Số phác đồ sử dụng điều trị VPMPCĐ
Thay đổi phác đồ điều trị là do phác đồ sử dụng trước không gây nên tình trạng đáp ứng tốt ở người bệnh. Số phác đồ sử dụng, chính là số lần thay đổi
42
kháng sinh ở mỗi bệnh nhân. Số phác đồ kháng sinh sử dụng trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng của mẫu nghiên cứu được trình bày ở bảng 3.11. Bảng 3.11. Số phác đồ sử dụng điều trị VPMPCĐ Số phác đồ N Tỷ lệ % 1 150 73,9 2 33 16,2 3 18 8,9 4 2 1,0 Tổng 203 100,0 Nhận xét:
Số bệnh nhân không phải thay phác đồ chiếm tỷ lệ lớn (73,9%). Số bệnh nhân phải thay đổi phác đồ trong điều trị chiếm 26,1%. Trong đó, có 2 bệnh nhân phải sử dụng đến 4 phác đồ chiếm 1,0%.
Bảng 3.12. Nguyên nhân thay đổi phác đồ trên bệnh nhân VPMPCĐ Nguyên nhân thay đổi phác đồ điều trị Số lần thay đổi Tỷ lệ %
Theo diễn biến bệnh 40 75,4
Khoa dược hết thuốc 10 18,9
Không rõ 3 5,7
43
Nhận xét:
Phần lớn bệnh nhân được thay đổi phác đồ điều trị theo diễn biến bệnh (75,4%). Các lý do còn lại chiếm tỷ lệ thấp, trong đó 18,9% do khoa dược hết thuốc, và 5,7% không rõ nguyên nhân.
3.3. PHÂN TÍCH TÍNH HỢP LÝ TRONG VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG
3.3.1. PHÂN TÍCH SỰ LỰA CHỌN KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG
Lựa chọn kháng sinh ban đầu theo hướng dẫn điều trị của Bộ Y Tế
Hướng dẫn điều trị của Bộ Y Tế có phác đồ cụ thể cho từng đối tượng bệnh nhân phụ thuộc vào số điểm CURB65. Kết quả đánh giá việc lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu ở bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng theo HDĐT của Bộ Y Tế trình bày ở bảng 3.15.
Bảng 3.13. Lựa chọn phác đồ ban đầu theo hướng dẫn của Bộ Y Tế
Số trường hợp phù hợp Số trường hợp không phù hợp
N Tỷ lệ % N Tỷ lệ %
CURB65 = 0-1 0 0,0 120 59,1
CURB65 = 2 0 0,0 57 28,1
CURB65 = 3-5 5 2,5 21 10,3
Nhận xét.
Đa số sự lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu không phù hợp với hướng dẫn điều trị của Bộ Y Tế. Chỉ có 5 trường hợp viêm phổi nặng có phác đồ ban đầu phù hợp với hướng dẫn của Bộ Y Tế (2,5%).
44
3.3.2. THAY THẾ KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ
3.3.2.1. Bệnh nhân sử dụng phác đồ điều trị khởi đầu bằng một loại kháng sinh
Sự chuyển đổi phác đồ được thể hiện ở bảng 3.13.
Bảng 3.14. Thay đổi phác đồ ở bệnh nhân sử dụng kháng sinh đơn độc
Hướng chuyển phác đồ Phác đồ khởi đầu N Phác đồ thay thế n Phác đồ KS đơn độc chuyển sang phác C2G 1 Cefoperazol 1
đồ KS đơn độc Cefotaxim 2 Ceftazidim 2
C2G 13 C2G + ciprofloxacin 4 Aminosid + levofloxacin 1 C3G2 + aminosid hoặc ciprofloxacin 15 Phác đồ KS đơn độc chuyển sang phác đồ C3G1 83 β-lactam/ưc chế β-lactamase + aminosid hoặc ciprofloxacin
4
KS phối hợp Ciprofloxacin + Cefepim 1
C3G2 + Aminosid 1
β-lactam/ức chế
33 β-lactam /ức chế β-lactamase + aminosid hoặc ciprofloxacin
14
β-lactamase β-lactam /ức chế β-lactamase + doxycyclin
1
Amikacin 1 C3G2 + aminosid 1
Ciprofloxacin 2 Không chuyển phác đồ
Amoxicilin 3 Không chuyển phác đồ
45
Nhận xét:
Qua bảng này chúng tôi có nhận xét:
- 93/138 bệnh nhân được điều trị thành công bằng phác đồ khởi đầu 1 kháng sinh. Trong đó, các kháng sinh nhóm β-lactam chiếm chủ yếu. Số bệnh nhân phải chuyển phác đồ là 45 (32,6%).
