Dựa vào tiêu chuẩn CURB65, 203 bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng được phân loại theo mức độ nặng, kết quả được trình bày trong bảng 3.3.
Bảng 3.3. Phân loại bệnh nhân VPMPCĐ theo độ nặng
Phân loại N Tỷ lệ %
Viêm phổi nhẹ CURB 65 = 0 - 1
120 59,1
Viêm phổi trung bình CURB 65 = 2 57 28,1 Viêm phổi nặng CURB 65 = 3-5 26 12,8 Tổng 203 100,0 Nhận xét:
Theo tiêu chuẩn CURB65, có tới 59,1% bệnh nhân mắc viêm phổi nhẹ (CURB65= 0-1) có thể điều trị ngoại trú. 28,1% bệnh nhân mắc viêm phổi trung bình (CURB65= 2). Chỉ có 12,8% bệnh nhân mắc viêm phổi nặng.
34
Bảng 3.4. Sự liên quan giữa tuổi và mức độ nặng của bệnh nhân Bậc tuổi CURB65= 0-1 N (Tỷ lệ %) CURB65= 2 N (Tỷ lệ %) CURB65= 3-5 N (Tỷ lệ %) Tổng < 65 82 (40,4) 5 (2,5) 2 (1,0) 89 (43,8) 65 74 31 (15,3) 38 (18,7) 18 (8,9) 87 (42,9) 75 84 5 (2,5) 11 (5,4) 5 (2,5) 21 (10,3) ≥ 85 2 (1,0) 3 (1,5) 1 (0,5) 6 (3,0) Tổng 120(59,2) 57(28,1) 26(12,9) 203(100,0) Nhận xét:
Tỷ lệ bệnh nhân nặng tăng theo lứa tuổi. Tuổi càng cao tỷ lệ bệnh nhân nặng càng nhiều. Ở lứa tuổi < 65, bệnh nhân chủ yếu là viêm phổi nhẹ (CURB65= 0-1): 40,4%, chỉ có 2,5% viêm phổi trung bình (CURB65= 2) và 1,0% viêm phổi nặng (CURB65=3-5). Trong khi đó, với các bệnh nhân ≥ 65 tuổi, viêm phổi trung bình là chủ yếu: 25,6%. Viêm phổi nặng chiếm 11,9% và chiếm 92,3% số bệnh nhân viêm phổi nặng trong cả mẫu.
3.1.5. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ CÁC BỆNH LÝ KÈM THEO
Bảng 3.5. Các yếu tố nguy cơ và bệnh lý kèm theo
Các yếu tố nguy cơ N Tỷ lệ %
Tuổi cao (≥ 65 tuổi) 83 56,2
Nghiện thuốc lá, thuốc lào 25 12,3
Nghiện rượu 21 10,3
Bệnh nhân tiểu đường 13 6,4
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) 5 2,5
35
Nhận xét:
3 yếu tố nguy cơ hay gặp nhất ở bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu là tuổi cao (≥ 65), nghiện thuốc lá, thuốc lào và nghiện rượu. Sau đó, là một số yếu tố nguy cơ như bệnh nhân mắc bệnh tim mạch (7,9%), bệnh nhân tiểu đường (6,4%), ít gặp nhất là bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 2,5%. 3.1.6. TỶ LỆ BỆNH NHÂN SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRƯỚC KHI VÀO VIỆN
Ở nước ta, việc sử dụng kháng sinh để điều trị mà không có đơn thuốc của bác sỹ là vấn đề khá phổ biến. Nhất là nghiên cứu của chúng tôi lại tiến hành tại bệnh viện tuyến tỉnh. Chính điều này sẽ làm quá trình điều trị trở nên phức tạp.
