Đánh giá sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng tại bệnh viện hữu nghị

Cụ thể, ATS khuyến cáo rõ trong trường hợp bệnh nhân có bệnh mắc kèm như bệnh tim, phổi, gan, thận mạn tính; đái tháo đường; nghiện rượu; các bệnh ác tính; suy giảm miễn dịch hoặc đang s

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

ĐỒNG THỊ XUÂN PHƯƠNG

ĐÁNH GIÁ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG

TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI 2013

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

ĐỒNG THỊ XUÂN PHƯƠNG

ĐÁNH GIÁ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG

TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

CHUYÊN NGÀNH DƯỢC LÝ DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ: 60720405

Người hướng dẫn khoa học: TS Nguyễn Thị Liên Hương

HÀ NỘI 2013

Lời cảm ơn

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới người Thầy là TS Nguyễn Thị Liên Hương

– Trưởng bộ môn Dược Lâm Sàng - trường Đại học Dược Hà Nội đã tận tình hướng dẫn, chỉ bảo và động viên tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn tốt nghiệp Thạc sĩ này

Tôi xin chân thành cảm ơn sự hỗ trợ nhiệt tình của các đồng nghiệp bộ môn Dược lâm sàng – trường Đại học Dược Hà Nội – những người Thầy, người Anh,

người Chị đã chia sẻ, đưa ra những lời khuyên quý báu cũng như hỗ trợ tinh thần cho tôi trong suốt quá trình công tác, học tập và thực hiện luận văn này

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn đến toàn thể các cán bộ, nhân viên khoa Dược và phòng Kế hoạch Tổng hợp – Bệnh viện Hữu Nghị đã ủng hộ, tạo điều kiện và

giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện đề tài

Xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám hiệu, Phòng Sau đại học – Trường Đại học Dược Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi để tôi hoàn thành quá trình học tập cũng như luận văn tốt nghiệp này

Cuối cùng, luận văn của tôi sẽ không thể hoàn thành nếu thiếu sự động viên, giúp đỡ của gia đình, bạn bè tôi Đặc biệt, tôi muốn bày tỏ lòng kính yêu sâu sắc đến mẹ tôi, người luôn ở bên động viên, chăm sóc và giúp tôi vượt qua những lúc khó khăn nhất trong suốt quá trình học tập, làm việc cũng như trong cuộc sống Tôi xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày 29 tháng 08 năm 2013

Học viên

Đồng Thị Xuân Phương

MỤC LỤC DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

DANH MỤC KÍ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC VIẾT TẮT TÊN VI KHUẨN