- Các phác đồ chuyển đổi theo hướng tác dụng mạnh hơn trên các vi khuẩn Gr (-). Có 45 bệnh nhân chuyển sang dùng phác đồ phối hợp: chủ yếu là phối hợp thêm với aminosid hoặc fluoroquinolon; 1 trường hợp mở rộng với vi khuẩn nội bào; 1 trường hợp phối hợp C4G do nghi ngờ nhiễm khuẩn do trực khuẩn mủ xanh.
Ghi chú:
Β-lactam/Ức chế β- lactamase: amoxicilin + acid clavulanic, ampicilin + sulbactam, cefoperazon+ sulbactam, cefotaxim + sulbactam, ceftriaxon + sulbactam.
C2G: cefaclor, cefradin.
C3G1: cefpodoxim, cefotaxim, ceftazidim, ceftizoxim, ceftriaxon, cefoperazon.
C3G2: cefoperazon, ceftazidim.
Aminosid: gentamicin, tobramycin, netilmicin, amikacin.
3.3.2.2. Bệnh nhân sử dụng phác đồ điều trị khởi đầu bằng kháng sinh phối hợp
Mặc dù đã phải sử dụng phác đồ phối hợp kháng sinh, nhưng một số bệnh nhân vẫn phải thay đổi phác đồ điều trị. Chúng tôi khảo sát sự chuyển đổi này ở bảng 3.14.
46
Bảng 3.15. Thay đổi phác đồ ở bệnh nhân sử dụng kháng sinh phối hợp Phác đồ khởi đầu N Phác đồ thay thế n
Penicilin 5-nitro imidazol 1 Không chuyển phác đồ
Aminosid 22 C3G2 + aminosid 2 C3G1 FQ + β- lactam/ức chế β- lactamase 2 FQ 27 Không chuyển phác đồ 5-nitro-imidazol 3 C3G1 + amikacin 1 Không chuyển phác đồ β- lactam/ Ức chế β-
lactamase Aminosid
7 β - lactam/ức chế β- lactamase + aminosid hoặc FQ
3
5-nitro-imidazol 2 Không chuyển phác đồ FQ 3 Không chuyển phác đồ
Tổng số 65 8
Nhận xét.
- 57/65 bệnh nhân được điều trị thành công với phác đồ kháng sinh phối hợp. Có 8/65 bệnh nhân phải chuyển phác đồ điều trị. Qua khảo sát những bệnh nhân này chủ yếu là bệnh nhân viêm phổi nặng, già yếu hoặc mắc nhiều bệnh mắc kèm như nghiện rượu, thuốc là, bệnh phổi mạn tính.
- Phác đồ chuyển đổi theo hướng nhạy cảm hơn trên vi khuẩn Gram (-), kháng sinh có độ nhạy cảm cao với vi khuẩn:
47
+Với C3G: cefotaxim ceftazidim, cefoperazon. + Với aminosid: gentamicin, tobramycin amikacin. + Với FQ thì hay sử dụng ciprofloxacin.
Ghi chú:
β- lactam/ Ức chế β- lactamase: ampicilin + sulbactam, cefotaxim + sulbactam, ceftriaxon + sulbactam
C3G1: cefotaxim, ceftriaxon, ceftazidim
C3G2: ceftriaxon, ceftazidim
Aminosid: gentamicin, amikacin, tobramycin
5-nitro-imidazol: metronidazol, tinidazol.
3.3.3. ĐÁNH GIÁ LIỀU DÙNG VÀ NHỊP ĐƯA THUỐC
3.3.3.1. Đánh giá về liều dùng
Liều dùng của 25 hoạt chất kháng sinh trong 346 lần dùng thuốc được được tham chiếu với khuyến cáo của Dược Thư Quốc Gia và Martindale, và trình bày ở bảng 3.16 dưới đây.