Kết quả khảo sát tỷ lệ BN dùng KS trước khi vào viện trình bày trong hình 3.2 và kết quả khảo sát chi tiết hơn về đặc điểm sử dụng KS trước khi vào viện trình bày trong bảng 3.6
36
Bảng 3.6. Đặc điểm của bệnh nhân sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện
Bệnh nhân sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện
N(%) Kháng sinh sử dụng trước khi nhập viện (N)
Do được kê đơn ở các cơ sở 34(16,8) Amoxicilin + acid clavulanic (1) khám chữa bệnh tuyến dưới Ceftazidim (2)
Do khám tại các phòng khám tư 18(8,9) Cefotaxim (1) Do tự ý mua thuốc về điều trị 63(31,0)
Tổng 115(56,7) 4(3,5)
Nhận xét:
Bệnh nhân sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện chiếm một tỷ lệ lớn (56,7%). Trong đó, tỷ lệ bệnh nhân tự ý mua kháng sinh về điều trị chiếm phần lớn (31,0%), sau đó là dùng kháng sinh ở bệnh viện tuyến dưới (16,8%) và do khám ở phòng khám tư (8,9%).
Trong số 115 bệnh nhân sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện chỉ có 4 bệnh nhân khai thác được tiền sử dùng thuốc. Các bệnh nhân này đều sử dụng kháng sinh nhóm beta-lactam: amoxicilin + acid clavulanic; cefotaxim, ceftazidim.
3.2. KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG
3.2.1. TỔNG HỢP CÁC KHÁNG SINH SỬ DỤNG TRONG MẪU NGHIÊN CỨU
Chúng tôi thống kê toàn bộ kháng sinh sử dụng trong 203 bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu và tần xuất sử dụng của chúng. Kết quả được trình bày trong bảng 3.7.
37
Bảng 3.7. Tổng hợp các kháng sinh được sử dụng trong mẫu nghiên cứu
Nhóm KS Tên thuốc Dạng
bào chế
N Tỷ lệ %
Penicilin Amoxicilin Uống 4 1,8 Amoxicilin + acid
clavulanic
Uống 1
Ampicilin + sulbactam Tiêm 29 β-lactam/ức Ceftriaxon + Sulbactam Tiêm 11
chế β- lactamase
Cefoperazon+ sulbactam
Tiêm 2 23,3
β- lactam Cefotaxim + sulbactam Tiêm 9 64,5
C1G Cefradin Tiêm 11 4,9 C2G Cefaclor Uống 3 1,3 C3G Ceftazidim Tiêm 94 Cefotaxim Tiêm 36 Ceftriaxon Tiêm 11 68,2 Cefoperazon Tiêm 7 Ceftizoxim Tiêm 1 Cefpodoxim Uống 3 C4G Cefepim Tiêm 1 0,5 Tổng 223 100,0 FQ Levofloxacin Tiêm 7 13,0 Ciprofloxacin Tiêm 46 85,2 15,6 Ofloxacin Tiêm 1 1,8 Tổng 54 100,0
38
Amikacin Tiêm 32 52,5
Aminosid Gentamicin Tiêm 17 27,9
Tobramycin Tiêm 10 16,4 17,6 Netilmicin Tiêm 2 3,2
Tổng 61 100,0
5-nitro imidazol Metronidazol Uống 5 83,3
Tinidazol Tiêm 1 16,7 1,7
Tổng Tiêm 6 100,0
Tetracyclin Doxycyclin Uống 2 100,0 0,6
Tổng 2 100,0
Tổng 346 100,0
Nhận xét:
Kết quả nghiên cứu cho thấy, có 346 lượt chỉ định kháng sinh, với 25 hoạt chất, thuộc 5 nhóm kháng sinh. Trong đó, β- lactam là nhóm kháng sinh chính, (64,5% lượt chỉ định). Tiếp theo là aminosid (17,6%) và fluoroquinolon (15,6%). Các nhóm kháng sinh khác được chỉ định với tỷ lệ ít hơn: 5-nitro-imodazol (1,7%), tetracyclin (0,6%). Dạng thuốc uống chỉ chiếm 5,2%, thuốc tiêm chiếm 94,8%.