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1.TỔNG QUAN 3

1.1 TỔNGQUANVỀBỆNHVIÊMPHỔIMẮCPHẢIỞCỘNGĐỒNG 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Dịch tễ 3

1.1.3 Tác nhân gây bệnh và các yếu tố nguy cơ 3

1.1.4 Triệu chứng và chẩn đoán 6

1.1.5 Đánh giá mức độ nặng và khu vực điều trị đối với VPCĐ 8

1.1.6 Lựa chọn kháng sinh trong điều trị VPCĐ 12

1.2 TỔNGQUANCÁCNGHIÊNCỨUVỀSỬDỤNGKHÁNGSINH TRONGĐIỀUTRỊVPCĐ 17

1.2.1 Các nghiên cứu trong nước 17

1.2.2 Các nghiên cứu trên thế giới 19

1.3 TỔNGQUANCÁCNGHIÊNCỨUVỀTÌNHHÌNHĐỀKHÁNG KHÁNGSINHCỦAVIKHUẨNGÂYVPCĐ 20

1.3.1 Tình hình kháng kháng sinh của S.pneumoniae và H.influenzae 20

1.3.2 Tình hình kháng kháng sinh của một số chủng Gram âm gây VPCĐ

23

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 ĐỐITƯỢNGNGHIÊNCỨU 26

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 26

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 26

2.2 PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU 26

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 26

2.2.2 Cỡ mẫu và cách lấy mẫu 27

2.3 NỘIDUNGNGHIÊNCỨU 27

2.3.1 Khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị VPCĐ 27

2.3.2 Đánh giá lựa chọn kháng sinh trong điều trị VPCĐ 28

2.4 MỘTSỐĐỊNHNGHĨAVÀTIÊUCHUẨNSỬDỤNGTRONG NGHIÊNCỨU 29

2.4.1 Các tiêu chuẩn sử dụng trong phần khảo sát sử dụng kháng sinh 29

2.4.2 Các tiêu chuẩn sử dụng trong phần đánh giá lựa chọn kháng sinh 29

2.5 XỬLÝSỐLIỆU 31

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ 32

3.1 KHẢOSÁTTHỰCTRẠNGSỬDỤNGKHÁNGSINHTRONGĐIỀU TRỊVPCĐ 32

3.1.1 Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 32

3.1.2 Đặc điểm sử dụng kháng sinh 37

3.2 ĐÁNHGIÁSỰPHÙHỢPCỦAVIỆCLỰACHỌNKHÁNGSINH TRONGĐIỀUTRỊVPCĐ 48

3.2.1 Đánh giá lựa chọn kháng sinh trong phác đồ khởi đầu theo kinh nghiệm 48

3.2.2 Đánh giá lựa chọn kháng sinh khi biết căn nguyên gây bệnh 50

3.2.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ phù hợp trong lựa chọn kháng sinh 51

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 53

4.1 ĐẶCĐIỂMBỆNHNHÂNTRONGMẪUNGHIÊNCỨU 53

4.1.1 Đặc điểm nhân khẩu học 53

4.1.2 Đặc điểm lâm sàng 53

4.1.3 Mức độ nặng của bệnh VPCĐ 54

4.2 ĐẶCĐIỂMCÁCXÉTNGHIỆMVISINH 55

4.2.1 Tỷ lệ xét nghiệm và thời điểm lấy mẫu 55

4.2.2 Đặc điểm bệnh phẩm 56

4.2.3 Phân bố vi khuẩn phân lập được 57

4.2.4 Đặc điểm đề kháng của một số vi khuẩn thường gặp 58

4.3 ĐẶCĐIỂMSỬDỤNGKHÁNGSINHTRONGĐIỀUTRỊVPCĐ 59

4.3.1 Tiền sử sử dụng kháng sinh trước nhập viện 59

4.3.2 Lựa chọn đường dùng của kháng sinh 59

4.3.3 Lựa chọn kháng sinh trong điều trị VPCĐ 60

4.3.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến lựa chọn loại phác đồ đơn độc hoặc phối hợp 62

4.3.5 Sự thay đổi phác đồ ban đầu 63

4.3.6 Tỷ lệ phù hợp của các phác đồ ban đầu so với HDĐT của Bộ Y tế 63 4.4 BÀNLUẬNVỀVIỆCÁPDỤNGHDĐTCỦABỘYTẾCHOBỆNH VIỆNHỮUNGHỊ 65

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 67

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Phụ lục 1 Phiếu tóm tắt bệnh án nội trú

Phụ lục 2 Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị VPCĐ của Bộ Y tế ban hành 10/2012 Phụ lục 3 Danh sách bệnh án nghiên cứu

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Các tác nhân gây bệnh VPCĐ phổ biến nhất 4

Bảng 1.2 Các tác nhân gây bệnh liên quan đến một số bệnh mắc kèm đặc biệt 6

Bảng 1.3 Thang điểm PSI xác định nhóm nguy cơ 10

Bảng 1.4 Phân loại các nhóm nguy cơ theo FINE 11

Bảng 1.5 Các nhóm kháng sinh điều trị kinh nghiệm theo khuyến cáo của các HDĐT 16

Bảng 1.6 Tóm tắt một số kết quả nghiên cứu về sử dụng kháng sinh trong điều trị VPCĐ 19

Bảng 1.7 Tỷ lệ đề kháng các kháng sinh của S.pneumoniae và H.influenzae trong một số nghiên cứu 22

Bảng 1.8 Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của một số chủng Gram – gây VPCĐ trong các nghiên cứu 24

