Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải ỏ cộng đồng, tại khoa nội, bệnh viện đa khoa tỉnh hà giang

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN THỊ PHƯƠNG THÚY PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG, TẠI KHOA NỘI -

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ PHƯƠNG THÚY

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG, TẠI KHOA NỘI

- BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH HÀ GIANG

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI 2013

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ PHƯƠNG THÚY

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG, TẠI KHOA NỘI

- BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH HÀ GIANG

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ - DƯỢC LÂM SÀNG

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ tận tình của nhiều cá nhân, tập thể, của các thầy cô giáo, gia đình, đồng nghiệp và bạn bè Trước tiên với lòng biết ơn và kính trọng sâu sắc, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất tới TS Nguyễn Thị Liên Hương, người thầy đã hướng dẫn chỉ bảo tôi tận tình trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn

Tôi xin cảm ơn các thầy cô giáo Bộ môn Dược lâm sàng, Trường Đại Học Dược Hà Nội, đã truyền đạt cho tôi phương pháp nghiên cứu khoa học và nhiều kiến thức chuyên ngành quý báu

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn đến ban giám đốc, các bác sĩ, dược sĩ, cán

bộ công nhân viên Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Giang đã tạo điều kiện cho tôi trong quá trình thu thập số liệu làm luận văn

Tôi xin gửi lời cảm ơn đến các thầy cô trong Ban Giám Hiệu, phòng Sau Đại Học Trường Đại Học Dược Hà Nội, các thầy cô giáo trường Trung Cấp Y

Tế Hà Giang đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Sau cùng tôi xin gửi lời biết ơn sâu sắc đến gia đình và bạn bè đã luôn bên cạnh cổ vũ, động viên và giúp đỡ tôi trong suốt thời gian qua

Hà Nội, tháng năm

Học viên

Nguyễn Thị Phương Thuý

MỤC LỤC

Trang bìa phụ

Lời cảm ơn

Mục lục

Danh mục các ký hiệu, chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các hình vẽ, đồ thị

ĐẶT VẤN ĐỀ……… 1

CHƯƠNG I TỔNG QUAN……… 3

1.1 Đại cương về bệnh VPMPCĐ……… 3

1.1.1 Dịch tễ học VPMPCĐ……… 3

1.1.2 Cơ chế bệnh sinh……… 3

1.1.3 Đặc điểm của các vi sinh vật chủ yếu gây VPMPCĐ……… 5

1.1.4 Triệu chứng và chẩn đoán……… 8

1.1.5 Tiêu chuẩn đánh giá mức độ nặng của bệnh 12 1.1.6 Các yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân VPMPCĐ……… 12

1.1.7 Các yếu tố nguy cơ lâm sàng có liên quan đến tác nhân gây bệnh… đặc hiệu 13 1.2 Hướng dẫn điều trị bằng kháng sinh cho bệnh nhân VPMPCĐ… 14

1.2.1 Nguyên tắc điều trị……… 14

1.2.2 Hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ theo hướng dẫn của Bộ Y Tế 14 1.3 Một số nhóm kháng sinh sử dụng trong điều trị VPMPCĐ……… 16

1.3.1 Nhóm β-lactam……… 17

1.3.2 Nhóm Aminosid……… 20

1.3.3 Các fluoroquinolon……… …… 21

1.3.4 Nhóm Macrolid……… 23

CHƯƠNG II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU… 25

2.1 Đối tượng nghiên cứu……… …… 25

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn……… 25

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ……… 25

2.2 Phương pháp nghiên cứu……….………… 25

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu……… 25

2.2.2 Phương pháp chọn mẫu……… 26

2.2.3 Nội dung nghiên cứu……… 26

2.2.4 Các tiêu chuẩn để phân tích kết quả……… 27

2.3 Phương pháp xử lý số liệu……… ……… 30

CHƯƠNG III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……… ………… 31

3.1.Đặc điểm của bệnh nhân VPMPCĐ……… 31

3.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới……… 31

3.1.2 Tháng nhập viện trong năm của bệnh nhân VPMPCĐ……… 32

3.1.3 Thời gian mắc bệnh trước khi nhập viện……… 32

3.1.4 Phân loại bệnh nhân theo mức độ nặng của bệnh……… 33

3.1.5 Các yếu tố nguy cơ và bệnh lý kèm theo……… 34

3.1.6 Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh trước khi vào viện……… 35

3.2 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ… 36 3.2.1 Danh mục các kháng sinh sử dụng trong mẫu nghiên cứu………… 36

3.2.2 Kiểu phối hợp kháng sinh trong điều trị ở phác đồ khởi đầu……… 38

3.2.3 Số phác đồ sử dụng trong quá trình điều trị……… 41

3.3 Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ 43

3.3.1 Phân tích sự lựa chọn kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ………… 43

3.3.2 Thay thế kháng sinh trong điều trị……… 44

3.3.3 Đánh giá liều dùng và nhịp đưa thuốc……… 47

3.3.4 Hiệu quả điều trị……… 50

3.3.5 Vấn đề an toàn trong sử dụng kháng sinh……… 52

CHƯƠNG IV BÀN LUẬN……….……… 56

4.1 Một số đặc điểm của mẫu nghiên cứu……… 56

4.1.1 Mối liên quan giữa tuổi và mức độ nặng của bệnh……… 56

4.1.2 Các tháng vào viện trong năm……… 56

4.1.3 Thời gian bị bệnh trước khi vào viện……… 57

4.1.4 Yếu tố nguy cơ và bệnh lý kèm theo……… 57

4.1.5 Tỷ lệ dùng kháng sinh trước khi vào viện……… 59

4.2 Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ 60

4.2.1.Danh mục kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ……… 60

4.2.2 Đánh giá việc lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu……… 61

4.3 Phân tích sự lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu theo hướng… dẫn của Bộ Y Tế 63 4.4 Liều dùng và nhịp đưa thuốc của kháng sinh được sử dụng trong

điều trị VPMPCĐ 63 4.5 Bàn luận hiều quả điều trị……… 65

4.6 Bàn luận về tính an toàn trong điều trị……… 66

4.6.1 Về tác dụng không mong muốn……… 66

4.6.2 Tương tác thuốc xảy ra trong mẫu……… 66

KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT ……… 68

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

● VPMPCĐ: Viêm phổi mắc phải cộng đồng

● VPMPBV: Viêm phổi mắc phải tại bệnh viện

● C pneumoniae: Chlamydia pneumoniae

● H influenzae: Hemophilus influenzae

● K pneumoniae: Klebsiella pneumoniae

● M pneumoniae: Mycoplasma pneumoniae

● S pneumoniae: Streptococus pneumoniae

● S aureus: Streptococus aureus

● P aeruginosa: Pseudomonas aeruginosa

● P carinii: Pneumocystis carinii

● L pneumophila: Legionella pneumophila

Danh mục các bảng

Bảng 1.1 Liên quan giữa điều kiện dịch tễ và tác nhân gây bệnh

Bảng 1.2 Thang điểm CURB65

Bảng 2.1 Thang điểm CURB65

Bảng 3.1 Độ tuổi và giới tính của các đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.2 Thời gian mắc bệnh trước khi vào viện

Bảng 3.3 Phân loại bệnh nhân VPMPCĐ theo độ nặng Bảng 3.4 Sự liên quan giữa tuổi và mức độ nặng của bệnh nhân

