Yếu tố nguy cơ là một trong những tác nhân tạo điều kiện cho bệnh VPMPCĐ xuất hiện. Trong nghiên cứu của chúng tôi, các yếu tố nguy cơ chính gây viêm phổi và làm cho bệnh phát triển nặng hơn là: tuổi cao (≥ 65), nghiện thuốc lá, thuốc lào và nghiện rượu.
58
- Tuổi cao: yếu tố tuổi cao chiểm tỷ lệ lớn (56,2%). Tuổi cao là một
nguyên nhân quan trọng dẫn đến tăng tỷ lệ mắc và phát triển của bệnh viêm phổi. So với người trẻ (18-64), người già (65-84) và rất già (≥ 85) có tỷ lệ cao hơn về các bệnh mắc kèm và các biến chứng liên quan đến VPMPCĐ [34]. Ở các nghiên cứu khác: Tỷ lệ bệnh nhân ≥ 65 tuổi ở nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Hường (2012) là 59,7% [16].
- Thuốc lá-thuốc lào: Tỷ lệ bệnh nhân nghiện thuốc lá, thuốc lào chiếm
12,3% và yếu tố nguy cơ này chỉ xuất hiện ở các bệnh nhân nam. Tỷ lệ các bệnh nhân viêm phổi có hút thuốc lá của chúng tôi thấp hơn tỷ lệ ở một số nghiên cứu khác. Theo Almirall J. và CS tỷ lệ bệnh nhân nhập viện vì viêm phổi hiện tại hoặc có tiền sử hút thuốc lá là 64,9%, trong khi tỷ lệ này ở những người khỏe mạnh là 56,2% [28]. Một số nghiên cứu khác ở Việt Nam cho tỷ lệ thấp hơn: của Nguyễn Thanh Hồi (2003) cho biết tỷ lệ bệnh nhân viêm phổi có tiền sử hút thuốc lá/ thuốc lào là 36,8% [15], tỷ lệ này theo Hoàng Thu Thủy (2003) cũng là 36,8% [25]. Nguyên nhân là do hầu hết phụ nữ Việt Nam không có thói quen hút thuốc, trong số 93 bệnh nhân nữ không có bệnh nhân nào hút thuốc lào, thuốc lá. Điều này cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của 2 tác giả trên tại Việt Nam khi không gặp bệnh nhân nữ nào trong đối tượng nghiên cứu có hút thuốc.
- Nghiện rượu: trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ các bệnh nhân viêm phổi có nghiện rượu chỉ chiếm 10,3%, tuy nhiên tình trạng bệnh của những bệnh nhân này thường nặng hơn. Số bệnh nhân nghiện rượu có điểm CURB65= 2-5 chiếm 18,8% tổng số bệnh nhân trung bình và nặng của mẫu nghiên cứu. Rượu làm giảm hoạt động của các tế bào lông chuyển, ức chế sản xuất surfactant, làm chậm quá trình hoạt hóa bạch cầu đa nhân trung tính và giảm các hoạt tính của các đại thực bào; rượu còn làm giảm chức năng hô hấp
59
thông qua làm giảm thể tích phổi, tăng sức cản đường thở. Điều này cũng đã được Jong G M (1995) chứng minh trong nghiên cứu của mình: tỷ lệ lao phổi, viêm phổi, viêm màng phổi, viêm phế quản ở những người nghiện rượu cao hơn ở những người không nghiện rượu [43].
4.1.5. TỶ LỆ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRƯỚC KHI VÀO VIỆN
Việc sử dụng kháng sinh trước khi vào viện đã trở thành phổ biến, một phần nguyên nhân là do nghiên cứu của chúng tôi được tiến hành ở một bệnh viện tuyến tỉnh nên phải tiếp nhận nhiều bệnh nhân từ tuyến dưới chuyển lên. Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi, 56,7% bệnh nhân sử dụng kháng sinh không đạt hiệu quả trước đó. Kết quả nghiên cứu của một số tác giả khác còn cao hơn.
- Theo thống kê của Nguyễn Thị Đại Phong (2003) có đến 60,7% số bệnh nhân sử dụng kháng sinh trước nhập viện [21]. Kết quả khảo sát của Nguyễn Thị Vân Anh và Nguyễn Văn Bàng (2006) tại khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai, cũng cho thấy 63% bệnh nhi đã sử dụng kháng sinh trước khi vào viện [1].