3.2.2. KIỂU PHỐI HỢP KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ Ở PHÁC ĐỒ KHỞI ĐẦU KHỞI ĐẦU
3.2.2.1. Kiểu phối hợp kháng sinh
Việc lựa chọn kháng sinh ban đầu chủ yếu dựa vào triệu chứng của bệnh nhân và kinh nghiệm của bác sĩ. Kết quả của việc sử dụng kháng sinh ban đầu dựa vào số lượng kháng sinh được trình bày ở bảng 3.8.
39
Bảng 3.8. Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng một kháng sinh và kháng sinh phối hợp Phác đồ N Tỷ lệ % Một kháng sinh 138 68,0 Phối hợp 2 kháng sinh 65 32,0 Tổng 203 100,0 Nhận xét:
Do bệnh viện đa khoa Tỉnh Hà Giang là một bệnh viện tuyến tỉnh, bệnh nhân vào viện thường mắc viêm phổi ở mức độ nhẹ hoặc trung bình nên phác đồ khởi đầu một loại kháng sinh chiếm tỷ lệ cao (68,0%).
Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng phác đồ ban đầu là phác đồ phối hợp 2 loại kháng sinh chiếm 32,0%..
3.2.2.2. Các phác đồ điều trị khởi đầu bằng một loại kháng sinh
Kết quả về loại kháng sinh sử dụng ở phác đồ khởi đầu là phác sử dụng một loại kháng sinh được trình bày ở bảng 3.9.
40 Bảng 3.9. Các phác đồ sử dụng một kháng sinh Nhóm KS Kháng sinh N Tỷ lệ % Penicilin Amoxicilin 3 2,2 C2G Cefaclor 3 10,1 Cefradin 11 Cefpodoxim 2 Cefoperazon 3 73,9 β- lactam C3G Cefotaxim 27 Ceftazidim 51 61,6 Ceftizoxim 1 Ceftriaxon 1 Amoxicilin + sulbactam 1 Ampicilin + sulbactam 22
β- lactam/ức chế β- Cefoperazon + sulbactam 1 23,9 23,9
lactamase Cefotaxim + sulbactam 7
Ceftriaxon + sulbactam 2
Aminosid Amikacin 1 0,7 0,7
FQ Ciprofloxacin 2 1,5 1,5
Tổng số 138 100,0 100,0
Nhận xét:
Chỉ có 3 nhóm kháng sinh được dùng trong phác đồ một loại kháng sinh. - Các kháng sinh nhóm β-lactam chiếm 73,9%. Riêng các cephalosporin thế hệ 3 chiếm 61,6%. Ceftazidim được dùng nhiều nhất (36,9%), sau đó là cefotaxim (19,6%), cefoperazon chỉ được dùng với tỷ lệ 2,2%. Ngoài ra, ampicilin + sulbactam cũng được sử dụng với tỷ lệ khá cao (15,9%)
41
- Các aminosid chỉ có 1 trường hợp chiếm 0,7%.
3.2.2.2. Các phác đồ điều trị khởi đầu bằng kháng sinh phối hợp
Các phác đồ sử dụng kháng sinh phối hợp được trình bày ở bảng 3.10
Bảng 3.10. Các phác đồ phối hợp 2 kháng sinh
Kháng sinh 1 Kháng sinh 2 N Tỷ lệ
%
Aminosid Beta lactam + ức chế beta lactamase 7 10,8 44,7
C3G 22 33,9
FQ C3G 27 41,5
Beta lactam + ức chế beta lactamase 3 4,6 46,1
5-nitro-imidazol Penicilin 1 1,5
C3G 3 4,6 9,2
Beta lactam + ức chế beta lactamase 2 3,1
Tổng số 65 100,0 100,0
Nhận xét.