Bảng 3.5 Các yếu tố nguy cơ và bệnh lý kèm theo

Bảng 3.6 Đặc điểm của bệnh nhân sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện

Bảng 3.7 Tổng hợp các kháng sinh được sử dụng trong mẫu nghiên cứu

Bảng 3.8 Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng một kháng sinh và kháng sinh phối hợp

Bảng 3.9 Các phác đồ sử dụng một kháng sinh

Bảng 3.10 Các phác đồ phối hợp 2 kháng sinh

Bảng 3.11 Số phác đồ sử dụng điều trị VPMPCĐ Bảng 3.12 Nguyên nhân thay đổi phác đồ trên bệnh nhân VPMPCĐ

Bảng 3.13 Lựa chọn phác đồ ban đầu theo hướng dẫn của Bộ Y Tế Bảng 3.14 Thay đổi phác đồ ở bệnh nhân sử dụng kháng sinh đơn độc

Bảng 3.15 Thay đổi phác đồ ở bệnh nhân sử dụng kháng sinh phối hợp

Bảng 3.16 Sự phù hợp về liều dùng kháng sinh trong mẫu nghiên cứu Bảng 3.17 Nhịp đưa thuốc của các kháng sinh so với khuyến cáo

Bảng 3.18 Thời gian nằm viện và thời gian sử dụng kháng sinh của bệnh nhân VPMPCĐ

Bảng 3.19 Hiệu quả điều trị VPMPCĐ Bảng 3.20 Tác dụng không mong muốn của thuốc gặp trong quá trình điều trị Bảng 3.21 Mức độ nghiêm trọng các tương tác thuốc tra cứu được

Bảng 3.22 Trình bày chi tiết về kết quả tra cứu tương tác thuốc

Danh mục các hình vẽ, đồ thị

Hình 3.1 Tháng nhập viện của bệnh nhân Hình 3.2 Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh trước khi vào viện

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng (Community Acquired Pneumonia)

là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tỉ lệ mắc bệnh và tử vong ở nhiều nước trên thế giới cũng như ở nước ta Đây là một bệnh nhiễm khuẩn phổi xảy ra ở ngoài bệnh viện do nhiều tác nhân gây ra, bao gồm vi khuẩn, virus, nấm, và ký sinh trùng [2] Trong đó, nguyên nhân thường gặp nhất là vi

khuẩn như : Streptococus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella spp, Staphylococcus aureus…[19],[20]

Năm 2001, sự kết hợp giữa cúm và viêm phổi là nguyên nhân đứng hàng thứ 7 gây tử vong tại Hoa Kỳ (giảm từ vị trí thứ 6 trong năm trước) với tỷ lệ 21,8/100000 bệnh nhân Tuy nhiên, mỗi năm vẫn có khoảng 5-6 triệu người trưởng thành mắc VPMPCĐ với tổng chi phí dành cho điều trị lên tới 8,4 tỷ USD mỗi năm [4], [5]

Hiện nay, sự gia tăng của một số yếu tố nguy cơ về sinh thái học, dịch tễ học, sự thay đổi độ nhạy cảm của những vi khuẩn thường gặp, nên mặc dù đã

có nhiều phương tiện hỗ trợ chẩn đoán và nhiều kháng sinh mới được đưa vào điều trị, nhưng tỷ lệ tử vong do VPMPCĐ vẫn tiếp tục tăng cao [2], [19], [26], [31] Do đó, việc lựa chọn kháng sinh trong điều trị hợp lý sẽ góp phần tăng hiệu quả điều trị, giảm chi phí, đồng thời ngăn chặn tình trạng kháng kháng sinh gia tăng

Trong quá trình điều trị viêm phổi hiện nay, xu hướng sử dụng kháng sinh quá rộng rãi và phối hợp kháng sinh quá thường xuyên một cách không cần thiết luôn là điều quan ngại của các nhà lâm sàng, nhà vi khuẩn học và luôn gây nhiều bàn cãi [19], [21] Ở nước ta đánh giá tình hình sử dụng kháng

sinh trong điều trị các bệnh nhiễm khuẩn nói chung và điều trị viêm phổi nói riêng là một cấp thiết trên lâm sàng

Bệnh viện đa khoa Tỉnh Hà Giang là một bệnh viện tuyến cơ sở Tại đây, chưa có một nghiên cứu nào được thực hiện nhằm mô tả đặc điểm của bệnh nhân mắc VPMPCĐ và định hướng việc lựa chọn kháng sinh trong điều trị một cách hợp lý

Trên cơ sở đó, chúng tôi tiến hành đề tài:"Phân tích tình hình sử dụng

kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng tại khoa nội - bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Giang" Với các mục tiêu chính:

1 Mô tả được đặc điểm của bệnh nhân viêm phổi mắc phải ở cộng đồng điều

trị tại khoa nội – bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Giang trong thời gian nghiên cứu

2 Khảo sát được việc lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải

ở cộng đồng tại khoa nội – bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Giang

3 Phân tích được tính hợp lý trong việc sử dụng kháng sinh trong điều trị bệnh viêm phổi mắc phải ở cộng đồng tại khoa nội – bệnh viện đa khoa Tỉnh

Hà Giang

CHƯƠNG I : TỔNG QUAN 1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG

1.1.1 DỊCH TỄ HỌC VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG

VPMPCĐ là một hội chứng nhiễm trùng cấp thường là do vi khuẩn Tại

Mỹ, ước tính hàng năm có khoảng 2-12 trường hợp mắc VPMPCĐ trên 1000 dân Tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân điều trị ngoại trú dao động trong khoảng 1-5%, nhưng tỷ lệ này lên đến 12% ở những bệnh nhân nội trú

Bệnh viêm phổi có thể xảy ra ở tất cả các mùa, nhưng tập trung nhiều nhất là mùa xuân và mùa đông Bệnh có thể xảy ra ở mọi đối tượng nhưng hay gặp nhất là trẻ nhỏ (đặc biệt là trẻ dưới 5 tuổi) và người cao tuổi Nguy cơ mắc bệnh cao hơn ở những người cao tuổi có bệnh mạn tính như bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, bệnh tim mạch, nghiện rượu, đái tháo đường, hút thuốc lá [24], [28], [43], [52]

Tại Việt Nam, nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Hường (2012) tại một số bệnh viện tại địa bàn Hà Nội có 119 trường hợp VPMPCĐ trong số 390 bệnh nhân bị nhiễm khuẩn hô hấp, chiếm 30,5% Theo nghiên cứu tại một số bệnh viện tuyến trung ương ở Việt Nam của Nguyễn Mai Hoa thì VPMPCĐ chiếm

96% trong khi VPBV chỉ chiếm khoảng 4% [13]

1.1.2 CƠ CHẾ BỆNH SINH

Viêm phổi mắc phải cộng đồng là một bệnh nhiễm khuẩn phổ biến có khả năng ảnh hưởng đến cuộc sống đặc biệt là người lớn và những người mắc các bệnh mắc kèm Vi khuẩn thường xâm nhập vào phổi qua một trong các đường sau:

 Đường hô hấp: đây là đường phổ biến nhất của hầu hết các tác nhân gây bệnh [2], [3], [41]

+ Tại niêm mạc vùng hầu họng của người khoẻ mạnh vẫn có thể mang

tạm thời một số tác nhân gây bệnh như: S pneumonia, H influenzae, S pyogenes Các vi khuẩn này gặp điều kiện thuận lợi sẽ xâm nhập vào phổi