- Theo một nghiên cứu cộng đồng năm 2007, 78% kháng sinh được mua tại các nhà thuốc tư nhân mà không cần đơn của bác sĩ [20]. Việc lạm dụng kháng sinh trong điều trị làm cho tình trạng kháng kháng sinh ngày một gia tăng. Mặt khác bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Giang là một bệnh viện tuyến tỉnh, 16,8 % bệnh nhân được dùng kháng sinh ở tuyến dưới. Việc sử dụng kháng sinh ở tuyến dưới không có hiệu quả còn nguy hiểm hơn vì có thể làm cho bệnh nhân nhiễm thêm những vi khuẩn mắc phải ở bệnh viện. Do đó, việc điều trị trở nên phức tạp.
60
4.2. PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG
4.2.1. DANH MỤC KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG
Với kết quả ở bảng 3.7 cho thấy, có 346 lượt chỉ định kháng sinh, với 25 hoạt chất thuộc 5 nhóm kháng sinh được sử dụng trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng.
Kháng sinh nhóm β- lactam là nhóm kháng sinh chính (64,5% lượt chỉ định). Trong đó, các kháng sinh C3G được sử dụng nhiều nhất (43,9%). Đặc biệt là ceftazidim, chỉ riêng kháng sinh này đã chiếm 27,2%. Các nhóm kháng sinh khác cũng được sử dụng nhưng với tỷ lệ thấp hơn aminosid (17,6%) và fluoroquinolon (15,6%). Các nhóm kháng sinh khác được chỉ định với tỷ lệ ít hơn: 5-nitro-imodazol (1,7%), tetracyclin (0,6%). Việc sử dụng kháng sinh chủ yếu tập chung vào các cephalosporin mà đặc biệt là ceftazidim. Điều này có lẽ là do nhóm kháng sinh này có nhiều ưu điểm về dược lực học cũng như dược động học. Tuy nhiên về lâu dài, việc sử dụng thường xuyên cephalosporin trên lâm sàng không có lợi, bởi việc sử dụng nhiều ceftazidim (cũng như nhiều cephalosporin thế hệ 3 khác) sẽ dẫn tới sự gia tăng đề kháng và giảm hiệu lực của nhóm kháng sinh này.
Theo quyết định số 13703/QLD-ĐK, ngày 13/9/2012, các nguyên liệu ceftriaxon, sulbactam,cefixim, acid clavulanic hoặc các nguyên liệu dùng để sản xuất thuốc, dạng phối hợp tương tự giữa cephalosporin với chất ức chế beta-lactamase bị ngừng tiếp nhận và xét duyệt đơn hàng nhập khẩu. Đối với các thuốc thành phẩm sản xuất trong nước hoặc đã được nhập khẩu sẽ được lưu hành đến hết hạn sử dụng (trừ cefoperazon + sulbactam). Do hiện nay,
61
hiệu quả của các cặp phối hợp này chỉ được đánh giá invitro với số lượng nhỏ nghiên cứu được tiến hành. Chưa có thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng nào được thực hiện để kiểm chứng hiệu quả và độ an toàn của các thuốc này [14]. Tuy nhiên, trong nghiên cứu các chế phẩm ceftriaxon/sulbactam và cefotaxim/sulbactam chiếm tỷ lệ khá cao (5,8%).
Theo kết quả 3.7, trong cả đợt điều trị tỷ lệ thuốc uống chiếm 5,2%, thuốc tiêm chiếm 94,8%. Theo nghiên cứu của Nguyễn Tấn Hải tỷ lệ thuốc tiêm là 74,4% [12] và một nghiên cứu của bộ y tế Indonesia tiến hành năm 1992 cho thấy lượng thuốc tiêm trung bình trong một đơn là 75,6% [11]. Bệnh viện đa khoa Hà Giang là một bệnh viện tuyến tỉnh, tỷ lệ bệnh nhân viêm phổi nhẹ là chủ yếu (59,1%), vậy tỷ lệ trên quá ưu tiên sử dụng các kháng sinh tiêm.