48
Bảng 3.16. Sự phù hợp về liều dùng kháng sinh trong mẫu nghiên cứu Nhóm KS Tên thuốc Dạng bào chế Phù hợp N(%) Không phù hợp N(%) Amoxicilin Uống 4(100,0) Amoxicilin + acid clavulanic Uống 1(100,0)
Ampicilin + sulbactam Tiêm 29(100,0) Ceftriaxon + sulbactam Tiêm 11(100,0)
Cefoperazon+ sulbactam Tiêm 2(100,0)
β- lactam Cefotaxim + sulbactam Tiêm 9(100,0) Cefradin Tiêm 11(100,0) Cefaclor Uống 3(100,0) Ceftazidim Tiêm 94(100,0) Cefotaxim Tiêm 36(100,0) Ceftriaxon Tiêm 11(100,0) Cefoperazon Tiêm 7(100,0) Ceftizoxim Tiêm 1(100,0) Cefpodoxim Uống 3(100,0) Cefepim Tiêm 1(100,0) FQ Levofloxacin Tiêm 7(100,0) Ciprofloxacin Tiêm 1(2,2) 45(97,8) Ofloxacin Tiêm 1(100,0)
49
Amikacin Tiêm 32(100,0)
Aminosid Gentamicin Tiêm 17(100,0)
Tobramycin Tiêm 10(100,0)
Netilmicin Tiêm 2(100,0)
5-nitro Metronidazol Uống 5(100,0)
imidazol Tinidazol Tiêm 1(100,0)
Tetracyclin Doxycyclin Uống 2(100,0)
Nhận xét.
- Trong 346 lần dùng thuốc có 136 lần liều dùng kháng sinh chưa phù hợp với các khuyến cáo, chiếm tỷ lệ 39,3%
- Theo thu thập của chúng tôi, 100% bệnh án không ghi nhận số đo cân nặng của bệnh nhân. Kháng sinh nhóm aminosid có khoảng điều trị hẹp nên đã được Dược Thư Quốc Gia qui định cần phải định liều theo cân nặng cơ thể. Do đó, các trường hợp sử dụng kháng sinh nhóm aminosid trong nghiên cứu này được xem là chưa phù hợp.
- Các trường hợp sử dụng liều kháng sinh không phù hợp khuyến cáo đều là sử dụng với mức liều thấp hơn so với khuyến cáo của Dược Thư Quốc Gia. Ví dụ như ampicilin/sulbactam đưa liều thấp hơn so với khuyến cáo của Dược Thư Quốc Gia (6-12g/ngày) là 3g/ngày.
3.3.3.2. Đánh giá về nhịp đưa thuốc
Tuỳ bệnh cảnh lâm sàng và tính chất dược động học của các thuốc mà các bác sỹ sẽ dùng kháng sinh với các liều khác nhau và nhịp đưa thuốc khác
50
nhau. Nếu dùng dưới liều điều trị, bệnh sẽ có khả năng không khỏi, nếu dùng liều cao quá sẽ làm tăng độc tính của kháng sinh.
Tính hợp lý về nhịp đưa thuốc của các kháng sinh dùng trong nghiên cứu được trình bày trong bảng 3.17
Bảng 3.17. Nhịp đưa thuốc của các kháng sinh so với khuyến cáo Đánh giá Tên thuốc Quy định
(lần/ngày) Thực tế N(%) Phù hợp KC 255(89,4) Không phù Amoxicilin 3 2 1(0,4) hợp KC Ampicilin + sulbactam 4 2 29(10,2) Tổng 285(100,0) Nhận xét:
Qua khảo sát, chúng tôi thấy tỷ lệ các thuốc có nhịp đưa thuốc phù hợp với khuyến cáo khá cao (89,4%). Chỉ có 30 lần dùng thuốc không thích hợp về nhịp đưa thuốc chiếm 10,6%.
3.3.4. HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ
Hiệu quả điều trị là thước đo cho những nỗ lực của nhân viên y tế trong quá trình chăm sóc và điều trị cho bệnh nhân. Hiệu quả điều trị phụ thuộc và thời gian nằm viện của bệnh nhân và kết luận cuối cùng của bác sĩ khi bệnh nhân xuất viện.
51
Bảng 3.18. Thời gian nằm viện và thời gian sử dụng kháng sinh của bệnh nhân VPMPCĐ
Thời gian sử dụng kháng sinh N Tỷ lệ %
< 7 ngày 36 17,7
7 – 10 ngày 113 55,7
> 10 ngày 54 26,6
Tổng 203 100,0 Thời gian nằm viện trung bình 9,14 ± 2,63
Số ngày sử dụng kháng sinh trung bình
8,65 ± 2,75
Nhận xét:
Phần lớn bệnh nhân có thời gian dùng kháng sinh trong khoảng từ 7-10 ngày (55,7%). Bệnh nhân có số ngày sử dụng kháng sinh nhiều nhất là 17 ngày.