+ Vi khuẩn, virus sau khi xâm nhập vào phổi gặp điều kiện thuận lợi như: tuổi cao, suy giảm sức đề kháng, có các bệnh mạn tính như: tiểu đường, nghiện rượu chúng sẽ dễ dàng vượt qua hàng rào bảo vệ của cơ thể, từ đó phát triển, nhân lên và gây viêm phổi

 Đường máu: thường gặp ở bệnh nhân nhiễm S aureus, viêm nội tâm

mạc, trích ma tuý hoặc nhiễm khuẩn ở các ống thông tĩnh mạch hoặc động mạch [2]

+ Đường bạch huyết: P seudomonas, K pneumonia, S aureus là những

vi khuẩn có khả năng xâm nhập vào phổi thông qua đường bạch huyết Chúng

là nguyên nhân gây viêm phổi hoại tử và áp xe phổi

 Ngoài ra, vi khuẩn còn có khả năng xâm nhập vào phổi thông qua ống đặt nội khí quản và các vết thương thấu ngực [2], [3]

1.1.3 ĐẶC ĐIỂM CỦA CÁC VI SINH VẬT CHỦ YẾU GÂY VPMPCĐ

Theo nghiên cứu của hầu hết các tác giả nước ngoài thì S pneumoniae, H Influenzae là những tác nhân gây VPMPCĐ thường gặp nhất

Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của Trần Hạnh (2009), trên 86 bệnh nhân VPMPCĐ tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương, vi khuẩn Gram (-) chiếm đa số

(78%), vi khuẩn Gram (+) chiếm 22% : Pseudomonas spp (16%), S pneumoniae (16%), Klebsiella spp (10,5%), Acinetobacter spp (10,5%)…

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Đại Phong (2003) trên 257 bệnh nhân VPMPCĐ:

K pneumonia : 25,4%, P aeruginosa: 22,4%, S pneumonia:17,9% [21]

Theo nghiên cứu của Nguyễn Thanh Hồi (2003) trên 38 bệnh nhân VPMPCĐ

do vi khuẩn hiếu khí (mẫu người lớn) ở bệnh viện Bạch Mai : K.pneumonia 42,1% ; P.aeruginosa 13,2% ; H.influenza 10,5% ; S.pneumonia 10,5% [15]

Như vậy, ở Việt Nam, mô hình gây bệnh viêm phổi mắc phải cộng đồng thay đổi theo từng nghiên cứu Đặc biệt, tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương tỉ lệ vi khuẩn Gram (-) gây bệnh rất cao

1.1.3.1 Viêm phổi do Streptococcus pneumoniae

S pneumoniae là một cầu khuẩn Gram (+), bao gồm 84 loại huyết thanh

có độc tính khác nhau Trong đó, chỉ có 23 loại serotype đã được xác định

trong 85% các trường hợp nhiễm khuẩn [4] S pneumoniae được xác định là

tác nhân gây bệnh trong 20% -60% các trường hợp viêm phổi cộng đồng người lớn [50]

Viêm phổi do S pneumoniae thường gặp vào mùa xuân và mùa đông

[33, 50], các yếu tố thuận lợi cho sự phát triển của phế cầu là: người cao tuổi, người bị bệnh mạn tính, suy giảm miễn dịch, và bệnh nhân AIDS…

Theo dõi dữ liệu tại 7 khu vực trong Hoa Kỳ vào năm 1997 cho thấy: 21% các chủng phế cầu khuẩn giảm nhạy cảm với penicilin (nồng độ ức chế tối thiểu MIC ≤ 0,1 mg/mL), 12% có MIC ≤ 2 mg/mL, và 7% giá trị MIC ≤ 4

mg/mL [42] Đến năm 2002, kết quả giám sát tại Mỹ cho thấy tỷ lệ S Pneumoniae không nhạy cảm với penicilin dao động từ 25% đến 50%, và tỷ

lệ phế cầu kháng macrolid là 31% [37] Trong một nghiên cứu tại Tây Ban

Nha (2009), đánh giá mức độ kháng của S Pneumoniae đối với penicilin trên

104 mẫu bệnh phẩm, của các bệnh nhân trên 50 tuổi Kết quả thu được 27(25,9%) chủng đề kháng penicilin Trong đó, 10(37%) chủng kháng erythromycin, 8 (29,6%) chủng kháng cefotaxim, 2 (7,4%) chủng kháng levofloxacin và 4 (14,8%) được xác định là vi khuẩn đa kháng thuốc [55] Theo báo cáo của nhóm nghiên cứu quốc gia của GARP- Việt Nam tháng 10-

2010 cho thấy: các chủng S pneumonia kháng penicilin (71,4%), và kháng

erythromycin (92,1%) [20]

1.1.3.2 Viêm phổi do Hemophilus influenzae

Đây là tác nhân gây viêm phổi nhiều nhất trong các vi khuẩn Gram (-)

Bệnh thường thứ phát sau nhiễm virus Tỷ lệ viêm phổi do H influenzae

thường gặp nhiều ở trẻ em, ở người già, người hút thuốc lá và người bị COPD

H influenzae có trong đờm của 30%-60% người bình thường và 58%-

80% bệnh nhân COPD [50]

Ở các nước đang phát triển, nhiễm trùng H influenzae vẫn còn là vấn đề

nghiêm trọng vì bệnh cảnh thường nặng và thường gia tăng tính kháng kháng sinh [17]

Theo báo cáo của nhóm nghiên cứu quốc gia của GARP- Việt Nam tháng 10-2010 cho thấy: 57% H influenzae phân lập từ bệnh nhi ở Hà Nội

(2000-2002) kháng ampicilin [20]

1.1.3.3 Viêm phổi do tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus)

- S aureus là một cầu khuẩn Gram (+), viêm phổi cộng đồng do S Aureus hiếm gặp [50] Nó là nguyên nhân của 5% các trường hợp VPMPCĐ,

30% trường hợp VPMPBV và là nguyên nhân hàng đầu của những trường hợp viêm phổi nặng [4]

- Bệnh do S aureus thường gặp ở những bệnh nhân đái tháo đường nặng,

bệnh nhân suy giảm miễn dịch, bệnh nhân lọc máu, người nghiện ma tuý, và những người bị cúm hoặc sởi [50] Bệnh có thể lây lan qua đường mũi họng hoặc đường máu (từ các tổn thương ở da, các ổ viêm theo máu vào phổi)

1.1.3.4 Viêm phổi do Legionella pneumophila

L pneumophila là một vi khuẩn Gram (-) đầu tiên được phát hiện ra sau một bệnh dịch năm 1976 [4] Chủng L pneumophila có khoảng 12 loại huyết

thanh được xác định Trong đó thường gặp nhất là huyết thanh nhóm 1

Legionella là căn nguyên gây nhiễm trùng cơ hội Bệnh do Legionella

hiếm khi xảy ra ở trẻ em và người trẻ Đây là nguyên nhân quan trọng gây viêm phổi ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch, người hút thuốc, người cao tuổi [50]

Theo một số nghiên cứu từ Mỹ, Châu Âu và Nam Phi cho thấy,

Legionella là tác nhân đứng thứ 2 gây viêm phổi [39] Tỷ lệ mắc VPMPCĐ

do Legionella ở những bệnh nhân nhập viện thay đổi từ 1-5 % hoặc hơn Ở dạng gây bệnh đơn lẻ, Legionella có thể gây ra 7-15 trường hợp VPMPCĐ

