 Cefepim + amikacin 1 1,1 Pefloxacin+ amikacin 1 1,1 Tổng 17 18,1 56 59,6 Tổng cộng 18 19,1 76 80,9 Nhận xét:
41
- Nhìn vào bảng 3.16 ta thấy, tỷ lệ thực hiện y lệnh theo khuyến cáo chiếm tỷ lệ rất nhỏ, bệnh nhân dưới 1 tháng tuổi không có trường hợp nào sử dụng theo đúng khuyến cáo của Bộ y tế, bệnh nhân từ 1-3 tháng tuổi có 1 trường hợp thực hiện đúng khuyến cáo, bệnh nhân > 3 tháng tuổi có 17 trường hợp sử dụng theo đúng khuyến cáo, chiếm tỷ lệ cao nhất 19,1%.
- Các trường hợp thực hiện không đúng phác đồ chiếm tỷ lệ rất lớn 80,9%. Các trường hợp này gặp ở cả 3 nhóm lứa tuổi.
3.3.2 Đánh giá việc thực hiện phác đồ KS sau khi có kết quả kháng sinh đồ: sinh đồ:
Hình 3.7 Tỷ lệ thực hiện theo phác đồ sau khi có kết quả kháng sinh đồ
Nhận xét:
Có 24 bệnh nhân phát hiện được nguyên nhân gây bệnh, trong đó, có 67% phác đồ thực hiện theo kháng sinh đồ sau khi có kết quả cấy khuẩn, còn lại 33% không có dữ liệu về việc có thực hiện theo đúng kháng sinh đồ là do bệnh nhân sử dụng những thuốc mà trong kết quả kháng sinh đồ không có (có thể là do bệnh viện hết khoanh thử kháng sinh), hoặc do bệnh nhân chuyển viện, ra viện trước khi có kết quả kháng sinh đồ.
42
3.3.3 Phân tích về liều dùng của KS ở phác đồ khởi đầu trong điều trị VMNM:
Bảng 3.17 Phân tích liều dùng của KS ở phác đồ khởi đầu
Nhóm KS Kháng sinh Theo
khuyến cáo
Không theo khuyến cáo Thấp Cao Penicilin Ampicilin+sulbactam 0 4(100) 0 Cephalosporin Cefuroxim 2(100) 0 0 Ceftazidim 2(100) 0 0 Ceftriaxon 47(88,7) 2(3,8) 4(7,5) Cefoperazon+ Sulbactam 9(100) 0 0 Carbapenem Meropenem 13(72,2) 5(27,8) 0 Imipenem+ cilastatin 2(100) 0 0 Aminosid Amikacin 45(81,8) 10(18,2) 0 Glycopeptid Vancomycin 7(77,8) 2(22,2) 0 Tổng N(số KS) = 154 127(82,5) 27(17,5) Nhận xét:
- Cách tính liều cho trẻ em ở bệnh viện Xanh Pôn chủ yếu dựa vào cân nặng.
- Theo bảng 3.17 tỷ lệ liều dùng của kháng sinh cho bệnh nhân VMNM không theo khuyến cáo chiếm 17,5%, đại đa số là dùng liều thấp hơn so với khuyến cáo, tỷ lệ dùng đúng liều theo khuyến cáo là 82,5%.
- Trong các kháng sinh dùng trong điều trị VMNM có ampicllin + sulbactam, meropenem, amikacin, vancomycin, ceftriaxon sử dụng liều thấp hơn so với khuyến cáo, chỉ có 4 trường hợp sử dụng ceftriaxon liều cao hơn so với khuyến cáo.