Bảng 2.1 Phân loại mức độ nặng của VPCĐ theo CURB65 29

Bảng 2.2 Các phác đồ kháng sinh được khuyến cáo điều trị theo kinh nghiệm 30

Bảng 2.3 Các phác đồ kháng sinh được khuyến cáo theo căn nguyên gây bệnh 31

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 32

Bảng 3.2 Phân bố mức độ nặng của bệnh VPCĐ 33

Bảng 3.3 Đặc điểm bệnh lý mắc kèm và yếu tố nguy cơ 34

Bảng 3.4 Đặc điểm các xét nghiệm vi sinh tìm vi khuẩn gây bệnh 35

Bảng 3.5 Mức độ nhạy cảm của một số vi khuẩn Gram (-) 36

Bảng 3.6 Một số đặc điểm sử dụng kháng sinh của mẫu nghiên cứu 37

Bảng 3.7 Tổng hợp các hoạt chất kháng sinh theo đường dùng 39

Bảng 3.8 Đặc điểm chung của phác đồ kháng sinh khởi đầu 41

Bảng 3.9 Phân bố các kháng sinh trong phác đồ đơn độc 41

Bảng 3.10 Phân bố các kiểu phối hợp trong phác đồ 2 kháng sinh 43

Bảng 3.11 Phân bố các kiểu phối hợp trong phác đồ 3 kháng sinh 44

Bảng 3.12 Phân bố sự thay đổi phác đồ kháng sinh ban đầu theo loại phác đồ 44

Bảng 3.13 Căn cứ thay đổi phác đồ kháng sinh ban đầu theo loại phác đồ 45

Bảng 3.14 Mối liên quan của một số yếu tố với việc lựa chọn loại 46

Bảng 3.15 Phân tích mối liên quan của một số yếu tố với việc thay đổi phác đồ kháng sinh khởi đầu 47

Bảng 3.16 Lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm trong phác đồ khởi đầu 48

Bảng 3.17 Lựa chọn nhóm phác đồ KS khởi đầu theo mức độ nặng 49

Bảng 3.18 Các phác đồ kháng sinh khác không nằm trong HDĐT 50

Bảng 3.19 Đánh giá lựa chọn kháng sinh khi biết căn nguyên gây bệnh 51

Bảng 3.20 Phân tích mối liên quan của một số yếu tố với tỷ lệ phù hợp 51

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

Hình 3.1.Tỷ lệ sử dụng các nhóm kháng sinh trong mẫu nghiên cứu 40Hình 3.2 Phân bố các phân nhóm kháng sinh trong phác đồ đơn độc 42

DANH MỤC KÍ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT

(American Thoracic Society)

ANSORP Hệ thống giám sát vi khuẩn kháng thuốc tại châu Á

(The Asian Network for Surveillance of Resistant Pathogens)

(British Thoracic Society)

(Intensive Care Unit)

IDSA Hiệp hội các bệnh lý nhiễm trùng Hoa Kỳ

(Infectious Diseases Society of America)

PSI Chỉ số mức độ nặng của viêm phổi

(Pneumonia Severity Index)

DANH MỤC VIẾT TẮT TÊN VI KHUẨN

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng (VPCĐ) là một trong những bệnh lý nhiễm khuẩn phổ biến, luôn chiếm tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong cao trên thế giới và Việt Nam [15] Lựa chọn và sử dụng kháng sinh hợp lý với hiệu lực cao đóng vai trò quyết định trong việc điều trị bệnh lý nhiễm khuẩn này

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị (gọi tắt là Hướng dẫn điều trị - HDĐT) được định nghĩa là “các khuyến cáo được xây dựng một cách hệ thống để hỗ trợ cho các thầy thuốc thực hành và bệnh nhân ra quyết định trong một hoàn cảnh cụ thể” [43] Việc xây dựng, ban hành và tuân thủ các hướng dẫn điều trị chuẩn đã được chứng minh giúp nâng cao tính hợp lý, an toàn trong thực hành lâm sàng nói chung và sử dụng thuốc nói riêng Hướng dẫn điều trị còn là một căn cứ quan trọng để xây dựng tiêu chuẩn Đánh giá sử dụng thuốc (Drug Use Evaluation – DUE) – công cụ để kiểm soát và nâng cao chất lượng sử dụng thuốc [35, 43] Do đó, đối với nhiều nước

và tổ chức y tế trên thế giới, việc xây dựng, ban hành các HDĐT tại các cơ sở khám chữa bệnh là một trong các hoạt động rất được chú trọng Đối với bệnh lý VPCĐ, tháng 10 năm 2012, Bộ Y tế Việt Nam đã ban hành HDĐT bệnh nhiễm khuẩn hô hấp nói chung, trong đó có bệnh lý VPCĐ với những khuyến cáo quan trọng về lựa chọn kháng sinh điều trị bệnh lý này