Việc chẩn đoán dựa vào các đặc điểm lâm sàng rất khó khăn, cùng với khả

năng tiến triển nhanh của bệnh nên hội chứng nhiễm Legionella cần được lưu

tâm hơn ở những bệnh nhân VPMPCĐ được điều trị tại khoa hồi sức cấp cứu [3]

1.1.4 TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐOÁN

1.1.4.1 Triệu chứng

 Triệu chứng lâm sàng

 Triệu chứng toàn thân

+ Sốt: sốt thành cơn hay sốt liên tục cả ngày, kèm theo rét run hoặc

không Nhiệt độ có thể lên tới 40-410C, hoặc chỉ sốt nhẹ 38-38,50C [9], những trường hợp này thường xảy ra ở những bệnh nhân có sức đề kháng giảm nhiều như: suy giảm miễn dịch, người già, trẻ nhỏ, có các bệnh mạn tính kèm theo

+ Da nóng, đỏ thường thấy ở những bệnh nhân sốt cao Khó thở nặng

gây tím môi, đầu chi [7] Ở bệnh nhân viêm phổi do phế cầu thường xuất hiện

mụn herpes ở mép, môi, cánh mũi [10]

+ Môi khô, lưỡi bẩn, thở hôi là đặc điểm của hội chứng nhiễm trùng [7] + Trường hợp đặc biệt: người nghiện rượu có thể có lú lẫn, trẻ con có co

giật, người cao tuổi triệu chứng không rầm rộ [7] Ở người cao tuổi, triệu chứng hô hấp không rõ rệt như ở người trẻ Sự thiếu vắng triệu chứng quan

trọng này và tình trạng bệnh không sốt hoặc chỉ sốt nhẹ do suy giảm miễn dịch là những yếu tố tiên lượng tử vong cao ở người cao tuổi mắc viêm phổi

+ Giai đoạn bệnh nặng có thể có rối loạn ý thức [3]

 Triệu chứng cơ năng

+ Ho: là triệu chứng xuất hiện sớm và tăng dần, lúc đầu ho khan về sau

ho có đờm đặc Trường hợp điển hình đờm có màu rỉ sắt, các trường hợp khác đờm có màu vàng hoặc màu xanh, đôi khi khạc đờm như mủ Đờm có thể có mùi hôi, thối [7], [10], [49]

+ Đau ngực kiểu màng phổi: đau ngực vùng tổn thương, đau ít hoặc nhiều, có trường hợp đau rất dữ dội [22]

+ Khó thở: viêm phổi thể nhẹ không có khó thở, ở những thể nặng bệnh

nhân thở nhanh nông [3]

 Triệu chứng thực thể

+ Hô hấp: tần số thở tăng, khám phổi có hội chứng đông đặc (rung thanh

tăng, rì rào phế nang giảm, gõ đục), ran ẩm, ran nổ vùng tổn thương ở trường hợp viêm phổi thuỳ Ở trường hợp viêm phổi không điển hình, khám phổi không thấy rõ hội chứng đông đặc mà chỉ thấy rải rác ran ẩm, ran nổ

+ Tim mạch: mạch nhanh, huyết áp bình thường Trường hợp nặng có

sốc, huyết áp thấp, mạch nhỏ, nhanh

+ Tiêu hoá: có khi nôn, chướng bụng, đau bụng [7]

 Triệu chứng cận lâm sàng

- X-quang phổi thường quy: là chỉ tiêu cận lâm sàng quan trọng nhất trong các bệnh lý viêm phổi Tuy X-quang phổi không phân biệt được giữa viêm phổi do vi khuẩn hay không do vi khuẩn, nhưng lại rất quan trọng để đánh giá mức độ nghiêm trọng của bệnh, xác định sự cần thiết của các phương pháp chẩn đoán và lựa chọn kháng sinh ban đầu hợp lý Tuỳ thuộc vào hình ảnh tổn thương trên X-quang phổi mà ta có thể xác định được vị trí tổn thương của phổi [31]

+ Hình ảnh tổn thương phế nang: hình mờ tương đối đồng nhất chiếm một thuỳ hoặc phân thuỳ phổi và có hình ảnh đường hơi phế quản ở bên trong

+ Hình ảnh tổn thương phế quản phổi: hình mờ lốm đốm không đồng nhất

+ Hình ảnh tổn thương mô kẽ: hình ảnh mờ dạng lưới hoặc lưới nốt cả hai phổi, đôi khi tiến triển thành hình mờ lốm đốm, thường ở thuỳ dưới

+ Thâm nhiễm dạng nốt: hình mờ tròn giới hạn rõ với đường kính lớn hơn 1cm trên X-quang phổi

- Chụp cắt lớp vi tính: có độ tin cậy hơn so với chụp X quang để phát hiện các tổn thương phổi, đặc biệt là trong các trường hợp bệnh viêm phổi kẽ, bệnh đa ổ… [31]

- Công thức máu: số lượng bạch cầu tăng > 10 Giga/l, bạch cầu đa nhân trung tính tăng trên 75% Khi số lượng bạch cầu < 4,5 Giga/l thì hướng tới viêm phổi do virus

- Khí máu: giá trị khí máu là chỉ số tiên lượng quan trọng Thường không thay đổi hoặc chỉ có biến đổi nhẹ Trường hợp nặng có SaO2 giảm dưới 90%,

có kèm theo PaCO2 tăng hoặc không

1.1.4.2 Chẩn đoán căn nguyên vi sinh

- Soi nhuộm Gram đờm : mẫu đờm có thể chứa các vi khuẩn thường trú

ở vùng hầu họng của đường hô hấp trên Một mẫu đờm chuẩn để thực hiện nhuộm Gram sẽ cho chẩn đoán với độ nhạy từ 60-85% và có giá trị chẩn đoán ban đầu đối với bệnh nhân VPMPCĐ

- Cấy đờm tìm vi khuẩn thường quy: có thể xác định tác nhân gây bệnh nhưng độ nhạy và độ đặc hiệu kém Nếu vi trùng mọc trong môi trường cấy tương ứng với vi trùng nhuộm Gram thì có thể kết luận tác nhân gây viêm phổi

+ Nhuộm Gram và nuôi cấy đờm tìm vi khuẩn có ưu điểm có thể phát

hiện chủng S pneumoniae đề kháng penicilin (có ý nghĩa quan trọng trong

dịch tễ và điều trị) Tuy nhiên, mẫu bệnh phẩm phải được thu một cách cẩn thận, không bị lẫn các tế bào của đường hô hấp và mẫu bệnh phẩm phải được thu trước khi bệnh nhân sử dụng kháng sinh Theo tạp chí Y học New England, 15-30% số bệnh nhân đã được điều trị kháng sinh trước khi nhập viện, và kết quả âm tính được báo cáo cho 30-65% các xét nghiệm đờm Một

số nghiên cứu đã chỉ ra rằng nếu mẫu thử thu từ đường hô hấp sau khi bệnh

nhân điều trị bằng kháng sinh, thì kết quả âm tính đối với các vi khuẩn như S pneumoniae và H influenzae được báo cáo với hầu hết các mẫu thử [31]

- Cấy máu: xác định được vi khuẩn gây bệnh khi xét nghiệm dương tính

- Ngoài ra có thể sử dụng một số phương pháp khác như: cấy dịch màng phổi, dịch phế quản

