Có 34 cặp tương tác với tần xuất là 114 lượt, trong đó cặp tương tác methylprednisolon - quinolon chiếm tỷ lệ cao nhất (21,9%), đây là một tương tác được đánh giá là nghiêm trọng, hậu quả của tương tác này là có thể làm tăng nguy cơ vỡ, viêm gân và dây chằng. Điều này dễ xảy ra ở bệnh nhân trên 60 tuổi. Đặc biệt, các tương tác thuốc mức độ nghiêm trọng lại là các tương tác xuất hiện với tỷ lệ khá cao trong mẫu nghiên cứu (30,7%): aminosid - furosemid; methylprednisolon - quinolon; spironolacton - perindopril;
ibuprofen - aspirin; ciprofloxacin - theophylin; aspirin - methotrexat. Đối với cặp aminosid - furosemid làm tăng độc tính trên thính giác, bệnh nhân có thể
67
suy giảm thính giác hoặc mất tính lực không hồi phục. Spironolacton tương tác với perindopril làm tăng nồng độ kali trong máu, có thể dẫn đến các triệu chứng như suy nhược, nhịp tim không đều. Tuy nhiên , xem xét cụ thể từng trường hợp thì nồng độ kali máu của bệnh nhân đều trong ngưỡng cho phép, do các bệnh nhân này đều được phối hợp sử dụng với một thuốc lợi tiểu thiazid để làm tăng đào thải kali. Ibuprofen – aspirin: cặp tương tác này làm giảm hiệu quả của aspirin, đồng thời sự kết hợp của 2 thuốc này làm tăng nguy cơ viêm loét dạ dày. Ciprofloxacin – theophylin làm ức chế sự chuyển hoá theophylin tại gan, do đó làm tăng nồng độ theophylin. Hậu quả của cặp tương tác aspirin – methotrexat, aspirin làm giảm thải trừ methotrexat tại thận và cạnh tranh liên kết với protein huyết tương làm tăng nồng độ của
methotrexat, từ đó tăng tác dụng không mong muốn của thuốc [36]. Tuy nhiên, trong tương tác này bệnh nhân được sử dụng aspirin với mức liều dùng ức chế kết tập tiểu cầu nên tương tác không có nhiều ý nghĩa trên lâm sàng.
68
KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT
1. KẾT LUẬN
1.1. VỀ ĐẶC ĐIỂM CỦA MẪU NGHIÊN CỨU
Bệnh VPMPCĐ gặp ở mọi lứa tuổi nhưng 56,2% bệnh nhân ≥ 65 tuổi 39,4% bệnh nhân nhập viện sau 1 tuần xuất hiện triệu chứng bệnh. Số
bệnh nhân nhập viện trong vòng 1 tuần là 50,2% và cá biệt 10,3% bệnh nhân không rõ thời gian mắc bệnh trước khi nhập viện.
59,2% bệnh nhân mắc viêm phổi nhẹ, 28,1% bệnh nhân mắc viêm phổi trung bình, 12,9% bệnh nhân viêm phổi nặng.
56,7% bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trước khi vào viện, trong đó 16,8% do tuyến dưới chuyển lên.
1.2. TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG
- Tỷ lệ bệnh nhân khởi đầu sử dụng phác đồ đơn độc là 68,0%, phác đồ phối hợp 2 kháng sinh là 32,0%.
- Các phác đồ điển hình là β-lactam, β-lactam + Aminosid hoặc β-lactam + Fluoroquinolon. Trong đó:
- β-lactam được sử dụng trên 99,5% số bệnh nhân nghiên cứu. Các kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 được dùng nhiều nhất trong cả phác đồ đơn độc và phác đồ phối hợp.
- Nhóm aminosid được dùng trên 17,6% số bệnh nhân. Trong đó, amikacin và gentamicin chiếm tỷ lệ cao.
69
- Nhóm fluoroquinolon được dùng trong cả phác đồ đơn độc và phối hợp (15,6% số bệnh nhân). Trong đó, ciprofloxacin được dùng nhiều hơn cả.