Trong mẫu nghiên cứu, các phác đồ phối hợp 2 kháng sinh chủ yếu là phối hợp C3G với một kháng sinh nhóm aminosid hoặc một kháng sinh nhóm fluoroquinolon
3.2.3. SỐ PHÁC ĐỒ SỬ DỤNG TRONG QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ Số phác đồ sử dụng điều trị VPMPCĐ Số phác đồ sử dụng điều trị VPMPCĐ
Thay đổi phác đồ điều trị là do phác đồ sử dụng trước không gây nên tình trạng đáp ứng tốt ở người bệnh. Số phác đồ sử dụng, chính là số lần thay đổi
42
kháng sinh ở mỗi bệnh nhân. Số phác đồ kháng sinh sử dụng trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng của mẫu nghiên cứu được trình bày ở bảng 3.11. Bảng 3.11. Số phác đồ sử dụng điều trị VPMPCĐ Số phác đồ N Tỷ lệ % 1 150 73,9 2 33 16,2 3 18 8,9 4 2 1,0 Tổng 203 100,0 Nhận xét:
Số bệnh nhân không phải thay phác đồ chiếm tỷ lệ lớn (73,9%). Số bệnh nhân phải thay đổi phác đồ trong điều trị chiếm 26,1%. Trong đó, có 2 bệnh nhân phải sử dụng đến 4 phác đồ chiếm 1,0%.
Bảng 3.12. Nguyên nhân thay đổi phác đồ trên bệnh nhân VPMPCĐ Nguyên nhân thay đổi phác đồ điều trị Số lần thay đổi Tỷ lệ %
Theo diễn biến bệnh 40 75,4
Khoa dược hết thuốc 10 18,9
Không rõ 3 5,7
43
Nhận xét:
Phần lớn bệnh nhân được thay đổi phác đồ điều trị theo diễn biến bệnh (75,4%). Các lý do còn lại chiếm tỷ lệ thấp, trong đó 18,9% do khoa dược hết thuốc, và 5,7% không rõ nguyên nhân.
3.3. PHÂN TÍCH TÍNH HỢP LÝ TRONG VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG
3.3.1. PHÂN TÍCH SỰ LỰA CHỌN KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG
Lựa chọn kháng sinh ban đầu theo hướng dẫn điều trị của Bộ Y Tế
Hướng dẫn điều trị của Bộ Y Tế có phác đồ cụ thể cho từng đối tượng bệnh nhân phụ thuộc vào số điểm CURB65. Kết quả đánh giá việc lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu ở bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng theo HDĐT của Bộ Y Tế trình bày ở bảng 3.15.
Bảng 3.13. Lựa chọn phác đồ ban đầu theo hướng dẫn của Bộ Y Tế
Số trường hợp phù hợp Số trường hợp không phù hợp
N Tỷ lệ % N Tỷ lệ %
CURB65 = 0-1 0 0,0 120 59,1
CURB65 = 2 0 0,0 57 28,1
CURB65 = 3-5 5 2,5 21 10,3
Nhận xét.
Đa số sự lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu không phù hợp với hướng dẫn điều trị của Bộ Y Tế. Chỉ có 5 trường hợp viêm phổi nặng có phác đồ ban đầu phù hợp với hướng dẫn của Bộ Y Tế (2,5%).
44
3.3.2. THAY THẾ KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ
3.3.2.1. Bệnh nhân sử dụng phác đồ điều trị khởi đầu bằng một loại kháng sinh
Sự chuyển đổi phác đồ được thể hiện ở bảng 3.13.