4.2.2. ĐÁNH GIÁ VIỆC LỰA CHỌN PHÁC ĐỒ KHÁNG SINH BAN ĐẦU Do điều kiện bệnh viện đa khoa Tỉnh Hà Giang hiện chưa thực hiện Do điều kiện bệnh viện đa khoa Tỉnh Hà Giang hiện chưa thực hiện được nuôi cấy phân lập, định danh vi khuẩn. Nên trong nghiên cứu của chúng tôi 100% bệnh nhân có phác đồ khởi đầu được lựa chọn theo kinh nghiệm của bác sĩ về vi khuẩn theo lứa tuổi, theo các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng…
4.1.2.1. Với các phác đồ dùng 1 loại kháng sinh
Với kết quả nghiên cứu ở bảng 3.9 cho thấy 68,0% bệnh nhân được khởi đầu điều trị với một loại kháng sinh.
Các kháng sinh được lựa chọn để diệt vi khuẩn Gram (+) là penicilin phổ rộng; β-lactam + ức chế β-lactamase (amoxicilin + acid clavulanic; ampicilin + sulbactam)
62
Các kháng sinh được lựa chọn để diệt vi khuẩn Gram (-) là C3G chiếm tỷ lệ cao (61,6%) và β-lactam + ức chế β-lactamase (cefoperazon+ sulbactam; cefotaxim + sulbactam ; ceftriaxon + sulbactam).
Tuy nhiên, sự lựa chọn trên không phù hợp với các trường hợp cụ thể theo hướng dẫn điều trị phần 1.2.2. 56,5% các bệnh nhân được điều trị với kháng sinh đơn độc là viêm phổi nhẹ (CURB65= 0-1). 43,5% viêm phổi trung bình và nặng (CURB65= 2-5). Khảo sát thấy 36,7% các bệnh nhân viêm phổi trung bình và nặng trong nhóm này phải chuyển sang phác đồ phối hợp. Điều này chứng tỏ rằng với các bệnh nhân nặng thường phải dùng phác đồ kháng sinh phối hợp.
4.1.2.2. Với các phác đồ dùng kháng sinh phối hợp
Có 65 bệnh nhân được dùng khởi đầu với phác đồ 2 kháng sinh kết hợp, chiếm tỷ lệ 32,0%, ít hơn so với số bệnh nhân sử dụng phác đồ đơn độc do địa điểm nghiên cứu là một bệnh viện tuyến tỉnh nên tỷ lệ bệnh nhân nặng thấp.
Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi phối hợp 2 nhóm kháng sinh: C3G và aminosid; C3G và fluoroquinolon chiếm chủ yếu. Các kháng sinh β-lactam và aminosid hầu như được dùng ở dạng tiêm.
Cũng như với phác đồ đơn độc, trong các phác đồ phối hợp, các kháng sinh C3G vẫn sử dụng với tỷ lệ cao nhất 80%. Điều này có thể giải thích:
+ Đối với những trường hợp nhiễm khuẩn mà định hướng vi khuẩn chưa rõ ràng, khi điều trị theo kinh nghiệm thường chọn kháng sinh phổ rộng.
+ Kết quả nghiên cứu sự kháng thuốc của các tác nhân gây bệnh viêm phổi mắc phải cộng đồng cho thấy rằng vi khuẩn nhạy cảm cao với C3G.
63
Phác đồ phối hợp β-lactam và fluoroquinolon chiếm tỷ lệ cao trong đó ciprofloxacin được dùng nhiều nhất với 24 trường hợp.