1.3. PHÂN TÍCH TÍNH HỢP LÝ TRONG VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG
Chỉ có 5 bệnh nhân (2,5%) được sử dụng phác đồ điều trị phù hợp với hướng dẫn của Bộ Y Tế.
45/138 (32,6%) bệnh nhân đổi phác đồ từ đơn độc sang phác đồ phối hợp, chủ yếu là phối hợp thêm với 1 kháng sinh aminosid hoặc fluoroquinolon.
8/65 (12,3%) bệnh nhân sử dụng phác đồ phối hợp phải chuyển phác đồ.
Hiệu quả điều trị chung: 95,6% bệnh nhân được điều trị khỏi và đỡ. 2,4% bệnh nhân không khỏi bệnh đều là những bệnh nhân cao tuổi, bệnh nặng và có nhiều bệnh mắc kèm. 2,0% bệnh nhân chuyển viện. 4,0% bệnh nhân gặp tác dụng không mong muốn. Các kháng sinh có có
khả năng gây ra tác dụng không mong muốn là các β-lactam và kháng sinh nhóm aminosid.
Số cặp tương tác gặp trong mẫu là 34 cặp: trong đó 6 cặp nghiêm trọng (17,6%) ; 24 cặp tương tác trung bình (70,6%) và 4 cặp tương tác nhẹ (11,8%).
2. ĐỀ XUẤT
Với mong muốn được góp phần nào vào việc nâng cao chất lượng chăm sóc sức khoẻ của bệnh viện, từ những phân tích trên chúng tôi xin mạnh dạn
70
có một vài kiến nghị với ban giám đốc và hội đồng Thuốc và Điều trị bệnh viện Đa khoa Hà Giang như sau:
1. Với nhiều loại biệt dược cho một hoạt chất cần theo dõi hiệu quả điều trị trên lâm sàng. Khuyến cáo ngưng sử dụng các biệt dược có hoạt chất cefotaxim/sulbactam và ceftriaxon/sulbactam.
2. Liều dùng kháng sinh nhóm aminosid nên được tính toán theo cân nặng. Các bác sĩ nên ghi đầy đủ cân nặng bệnh nhân vào bệnh án để việc tính liều được thuận tiện.
3. Bệnh viện nên tăng cường xét nghiệm vi khuẩn gây bệnh để lựa chọn kháng sinh điều trị có hiệu quả. Theo dõi chặt chẽ các tương tác thuốc trên lâm sàng và có các biện pháp giải quyết phù hợp.
TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng việt
1. Nguyễn Thị Vân Anh, Nguyễn Văn Bàng (2006), "Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ em tại khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai năm 2006", Y học thành phố Hồ Chí Minh, 11(4), pp. 94-99
2. Ngô Thanh Bình -Bộ môn lao và bệnh phổi-Trường đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh (2008), “Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng- dịch tễ học-vi khuẩn học- sinh bệnh học”, Y học thành phố Hồ Chí Minh, tập 12(4/2008), pp. 189 -194
3. Ngô Thanh Bình (2010), "Viêm phổi mắc phải cộng đồng – Chẩn đoán- Xác định yếu tố nguy cơ - xác định mức độ nặng nhẹ", Tạp chí Y học, 20, pp. 193-199
4. Bộ Y Tế, Vi sinh y học, NXB Y học Hà Nội, pp. 142-163
5. Bộ Y Tế- Ban tư vấn sử dụng kháng sinh (2007), Hướng dẫn sử dụng kháng sinh, NXB Y học Hà Nội, pp. 7-57; 92-110; 273-276; 277-282 6. Bộ Y Tế- quyết định số 4235/QĐ-BYT (2012), "Hướng dẫn chẩn đoán
và điều trị bệnh hô hấp"