1.1.5 TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NẶNG CỦA BỆNH

Có nhiều thang điểm khác nhau để đánh giá mức độ nặng của viêm phổi, liên quan đến chỉ định nhập viện điều trị, dùng thuốc và tiên lượng bệnh nhân Hội lồng ngực Anh đã đưa ra thang điểm CURB65 đơn giản và dễ áp dụng

Bảng 1.2 Thang điểm CURB65 [6], [33]

C Thay đổi ý thức

U Ure máu > 7 mmol/ lít

R Nhịp thở ≥ 30 lần/ phút

B Huyết áp thấp ( Huyết áp tâm thu < 90 mmHg và/ hoặc

huyết áp tâm trương ≤ 60 mmHg

- Nghiện thuốc lá, thuốc lào, và nghiện rượu

- Bệnh nhân mắc bệnh tim mạch, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), bệnh tiểu đường

1.1.7 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ LÂM SÀNG CÓ LIÊN QUAN ĐẾN TÁC NHÂN GÂY BỆNH ĐẶC HIỆU

Trong trường hợp chưa thực hiện được các biện pháp nhằm phát hiện vi khuẩn Bác sĩ có thể dựa vào các yếu tố nguy cơ lâm sàng để dự đoán tác nhân gây bệnh

Bảng 1.1 Liên quan giữa điều kiện dịch tễ và tác nhân gây bệnh [29]

Nghiện rượu S pneumoniae, vi khuẩn kỵ khí, trực

khuẩn Gram (-), lao COPD / Hút thuốc S pneumoniae, H influenzae,

M.catarrhalis, Legionella

Người ở nhà dưỡng lão S pneumoniae, trực khuẩn gram (-), H

influenzae, S aureus, vi khuẩn kỵ khí, Chlamydia pneumoniae, bệnh lao

Vệ sinh răng miệng kém Vi khuẩn kỵ khí

Tiếp xúc với những con dơi Histoplasma capsulatum

Tiếp xúc với các loài chim Chlamydia psittaci, Cryptococcus

neoformans, H capsulatum

Lây cúm trong cộng đồng S pneumoniae, S aureus, H.influenzae

Do hít phải ở môi trường sống Các vi khuẩn kỵ khí hoặc hóa chất gây

1.2 HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ BẰNG KHÁNG SINH CHO BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG

- Thời gian dùng kháng sinh: từ 7 đến 10 ngày nếu do các tác nhân gây viêm phổi điển hình, 14 ngày nếu do các tác nhân không điển hình, trực khuẩn mủ xanh

1.2.2 HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG THEO HƯỚNG DẪN CỦA BỘ Y TẾ [6]

1.2.2.1 Điều trị ngoại trú: CURB65 = 0-1 điểm

- Amoxicilin 500mg-1g: uống 3 lần/ngày

- Hoặc clarithromycin 500mg x 2 lần/ngày

- Hoặc amoxicilin 50mg/kg/ngày + macrolid (erythromycin 2g/ngày hoặc

clarithromycin 500mg x 2 lần/ngày) khi nghi do vi khuẩn không điển hình

- Hoặc cũng có thể dùng β-lactam/ức chế men β-lactamase (amoxicilin – clavulanat) kết hợp với một thuốc nhóm macrolid (clindamycin: 500mg x 2 lần/ngày hoặc azithromycin 500mg/ngày)

- Hoặc dùng nhóm cephalosporin thế hệ 2: cefuroxim 0,5g/lần x 3 lần/ngày hoặc kết hợp với một thuốc nhóm macrolid

- Đảm bảo cân bằng nước – điện giải và thăng bằng kiềm – toan

1.2.2.2 Điều trị viêm phổi trung bình: CURB65 = 2 điểm

- Kháng sinh

+ Amoxicilin – acid clavulanic: 1g x 3 lần/ngày (uống) kết hợp với một thuốc nhóm macrolid (clindamycin: 500mg x 2 lần/ngày hoặc azithromycin 500mg/ngày)

+ Nếu không uống được: amoxicilin – acid clavulanic: 1g x 3 lần/ngày (tiêm tĩnh mạch) kết hợp với một thuốc nhóm macrolid dùng theo đường tĩnh mạch (clindamycin: 500mg x 2 lần/ngày hoặc azithromycin 500mg/ngày)

+ Hoặc levofloxacin 500mg/ngày hoặc moxifloxacin 400mg/ngày

- Đảm bảo cân bằng nước - điện giải và thăng bằng kiềm – toan

- Dùng thuốc hạ sốt khi nhiệt độ > 38,50C

1.2.2.3 Điều trị viêm phổi nặng: CURB65 = 3-5 điểm

- Kháng sinh

+ Amoxicilin – acid clavulanic: 1g x 3 lần/ngày (tiêm tĩnh mạch) kết hợp

với clarithromycin 500mg (tiêm tĩnh mạch 2 lần/ngày) hoặc levofloxacin 500mg/ngày

+ Hoặc cefalosporin phổ rộng (cefotaxim 1g x 3 lần/ngày hoặc ceftriaxon 1g x 3 lần/ngày hoặc ceftazidim 1g x 3 lần/ngày) kết hợp với macrolid hoặc aminoglycosid hoặc fluoroquinolon (levofloxacin 0,75g/ngày, moxifloxacin 400mg/ngày)

+ Xem xét thay đổi kháng sinh tuỳ theo diễn biến lâm sàng và kháng sinh

1.3.1 NHÓM β- LACTAM

Là nhóm kháng sinh được kê nhiều nhất trong điều trị VPMPCĐ Thuốc

có thể được sử dụng đơn độc hoặc phối hợp với các kháng sinh khác tuỳ mức

độ nặng của bệnh

 Cơ chế tác dụng: các β-lactam có khả năng gắn với các enzym

transpeptidase, là enzym xúc tác cho sự nối các peptidoglycan, ức chế quá trình tổng hợp vách tế bào vi khuẩn làm vi khuẩn không tạo được vách tế bào Mặt khác các penicilin còn hoạt hoá enzym tự phân giải murein hydroxylase làm tăng phân huỷ vách tế bào vi khuẩn Kết quả là vi khuẩn bị tiêu diệt [9], [23]

 Khả năng diệt khuẩn của β- lactam phụ thuộc vào tỷ lệ Cp/MIC Trong

đó, MIC là nồng độ ức chế tối thiểu và Cp là nồng độ thuốc đạt được trong huyết thanh Kháng sinh có hiệu quả khi tỷ lệ Cp/MIC ≥ 2 và đạt hiệu quả diệt khuẩn tốt nhất khi tỷ lệ này ≈ 4 Với các kháng sinh nhóm này, nhịp đưa thuốc phụ thuộc vào T1/2 và MIC của nó, thông thường khoảng 3-6 lần T1/2.

