Đánh giá việc lựa chọn sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng tại khoa hô hấp, bệnh viện bạch mai

BỘ G IÁ O D Ụ C V À ĐÀO TẠO BỘ YTẼ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Dược H À NỘ I Nguyễn Thị Đại Phong ĐÁNH GIÁ VIỆC Lự a CHỌN VÀ sử DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỂU TRI VIÊM PHổ i Mắ c PHẢI Ở CỘNG Đ NG Tạ I KHOa HÔh p ấ BỆNH VIỆN B CH Ma i L U Ậ N V Ả N TH ẠC SỸ Dược H Ọ C Chuyên ngành Dược lý - Dược lâm sàng M ã số: 60.73.05 Hướng dẫn khoa học: PGS - T S Hoàng Thị Kim Huyền TS Ngơ Qúy Châu HÀ N Ơ I-2 0 LỜI CẢM ƠN Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành sâu sắc tới: - PGS TS H oàng Kim H uyền - Chủ nhiệm môn Dược Lâm Sàng, Trường Đại học Dược Hà Nội - TS Ngô Quý Châu - Chủ nhiệm khoa H ô Hấp - B ệnh viện Bạch Mai, giảng viên môn Nội Tổng Hợp trường đại học Y Hà Nội Là hai người thầy trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ tơi tận tình q trình thực luận văn Tôi xin chân thành cảm ơn: - Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Dược lâm sàng thầy cô giáo trường đại học Dược Hà Nội dạy dỗ giúp đỡ suốt năm tháng học tập thực đề tài - Các Bác sỹ, Y tá, cán công nhân viên khoa Hô Hấp - Bệnh viện Bạch Mai - TS Đoàn M Phương, TS Phạm Văn Ca rà cán khoa Vi sinh - Bệnh viện Bạch M nhiệt tình giúp đỡ tơi q trình thực luận văn Cuối tơi xin bày tỏ lòng biết ơn tơi với gia đình, người thân, bạn bè động viên giúp đỡ suốt trình học tập thực đề tài Hà Nội, ngày 20 tháng 11 năm 2003 Nguyễn Thị Đại Phong N H Ữ NG C H Ữ V IẾT TẮT T R O N G L U Ậ N VĂN: BVBM: Bệnh viện Bạch Mai C1G; C2G; C3G; C4G: Các cephalosporin hệ I; II; III Clcr: Độ thải Creatinin COPD: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Cs : Cộng ĐTB: Đại thực bào FQL: Fluoroquinolon (các hệ) Q2G; Q3G; Q4G: Fluoroquinolon hệ 2; 3; HDSDKS: Hướng dẫn sử dụng kháng sinh Hib: tì influenzae týp b MIC (Minimal Inhibitory Concentration): Nồng độ ức chế Ngày ĐTTB: Ngày điều trị trung bình H influenzae: Hemophilus influenzae K.pneumoniae: Klebsiella pneumoniae L.pneumophila: Legionella pneumophila M pneumoniae: Mycoplasma pneumoniae p aeruginosa: Pseudomonas aeruginosa S.aureus: Staphylococcus aureus RLTH: Rối loạn tiêu hoá RLYT: Rối loạn ý thức TKTƯ: Thần kinh trung ương VK Gr(+): Vi khuẩn Gram dương VK Gr(-): Vi khuẩn Gram âm Vi khuẩn dương tính VK(+>: VK(-): VKMPBV: VPMPCĐ: Vi khuẩn âm tính Vi khuẩn mắc phải bệnh viện Viêm phổi mắc phải cộng đồng M ỤC LỤC Trang ĐẶT VẤN Đề TỔNG QUAN 1.1 1.2 Đại cương bệnh viêm phổi mắc phải cộng Điều trị kháng sinh cho bệnh nhân nội trú VPMPCĐ 15 1.3 Một số nhóm kháng sinh sử dụng điều trị VPMPCĐ 18 1.4 Tinh hình kháng kháng sinh vi khuẩn gây bệnh 25 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u 29 2.1 Đối tượng 29 2.2 Phương pháp nghiên cứu 30 2.3 Phương pháp xử lý số liệu 32 KẾT QUẢ NGHIÊN c ứ u 33 3.1 Một số đặc điểm mẫu nghiên cứu 33 3.2 Kết nghiên cứu vi khuẩn gây bệnh 36 3.3 Kết nghiên cứu sử dụng kháng sinh 43 3.4 Đánh giá hiệu điều trị 53 3.5 Vấn đề an toàn sử dụng kháng sinh 55 BÀN LUẬN 59 4.1 Về số nét đặc trưng