Bảng 3.14. Thay đổi phác đồ ở bệnh nhân sử dụng kháng sinh đơn độc
Hướng chuyển phác đồ Phác đồ khởi đầu N Phác đồ thay thế n Phác đồ KS đơn độc chuyển sang phác C2G 1 Cefoperazol 1
đồ KS đơn độc Cefotaxim 2 Ceftazidim 2
C2G 13 C2G + ciprofloxacin 4 Aminosid + levofloxacin 1 C3G2 + aminosid hoặc ciprofloxacin 15 Phác đồ KS đơn độc chuyển sang phác đồ C3G1 83 β-lactam/ưc chế β-lactamase + aminosid hoặc ciprofloxacin
4
KS phối hợp Ciprofloxacin + Cefepim 1
C3G2 + Aminosid 1
β-lactam/ức chế
33 β-lactam /ức chế β-lactamase + aminosid hoặc ciprofloxacin
14
β-lactamase β-lactam /ức chế β-lactamase + doxycyclin
1
Amikacin 1 C3G2 + aminosid 1
Ciprofloxacin 2 Không chuyển phác đồ
Amoxicilin 3 Không chuyển phác đồ
45
Nhận xét:
Qua bảng này chúng tôi có nhận xét:
- 93/138 bệnh nhân được điều trị thành công bằng phác đồ khởi đầu 1 kháng sinh. Trong đó, các kháng sinh nhóm β-lactam chiếm chủ yếu. Số bệnh nhân phải chuyển phác đồ là 45 (32,6%).
- Các phác đồ chuyển đổi theo hướng tác dụng mạnh hơn trên các vi khuẩn Gr (-). Có 45 bệnh nhân chuyển sang dùng phác đồ phối hợp: chủ yếu là phối hợp thêm với aminosid hoặc fluoroquinolon; 1 trường hợp mở rộng với vi khuẩn nội bào; 1 trường hợp phối hợp C4G do nghi ngờ nhiễm khuẩn do trực khuẩn mủ xanh.
Ghi chú:
Β-lactam/Ức chế β- lactamase: amoxicilin + acid clavulanic, ampicilin + sulbactam, cefoperazon+ sulbactam, cefotaxim + sulbactam, ceftriaxon + sulbactam.
C2G: cefaclor, cefradin.
C3G1: cefpodoxim, cefotaxim, ceftazidim, ceftizoxim, ceftriaxon, cefoperazon.
C3G2: cefoperazon, ceftazidim.
Aminosid: gentamicin, tobramycin, netilmicin, amikacin.
3.3.2.2. Bệnh nhân sử dụng phác đồ điều trị khởi đầu bằng kháng sinh phối hợp
Mặc dù đã phải sử dụng phác đồ phối hợp kháng sinh, nhưng một số bệnh nhân vẫn phải thay đổi phác đồ điều trị. Chúng tôi khảo sát sự chuyển đổi này ở bảng 3.14.
46
Bảng 3.15. Thay đổi phác đồ ở bệnh nhân sử dụng kháng sinh phối hợp Phác đồ khởi đầu N Phác đồ thay thế n
Penicilin 5-nitro imidazol 1 Không chuyển phác đồ
Aminosid 22 C3G2 + aminosid 2 C3G1 FQ + β- lactam/ức chế β- lactamase 2 FQ 27 Không chuyển phác đồ 5-nitro-imidazol 3 C3G1 + amikacin 1 Không chuyển phác đồ β- lactam/ Ức chế β-
lactamase Aminosid
7 β - lactam/ức chế β- lactamase + aminosid hoặc FQ
3
5-nitro-imidazol 2 Không chuyển phác đồ FQ 3 Không chuyển phác đồ
Tổng số 65 8
Nhận xét.
- 57/65 bệnh nhân được điều trị thành công với phác đồ kháng sinh phối hợp. Có 8/65 bệnh nhân phải chuyển phác đồ điều trị. Qua khảo sát những bệnh nhân này chủ yếu là bệnh nhân viêm phổi nặng, già yếu hoặc mắc nhiều bệnh mắc kèm như nghiện rượu, thuốc là, bệnh phổi mạn tính.
- Phác đồ chuyển đổi theo hướng nhạy cảm hơn trên vi khuẩn Gram (-), kháng sinh có độ nhạy cảm cao với vi khuẩn:
47
+Với C3G: cefotaxim ceftazidim, cefoperazon. + Với aminosid: gentamicin, tobramycin amikacin. + Với FQ thì hay sử dụng ciprofloxacin.