4.3. PHÂN TÍCH SỰ LỰA CHỌN PHÁC ĐỒ KHÁNG SINH BAN ĐẦU THEO HƯỚNG DẪN CỦA BỘ Y TẾ THEO HƯỚNG DẪN CỦA BỘ Y TẾ
Từ phân loại bệnh nhân theo mức độ nặng, phác đồ kháng sinh ban đầu được đánh giá căn cứ vào hướng dẫn điều trị của Bộ Y Tế. Kết quả cho thấy chỉ có 5/203 bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu có phác đồ ban đầu phù hợp với hướng dẫn của Bộ Y Tế. Điều này được lý giải do phác đồ kháng sinh ban đầu theo hướng dẫn điều trị của Bộ Y Tế đã cũ so với tình hình dịch tễ học và thực trạng của vi khuẩn hiện nay. Mặt khác, do tình hình kháng kháng sinh trong phác đồ theo khuyến cáo của Bộ Y Tế hiện nay là tương đối lớn. Theo báo cáo về mức độ kháng thuốc của một số vi khuẩn gây bệnh thường gặp tại bệnh viện Thống Nhất năm 2006, 5 loài vi khuẩn kháng kháng sinh có tỷ lệ gặp cao nhất là: Klebsiella spp. (15,1%), E.coli (13,3%), P.aeruginosa
(13,3%), Acinetobacter sp. (9,9%), S.aureus (9,3%). Klebsiella spp.,
P.aeruginosa, Acinetobacter sp. đều đã kháng cephalosporin thế hệ 3 (cefotaxim, ceftriaxon, ceftazidim) trên 50% [18]. Ngoài ra, phần lớn bệnh nhân VPMPCĐ ở bệnh viên đa khoa tỉnh Hà Giang chủ yếu được xếp loại viêm phổi nhẹ. Trong khi kháng sinh C3G lại là nhóm kháng sinh chính được sử dụng trong mẫu nghiên cứu cũng là một nguyên nhân khiến sự lựa chọn phác đồ ban đầu không phù hợp với hướng dẫn của Bộ Y Tế.
4.4. LIỀU DÙNG VÀ NHỊP ĐƯA THUỐC CỦA KHÁNG SINH ĐƯỢC SỬ DỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG
Trong 346 lần dùng thuốc thì số trường hợp sử dụng liều kháng sinh phù hợp chiếm 60,7%. Trong đó, ceftazidim là kháng sinh lựa chọn nhiều nhất
64
trong mẫu nghiên cứu được sử dụng đúng liều theo khuyến cáo với tỷ lệ 100%. Trong mẫu nghiên cứu, ampicilin/sulbactam và ciprofloxacin là 2 thuốc sử dụng với liều thấp hơn so với khuyến cáo. Với ampicilin/sulbactam, chủ yếu là do số lần đưa thuốc trong ngày thấp. Bởi vì đây là các kháng sinh diệt khuẩn phụ thuộc thời gian nên cần phải chia nhỏ liều ra làm nhiều lần trong ngày (3-4 lần) thì mới đảm bảo nồng độ đạt hiệu quả điều trị. Với ciprofloxacin, tuy đảm bảo được nhịp đưa thuốc nhưng liều sử dụng mỗi lần lại thấp hơn so với khuyến cáo. Do đó vấn đề hiệu chỉnh lại liều dùng là việc làm cần thiết để giúp cho việc sử dụng thuốc một cách hợp lý và an toàn, tránh tình trạng kháng thuốc xảy ra.
Một bệnh nhân sử dụng Ofloxacin với mức liều cao hơn khuyến cáo, điều này có thể làm tăng các tác dụng không mong muốn trên bệnh nhân.
Một số thuốc thuộc nhóm aminosid trong mẫu khảo sát như gentamicin, tobramycin, netilmicin, amikacin có khoảng điều trị hẹp nên đã được Dược Thư Quốc Gia qui định cần phải định liều theo cân nặng cơ thể, nhưng trong mẫu nghiên cứu tất cả các bệnh án đều không ghi nhận số đo cân nặng cơ thể bệnh nhân để tính liều các kháng sinh nhóm aminosid. Như vậy việc sử dụng các kháng sinh nhóm aminosid được đánh giá là chưa hợp lý.
Ngoài ra, việc có quá nhiều tài liệu khuyến cáo các mức liều khác nhau trong khi tại đây, chưa có tài liệu chính thức thống nhất được các tiêu chí sử dụng thuốc (bao gồm cả lựa chọn thuốc và liều dùng) là một khó khăn cho các bác sĩ trong thực hành lâm sàng và cho công tác đánh giá sử dụng thuốc. Những sai sót về liều dùng aminoglycosid cũng khá thường gặp trên lâm sàng. Theo nghiên cứu của Leong C. L và cộng sự tiến hành đánh giá sử dụng gentamicin tại bệnh viện Melbourn trên 132 phác đồ điều trị có gentamicin. Kết quả cho thấy 66% số bệnh nhân không được dùng liều ban đầu phù hợp
65
theo hướng dẫn của bệnh viện. Tác giả kết luận rằng, mặc dù bệnh viện đã có hướng dẫn sử dụng gentamicin và đã đào tạo cho bác sỹ về vấn đề này, nhưng tỷ lệ sử dụng gentamicin không hợp lý vẫn còn rất cao [48]. Do vậy các bác sỹ cần cân nhắc đầy đủ các yếu tố để tính liều dùng cho bệnh nhân và cần tuân thủ các hướng dẫn sử dụng aminoglycosid.