mẫu nghiên cứu 59 4.2 Về bệnh phẩm tỷ lệ vi khuẩn gây bệnh 61 4.3 Về vấn đề lựa chọn kháng sinh điều trị VPMPCĐ 67 Về tính an tồn điều trị 73 KẾT LUẬN VÀ ĐỂ XUẤT 76 5.1 Kết luận 76 5.2 Đề xuất 78 PHẦN PHẦN PHẦN PHẦN 4.4 PHẦN TÀI LIỆU THAM KHẢO ĐẶT VẤN ĐỂ • Viêm phổi mắc phải cộng đồng (Community Acquired Pneumonia - CAP) bệnh phổ biến nhiều nước giới nước ta Bệnh ảnh hưởng trực tiếp đến sống sức khỏe người dân Đây bệnh nhiễm khuẩn phổi xảy bệnh viện nhiều loại vi khuẩn gây ra, hay gặp phế cầu (Streptococcus pneumoniae) Haemophilus influenzae Ngoài ra, viêm phổi virus phổ biến có nguy bội nhiễm vi khuẩn cao [19],[22] Vì vậy, việc sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi đóng vai trò quan trọng hàng đầu Những năm trước đây, bệnh viêm phổi mắc phải cộng đồng điều trị kháng sinh đạt hiệu cao Gần đây, yếu tố nguy xuất hiện, thay đổi vi khuẩn gây bệnh, việc sử dụng kháng sinh không hợp lý nên có nhiều phương tiện chẩn đốn hỗ trợ, nhiều kháng sinh đưa vào điều trị tỷ lệ tử vong VPMPCĐ tiếp tục gia tăng [45] Chính vậy, việc xác định nguyên gây bệnh để từ lựa chọn kháng sinh điều trị phù hợp cần thiết, nâng cao hiệu chữa bệnh, tiết kiệm chi phí điều trị mà hạn chế phát triển lan tràn chủng vi khuẩn kháng thuốc Bệnh viện Bạch Mai số bệnh viện đa khoa lớn nước ta, với nhiều trang thiết bị để thực xét nghiệm cận lâm sàng Tuy nhiên, viêm phổi mắc phải cộng đồng có tới 40 - 50% số bệnh nhân không xác định nguyên nhân gây bệnh, tức khoảng 50% số bệnh nhân điều trị theo kinh nghiệm lâm sàng Chính việc đánh giá sử dụng kháng sinh điều trị góp phần nâng cao hiệu quả, giảm giá thành hạn chế tình trạng kháng thuốc vi khuẩn gây bệnh Trên sở chúng tơi tiến hành đề tài “ Đánh giá việc lựa chọn sử dụng kháng sinh điều trị bệnh viêm phổi mắc phải cộng đồng khoa Hô Hấp - bệnh viện Bạch Mai” với mục tiêu sau: Tìm hiểu đặc điểm bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng điều trị nội trú khoa Hô Hấp - bệnh viện Bạch Mai vi khuẩn gây bệnh thời gian nghiên cứu Đánh giá việc lựa chọn sử dụng kháng sinh, hiệu điều trị bệnh viêm phổi mắc phải cộng đồng khoa Hô Hấp - bệnh viện Bạch Mai Từ kết nghiên cứu đưa đề xuất nhằm góp phần nâng cao chất lượng điều trị viêm phổi cộng đồng nói chung khoa Hơ Hấp - bệnh viện Bạch Mai nói riên g PHẦN : TỔNG QUAN 1.1 ĐẠI CƯƠNG VỂ BỆNH VIÊM PHOI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỚNG 1.1.1 Dịch tễ học bệnh viêm phổi mác phải cộng đồng Viêm phổi mắc phải cộng đồng phân biệt với viêm phổi mắc phải nhiễm trùng bệnh viện hay từ viện điều dưỡng bệnh ghi nhận gần hai kỷ qua Mặc dù có nhiều tiến phương pháp chẩn đốn tìm thêm nhiều kháng sinh mới, viêm phổi mắc phải cộng đồng nguyên nhân phổ biến bệnh nhiễm trùng đe dọa sống Nó nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ tư giới sau bệnh lý tim mạch, tiêu hoá ung thư [25], Hoa Kỳ, viêm phổi xếp hàng thứ sáu nguyên nhân gây tử vong Mỗi năm có khoảng 2- triệu người bị bệnh Tại đây, 10 triệu người khám bệnh có 500 nghìn người phải nằm viện 40.000-70.000 người chết viêm phổi [37],[57] Tỷ lệ tử vong viêm phổi mắc phải cộng