Bệnh viện Hữu Nghị, một trong những bệnh viện tuyến Trung ương tại Hà Nội, hiện đang tiến hành xây dựng các hướng dẫn điều trị riêng cho đối tượng bệnh nhân đặc trưng của bệnh viện là người cao tuổi Với tỷ lệ mắc và tử vong cao, bệnh

lý VPCĐ là một trong những bệnh lý rất cần được quan tâm Một câu hỏi đặt ra là liệu HDĐT chuẩn của Bộ Y tế có hoàn toàn phù hợp để áp dụng cho đối tượng bệnh nhân đặc trưng, phù hợp với tình hình vi khuẩn gây bệnh cũng như chính sách sử dụng thuốc của bệnh viện Hữu Nghị hay không Để trả lời câu hỏi này và từng bước xây dựng được HDĐT phù hợp, trước hết bệnh viện cần có các thông tin về thực trạng điều trị bệnh lý VPCĐ hiện nay và mức độ phù hợp với HDĐT của Bộ Y tế hiện có

2

Với những lý do trên, đề tài “Đánh giá sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng tại bệnh viện Hữu Nghị” được thực hiện với

hai mục tiêu tương ứng:

1 Khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải

ở cộng đồng tại Bệnh viện Hữu Nghị

2 Đánh giá sự phù hợp của việc lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng tại bệnh viện Hữu Nghị với khuyến cáo trong Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế năm 2012

từ đó đưa ra những đề xuất và giải pháp để xây dựng HDĐT riêng đối với bệnh

lý này tại bệnh viện

3

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1.1 Định nghĩa

Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng (VPCĐ) là tình trạng nhiễm khuẩn của nhu

mô phổi xảy ra ở ngoài bệnh viện, bao gồm viêm phế nang, ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi

Tác nhân gây viêm phổi có thể là các vi khuẩn, virus, ký sinh trùng, nấm, nhưng không do trực khuẩn lao [1], [13], [20]

1.1.2 Dịch tễ

Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng là một trong những bệnh lý nhiễm khuẩn đường hô hấp phổ biến khiến người bệnh nhập viện và tử vong trên toàn thế giới [33], đặc biệt với đối tượng người cao tuổi [21], [26]

Theo số liệu của Tổ chức y tế thế giới năm 2004 (WHO), mỗi năm trên thế giới có khoảng 429,2 triệu người mắc bệnh viêm phổi Tỷ lệ mắc bệnh ở dân số trưởng thành là khoảng 5 -11/1.000 người, với tỷ lệ tử vong là 7,1%, xếp thứ 3 trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trên toàn thế giới Tỷ lệ mắc VPCĐ tăng đáng kể theo độ tuổi, trong đó số người bệnh > 60 tuổi chiếm đến 81,2% tất cả các trường hợp mắc bệnh Tỷ lệ nhập viện do viêm phổi cũng tăng dần theo mỗi thập niên trong đời cho đến tuổi 80 [23], [42]

Tại Việt Nam, theo số liệu của Bộ Y tế năm 2008, viêm phổi mắc phải ở cộng đồng là một trong những bệnh lý nhiễm khuẩn rất thường gặp, chiếm khoảng 12% trong các bệnh lý về phổi, tỷ lệ mắc chung là 409,12/100 000 dân và tỷ lệ tử vong là 2,34/100.000 dân, đứng thứ 2 trong các nguyên nhân gây tử vong [15]