43
CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN
Căn cứ vào kết quả nghiên cứu 94 bệnh nhân được chẩn đoán VMNM tại khoa Nhi bệnh viện đa khoa Xanh Pôn trong thời gian từ 01/01/2009 đến 31/12/2012, chúng tôi bàn luận một số vấn đề sau:
4.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA MẪU NGHIÊN CỨU: 4.1.1 Tuổi, giới và thời điểm mắc bệnh (bảng 1, 2): 4.1.1 Tuổi, giới và thời điểm mắc bệnh (bảng 1, 2):
Qua kết quả nghiên cứu 94 bệnh nhân VMNM chúng tôi nhận thấy tỷ lệ mắc bệnh của nam cao hơn nữ (68,1% và 31,9%). Tuổi mắc bệnh chủ yếu ở lứa tuổi 1 đến 12 tháng tuổi (53,2%). Nhận xét trên của chúng tôi phù hợp với kết quả nghiên cứu của Phạm Nhật An, Nguyễn Ngọc Khánh [3], Nguyễn Công Khanh [10], Hứa Thị Lê [12]. Tuy nhiên, trong nghiên cứu của một số tác giả trong và ngoài nước thời điểm mắc VMNM chủ yếu là các tháng mùa xuân (2-3-4) và mùa đông (11-12-1) [23, 25, 35], còn trong nghiên cứu của chúng tôi, VMNM diễn ra quanh năm, tập chung chủ yếu vào tháng 5,6. Có lẽ ở thời điểm này, sức chống đỡ của cơ thể giảm do thời tiết vào những tháng này rất nóng và oi bức, nên vi khuẩn có điều kiện thuận lợi để phát triển và dễ gây bệnh.
4.1.2 Đƣờng vào của vi khuẩn gây VMNM:
Vi khuẩn gây bệnh có thể xâm nhập bằng:
- Đường máu: đa số các vi khuẩn gây VMNM thứ phát sau một nhiễm khuẩn huyết. Các ổ mủ tiên phát thường là từ viêm phế quản phổi (phế cầu,
H.influenzae…), viêm họng (não mô cầu…), viêm nội tâm mạc (tụ cầu…), viêm tắc tĩnh mạch…
- Trực tiếp: Vi khuẩn có thể từ các ổ nhiễm khuẩn vùng tai, mũi, họng (viêm tai giữa, viêm xoang) đi thẳng vào màng não. Đôi khi ở một số trường hợp có sự mở thông khoang dưới nhện với vùng mũi xoang (do chấn thương hoặc do vết nứt, rách ở các xoang sàng, xoang bướm) làm cho bệnh nhân mỗi
44
khi viêm mũi họng lại gây VMNM tái phát nhiều lần, ngoài ra VMNM còn xảy ra sau các phẫu thuật thần kinh có liên quan tới màng não (não úng thủy…) [5, 18].
Theo bảng 3.3 đường vào của vi khuẩn gây VMNM khó xác định, nó dựa vào bệnh sử (do mô tả của người bệnh nhưng đôi khi bỏ sót), đường vào xác định dễ nhất vẫn là các bệnh nhiễm khuẩn đường hô hấp trên (Viêm phế quản, viêm phổi,…). Đối với trẻ em, đặc biệt là trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, viêm đường hô hấp trên là bệnh rất phổ biến, đây cũng là một yếu tố thuận lợi để gây VMNM [18, 25].
4.1.3 Các biểu hiện lâm sàng:
Chúng tôi nhận thấy VMNM ở trẻ em có những biểu hiện lâm sàng rất đa dạng, không đặc hiệu, triệu chứng nghèo nàn dễ làm ta nhầm với các bệnh khác. Ngay dấu hiệu sốt là dấu hiệu thường gặp trong nhiễm khuẩn chúng tôi cũng chỉ gặp trong 81% bệnh nhân, có nhiều trường hợp không sốt, hoặc hạ thân nhiệt chiếm 9,6%, kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh [15], Phạm Nhật An và Nguyễn Ngọc Khánh [2].
Các triệu chứng thần kinh quan trọng trong viêm màng não mủ như co giật 41,5%, cổ cứng 29,8%, li bì 27,7%, thóp phồng 21,3%, mắt trợn 19,1%... cũng chỉ gặp trên một số đối tượng.