đồng số bệnh nhân phải nhập viện 14%, tăng đến 20-50% bệnh nhân viêm phổi nằm điều trị khoa điều trị tích cực [34] Tỷ lệ cao người già 75 tuổi trẻ em dưói tuổi [65], nước phát triển, nhiễm trùng phổi cấp tính nguyên nhân gây tử vong từ 10-15% số tử vong trẻ em người già Tại nước phát triển tỷ lệ tử vong cao nhiều Theo Putop (1984), số người mắc viêm phổi hàng năm Liên Xô cũ 1,2-1,4% Tại Nhật Bản, 100.000 người tử vong có 57-70 người tử vong viêm phổi tỷ lệ tử vong viêm phổi đứng hàng thứ tư số nguyên nhân gây tử vong [51] Bệnh viêm phổi xảy vào tất mùa, tập trung nhiều mùa đông mùa xuân Bệnh xảy lứa tuổi hay gặp người độ tuổi trung niên (khoảng 50 tuổi), người già đặc biệt trẻ em tuổi Nguy mắc bệnh cao người cao tuổi có bệnh mạn tính bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, bệnh tim mạch, nghiện rượu đái đường [26], [30] Tại Việt Nam, viêm phổi chiếm 12% bệnh phổi [30] viện Quân Y 103 trước năm 1985, số bệnh nhân viêm phổi cấp tính vào điều trị chiếm 1/5- 1/4 tổng số bệnh nhân điều trị khoa phổi [26] Tại khoa Hô Hấp - bệnh viện Bạch Mai (BVBM), từ năm 1991-1995, viêm phổi vi khuẩn chiếm 12,08% [19]; từ năm 1996 - 2000 có 345 bệnh nhân viêm phổi nhập viện, chiếm 9,57% [9] Trong nghiên cứu từ 1/1/2002 đến 30/6/2003 có 257 bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng tổng số 2597 bệnh nhân khoa Hô Hấp BVBM, chiếm tỉ lệ 9,90 % Tỷ lệ chưa phản ánh tình hình bệnh VPMPCĐ bệnh viện Bạch Mai bệnh viện tuyến cuối Nếu điều tra cộng đồng số chắn lớn nhiều 1.1.2 Cơ chê bệnh sinh Cấu trúc máy hơ hấp có tính chất tự bảo vệ để trì đường hơ hấp ln ln vơ khuẩn Khi có cân nguyên gày bệnh khả đề kháng phổi, nhiễm khuẩn phổi phát triển với tham gia yếu tố: độc tính vi khuẩn, số lượng vi khuẩn vào phổi thể trạng bệnh nhân [26] + Đường vào phổi vi khuẩn • Đường hơ hấp Các vi khuẩn bình thường cư trú vùng hầu họng, hạt nước bọt người bệnh, ho bắn vào không khí, hạt bụi từ động vật (sốt vẹt psitacosis, sốt Q), gặp điều kiện thuận lợi, chúng hít vào đường thở lọt sâu vào phế quản, phế nang [36], [42], [46] Sau vào phổi, gặp điều kiện thuận lợi, vi khuẩn phát triển nhân lên, gây bệnh viêm phổi • Đường máu Viêm phổi thường xuất sau nhiễm khuẩn huyết tụ cầu vàng, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, viêm tĩnh mạch nhiễm khuẩn • Đường bạch huyết Một số vi khuẩn vào phổi theo đường bạch huyết (Pseudomonas spp, S.aureus, K.pneumoniae) Chúng thường gây viêm phổi hoại tử áp xe phổi với nhiều ổ nhỏ đường kính cm ♦ Do độc tính sơ'lượng vi khuẩn: - Sau lọt vào đường hô hấp, nhờ yếu tố gây độc, số vi sinh vật có khả tốt để chống lại chế làm phổi, chúng nhân lên phá hoại tổ chức vật chủ - Một số vi khuẩn có vỏ polysaccaride nên có khả chống lại thực bào như: s.pneumoniae, H influenzae K.pneumoniae - p aeruginosa tiết nhiều ngoại độc tố gây phá huỷ cấu trúc chỗ viêm phổi - Trong số trường hợp, số lượng vi khuẩn yếu tố Khi số lượng vi khuẩn bị nhiễm tăng lên, vượt khả làm phổi, chúng gây viêm phổi ♦ T h ể trạng bệnh nhân Các vi sinh vật tiết protease có khả phân huỷ IgA, đặc biệt virus thuộc họ Myxovirus, virus