1.3.1.1 Phân nhóm penicilin

 Penicilin G: được thu từ môi trường nuôi cấy nấm Penicilium

chrysogenum Penicilin G là kháng sinh phổ hẹp, có tác dụng chủ yếu trên vi

khuẩn Gram (+) như liên cầu, tụ cầu, phế cầu Ngoài ra, cũng có tác dụng với cầu khuẩn Gram (-), trực khuẩn Gram (+) hiếu khí, kỵ khí Hiện nay, penicilin

G ít được dùng do hay gây dị ứng và nhiều chủng vi khuẩn đã kháng thuốc

 Penicilin kháng penicilinase: bao gồm methicilin, cloxacilin,

dicloxacilin Là những kháng sinh có khả năng kháng penicilinase do cầu khuẩn tiết ra Các thuốc nhóm này có thời gian và phổ tác dụng tương tự Penicilin G, nhưng cường độ tác dụng yếu hơn Thuốc có thể dùng tốt cả dạng

tiêm và dạng uống do không bị phân huỷ bởi dịch dạ dày (trừ methicilin) Thức ăn làm giảm hấp thu của thuốc, do đó nên dùng thuốc trước hoặc sau bữa ăn 1 giờ

 Penicilin phổ rộng: nhóm này gồm ampicilin và amoxicilin Trên một

số khuẩn Gram (+) tác dụng như penicilin G Ngoài ra, còn có tác dụng trên

một số khuẩn Gram (-) như: E.coli, salmonella, Shigela… Các penicilin phổ

rộng bị phá huỷ bởi penicilinase, bền vững trong dịch vị tuy nhiên ampicilin chỉ hấp thụ qua đường tiêu hoá khoảng 40%, còn amoxicilin hấp thu khoảng 90% nên hiện nay nhiều nước không còn sử dụng ampicilin nữa

 Các penicilin kháng Pseudomonas aeruginosa

+ Carboxypenicilin: carbenicilin, ticarcilin, temocilin…

+ Ureidopenicilin: azlocilin, mezlocilin, piperacilin

Là nhóm kháng sinh quan trọng để điều trị các nhiễm khuẩn nặng do trực khuẩn Gram (-) như trực khuẩn mủ xanh, vi khuẩn kháng penicilin, ampicilin Thường là nhiễm khuẩn mắc phải tại bệnh viện, nhiễm khuẩn sau bỏng, nhiễm khuẩn tiết niệu, viêm phổi [9]

1.3.1.2 Các Cephalosporin: dựa vào phổ tác dụng, các cephalosporin có thể

chia thành 4 thế hệ Trong đó, các cephalosporin thế hệ trước tác dụng trên vi khuẩn Gram (+) mạnh hơn, nhưng trên Gram (-) yếu hơn thế hệ sau và ngược lại [9], [35]

 Cephalosporin thế hệ I

Gồm: cephalexin, cephalothin, cefazolin, cefradin…

Tác dụng tốt trên cầu khuẩn và trực khuẩn Gram (+), kháng được penicilin của tụ cầu Có tác dụng trên một số trực khuẩn Gram (-) như

Salmonella, Shigela Tuy nhiên, các cephalosporin thế hệ I vẫn bị

cephalosporinase (β-lactamase) phá huỷ

 Cephalosporin thế hệ II

Gồm: cefaclor, cefuroxim, cefoxitin, cefotetan…

Phổ tác dụng tương tự cephalosporin thế hệ I, tuy nhiên tác dụng trên

vi khuẩn Gram (+) yếu hơn, còn trên Gram (-) mạnh hơn so với thế hệ I Các Cephalosporin thế hệ II đã kháng được β- lactamase

 Cephalosporin thế hệ III

Gồm: cefotaxim, cefixim, ceftazidim…

Ưu điểm lớn nhất của các cephalosporin thế hệ III là có tác dụng tốt trên vi khuẩn Gram (-), bền vững với β- lactamase và đạt được nồng độ diệt khuẩn trong dịch não tuỷ Tuy nhiên, tác dụng trên vi khuẩn Gram (+) lại kém cephalosporin thế hệ I và penicilin Thuốc tác dụng với cả trực khuẩn mủ xanh

 Cephalosporin thế hệ IV

Gồm: cefepim, cefpirom

Các cephalosporin thế hệ IV có phổ rộng và vững bền với β- lactamase hơn so với thế hệ III Có thể dùng trong những trường hợp nhiễm trực khuẩn Gram (-) hiếu khí đã kháng cephalosporin thế hệ III

 Cephalosporin thế hệ V

Gồm: Ceftobiprol, Ceftarolin

Các cephalosporin thế hệ V có phổ đặc biệt với nhiễm trùng bệnh viện

của MRSA và Pseudomonas ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch

Ceftobiprole là một cephalosporin với hoạt động chống lại Staphylococcus

aureus kháng methicilin, Enterobacteriae và Pseudomonas aeruginosa với vai

trò quan trọng trong điều trị viêm phổi bệnh viện [47]

1.3.1.3 Các chất ức chế beta lactamase

Các chất ức chế beta lactamase là những chất có cấu trúc tương tự lactam nhưng có hoạt tính kháng khuẩn rất yếu, vì vậy không dùng đơn độc trong lâm sàng Khi gắn vào beta lactamase, chúng làm mất hoạt tính của các enzym này nên bảo vệ các kháng sinh có cấu trúc β-lactam khỏi bị phân huỷ Chính vì thế các chất ức chế beta lactamase chỉ dùng phối hợp với nhóm penicilin để nới rộng phổ tác dụng của penicilin với các vi khuẩn tiết ra beta lactamase

β-Các chất trong nhóm gồm acid clavulanic, sulbactam và tazobactam [9]

1.3.1.4 Các tác dụng không mong muốn

Thường gặp nhất là các phản ứng dị ứng thuốc, bao gồm các biểu hiện: mẩn ngứa, mày đay, nặng hơn là sốc phản vệ, phù Qink, hội chứng Stevens-Johnson Ngoài ra, các thuốc thuộc nhóm kháng penicilinase, và các cephalosporin còn có thể gặp một số tác dụng phụ khác như: vàng da, ứ mật, độc với gan thận…

1.3.2 NHÓM AMINOSID

Gồm: streptomycin, gentamicin, tobramycin, amikacin, kanamycin và neomycin, netilmicin [9]

 Cơ chế tác dụng: các aminosid gắn vào tiểu đơn vị 30S của

ribosom làm sai lệch quá trình tổng hợp protein cần thiết của vi khuẩn nên có khả năng tiêu diệt vi khuẩn

 Phổ tác dụng: kháng sinh nhóm aminosid có phổ tác dụng rộng,

chủ yếu trên các vi khuẩn ưa khí Gram (-) và một số ít vi khuẩn Gram (+) như liên cầu, phế cầu, tụ cầu

 Tác dụng không mong muốn: các kháng sinh nhóm aminosid

thường gây rối loạn về thính giác (ù tai, mất thính lực, tổn thương không hồi phục), độc với thận do thuốc thải trừ quan thận, tích luỹ ở vỏ thận và gây bệnh thận cấp Ngoài ra, thuốc làm giãn cơ vân, có thể gây liệt mềm làm ảnh hưởng tới hô hấp

 Aminosid chỉ được sử dụng kết hợp với kháng sinh β-lactam để nới rộng phổ tác dụng trên vi khuẩn Gram (-) trong trường hợp phác đồ khởi đầu hướng tới vi khuẩn Gram (+) không hiệu quả hoặc nghi ngờ viêm phổi do

P.aeruginosa với bệnh nhân cần nhập khoa hồi sức cấp cứu [29]

1.3.3 CÁC FLUOROQUINOLON

 Cơ chế tác dụng: các fluoroquinolon ức chế AND-gyrase (là

enzym tham gia vào quá trình tổng hợp acid nhân) làm mất hoạt tính của enzym Do đó, vi khuẩn không có khả năng mở vòng xoắn, thực hiện việc sao

chép mã di truyền và bị tiêu diệt

 Các fluoroquinolon dễ dàng hấp thu qua đường tiêu hoá, phân bố rộng khắp các mô và dịch cơ thể, qua được rau thai và sữa mẹ Ít qua hàng rào máu não ở người bình thường nhưng khi màng não bị viêm thì xâm nhập tốt hơn Thải trừ chủ yếu qua thận, kiềm hoá nước tiểu làm tăng thải trừ thuốc