1.1.3 Tác nhân gây bệnh và các yếu tố nguy cơ

1.1.3.1 Tác nhân gây bệnh

Streptococcus pneumoniae là tác nhân gây VPCĐ thường gặp nhất, ước tính

là nguyên nhân của 27% các trường hợp VPCĐ trên toàn thế giới Trên đối tượng người cao tuổi, phế cầu cũng là nguyên nhân gây VPCĐ phổ biến nhất, đồng thời,

tỷ lệ mới mắc VPCĐ do phế cầu cũng tăng theo độ tuổi [23] Các vi khuẩn không

điển hình như Chlamydia pneumoniae và Mycoplasma pneumoniae là nhóm tác

4

nhân quan trọng tiếp theo gây VPCĐ, là nguyên nhân của 25 – 28% trường hợp mắc bệnh trên toàn thế giới Các vi khuẩn này được cho là có liên quan nhiều đến các trường hợp viêm phổi nhẹ, trong khi các trường hợp viêm phổi trung bình và nặng thường gây ra bởi phế cầu Các tác nhân khác ít gặp hơn gồm có

Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Legionela spp và các trực khuẩn

Gram (-) [17], [25] Bảng 1.1 tóm tắt một số tác nhân gây bệnh thường gặp theo phân loại mức độ nặng và khu vực điều trị của bệnh nhân [25]

Bảng 1.1 Các tác nhân gây bệnh VPCĐ phổ biến nhất

theo phân loại bệnh nhân [25]

1 Bệnh nhân ngoại trú (VPCĐ mức độ

nhẹ)

Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Heamophilus influenza Chlamydophila pneumoniae Các virus gây bệnh đường hô hấp

2 Bệnh nhân nội trú không cần điều trị

tích cực (VPCĐ mức độ trung bình)

Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Heamophilus influenza Chlamydophila pneumoniae Legionella sp

Các virus gây bệnh đường hô hấp

3 Bệnh nhân điều trị tích cực Streptococcus pneumoniae

Staphylococcus aureus Heamophilus influenzae Trực khuẩn Gram âm Legionella sp

Hệ thống giám sát vi khuẩn kháng thuốc tại châu Á (The Asian Network for Surveillance of Resistant Pathogens-ANSORP) cũng đã chỉ ra trong nghiên cứu tiến hành từ năm 2002 – 2004 tại 8 quốc gia Châu Á các vi khuẩn gây VPCĐ phổ biến

5

là S.pneumoniae (29,2%) K Pneumonia (15,4%), H.influenzae (15,1%), C.pneumoniae (13,4%), M.pneumoniae (11,0%), P.aeruginosa (6,7%) [39]

Ở Việt Nam, theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế [1], các tác nhân

gây viêm phổi điển hình có S pneumoniae, H influenzae; các vi khuẩn gây viêm phổi không điển hình là L pneumoniae, M pneumoniae và C pneumoniae; các tác nhân gây viêm phổi nặng gồm có S aureus, K pneumoniae, P aeruginosa và vi khuẩn yếu khí; các trường hợp khác do virus, nấm và kí sinh trùng

1.1.3.2 Yếu tố nguy cơ

Một số yếu tố của bệnh nhân như các bệnh mắc kèm và lối sống làm tăng nguy

cơ mắc VPCĐ và có liên quan đến tác nhân gây bệnh đặc biệt Các yếu tố quan trọng bao gồm tuổi cao, hút thuốc lá hoặc nghiện rượu, các bệnh lý phổi mạn tính (bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính – COPD, xơ phổi và tiền sử viêm phổi) và một số bệnh lý khác (suy tim, đái tháo đường, bệnh gan thận) [29] Trong đó, các yếu tố sau rất thường gặp ở người cao tuổi [23, 40]

Hút thuốc lá làm tăng nguy cơ mắc viêm phổi xâm lấn do phế cầu từ 2 – 4 lần, đồng thời là yếu tố nguy cơ độc lập mạnh nhất trên đối tượng bệnh nhân không bị suy giảm miễn dịch và không phải người cao tuổi Nghiện rượu cũng là một trong các yếu tố nguy cơ làm tăng khả năng mắc VPCĐ ở đối tượng trung niên

Các bệnh lý mắc kèm liên quan đến bệnh lý phổi như COPD, áp xe phổi, xơ phổi, giãn phế quản… làm tăng nguy cơ mắc VPCĐ, đồng thời có liên quan đến một số tác nhân gây bệnh cụ thể Bảng 1.2 tổng hợp một số tác nhân gây bệnh thường gặp đối với từng trường hợp bệnh lý này