Kết quả từ bảng 3.17 cho thấy các thuốc có nhịp đưa thuốc chưa phù hợp chiếm 11,6% số lần sử dụng kháng sinh. Kết quả này cao hơn so với kết quả của Nguyễn Tấn Hải (2006), nghiên cứu của tác giả này cho tỷ lệ thuốc có nhịp đưa thuốc chưa phù hợp là 5,0% [12].
4.5. BÀN LUẬN VỀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ
Bảng 3.19 cho thấy tỷ lệ bệnh nhân được điều trị đạt kết quả khỏi và đỡ rất cao: 95,6% trên toàn mẫu nghiên cứu. Chỉ có 2,4% bệnh nhân được đánh giá là không khỏi bệnh. Phân tích từng trường hợp cụ thể chúng tôi thấy những trường hợp này hầu như là bất khả kháng.
Tỷ lệ bệnh nhân khỏi bệnh 12,3%; đỡ 83,3%; không khỏi 2,4% trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi tương tự kết quả nghiên cứu trên 119 bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng 2012 của Nguyễn Thị Thu Hường ở một số bệnh viện địa bàn Hà Nội: khỏi 7,5%; đỡ 84,9%; không khỏi 7,6%. Tuy nhiên, tỷ lệ khỏi bệnh trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn và tỷ lệ bệnh nhân không khỏi thấp hơn, có thể do sự khác biệt trong đặc điểm mẫu nghiên cứu: tỷ lệ bệnh nhân cao tuổi (≥ 65) ở nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn, và ít mắc các bệnh mắc kèm hơn.
Thời gian sử dụng kháng sinh trung bình là 8,65 ± 2,75. Thời gian điều trị trung bình trên cả mẫu: 9,14 ± 2,63 trong nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với kết quả của Nguyễn Thị Đại Phong (2003) 10,9 ± 0,72 ngày.
66
Tỷ lệ 73,9% bệnh nhân không phải chuyển phác đồ trong điều trị là một tỷ lệ tương đối cao. Tuy vậy, số ngày điều trị ở những bệnh nhân phải chuyển phác đồ cao hơn các bệnh nhân không chuyển phác đồ (10-17 ngày) cho thấy việc lựa chọn kháng sinh đúng là một yếu tố rất quan trọng, giúp cho việc điều trị đạt hiệu quả cao, an toàn và tiết kiệm.
4.6. BÀN LUẬN VỀ TÍNH AN TOÀN TRONG ĐIỀU TRỊ
4.6.1. VỀ TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN
Trong 203 bệnh nhân nghiên cứu, 8 bệnh nhân gặp các tác dụng không mong muốn, chiếm tỷ lệ 4,0%. Các tác dụng như mẩn ngứa, mày đay, ban đỏ, dị ứng hay gặp với kháng sinh β-lactam. Rối loạn tiêu hoá thường liên quan đến nhóm β-lactam, điều này cũng phù hợp với tác dụng không mong muốn đã ghi trong phần 1.3 và trong tài liệu [27].
Các bệnh nhân gặp tác dụng không mong muốn đều được khắc phục kịp thời: dùng thuốc chống dị ứng và điều trị các triệu chứng đã xảy ra.
4.6.2. TƯƠNG TÁC THUỐC XẢY RA TRONG MẪU NGHIÊN CỨU Có 34 cặp tương tác với tần xuất là 114 lượt, trong đó cặp tương tác Có 34 cặp tương tác với tần xuất là 114 lượt, trong đó cặp tương tác methylprednisolon - quinolon chiếm tỷ lệ cao nhất (21,9%), đây là một tương