THEO HƯỚNG DẪN CỦA BỘ Y TẾ
Từ phân loại bệnh nhân theo mức độ nặng, phác đồ kháng sinh ban đầu được đánh giá căn cứ vào hướng dẫn điều trị của Bộ Y Tế. Kết quả cho thấy chỉ có 5/203 bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu có phác đồ ban đầu phù hợp với hướng dẫn của Bộ Y Tế. Điều này được lý giải do phác đồ kháng sinh ban đầu theo hướng dẫn điều trị của Bộ Y Tế đã cũ so với tình hình dịch tễ học và thực trạng của vi khuẩn hiện nay. Mặt khác, do tình hình kháng kháng sinh trong phác đồ theo khuyến cáo của Bộ Y Tế hiện nay là tương đối lớn. Theo báo cáo về mức độ kháng thuốc của một số vi khuẩn gây bệnh thường gặp tại bệnh viện Thống Nhất năm 2006, 5 loài vi khuẩn kháng kháng sinh có tỷ lệ gặp cao nhất là: Klebsiella spp. (15,1%), E.coli (13,3%), P.aeruginosa
(13,3%), Acinetobacter sp. (9,9%), S.aureus (9,3%). Klebsiella spp.,
P.aeruginosa, Acinetobacter sp. đều đã kháng cephalosporin thế hệ 3 (cefotaxim, ceftriaxon, ceftazidim) trên 50% [18]. Ngoài ra, phần lớn bệnh nhân VPMPCĐ ở bệnh viên đa khoa tỉnh Hà Giang chủ yếu được xếp loại viêm phổi nhẹ. Trong khi kháng sinh C3G lại là nhóm kháng sinh chính được sử dụng trong mẫu nghiên cứu cũng là một nguyên nhân khiến sự lựa chọn phác đồ ban đầu không phù hợp với hướng dẫn của Bộ Y Tế.
4.4. LIỀU DÙNG VÀ NHỊP ĐƯA THUỐC CỦA KHÁNG SINH ĐƯỢC SỬ DỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG
Trong 346 lần dùng thuốc thì số trường hợp sử dụng liều kháng sinh phù hợp chiếm 60,7%. Trong đó, ceftazidim là kháng sinh lựa chọn nhiều nhất
64
trong mẫu nghiên cứu được sử dụng đúng liều theo khuyến cáo với tỷ lệ 100%. Trong mẫu nghiên cứu, ampicilin/sulbactam và ciprofloxacin là 2 thuốc sử dụng với liều thấp hơn so với khuyến cáo. Với ampicilin/sulbactam, chủ yếu là do số lần đưa thuốc trong ngày thấp. Bởi vì đây là các kháng sinh diệt khuẩn phụ thuộc thời gian nên cần phải chia nhỏ liều ra làm nhiều lần trong ngày (3-4 lần) thì mới đảm bảo nồng độ đạt hiệu quả điều trị. Với ciprofloxacin, tuy đảm bảo được nhịp đưa thuốc nhưng liều sử dụng mỗi lần lại thấp hơn so với khuyến cáo. Do đó vấn đề hiệu chỉnh lại liều dùng là việc làm cần thiết để giúp cho việc sử dụng thuốc một cách hợp lý và an toàn, tránh tình trạng kháng thuốc xảy ra.
Một bệnh nhân sử dụng Ofloxacin với mức liều cao hơn khuyến cáo, điều này có thể làm tăng các tác dụng không mong muốn trên bệnh nhân.
Một số thuốc thuộc nhóm aminosid trong mẫu khảo sát như gentamicin, tobramycin, netilmicin, amikacin có khoảng điều trị hẹp nên đã được Dược Thư Quốc Gia qui định cần phải định liều theo cân nặng cơ thể, nhưng trong mẫu nghiên cứu tất cả các bệnh án đều không ghi nhận số đo cân nặng cơ thể bệnh nhân để tính liều các kháng sinh nhóm aminosid. Như vậy việc sử dụng các kháng sinh nhóm aminosid được đánh giá là chưa hợp lý.
Ngoài ra, việc có quá nhiều tài liệu khuyến cáo các mức liều khác nhau trong khi tại đây, chưa có tài liệu chính thức thống nhất được các tiêu chí sử dụng thuốc (bao gồm cả lựa chọn thuốc và liều dùng) là một khó khăn cho các bác sĩ trong thực hành lâm sàng và cho công tác đánh giá sử dụng thuốc. Những sai sót về liều dùng aminoglycosid cũng khá thường gặp trên lâm sàng. Theo nghiên cứu của Leong C. L và cộng sự tiến hành đánh giá sử dụng gentamicin tại bệnh viện Melbourn trên 132 phác đồ điều trị có gentamicin. Kết quả cho thấy 66% số bệnh nhân không được dùng liều ban đầu phù hợp
65
theo hướng dẫn của bệnh viện. Tác giả kết luận rằng, mặc dù bệnh viện đã có hướng dẫn sử dụng gentamicin và đã đào tạo cho bác sỹ về vấn đề này, nhưng tỷ lệ sử dụng gentamicin không hợp lý vẫn còn rất cao [48]. Do vậy các bác sỹ cần cân nhắc đầy đủ các yếu tố để tính liều dùng cho bệnh nhân và cần tuân thủ các hướng dẫn sử dụng aminoglycosid.
Kết quả từ bảng 3.17 cho thấy các thuốc có nhịp đưa thuốc chưa phù hợp chiếm 11,6% số lần sử dụng kháng sinh. Kết quả này cao hơn so với kết quả của Nguyễn Tấn Hải (2006), nghiên cứu của tác giả này cho tỷ lệ thuốc có nhịp đưa thuốc chưa phù hợp là 5,0% [12].
4.5. BÀN LUẬN VỀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ
Bảng 3.19 cho thấy tỷ lệ bệnh nhân được điều trị đạt kết quả khỏi và đỡ rất cao: 95,6% trên toàn mẫu nghiên cứu. Chỉ có 2,4% bệnh nhân được đánh giá là không khỏi bệnh. Phân tích từng trường hợp cụ thể chúng tôi thấy những trường hợp này hầu như là bất khả kháng.
Tỷ lệ bệnh nhân khỏi bệnh 12,3%; đỡ 83,3%; không khỏi 2,4% trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi tương tự kết quả nghiên cứu trên 119 bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng 2012 của Nguyễn Thị Thu Hường ở một số bệnh viện địa bàn Hà Nội: khỏi 7,5%; đỡ 84,9%; không khỏi 7,6%. Tuy nhiên, tỷ lệ khỏi bệnh trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn và tỷ lệ bệnh nhân không khỏi thấp hơn, có thể do sự khác biệt trong đặc điểm mẫu nghiên cứu: tỷ lệ bệnh nhân cao tuổi (≥ 65) ở nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn, và ít mắc các bệnh mắc kèm hơn.
Thời gian sử dụng kháng sinh trung bình là 8,65 ± 2,75. Thời gian điều trị trung bình trên cả mẫu: 9,14 ± 2,63 trong nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với kết quả của Nguyễn Thị Đại Phong (2003) 10,9 ± 0,72 ngày.
66
Tỷ lệ 73,9% bệnh nhân không phải chuyển phác đồ trong điều trị là một tỷ lệ tương đối cao. Tuy vậy, số ngày điều trị ở những bệnh nhân phải chuyển phác đồ cao hơn các bệnh nhân không chuyển phác đồ (10-17 ngày) cho thấy việc lựa chọn kháng sinh đúng là một yếu tố rất quan trọng, giúp cho việc điều trị đạt hiệu quả cao, an toàn và tiết kiệm.