7. Bộ Y Tế (2011), Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội khoa 2011, NXB Y học, pp. 350 – 353
8. Tế Bộ Y (2006), Dược lâm sàng đại cương, NXB Y học, pp. 31-36, 171-187.
9. Bộ Y Tế (2007), Dược lý học, NXB Y học, pp. 133-172
10. Bộ Y Tế (2005), Hướng dẫn điều trị, NXB Y học Hà Nội, pp. 199-206 11. Bộ Y Tế (2005), Sử dụng an toàn và hợp lý thuốc tiêm, Hội đồng thuốc
12. Nguyễn Tấn Hải (2006), "Đánh giá việc sử dụng kháng sinh trong điều trị tại khoa nội hô hấp bệnh viện đa khoa Đà Nẵng", Luận văn thạc sỹ Dược học, Đại học Dược Hà Nội
13. Nguyễn Mai Hoa (2010), "Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị bệnh viêm phổi tại một số bệnh viện tuyến trung ương tại Việt Nam", Khoá luận tốt nghiệp dược sĩ, Trường Đại học Dược Hà Nội
14. Nguyễn Mai Hoa, Nguyễn Hoàng Anh, Nguyễn Đăng Hoà (2012), "Hiệu quả của các thuốc phối hợp kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 và chất ức chế beta-lactamase", Bản tin cảnh giác dược, Số 1-2012, pp. 4- 5
15. Nguyễn Thanh Hồi (2003), "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và vi khuẩn học của viêm phổi mắc phải cộng đồng do vi khuẩn hiếu khí điều trị tại khoa hô hấp bệnh viện Bạch Mai", Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ nội trú bệnh viện 2003
16. Nguyễn Thị Thu Hường (2012), "Phân tích việc sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn hô hấp tại khoa Nội một số bệnh viện trên địa bàn Hà Nội"
17. Jean D Wilson , Kurt J. (2000), Các nguyên lý y học nội khoa Harrison – Hoàng Trọng Quang (dịch), tập 3, NXB Y học pp. 423-429
18. Cao Minh Nga (2008), "Sự kháng thuốc của vi khuẩn gây bệnh thường gặp tại bệnh viện thống nhất năm 2006. ", Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 12(1)
19. Trần Văn Ngọc (2005), "Sự gia tăng kháng thuốc kháng sinh của vi khuẩn gây viêm phổi cộng đồng", Y học TP Hồ Chí Minh, tập 9(phụ bản của số 1), pp. 9 – 13
20. Nhóm nghiên cứu quốc gia GARP- Việt Nam ( NWG) (2010), "Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh và kháng kháng sinh ở Việt Nam"
21. Nguyễn Thị Đại Phong (2003), "Nghiên cứu về vi khuẩn gây bệnh viêm phổi mắc phải ở cộng đồng ở Khoa Hô hấp - Bệnh viện Bạch Mai", Luận án thạc sỹ Dược học-2003, Đại học Dược Hà Nội
22. Phạm Song, Nguyễn Hữu Quỳnh (2008), Bách khoa thư bệnh học, NXB Giáo dục, pp. 369 -372
23. Đinh Ngọc Sỹ, Chu Văn Ý (1990), Đặc điểm lâm sàng, X quang của 90 trường hợp viêm phổi cấp do vi khuẩn ở người lớn tại 2 bệnh viện Bạch Mai và Viện Quân Y 103, Hội thảo khoa học bệnh phổi. Viện Lao và bệnh phổi, pp. 58 – 59
24. Trần Hoàng Thành ( 2008), "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân viêm phổi trên 65 tuổi điều trị tại khoa hô hấp bệnh viện Bạch Mai năm 2008"
25. Hoàng Thu Thủy (2003), "Nhận xét đặc điểm lâm sàng- cận lâm sàng và kết quả điều trị viêm phổi tại khoa Hô hấp bệnh viện Bạch Mai từ 01- 01- 2001 đến 31- 12- 2002", Luận văn tốt nghiệp bác sỹ y khoa. Trường Đại học Y Hà Nội
26. Chu Văn Ý, Nguyễn Văn Thành "Viêm phổi", Bách khoa thư bệnh học, (tập 1), pp. 369-372
Tiếng anh
27. Martindal, Edition 32, pp. 212-215
28. Almirall J. , Carlos A. , Gonzalez X.B. , Bolibar. (1999), Propotion of community acquired pneumonia cases attributable to tobacco smoking, Chest, vol 116, pp. 375-379
29. American Thoracic Society (2007), Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia. diagnosis assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention, Am. J. Respir. Crit. Care Med, (163), pp. 1730-1754
30. Bandetini di Poggio M, Anfosso S, Audenino D (2011), "Clarithromycin-induced neurotoxity in adults", Primavera A. J Clin Neurosci, 18(3), pp. 313-318
31. Barlett J.G. , al. et (1995), Community acquired pneumonia, N Engl. J. Med., (333), pp. 1618-1624
32. Brian Wispelwey , Katherine R Schafer (2010), "Fluoroquinolones in the Management of Community-acquired Pneumonia in Primary Care",
Expert Rev Anti Infect Ther, 8(11), pp. 1259-1271