Triệu chứng tiêu hóa gặp trong viêm màng não mủ không điển hình chủ yếu gặp là bỏ bú 38,3%, nôn 33,0%, ỉa lỏng 10,6%.
4.1.4 Các xét nghiệm cận lâm sàng:
Chẩn đoán VMNM được khẳng định bằng việc chọc dò nước não tủy, sự thay đổi về sinh học, đặc biệt là tế bào trong dịch não tủy cho chúng ta hướng chẩn đoán trước khi tìm thấy vi khuẩn trong dịch não tủy. Tuy nhiên tỷ lệ tìm thấy vi khuẩn trong dịch não tủy không phải là nhiều do trẻ đã được dùng kháng sinh trước đó [11, 15, 18].
45
Trong nghiên cứu, phần lớn bệnh nhân khi vào viện được chẩn đoán VMNM đều có các chỉ số xét nghiệm sinh hóa DNT phù hợp với chẩn đoán, trong đó, nồng độ protein DNT tăng trung bình là 2,56 ± 2,47 g/l, cao nhất là 11,7 g/l, thấp nhất là 0,17g/l. Nồng độ Glucose DNT giảm trung bình là 1,49 ± 1,22, cao nhất là 3,9, thấp nhất là 0 (hay chỉ còn là vết). Kết quả này cũng phù hợp với số liệu chúng tôi thu thập được khi ra viện, nồng độ protein DNT giảm, nồng độ glucose DNT tăng hơn, số lượng tế bào bạch cầu DNT giảm.
Điều này cho thấy tình trạng bệnh của bệnh nhân đã được cải thiện khi ra viện. Các chỉ số không thể về giá trị chuẩn cho bệnh nhân ra viện vì cũng có những trường hợp diễn biến xấu hơn mà trong nghiên cứu chúng tôi không loại trừ các trường hợp đó, ngoài ra, bệnh nhân vào viện có các biểu hiện sớm hay muộn còn phụ thuộc vào từng trường hợp cụ thể, có những trường hợp các chỉ số cận lâm sàng chưa có dấu hiệu của bệnh, nhưng các biểu hiện lâm sàng lại rất rầm rộ, nhưng có trường hợp, biểu hiện lâm sàng rất nghèo nàn, nhưng kết quả cận lâm sàng cho chẩn đoán bệnh lại rất rõ. Do vậy, cần giám sát chặt chẽ các biểu hiện của bệnh nhân cả mặt lâm sàng và cận lâm sàng để đưa ra phương án điều trị tốt nhất cho người bệnh.
4.1.5 Đặc điểm vi khuẩn phân lập đƣợc:
Xét nghiệm tìm vi khuẩn gây bệnh là biện pháp chính xác nhất để xác định nguyên nhân gây bệnh đặc biệt trong bệnh VMNM – là một bệnh bị gây ra bởi nhiều loại vi khuẩn khác nhau. Trong nhiên cứu của chúng tôi tỷ lệ bệnh nhân được làm xét nghiệm vi khuẩn chiếm 87,2%, trong đó tỷ lệ có kết quả dương tính là 33%, nhưng chỉ có 29,5% tìm được nguyên nhân chính xác gây VMNM.
Có 4 chủng vi khuẩn phân lập được qua nuôi cấy DNT, kết quả trên có lẽ là do số bệnh nhân dùng kháng sinh trước khi đến viện cao chiếm 25,5%. Trong 4 chủng vi khuẩn là nguyên nhân gây VMNM ở trên, chỉ có 1 chủng là vi khuẩn Gram (+) là Strep.pneumoniae chiếm 58,1%, đây là chủng vi khuẩn
46
gây bệnh chủ yếu ở các bệnh nhân có kết quả cấy dương tính. Kết quả này phù hợp với kết quả của một số tác giả trong và ngoài nước [2, 15, 17, 27, 35].