cúm cInfluenzaặ, bị lây nhiễm, chúng phá huỷ niêm mạc phế quản, ảnh hưởng tới khả diệt khuẩn đại thực bào gây bệnh viêm phổi Các tình trạng bệnh gây tổn thương hàng rào bảo vệ đường hô hấp, dễ dẫn đến nhiễm trùng đường hô hấp bao gồm: thiếu oxy máu, tan máu, phù phổi, nghiện rượu, hút thuốc hít nhiều khói thuốc lá, suy giảm miễn dịch, thiếu hụt chức lông chuyển khuyết tật cấu trúc quan hô hấp Sự thay đổi ý thức làm rối loạn chế nuốt, làm chức nắp quản nên chất tiết hầu họng lọt vào khí phế quản Chứng giảm bạch cầu hạt làm hạn chế tăng sinh bạch cầu đa nhân điều kiện cho viêm phổi VK Gr(-) dễ dàng phát triển Tổn thương miễn địch qua trung gian tế bào suy dinh dưỡng, sử dụng corticoid thuốc ức chế miễn dịch khác, nhiễm HIV cấy ghép quan dễ dẫn tới viêm phổi tác nhân nội bào, Mycobacterium tuberculosis, Legionella pneumophila chủng virus Herpes, Pneumocystis carinii nấm 1.1.3 Triệu chứng chẩn đoán bệnh viêm phổi mắc phải cộng đồng 1.1.3.1 Triệu chứng • Triệu chứng lâm sàng: • Triệu chứng toàn thân: Bệnh khởi phát từ từ đột ngột + Sốt: Sốt thành hay liên tục, có khơng kèm theo rét run Có thể sốt cao 40-41°C, sốt nhẹ 38-38,5°c, điều thường xảy bệnh nhân sức đề kháng giảm như: người già, trẻ nhỏ, có bệnh mạn tính, suy giảm miễn dịch + Da: thường nóng đỏ bệnh nhân sốt cao, suy hô hấp có tím mơi, đầu chi Những bệnh nhân viêm phổi vi khuẩn Gr(-) thấy da xanh tái, lạnh, vã mồ hơi, đặc biệt có sốc nhiễm khuẩn + Môi khô, lưỡi bẩn, thở hôi, số trường hợp có ban xuất huyết da herpes Bệnh nhân thường mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn; có đau đầu, đau mỏi người bệnh nhân viêm phổi virus, M.pneumoniae Trường hợp nặng, bệnh nhân rối loạn ý thức • Triệu chứng + Ho: Là triệu chứng xuất sớm, ho thành ho thúng thắng, ho có đờm ho khan Viêm phổi điển hình, đờm có màu rỉ sắt, trường hợp khác đờm có màu vàng màu xanh, đơi khạc đờm mủ, có mùi hơi, th ố i + Đau ngực: Đau ngực vùng tổn thương, nhiều, có trường hợp đau dội + Khó thở: khó thở nhẹ vừa, có xu hướng ngày tăng, trường hợp nặng, bệnh nhân thở nhanh, nơng, co kéo hơ hấp năm 1999 - 2001”, Bệnh viện Bạch Mai- cơng trình nghiên cứu khoa học năm 2001-2002, NXB Y học, tập trang 451 - 458 24 Đinh Ngọc Sỹ (1990), " Góp phần nghiên cứu chẩn đốn lâm sàng, X quang, vi khuẩn học viêm phổi cấp p h ế cầu khuẩn tụ cầu vàng người lớn ”, Luận án phó tiến sỹ khoa học Y - Dược, Học Viện Quân Y 25 “ Viêm phổi mắc phải cộng đồng”, Thông tin Y học, Roussel Việt Nam, 1-1997 26 Bùi Xuân Tám (1999), “ Viêm phổi cộng đồng”, Bệnh học hô hấp, NXB Y học, trang 334- 383 27 Bùi Xuân Tám (2001), “ Quan niệm chẩn đoán điều trị nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới”, Hội thảo nhiễm khuẩn đường hô hấp số quan điểm mới, trang - 1 28 Đỗ Thị Thanh Xuân (2000), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàngvà điều trị bệnh viêm phổi vi khuẩn kháng kháng sinh trẻ em, Luận án tiến sỹ Y khoa, Trường đại học y Hà Nội 29 Chu Văn Ý, Nguyễn Văn thành (1991), Bách khoa thư bệnh học, tập 1, Trung tâm biên soạn từ điển bách khoa Việt Nam, Hà Nội, trang 369 - 372 30 Chu