6

Bảng 1.2 Các tác nhân gây bệnh liên quan đến một số bệnh mắc kèm đặc biệt

[17], [25]

K pneumoniae Acinetobacter sp M.tuberculosis

2 COPD và/hoặc hút thuốc lá H influenzae

M catarrhalis P.aeruginosa Legionella sp

S pneumoniae C.pneumoniae

- Khởi phát đột ngột với sốt cao 39 - 400C, rét run

- Đau ngực: thường có, đôi khi là triệu chứng nổi bật, đau bên tổn thương

- Ho mới xuất hiện, tăng dần, lúc đầu ho khan, về sau ho có đờm đặc, màu vàng, xanh hoặc màu gỉ sắt Có khi nôn, chướng bụng, đau bụng

- Khó thở trong trường hợp tổn thương phổi lan tỏa, nặng hoặc xẩy ra ở những bệnh nhân có các bệnh mạn tính kèm theo: thở nhanh, tím môi đầu chi

7

- Khám:

 Hội chứng nhiễm trùng: sốt cao, thở hôi, môi khô lưỡi bẩn,

 Hội chứng đông đặc ở phổi, ran ẩm, ran nổ bên tổn thương

- Dấu hiệu gợi ý viêm phổi do phế cầu: mụn Herpes ở mép, môi, cánh mũi…

- Thể không điển hình: biểu hiện ho khan, nhức đầu, đau cơ Khám thường không

rõ hội chứng đông đặc; thấy rải rác ran ẩm, ran nổ X quang phổi tổn thương không điển hình (mờ không đồng đều, giới hạn không rõ hình thuỳ)

1.1.4.2 Cận lâm sàng [1, 20, 41]

- Công thức máu: Số lượng bạch cầu tăng >10 giga/lít, bạch cầu đa nhân trung tính tăng trên 75% Khi số lượng bạch cầu giảm < 4,5 giga/lít: hướng tới viêm phổi

do vi rút

- Tốc độ lắng máu tăng, CRP, procalcitonin tăng

- Cấy máu hoặc đờm có thể thấy vi khuẩn gây bệnh

- X quang phổi: đám mờ hình tam giác đỉnh ở phía rốn phổi, đáy ở phía ngoài hoặc các đám mờ có hình phế quản hơi, có thể mờ góc sườn hoành

- Chụp cắt lớp vi tính ngực : có hội chứng lấp đầy phế nang với dấu hiệu phế quản hơi, thuỳ phổi viêm không giảm thể tích, bóng mờ phế nang hoặc mô kẽ, tổn thương mới xuất hiện ở một bên hoặc cả hai bên, có thể kèm theo tràn dịch màng phổi

Ngược lại với những bệnh nhân trẻ tuổi, bệnh nhân VPCĐ cao tuổi thường không thể hiện các dấu hiệu kinh điển của VPCĐ Các triệu chứng lâm sàng cũng như các dấu hiệu thực thể đều có thể thiếu hụt Ba dấu hiệu điển hình là ho, sốt và khó thở chỉ được quan sát thấy ở khoảng 30% bệnh nhân người cao tuổi nhập viện với chẩn đoán VPCĐ Lú lẫn, không tỉnh táo đôi khi lại là dấu hiệu khởi đầu [1, 13] Các dấu hiệu thực thể, như ran và rì rào phế nang đều không phải là các dấu hiệu nhạy cũng như đặc hiệu để chẩn đoán viêm phổi Trong khi đó, nhịp thở nhanh

8

dường như lại là một chỉ dấu tương đối nhạy đối với người cao tuổi mắc nhiễm khuẩn hô hấp dưới [29]

1.1.4.3 Chẩn đoán nguyên nhân

Chẩn đoán nguyên nhân được đưa ra dựa trên kết quả xét nghiệm vi sinh từ đờm, máu hoặc dịch phế quản Tuy nhiên, việc xác định chính xác nguyên nhân gây VPCĐ vẫn là một vấn đề hết sức khó khăn Trên thực tế, số ca viêm phổi xác định được căn nguyên gây bệnh chỉ chiếm từ 30 – 50% tổng số trường hợp VPCĐ Điều này càng rõ nét hơn trên đối tượng người cao tuổi, khi lượng đờm của bệnh nhân không có hoặc quá ít để lấy và nuôi cấy phân lập vi khuẩn [31] Mặt khác, trong một số trường hợp, nhiều tác nhân gây bệnh khác nhau có thể xuất hiện trên cùng một bệnh nhân