 Phổ tác dụng của thuốc: các fluoroquinolon tác dụng mạnh trên cả

vi khuẩn Gram (-): E.coli, shigela, P.aeruginosa… và vi khuẩn Gram (+) như: Staphylococcus, Streptococcus… Thuốc ít tác dụng trên vi khuẩn kỵ khí

1.3.3.1 Các quinolon hô hấp

Một số fluoroquinolon thấm tốt vào phổi như: moxifloxacin, levofloxacin và gatifloxacin được gọi là fluoroquinolon hô hấp [45] Các fluoroquinolon hô hấp có hoạt phổ rộng bao gồm vi khuẩn Gram (-), Gram (+), vi khuẩn không điển hình Đặc biệt, chúng có tác dụng kháng khuẩn

mạnh với S Pneumoniae Ví dụ: trong một mô hình dược động học trong ống

nghiệm, moxifloxacin thể hiện tác dụng diệt khuẩn, nhanh chóng chống lại 10

chủng S Pneumoniae, với 99,9% diệt 8 chủng trong vòng 1-3 giờ sau dùng

thuốc Levofloxacin cũng đạt hiệu quả tương tự trên 10 chủng nhưng cần thêm 4-5 giờ để đạt hiệu quả tương tự [32] Các fluoroquinolon đã chứng minh hiệu quả chống lại tác nhân gây bệnh VPMPCĐ trong một số lượng lớn các thử nghiệm lâm sàng được tiến hành trong thập kỷ qua Thử nghiệm ban

đầu của levofloxacin ở người lớn mắc VPMPCĐ do S pneumoniae cho thấy

levofloxacin có thể điều trị thành công 96,3% các trường hợp kháng sinh macrolid điều trị thất bại [40]

Năm 2007, hiệp hội các bệnh truyền nhiễm ở Mỹ và Hội lồng ngực Hoa

Kỳ phát hành hướng dẫn mới về việc chăm sóc cho bệnh nhân VPMPCĐ người lớn Các hướng dẫn này cho thấy, levofloxacin, gemifloxacin và các moxifloxacin có hiệu quả tương đương với sự kết hợp kháng sinh nhóm β- lactam và nhóm macrolid [45] Phác đồ phối hợp fluoroquinolon và β-lactam chỉ được áp dụng cho bệnh nhân nhập khoa hồi sức cấp cứu [29]

 Tác dụng không mong muốn: các kháng sinh nhóm này gây rối

loạn tiêu hoá, đau thượng vị, buồn nôn và nôn, nhức đầu, chóng mặt, ảo giác

… Ngoài ra, thuốc còn gây tác dụng phụ nặng nề trên sự phát triển xương khớp Do những tác hại trên, thuốc chống chỉ định với các trường hợp có thai (ba tháng đầu, ba tháng cuối) cho con bú, người suy gan thận, người làm việc trên cao, tiếp xúc với máy móc [5], [9] Năm 2008, cơ quan quản lý thuốc và thực phẩm Hoa Kỳ (FDA) đã đưa ra cảnh báo với các bộ y tế về tình trạng viêm gân, thậm chí đứt gân achill ở những bệnh nhân sử dụng fluoroquinolon Nguy cơ này tăng lên ở những bệnh nhân trên 60 tuổi và ở bệnh nhân đang sử dụng glucocorticoid [53]

1.3.4 NHÓM MACROLID

Gồm: erythromycin, clarithromycin, azithromycin, roxithromycin, telithromycin …

 Cơ chế tác dụng: macrolid ức chế sự tổng hợp protein của vi khuẩn do

gắn vào tiểu đơn vị 50S của ribosome, ngăn cản sự chuyển vị peptidyl- ARNt

từ vị trí tiếp nhận sang vị trí cho nên các aminoacyl-ARNt mới không thể vào

vị trí tiếp nhận, làm cho các acid amin không gắn vào chuỗi peptid đang thành lập, làm gián đoạn quá trình tổng hợp protein của vi khuẩn [9]

 Các macrolid mới (azithromycin, clarithromycin) có nhiều ưu điểm hơn

so với các macrolid cũ (erythromycin) Thuốc ít có tác dụng phụ trên đường tiêu hoá so với erythromycin, được dùng 1-2 lần/ngày nên nâng cao khả năng tuân thủ hướng dẫn điều trị của người bệnh

- Các macrolid khuếch tán tốt vào mô, nên có thể đạt nồng độ cao trong dịch biểu mô và đại thực bào phế nang

 Phổ tác dụng: các macrolid có phổ tác dụng trung bình, chủ yếu tác

dụng trên các vi khuẩn Gram (+) và chỉ tác dụng trên một số ít các vi khuẩn Gram (-) tương tự penicilin Tuy nhiên, ưu điểm của các macrolid đối với các kháng sinh khác là có tác dụng với các vi khuẩn nội bào, các xoắn khuẩn và vi khuẩn cơ hội ở bệnh nhân AIDS Erythromycin hầu như không tác dụng trên

vi khuẩn ưa khí Gram (-)

 Tác dụng không mong muốn: các tác dụng không mong muốn chủ

yếu là rối loạn tiêu hoá: nôn nao, khó chịu tiêu chảy Ngoài ra, còn có thể

gặp một số phản ứng dị ứng: điếc có hồi phục, viêm gan, vàng da… Thuốc

chống chỉ định đối với phụ nữ có thai, cho con bú, người có rối loạn về thần kinh trung ương và cấu tạo máu Khi dùng đồng thời với theophylin có thể dẫn đến cơn động kinh trên đối tượng người cao tuổi [38] Riêng clarithromycin có thể gây độc thần kinh ở người lớn tuổi [30]

 Trong phác đồ điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng, macrolid thường được khuyến cáo sử dụng phối hợp với các β-lactam để bao trùm được các tác nhân gây bệnh điển hình và không điển hình Các macrolid không nên sử dụng đơn độc vì dễ gây nên kháng thuốc

CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu là bệnh án lưu trữ tại kho bệnh án – bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Giang, thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ sau:

2.1.1 TIÊU CHUẨN LỰA CHỌN

- Các bệnh án được xếp mã J18 (phân loại quốc tế ICD-10), theo chẩn đoán ra viện của bác sĩ

- Thời gian nhập viện từ 01/01/2012 đến 31/12/2012 tại khoa nội – Bệnh viên đa khoa Tỉnh Hà Giang

2.1.2 TIÊU CHUẨN LOẠI TRỪ

Những bệnh nhân có các đặc điểm sau đây

- Bệnh nhân < 16 tuổi (Điều trị tại khoa nhi)

- Bệnh nhân lao phổi

- Bệnh nhân nhiễm HIV

- Bệnh nhân bị mắc viêm phổi sau khi nhập viện 48h

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU

- Nghiên cứu quan sát mô tả

- Thu thập thông tin từ hồi cứu bệnh án- thông tin được thu thập vào phiếu thu

2.2.2 PHƯƠNG PHÁP CHỌN MẪU

Chúng tôi thu thập toàn bộ bệnh án (có thời gian nhập viện trong khoảng

từ 01/01/2012 đến 31/12/2012) phù hợp các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ đã nêu vào mẫu nghiên cứu