Văn Ý (1995), “ Viêm phổi” , Bệnh học nội khoa, NXB Y học, trang 33 - 43 31 Nguyễn Vượng (1992), Bệnh máy hô hấp, giải phẫu bệnh, NXB Y học trang 248 - 285 32 Almirall J, Carlos A Gonzalez X.B and Bolibar (1999), “ Proportion of community- acquired pneumonia cases attributable to tobacco smoking” Chest, vol 116, P 375-379 33 Alvarez- Elcoro S; Enzler M.J (6/1999),The Macrolides: erythromycin, clarithromycin, and azithromycin, Mayo clinic proceedings, Vol: 74, United States, P 613-634 Bartlett J.G, Scott F.D, Lionel A.M, and Fine M.J,(2000), “ Practice guidelines for the management of community- acquired pneumonia in adults” Infectious diseases society o f America 35 Bartlett J.G, Tymothy F.M (1999), “Community- acquired pneumonia in adult and elderly populations” Clinical courier, vol 16, No 55, p 1-15 36 Basbaum C; Micheál J w (2000), “ Mucus secretion and ion transport in airways” Textbook o f respiratory medicine 3rd edition, w B Saunders company; p 327-348 37 Bryan et al (2001), “ Acute community- acquired pneumonia” Current diagnosis and treatment; J S C Medicine association Jan; p 19-26 38 Carlos M.L, Famiglietti A, Absi R, Videla A.J, Nogueira F J, Fuenzalida A.D, and Gene R J, (2000), “ Community-acquired pneumonia: etiology, epidemiology and outcome at a teaching hospital in Argentina” Chest: vol: 118,p 1344-1354 39 Chalasani N.P,Mary A.L, Ajay K.G, John E.M, and Rafael L.J (1995), “Clinical utility of blood cultures in adult patients with community-acquired pneumonia without defined underlying risks” Chest, vol 108, p 932-936 40 “ Community- acquired pneumonia”, Postgraduate medicine, January 2003, Nol.vol 113, P.41-92 41 Fine MJ, Smith MA, Carson CA (1996), “Prognosis anh outcomes of patients with community-acquired pneumonia” JAMA, vol 275, P: 134—141 42 Goetz M.B: Finegold S.M (2000), “Pyogenic bacterial pneumonia lung abcess and ampyema” Textbook o f respiratory medicine, 3rd edition, W.B.Saunders company, P.985-1042 43 Henry F Chambers and Merle A Sande, Gerald L Mandell and William A Petri, Jr (1996), Antimicrobial agents, Goodman and G ilm an’s the pharmacological basic o f therapeutics, New York, p 1057-1149 44 Ishida T, Hashimoto T, Arita M, Ito I, and Osawa M (1998), “Etiology of community- acquired pneumonia in hospitalized patients: A year prospective study in Japan” Chest, vol 114, P.1588-1593 45 Jong G.M, Hsiue T.R, Chen c R, Chang H.Y, and Chen c w (1995) “Rapidly fatal outcome of bacteremic Klebsiella pneumoniae in alcoholics” Chest, vol 107, P.214-217 46 Levison M.E (1998) “Pneumonia, including necrotizing pulmonary infections (lung abcess)” H arrison’s principle o f internal medicine 14th edition Me Graw Hill; P: 1437-1443 47 Macpharlane JT, Holmes w , Gard p, Marpharlan R, Rose D, Weston V, Leinonen M, Saikku p, Myint s (2001), “Prospective study of the incidence, aetiology and outcome of adult lower respiratory tract illness in the community” Thorax', p 109144 48 Martindal, Edition 32, p 115-116, 119,127, 138, 140 49 May T, Janhon F, Beuscart c , Meyran M, Roue Resistance (1993), Severe