1.1.5 Đánh giá mức độ nặng và khu vực điều trị đối với VPCĐ

VPCĐ là một trong những bệnh lý có phổ mức độ nghiêm trọng rất rộng Bệnh có thể chỉ ở mức độ nhẹ, không tự diễn biến đến mức độ nặng đe dọa tính mạng và thậm chí gây tử vong Việc đánh giá mức độ nặng của bệnh là hết sức quan trọng để đưa ra cách thức chăm sóc, xét nghiệm và điều trị phù hợp (bao gồm điều trị ngoại trú, nhập viện hay điều trị tại khoa hồi sức tích cực) [29]

Các Hướng dẫn điều trị của các Hiệp hội trên thế giới hiện chưa hoàn toàn thống nhất trong việc nên áp dụng thang điểm nào để đánh giá mức độ nặng của VPCĐ, do mỗi phương pháp đánh giá có những ưu nhược điểm riêng về giá trị dự đoán và tính ứng dụng trong thực hành Hai phương pháp đánh giá phổ biến nhất để xác định mức độ nặng của bệnh là Chỉ số mức độ nặng của viêm phổi (Pneumonia Severity Index – PSI) và Chỉ số nguy cơ của Hội lồng ngực Anh (Thang điểm CURB65)

1.1.5.1 Thang điểm CURB65 và CRB65

Hiệp hội lồng ngực Anh (British Thoracic Society – BTS) đã đưa ra 1 mô hình đánh giá mức độ nặng của bệnh viêm phổi mắc phải ở cộng đồng theo thang điểm CURB65, theo đó bệnh nhân được phân loại vào các nhóm có nguy cơ tử vong khác

9

nhau [32], [17] Thang đánh giá CURB65 bao gồm các yếu tố với cách đánh giá như sau:

 C (Confusion): rối loạn ý thức

 U (BUN – nitro ure huyết): > 7 mmol/L

Mức độ nặng của viêm phổi được đánh giá như sau:

 Viêm phổi nhẹ: CURB65= 0-1 (nguy cơ tử vong <3%), có thể điều trị ngoại trú;

 Viêm phổi trung bình: CURB65 = 2 (nguy cơ tử vong 9%) cần nhập viện điều trị;

 Viêm phổi nặng: CURB65 = 3-5 (nguy cơ tử vong 15-40%) cần nhập viện điều trị ngay [3]

Tuy nhiên việc phân ra điều trị nội trú hay ngoại trú còn phụ thuộc năng lực của bác

sỹ, trang thiết bị hiện có của bệnh viện, hoặc đôi khi còn phụ thuộc bản thân bệnh nhân có khả năng tự chăm sóc bản thân hay không [17], [18]

Trong trường hợp xét nghiệm nitro ure huyết không được tiến hành thường qui, có thể sử dụng thang điểm CRB65 hiệu chỉnh, theo đó mức độ nặng được đánh giá: nguy cơ tử vong thấp: CRB65 = 0; nguy cơ tử vong trung bình: CRB65 = 1-2; nguy cơ tử vong cao: CRB65 ≥ 3 Do đơn giản hơn, thang điểm này phù hợp để đưa

ra quyết định tại hệ thống chăm sóc sức khỏe ban đầu

Nhược điểm của cả bảng điểm CURB65 và bảng điểm CRB65 là: (1) các giá trị tính điểm đều là những giá trị ngưỡng, do vậy, đánh giá không hoàn toàn chính xác; (2) không xem xét các bệnh lý kèm theo, hoặc mức độ nặng trên phim X quang