33. British Thorcracic Society (2009), "Guidalines for the management of community acquied pneumonia in adults: update 2009", Thorax.bmj.com
34. Chen JH, Chang SS, Liu JJ, Chan RC, Wu JY, Wang WC, Lee SH , Lee CC (2010), "Comparison of clinical characteristics and performance of pneumonia severity score and CURB-65 among younger adults, elderly and very old subjects.", Thorax 65(11), pp. 971-977
35. David Greenwood, Roger Finch, Peter Davey, Mark Wilcox (2007),
Antimicrobial chemotherapy, Oxford University Press, pp. 196-206; 212-215
36. David S. Tatro (2009), Drugs Interaction Facts, Lippincott Williams & Wilkins
37. Departments of Pathology and Clinical Microbiology Milton S. Hershey Medical Center, Pennsylvania State University College of Medicine, Hershey, PA, (2002), "Resistance among Streptococcus pneumoniae: Implications for drug selection.", Clin Infect Dis, 15;34(12), pp. 1613-1620
38. Douglas seaton (2000), "Crofton and Douglas' s respiratory diseases",
39. Fine TM. (2003), Community acquired pneumonia, Lancet.2003, pp. 1991-2001
40. Fogarty CM, Greenberg RN, Dunbar L , al et (2001), "Effectiveness of levofloxacin for adult community-acquired pneumonia caused by macrolide-resistant Streptococcus pneumoniae: integrated results from four open-label, multicenter, Phase III clinical trials", Clin. Ther. 23, pp. 425–439
41. Goetz M.B., Finegold S.M. (2000), Pyogenic bacterial pneumonia, lung abcess and empyema, W.B. Saunders company, pp. 985-1042 42. James D. Heffelfinger , al et, Management of community acquired
pneumonia in the era of pneumococcal resistance. 2000, Arch Intern Med.2000;160 p. 1399-1408
43. Jong G.M, Hsiue T.R, Chen C.R, Chang H.Y, Chen C.W (1995),
Rapidly fatal outcome of bacteremia Klebsiella pneumoniae in alcoholics, Chest, pp. 214 -217
44. Karper DL, et.al (2007), "Harrison's principles of internal medicine, 17th edition", chapter 251. pneumonia
45. Konstantinos Z, Vardakas MD, Ilias I, Siempos MD, al et (2008),
Respiratory fluoroquinolones for the treatment of community-acquired pneumonia: a meta-analysis of randomized controlled trials, CMAJ 2008, 179(12), pp. 1269-1277
46. Kothe H, Bauer T, Marre R, Suttorp N, al et (2008), "Outcome of community-acquired pneumonia: influence of age, residence status and antimicrobial treatment", European respiratory journal, 32(1), pp. 139- 146
47. Lagacé-Wiens PR, Rubinstein E (2013), "Pharmacokinetic and pharmacodynamics evaluation of ceftobiprole medocaril for the
treatment of hospital-acquired pneumonia.", Expert Opin Drug Metab Toxicol, 9(6), pp. 789-799
48. Leong C. L., al. et (2006), "Providing guidelines and education is not enough: an audit of gentamicin use at The Royal Melbourne Hospital",
Intern Med J, 36(1), pp. 37-42
49. Lionel A. Mandell, Richard G. Wunderink, Antonio Anzueto, John G. Bartlett (2007), Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults, Clinical Infectious Diseases 2007; 44, pp. 27–72
50. Rajendra Prasad (2012), Community Acquired Pneumonia: Clinical Manifestations, Supplement to Japi- January 2012-Vol.60, pp. 10-12 51. Song JH., al et (2005), Spread of drug-resistant Streptococcus
pneumonia in Asian countries: Asian Network for Surveillance of Resistant Pathogens ( ANSORP) Study, pp. 1206-1211
52. Thomas J Marrie (2000), Community acquired pneumonia in the elderly, Clinical Infectious Diseases, 2000;31, pp. 1066-1078
53. U.S.The Food And Drug Administration (FDA) Fluoroquinolon Antimicrobial Drugs, "www.fda.gov/"
54. Vila-Corcoles A, Bejarano-Romero F, Salsench E, Ochoa-Gondar O, de Diego C, Gomez-Bertomeu F, Raga-Luria X, Cliville-Guasch X, Arija V (2009), "Drug-resistance in Streptococcus pneumoniae isolates among Spanish middle aged and older adults with community-acquired pneumonia.", BMC Infect Dis, 25,9(36), pp. 2334-2336
Phụ lục 1
PHIẾU KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ VPMPCĐ - TẠI KHOA NỘI – BVĐK TỈNH HÀ GIANG.