infections caused by methicillin- resistant Staphylococcus aureus, Presse- Med 1993 May 29; 22 (19): p 909-913 50 Melton KA (2001), “Pneumococcal vaccine” Primary care; P:44-47 51 Miyashita N, Fukano H, Niki Y, Matsushima T, Okimoto N (2000), “Etiology of community- acquired pneumonia requiring hospitalization in Japan” Chest, Vol 119, P.1295-1296 52 Mukasa J.S.L (1998), “Mechanisms of lung injury and repair” Internal medicine 5th edition Mosby; p 370-374 53 Niederman M s, Lionel A.M, Anzueto A, Bass J.B, Broughton W.A, Campbell G.D, Dean N, File T, Fine MJ, Gross P.A, Martinez F, Marrie T.J, Plouffe J.F, Ramirez J, Sarosi J.A, Torres A, Wilson R,Yu V.L (2001), “Guidelines for the management of adults with community- acquired pneumonia: diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention” American journal o f respiratory and critical care medicine, Vol 163, p 1730-1754 54 Pareja A, Bernal c , Leyva A, Piedrola G and Maroto MC (1992), “Etiologic study of patients with community- acquired pneumonia” Chest, vol 101, p 1207-1210 55 Pedler,(1999), “Respiratory infections”, Clinical pharmacy and therapeutics, Churchill Living Stone, P.494-497 56 Philip o Anderson, James E Knoben, William G Troutman, Handbook o f Clinical Drug Data, 9th edition, p 125-193 57 Reynolds H.Y (1998), “Host defense mechanisms in the respiratory tract” Internal medicine 5th edition Mosby; p.364-369 58 Ruiz M, Ewig s, Marcos M.A, Martinez J.A, Arancibia F, Mensa F, and Torres A (1999), “Etiology of community-acquired pneumonia: impact of age, comorbidity and severity” American journal o f respiratory and critical care medicine, vol 160, P 397-405 59 Sherris John c and Plorde James J (1990), Staphylococci, Medical microbiology: an introduction to infectious diseases, 2nd edition - Elsevier 1990; p 275-.290 60 Sopena N, Leal M s, Botet M.l.p, Padilla E, Domingez J, Morera J and Tudela p (1998), “ Comparative study of the clinical presentation of Legionella pneumonia and other community-acquired pneumonia” Chest, volume 113, p 1195-1200 61 Timothy A Mullenic, Pharm D; MS and Randall A Prince, Pharm D (1992), “ Lower respiratory tract infections”, Clinical pharmacy and therapeutics, Wiliam and Wilkins, P 1080- 1090 62 WHO (1991), Blood culture, Basic Laboratory procedures in clinical bacteriology, P 21-25 63 Who (1998), Regional office for the Wester Pacific, Antimicrobial resistance surveillance report PH Ụ LỤC I Bệnh án V PM PC Đ - K hoa H ô H ấp -B V B M Mã bệnh án: Họ tên: Nghề nghiệp: Địa chỉ: Ngày vào viện: Lý vào viện: 10 Quá trình bệnh lý: Giới: (1: nam; 2: Nữ) Tuổi: Thời gian nằm viện: 11 Dùng kháng sinh trước vào viện: ( 1: Có; 2: Khơng) Loại thuốc dùng: 12 Tiền sử: 13 Triệu chứng lâm sàng: 13.1 Sốt 13.6 Đau ngực 13.2 Nđộ 40°c 13.3 Ho 13.4 Khac đờm 13.5 Ho khan 13.7 Khó thở 13.8 Thở > lần/phút 13.9 Biến đổi ý thức 13 10 Mạch > 125/phút 13.11 HA tâm thu 120|imol/L 14.2.Hematocrid< 30% 14.3.Bach cầu > 10.109/ l 14.4.Bạch Cầu145fimol/L 14.8 Glucose> 14 mmol/L 14.9 ALAT 14.5 Na+< 130mmol/L 14.10 ASAT 14.15 XN khác: 14.11 P a 2