2.2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU

2.2.3.1 Đặc điểm của bệnh nhân mắc viêm phổi mắc phải ở cộng đồng

- Tuổi, giới

- Tháng nhập viện, thời gian trước khi bị bệnh

- Mức độ nặng của bệnh nhân theo thang điểm CURB65

- Các yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân mắc VPMPCĐ

- Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện

- Hình ảnh vi khuẩn hay gặp trong mẫu

2.2.3.2 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng

- Danh mục kháng sinh dùng trong điều trị VPMPCĐ

- Kiểu phối hợp kháng sinh trong phác đồ khởi đầu

- Số phác đồ kháng sinh sử dụng trong điều trị

2.2.3.3 Phân tích được tính hợp lý trong việc sử dụng kháng sinh trong điều trị bệnh viêm phổi mắc phải ở cộng đồng

- Phân tích sự lựa chọn kháng sinh ban đầu trong điều trị: theo điểm CURB65

- Thay thế phác đồ kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ

- Phân tích liều dùng, nhịp đưa thuốc

- Hiệu quả trong điều trị VPMPCĐ

- Độ an toàn trong điều trị: tương tác thuốc, tác dụng không mong muốn của thuốc trong điều trị VPMPCĐ

2.2.4 CÁC TIÊU CHUẨN ĐỂ PHÂN TÍCH KẾT QUẢ

2.2.4.1 Phân loại mức độ nặng của bệnh nhân: theo điểm CURB65

Bảng 2.1 Thang điểm CURB65[6]

Ký hiệu Tiêu chuẩn

C Thay đổi ý thức

U Ure máu > 7 mmol/ lít

R Nhịp thở ≥ 30 lần/ phút

B Huyết áp thấp ( Huyết áp tâm thu < 90 mmHg

và/ hoặc huyết áp tâm trương ≤ 60 mmHg

65 Tuổi ≥ 65

Điểm của mỗi tiêu chuẩn là 0 hoặc 1 điểm CURB65= 0-1 (viêm phổi nhẹ) CURB65= 2 (viêm phổi trung bình) CURB65= 3-5 (viêm phổi nặng)

2.2.4.2 Các yếu tố nguy cơ và bệnh lý kèm theo

- Các yếu tố nguy cơ (tuổi cao; nghiện thuốc lá-thuốc lào; nghiện rượu; mắc bệnh tiểu đường, bệnh tim mạch, COPD) góp phần định hướng vi khuẩn gây bệnh cho bác sĩ trong quá trình điều trị

- Các yếu tố nguy cơ (tuổi cao; nghiện thuốc lá-thuốc lào; nghiện rượu; mắc bệnh tiểu đường, bệnh tim mạch, COPD) được đối chiếu với hướng dẫn

điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng của Hội Lồng Ngực Anh (2009) [33]

2.2.4.3 Phân tích sự lựa chọn kháng sinh ban đầu

- Phác đồ sử dụng được tham chiếu với hướng dẫn điều trị của Bộ Y Tế

năm 2012 theo quyết định số 4235/QĐ-BYT: hướng dẫn chẩn đoán và điều trị

bệnh hô hấp (Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng.) [6]

- Phác đồ kháng sinh sử dụng được coi là hợp lý nếu phù hợp với phác đồ được khuyến cáo cho đối tượng bệnh nhân theo điểm CURB65

- Phác đồ kháng sinh không hợp lý nếu không có trong hướng dẫn điều trị

hoặc không phù hợp cho đối tượng bệnh nhân theo điểm CURB65

2.2.4.4 Đánh giá liều dùng và nhịp đưa thuốc

- Liều dùng và nhịp đưa thuốc kháng sinh sử dụng trên các đối tượng này được so sánh với Hướng dẫn điều trị của Bộ Y Tế Nếu kháng sinh sử dụng không thuộc Hướng dẫn điều trị, liều dùng được căn cứ vào Dược Thư Quốc Gia hoặc các sách Martindale, AHFS Drug Information Liều dùng cụ thể của từng thuốc được trình bày ở phụ lục 2

- Liều dùng và nhịp đưa thuốc được coi là chưa hợp lý nếu không phù hợp với các khuyến cáo của Dược Thư Quốc Gia, các sách Martindale, AHFS Drug Information

+ Hiện nay, có những bất đồng giữa hướng dẫn sử dụng của Dược Thư

và những tài liệu khác, Dược Thư vẫn sử dụng nhịp đưa thuốc cũ đối với kháng sinh nhóm aminosid Nên trong nghiên cứu này, chúng tôi không xét

về nhịp đưa thuốc của các kháng sinh nhóm aminosid

2.2.4.5 Đánh giá hiệu quả điều trị

Hiệu quả điều trị được đánh giá dựa trên kết luận cuối cùng của bác sĩ khi tổng kết bệnh án (lúc bệnh nhân xuất viện hoặc tử vong) Hiệu quả điều trị được phân làm:

- Khỏi hoàn toàn: hết các triệu chứng lâm sàng

- Đỡ- giảm: các triệu chứng lâm sàng thuyên giảm, bệnh nhân có thể điều trị ngoại trú

- Không thay đổi: tình trạng bệnh nhân không được cải thiện

- Bệnh nặng hơn: Tình trạng bệnh nhân có chiều hướng xấu đi

- Tử vong

2.2.4.6 Đánh giá độ an toàn trong điều trị

 Đánh giá tương tác thuốc kê đơn trong mẫu

- Các tương tác thuốc được tra cứu thông qua 2 tài liệu: Drugs Interaction Facts (2009) [36] và phần mềm Drug Interactions Checker tại trang web http://www.drugs.com/

- Tuỳ thuộc vào mức độ, tương tác thuốc được phân thành 3 bậc: nhẹ, trung bình và nghiêm trọng

 Tác dụng không mong muốn của thuốc

- Tác dụng không mong muốn của thuốc phụ thuộc vào những phản ứng bất lợi của bệnh nhân sau khi dùng thuốc

- Tác dụng không mong muốn của thuốc được ghi nhận dựa vào nhận xét diễn biến lâm sàng của bác sĩ trong bệnh án

2.3 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU

- Số liệu sau khi được thu thập được xử lý bởi phần mềm SPSS 16.0

- Thống kê mô tả: dùng để mô tả các chỉ số như trung bình, độ lệch chuẩn cho biến liên tục phân phối chuẩn; dùng tỷ lệ, biểu đồ hình bánh để mô

tả cho biến không liên tục

- Kiểm định thống kê dùng kiểm định χ2 để so sánh các tỷ lệ quan sát được

+ Sự khác nhau có ý nghĩa thống kê: nếu P < 0,05

+ Sự khác nhau không có ý nghĩa thống kê: nếu P > 0,05

CHƯƠNG III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG

Chúng tôi thu thập toàn bộ bệnh án (có thời gian nhập viện trong khoảng

từ 01/1/2012 đến 31/12/2012) tại khoa Nội-Bệnh viện đa khoa Tỉnh Hà Giang, được 203 bệnh án đủ tiêu chuẩn nghiên cứu

3.1.1 ĐẶC ĐIỂM VỀ TUỔI VÀ GIỚI

Bảng 3.1 Độ tuổi và giới tính của các đối tượng nghiên cứu

độ tuổi ≥ 65 chiếm 56,2%