Ghi chú:
β- lactam/ Ức chế β- lactamase: ampicilin + sulbactam, cefotaxim + sulbactam, ceftriaxon + sulbactam
C3G1: cefotaxim, ceftriaxon, ceftazidim
C3G2: ceftriaxon, ceftazidim
Aminosid: gentamicin, amikacin, tobramycin
5-nitro-imidazol: metronidazol, tinidazol.
3.3.3. ĐÁNH GIÁ LIỀU DÙNG VÀ NHỊP ĐƯA THUỐC
3.3.3.1. Đánh giá về liều dùng
Liều dùng của 25 hoạt chất kháng sinh trong 346 lần dùng thuốc được được tham chiếu với khuyến cáo của Dược Thư Quốc Gia và Martindale, và trình bày ở bảng 3.16 dưới đây.
48
Bảng 3.16. Sự phù hợp về liều dùng kháng sinh trong mẫu nghiên cứu Nhóm KS Tên thuốc Dạng bào chế Phù hợp N(%) Không phù hợp N(%) Amoxicilin Uống 4(100,0) Amoxicilin + acid clavulanic Uống 1(100,0)
Ampicilin + sulbactam Tiêm 29(100,0) Ceftriaxon + sulbactam Tiêm 11(100,0)
Cefoperazon+ sulbactam Tiêm 2(100,0)
β- lactam Cefotaxim + sulbactam Tiêm 9(100,0) Cefradin Tiêm 11(100,0) Cefaclor Uống 3(100,0) Ceftazidim Tiêm 94(100,0) Cefotaxim Tiêm 36(100,0) Ceftriaxon Tiêm 11(100,0) Cefoperazon Tiêm 7(100,0) Ceftizoxim Tiêm 1(100,0) Cefpodoxim Uống 3(100,0) Cefepim Tiêm 1(100,0) FQ Levofloxacin Tiêm 7(100,0) Ciprofloxacin Tiêm 1(2,2) 45(97,8) Ofloxacin Tiêm 1(100,0)
49
Amikacin Tiêm 32(100,0)
Aminosid Gentamicin Tiêm 17(100,0)
Tobramycin Tiêm 10(100,0)
Netilmicin Tiêm 2(100,0)
5-nitro Metronidazol Uống 5(100,0)
imidazol Tinidazol Tiêm 1(100,0)
Tetracyclin Doxycyclin Uống 2(100,0)
Nhận xét.
- Trong 346 lần dùng thuốc có 136 lần liều dùng kháng sinh chưa phù hợp với các khuyến cáo, chiếm tỷ lệ 39,3%
- Theo thu thập của chúng tôi, 100% bệnh án không ghi nhận số đo cân nặng của bệnh nhân. Kháng sinh nhóm aminosid có khoảng điều trị hẹp nên đã được Dược Thư Quốc Gia qui định cần phải định liều theo cân nặng cơ thể. Do đó, các trường hợp sử dụng kháng sinh nhóm aminosid trong nghiên cứu này được xem là chưa phù hợp.
- Các trường hợp sử dụng liều kháng sinh không phù hợp khuyến cáo đều là sử dụng với mức liều thấp hơn so với khuyến cáo của Dược Thư Quốc Gia. Ví dụ như ampicilin/sulbactam đưa liều thấp hơn so với khuyến cáo của Dược Thư Quốc Gia (6-12g/ngày) là 3g/ngày.
3.3.3.2. Đánh giá về nhịp đưa thuốc
Tuỳ bệnh cảnh lâm sàng và tính chất dược động học của các thuốc mà các bác sỹ sẽ dùng kháng sinh với các liều khác nhau và nhịp đưa thuốc khác
50
nhau. Nếu dùng dưới liều điều trị, bệnh sẽ có khả năng không khỏi, nếu dùng liều cao quá sẽ làm tăng độc tính của kháng sinh.
Tính hợp lý về nhịp đưa thuốc của các kháng sinh dùng trong nghiên cứu được trình bày trong bảng 3.17
Bảng 3.17. Nhịp đưa thuốc của các kháng sinh so với khuyến cáo Đánh giá Tên thuốc Quy định