Số ngày sử dụng kháng sinh trung bình của bệnh nhân VPMPCĐ là 8,65 ± 2,75; số ngày nằm viện trung bình là 9,14 ± 2,63
Bảng 3.19. Hiệu quả điều trị VPMPCĐ
Hiệu quả điều trị N Tỷ lệ %
Khỏi 25 12,3 95,6
Đỡ 169 83,3
Không thay đổi 4 2,0
Bệnh nặng hơn 1 0,4 2,4
Tử vong 0 0,0
Chuyển viện 4 2,0 2,0
52
Nhận xét:
Kết quả điều trị là thước đo cuối cùng cho mọi cố gắng, nỗ lực của nhân viên y tế. Dựa vào kết luận cuối cùng của bác sĩ khi bệnh nhân xuất viện, tỷ lệ bệnh nhân điều trị khỏi, đỡ rất cao (95,6%). 2,4% bệnh nhân không tiến triển hoặc nặng hơn sau điều trị, 2,0% bệnh nhân chuyển viện.
3.3.5. VẤN ĐỀ AN TOÀN TRONG SỬ DỤNG KHÁNG SINH
3.3.5.1. Tác dụng không mong muốn gặp trong điều trị
Các tác dụng không mong muốn bệnh nhân gặp phải trong quá trình điều trị được chúng tôi trình bày trong bảng 3.20.
Bảng 3.20. Tác dụng không mong muốn của thuốc gặp trong quá trình điều trị
Loại ADR N Tỷ lệ %
Biểu hiện Thuốc có khả năng gây phản ứng
Trên đường tiêu
hoá
5 2,5 Rối loạn tiêu hoá – đi lỏng ; buồn nôn, nôn ; đạu thượng vị ; viêm
dạ dày do thuốc
Penicilin ; ceftriaxon ; ceftazidim ; gentamicin ;
ciprofloxacin
Dị ứng 3 1,5 Mày đay, mẩn ngứa ; nổi ban
Ceftriaxon, amikacin, cefoperazon.
53
Nhận xét.
Trong số 203 bệnh nhân nghiên cứu, có 8 bệnh nhân gặp tác dụng không mong muốn, chiếm tỷ lệ 4,0%.
- Mẩn ngứa, mày đay, nổi ban xuất hiện ở 3 bệnh nhân, thuốc có khả năng gây phản ứng là nhóm β-lactam, aminosid.
- Rối loạn tiêu hoá gặp ở 5 bệnh nhân. Thuốc có khả năng gây phản ứng nhiều nhất là nhóm β-lactam.
3.3.5.2. Đánh giá tương tác thuốc
Chúng tôi tiến hành khảo sát các tương tác về thuốc xảy ra trên mẫu nghiên cứu, nhằm đề xuất các phương hướng hạn chế những tương tác có hại và nâng cao hiệu quả điều trị VPMPCĐ. Kết quả được trình bày tại bảng 3.21.
Bảng 3.21. Mức độ nghiêm trọng của các tương tác thuốc tra cứu được Mức độ Số cặp N(%) Tần xuất N(%) Nghiêm trọng 6(17,6) 35(30,7) Trung bình 24(70,6) 70(61,4) Nhẹ 4(11,8) 9(7,9) Tổng 34(100,0) 114(100,0) Nhận xét :
Số cặp tương tác gặp trong mẫu là 34 cặp: trong đó 6 cặp nghiêm trọng (17,6%) ; 24 cặp tương tác trung bình (70,6%) và 4 cặp tương tác nhẹ (11,8%).
54
Bảng 3.22. Trình bày chi tiết về kết quả tra cứu tương tác thuốc
STT Kiểu tương tác Mức độ Tần xuất
1 Methylprednisolon + quinolon Nghiêm trọng 25
2 Aminosid + furosemid Nghiêm trọng 3
3 Ibuprofen + aspirin Nghiêm trọng 3
4 Ciprofloxacin + theophylin Nghiêm trọng 2 5 Spironolacton + perindopril Nghiêm trọng 1
6 Aspirin + methotrexat Nghiêm trọng 1
7 C3G + aminosid Trung bình 23
8 Penicilin + aminosid Trung bình 8
9 Diazepam + omeprazol Trung bình 5
10 Ciprofloxacin + furosemid Trung bình 5 11 Aspirin + methylprednisolon Trung bình 3
12 Ibuprofen + furosemid Trung bình 3
13 Aminiglycosid + NSAID Trung bình 2
14 Omeprazol + theophylin Trung bình 2
15 Digoxin + furosemid Trung bình 2
16 Enalapril + aspirin Trung bình 2
17 Aspirin + digoxin Trung bình 2
18 Digoxin + Chẹn bơm proton Trung bình 1
19 Digoxin + ibuprofen Trung bình 1
20 Enalapril + ibuprofen Trung bình 1
21 Enalapril + digoxin Trung bình 1
22 Enalapril + furosemid Trung bình 1
23 Furosemid + ibuprofen Trung bình 1
24 Furosemid + metoprolol Trung bình 1 25 Ketoconazol + methylprednisolon Trung bình 1
55
26 Clarithromycin + diazepam Trung bình 1 27 Clarithromycin + methylprednisolon Trung bình 1
28 Gentamicin + digoxin Trung bình 1
29 Ketoconazol + lansoprazol Trung bình 1 30 Methylprednisolon + theophylin Trung bình 1
31 Aspirin + nitroglycerin Nhẹ 4
32 Ciprofloxacin + diazepam Nhẹ 2
33 Aspirin + lansoprazol Nhẹ 2
34 Diazepam + theophylin Nhẹ 1
Nhận xét:
Tần xuất gặp các cặp tương tác nghiêm trọng trong mẫu khá cao chiếm 30,7%. Trong đó, Methylprednisolon – Quinolon là cặp tương tác gặp với tần xuất cao nhất (25 trường hợp).