VMNM ở trẻ em rất nguy hiểm vì có tỷ lệ tử vong và di chứng cao, nhưng ở trẻ sơ sinh còn nguy hiểm hơn vì ở lứa tuổi này trẻ có sức đề kháng còn yếu do hệ thống miễn dịch chưa phát triển hoàn thiện, chủ yếu chỉ có IgG của mẹ truyền cho con qua rau thai, mà IgG chỉ có khả năng chống đỡ với vi khuẩn Gram (+) do vậy khi trẻ mắc bệnh nhất là với vi khuẩn Gram (-) thì rất khó điều trị [10, 15].
Chủng Gr(-) gặp nhiều nhất trong nghiên cứu là E.coli chiếm 9,7%, kết quả này cũng gặp trong một số nghiên cứu [2, 12, 22, 24]. Trong nghiên cứu [24], E.coli chiếm tỷ lệ 28%, trong đó tỷ lệ tử vong lên tới 11%, và hay gặp nhất ở các trường hợp sinh non. H.influenzae là nguyên nhân quan trọng và chủ yếu gây VMNM trước đây, VMNM do H. influenzae xảy ra chủ yếu ở trẻ em không được chủng ngừa chống lại tác nhân này, hiện nay đã có vacxin phòng bệnh nên tỷ lệ gây VMNM ở chủng này giảm đáng kể [17, 20], trong nghiên cứu của chúng tôi gặp 2 trường hợp, chiếm 6,5%. Ngoài ra, chủng
N.meningitidis cũng gặp 1 trường hợp, chiếm 3,2%, trong nghiên cứu của chúng tôi, đây là chủng gây VMNM rất đáng sợ vì nó có thể gây ra các vụ dịch lớn, khó kiểm soát với tỷ lệ tử vong cao, do đường lây truyền của chúng là chủ yếu do tiếp xúc người với người thông qua các hạt chất tiết nhỏ của đường hô hấp [2, 17], [22].
4.2 TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VMNM TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN XANH PÔN: VMNM TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN XANH PÔN:
4.2.1 Bàn luận về sử dụng kháng sinh trƣớc nhập viện:
Trong VMNM xét nghiệm vi khuẩn để xác định căn nguyên gây bệnh là hết sức cần thiết để sử dụng kháng sinh đặc hiệu cho từng chủng vi khuẩn đem đến hiệu quả điều trị tối ưu, nếu bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trước
47
khi nhập viện sẽ gây khó khăn cho việc xét nghiệm vi khuẩn tìm nguyên nhân gây bệnh [18, 29].
Mặc dù đã có một số nghiên cứu trên thế giới về việc sử dụng kháng sinh sớm trong điều trị VMNM trước khi nhập viện có làm giảm tỷ lệ tử vong, xong kết quả này vẫn còn phải xem xét lại, do chưa có sự đồng thuận của các bác sĩ, ngoài ra, việc sử dụng kháng sinh cũng có mặt trái là có thể gây phản ứng quá mẫn với thuốc khi sử dụng sẽ làm cho tình hình bệnh trở nên phức tạp hơn [26].
Trong nghiên cứu này, tỷ lệ bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh chiếm 25,5% (bảng 3.8), tỷ lệ này đã bao gồm các bệnh nhân được chuyển từ tuyến dưới lên. Các kháng sinh được sử dụng chủ yếu là nhóm β-lactam, aminosid. Các kháng sinh nhóm β-lactam được sử dụng có cả đường uống, đại đa số là do bệnh nhân tự dùng hoặc đi mua tại các quầy thuốc bán lẻ. Đối với bệnh nhân từ tuyến dưới chuyển lên, kháng sinh được sử dụng thường là các cephalosporin thế hệ 3 đơn độc hoặc kết hợp với nhóm aminosid, đường dùng phổ biến là tiêm, truyền, do ở tuyến dưới bệnh không có sự chuyển biến tích cực nên đã chuyển lên tuyến trên. Với các lý do trên, sử dụng kháng sinh trước khi làm kết quả kháng sinh đồ hết sức khó khăn, đại đa số cho kết quả cấy âm tính, làm cho việc điều trị tiếp theo trở nên khó khăn [11], [26].