Stt:……….
Mã bệnh án: …………
I. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 1. Họ tên: ………
2. Tuổi: ..…… 3. Cân nặng: …… 4. Giới tính: Nam □ Nữ □
5. Bệnh nhân có BHYT: Có □ Không □
6. Ngày nhập viện: ……/……/…….. 7. Ngày xuất viện: ……/……/……..
8. Số ngày nằm viện: ………ngày 9. Số ngày sử dụng kháng sinh: …ngày 10. Nơi chuyển đến: Tuyến dưới chuyển lên □
Tự đến □
Khác... □
11. Chẩn đoán vào viện: + Bệnh chính: ………+ Bệnh kèm theo: ………
12. Chẩn đoán ra viện: + Bệnh chính: ……….+ Bệnh kèm theo: ………..……
13. Lý do vào viện:………
- Thời gian bị bệnh trước khi vào viện: 1. ………ngày □
2. Không rõ □
3. Trong vòng 24h □
14. Chẩn đoán xác định: ………..………..
a) Bệnh tật.
- Bản thân: ….………..………
- Gia đình: ….………..………..
b) Các yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân VPMPCĐ. ………..………..…
c) Dùng thuốc trước khi nhập viện:
Dùng thuốc trước khi nhập viện Có □ Không □ Không biết □ * Thuốc đã dùng: 1……… □ 2. Không biết □ * Số ngày dùng K/S: 1. ... ngày □ 2. Không biết □
* Đặc điểm của K/S bênh nhân sử dụng. 1. Do khám ở các phòng khám tư □
2. Do tự ý đi mua thuốc về điều tr □
3. Do khám tại bệnh viện tuyến dưới □
16. Triệu chứng lâm sàng: 16.1. Sốt. Có ………. □ Không □ 16.2. Thở ≥ 30 lần/phút Có □ Không …./phút □ 16.3. HA tâm thu < 90mmHg và/hoặc HA tâm trương ≤ 60 mmHg Có □ Không □ 16.4. Thay đổi ý thức. Có □ Không □ 16.5. Triệu chứng khác:
17. Các kết quả cận lâm sàng:
17.1. Bạch cầu: G /L 17.7. Cl-: mmol/l 17.2. Hồng cầu: T /L 17.8. Urê: mmol/l 17.3. Huyết sắc tố: g/l 17.9. Creatinin: µmol/l 17.4. Hematocrit: % 17.10. Glucose: mmol/l 17. 5. Na+ : mmol/l 17.11. SGOT: U/L 17.6. K+: mmol/l 17.12. SGPT: U/L 17.13. X quang:
17.14. Khác:
II. ĐẶC ĐIỂM SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ VPMPCĐ. 1. Đơn thuốc sử dụng trong điều trị.
Thuốc sử dụng Hoạt chất Đơn 1 / / / Đơn 2 / / / Đơn 3 / / / Đơn 4 / / /
2. Các kháng sinh được sử dụng.