56
CHƯƠNG IV : BÀN LUẬN
4.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA MẪU NGHIÊN CỨU
4.1.1. MỐI LIÊN QUAN GIỮA TUỔI VÀ MỨC ĐỘ NẶNG CỦA BỆNH Trong số 203 bệnh nhân VPMPCĐ điều trị tại khoa Nội – Bệnh viện đa Trong số 203 bệnh nhân VPMPCĐ điều trị tại khoa Nội – Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Giang, chúng tôi gặp đầy đủ các lứa tuổi: Từ 16 tuổi đến 88 tuổi. Các bệnh nhân ≥ 65 tuổi chiếm 56,2%. Điều này phù hợp với nghiên cứu của Ngô Thị Hương về tình hình bệnh tật của khoa hô hấp BVBM 2002: Tỷ lệ mắc bệnh ở nhóm tuổi > 60 cao hơn so với các nhóm tuổi khác và nghiên cứu của Kothe H và cộng sự 2008: 49,04% bệnh nhân < 65 tuổi; 50,96% bệnh nhân ≥ 65 tuổi [46].
Bảng 3.4 cũng cho thấy rằng: mức độ nặng của bệnh tăng theo độ tuổi. Ở độ tuổi < 65: 92,1% bệnh nhân viêm phổi nhẹ. Viêm phổi trung bình và nặng hầu như tập trung ở nhóm tuổi ≥ 65. Đặc biệt, trong nhóm tuổi này, tỷ lệ bệnh nhân viêm phổi nặng chiếm 92,3% số bệnh nhân viêm phổi nặng toàn mẫu. Rõ ràng, bệnh nhân tuổi càng cao thì sức khoẻ càng suy giảm và mắc kèm theo nhiều bệnh mạn tính vì vậy nguy cơ cũng tăng lên. Theo khuyến cáo của Hội Lồng Ngực Anh nguy cơ tử vong của bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng tăng lên theo số điểm CURB65: < 3% ở 0-1 điểm 15-40% ở 3- 5 điểm [33].
4.1.2. CÁC THÁNG VÀO VIỆN TRONG NĂM
Theo nghiên cứu của chúng tôi: “Tháng nào cũng có người bị viêm phổi”. Nhận xét này phù hợp với nhận xét của Đinh Ngọc Sỹ và Chu Văn Ý qua 2 năm nghiên cứu: bệnh nhân xuất hiện rải rác trong năm (độ tin cậy 95%) [23]. Số bệnh nhân vào viện nhiều nhất là từ tháng 2 đến tháng 5
57
(46,3%) và tháng 11, 12 (20,2%). Điều này cũng phù hợp với kết quả của một số nghiên cứu khác và theo y văn từ trước tới nay ở nước ta thường nói viêm phổi hay gặp vào mùa xuân và đông [45], [51].
4.1.3. THỜI GIAN BỊ BỆNH TRƯỚC KHI VÀO VIỆN
Tỷ lệ bệnh nhân vào viện trước 1 tuần chiếm 50,2%. Đặc biệt có tới 21 bệnh nhân vào viện không khai thác được thời điểm bị bệnh hoặc bệnh nhân không rõ thời điểm bị bệnh trước khi vào viện (10,3%).
Viêm phổi là một bệnh lý đòi hỏi phải được chẩn đoán và điều trị càng sớm càng tốt, đặc biệt ở những người lớn tuổi, nhưng trong nghiên cứu này có tới 39,4% bệnh nhân vào viện sau khi bị bệnh trên 1 tuần, cá biệt có trường hợp thời gian mắc bệnh đến 90 ngày trước khi nhập viện. Tỷ lệ này giống so với nghiên cứu của Hoàng Thu Thủy (2003): 38,4% bệnh nhân vào viện sau 1