4.2.2 Bàn luận về danh mục kháng sinh đƣợc sử dụng trong điều trị VMNM:
Có 7 nhóm kháng sinh được sử dụng trong điều trị VMNM tại khoa nhi bệnh viện đa khoa Xanh Pôn, đường dùng bao gồm cả đường uống và tiêm.
Nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều nhất trong điều trị VMNM là nhóm cephlosporin thế hệ 3, đặc biệt là ceftriaxon chiếm tới 76,6% trong các phác đồ. Ở Việt Nam cũng như trên thế giới, sự ra đời của nhóm kháng sinh này mở ra một cuộc cách mạng trong điều trị VMNM, đây là nhóm kháng sinh được lựa chọn theo kinh nghiệm trong khi chờ kết quả kháng sinh đồ, bởi
48
phổ tác dụng rộng và khả năng thấm vào DNT tốt (ceftriaxon, cefotaxim). Các C3 đã được chứng minh là tốt hơn cloramphenicol, cefuroxime và được khuyến cáo dùng để điều trị VMNM cho trẻ em. Các C3 cũng khá hiệu quả trong VMNM do vi khuẩn Gr(-) hiếu khí (E.coli, Klebsiella spp), tỷ lệ chữa khỏi lên tới 78-94% so với tỷ lệ tử vong là 40-90% cho phác đồ điều trị trước đây thường là 1 aminosid, có hoặc không có cloramphenicol. Cefotaxim được ưa chuộng hơn trong điều trị VMNM cho trẻ sơ sinh do Ceftriaxon liên quan đến việc làm tăng bilirubin máu vì có khả năng gắn với protein huyết tương cao và có thể gây tách bilirubin khỏi albumin gây bệnh vàng da nhân não, và được bài tiết chủ yếu qua hệ thống đường mật, hệ thống có thể chưa trưởng thành ở trẻ sơ sinh và trẻ có cân nặng lúc sinh thấp. Tuy nhiên, ceftriaxone có thời gian bán hủy trong huyết thanh dài, điều đó làm cho việc dùng nó chỉ cần một lần/ngày. Ceftazidim cũng cho thấy hiệu quả trong một số nghiên cứu trong điều trị VMNM do Pseudomonas. Cefepim là một Cephalosporin thế hệ 4, đã được chứng minh sử dụng an toàn và tương đương với cefotaxime trong điều trị VMNM cho trẻ sơ sinh và trẻ em, đây cũng là một tác nhân hữu ích để thay thế trong điều trị VMNM [7, 18, 29, 34, 35].
Aminosid là nhóm kháng sinh được sử dụng với tỷ lệ cao thứ 2 sau cephalosporin thế hệ 3, chiếm 74,5% trong các phác đồ, amikacin là aminosid duy nhất được sử dụng trong điều trị VMNM ở khoa Nhi bệnh viện Xanh Pôn. Aminosid có tác dụng diệt khuẩn nhanh bằng cách ức chế tổng hợp protein và phá vỡ toàn bộ màng tế bào vi khuẩn, các aminosid có phổ tác dụng rất hạn chế trên vi khuẩn Gr(+), và chủ yếu dùng để điều trị nhiễm khuẩn Gr(-) hiếu khí. Bên cạnh tác dụng diệt khuẩn độc lập, aminoglycosid còn thể hiện tác dụng hiệp đồng với các kháng sinh β-lactam, ticarcillin, carbecillin, phối hợp aminoglycosid với vancomycin hoặc penicillin kháng penicillinase làm tăng tác dụng diệt khuẩn đối với chủng tụ cầu vàng