1.1.5.2 Thang điểm Pneumonia Severity Index (PSI)

PSI là mô hình dự đoán mức độ nặng của VPCĐ được nghiên cứu rộng rãi nhất cho đến nay Bắt đầu từ nghiên cứu của Fine và cộng sự (1997) [22], thang điểm PSI được xây dựng để đánh giá mức độ nặng của bệnh lý VPCĐ dựa trên các đặc tính bệnh nhân (tuổi, giới, tình trạng chăm sóc và các bệnh mắc kèm), kết quả khám bệnh (tình trạng thể chất, nhịp thở, huyết áp, nhiệt độ và nhịp tim), sự thay đổi của các thông số xét nghiệm và hình ảnh Xquang (pH động mạch, phân áp oxy, ure máu, nồng độ natri và đường huyết)

Bảng 1.3 Thang điểm PSI xác định nhóm nguy cơ

- Thay đổi ý thức

- Nhịp thở ≥ 30 lần/phút

+20 +20

11

- Huyết áp tâm thu < 90mmHg

- Nhiệt độ cơ thể <350C hoặc > 400C

- Mạch ≥ 125 nhịp/phút

+20 +15 +10 Xét nghiệm và X-quang

- pH máu động mạch < 7,35

- Nitro ure huyết ≥ 30 mg/dl

- Natri huyết < 130 mmol

Theo thang điểm này, bệnh nhân được phân thành 5 nhóm nguy cơ dựa trên tỷ

kệ tử vong 30 ngày Trong đó, nhóm I là nhóm có tỷ lệ tử vong thấp nhất (0,1% - 0,4%) và nhóm V là nhóm có tỷ lệ tử vong cao nhất (27,0% - 31,1%) Tương tự như thang điểm CURB65, kết quả phân nhóm này sau đó sẽ dùng để xác định mức độ chăm sóc cần áp dụng cho bệnh nhân

Bảng 1.4 Phân loại các nhóm nguy cơ theo FINE

12

1.1.5.3 Các tiêu chí bổ sung xác định nhóm bệnh nhân phải điều trị tích cực

Hiệp hội lồng ngực của Mỹ (American Thoracid Society - ATS) đã dùng thang điểm CURB65 để đánh giá mức độ nặng của bệnh và cũng khuyến cáo bệnh nhân

có điểm CURB65 ≥2 cần phải nhập viện Ngoài ra, hiệp hội này còn đưa ra các tiêu chí chính và tiêu chí phụ để xếp loại VPCĐ nặng có cần điều trị tích cực hay không Theo đó bệnh nhân cần phải điều trị tích cực khi có 1 trong 2 tiêu chí chính là có sốc nhiễm khuẩn hoặc suy hô hấp cần đến thủ thuật xâm lấn; hoặc có 3 trong số các tiêu chí phụ (gồm: nhịp thở ≥ 30 lần/phút, PaO2/FiO2 ≤ 250, viêm phổi thùy xâm nhập, lú lẫn, ure huyết ≥ 20mg/dl, bạch cầu ưa acid < 4000/mm3, tiểu cầu <100 000/mm3, thân nhiệt < 36o

C, huyết áp tụt cần truyền dịch) [25]

1.1.6 Lựa chọn kháng sinh trong điều trị VPCĐ

Do những khó khăn và chậm trễ trong việc xác định chính xác căn nguyên gây bệnh cũng như mức độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh, cách tiếp cận trong điều trị VPCĐ hiện nay là tập trung vào điều trị theo kinh nghiệm với các kháng sinh phổ rộng [23] Về nguyên tắc, phác đồ kháng sinh khởi đầu tối ưu là phác đồ

có thể bao phủ các vi khuẩn có khả năng là nguyên nhân gây bệnh, đồng thời xem xét đến phân bố vi khuẩn và mức độ kháng kháng sinh của vi khuẩn tại từng địa phương Bên cạnh đó, những yếu tố cần xem xét để đưa ra phác đồ phù hợp còn bao gồm tuổi tác, lối sống, các bệnh lý mắc kèm cũng như tình trạng cư trú của bệnh nhân Như vậy, để có được một phác đồ điều trị theo kinh nghiệm đúng đắn là một vấn đề khó khăn trong thực hành

Hiện nay, khuyến cáo về phác đồ kháng sinh khởi đầu trong điều trị VPCĐ từ các HDĐT phổ biến trên thế giới có những điểm tương đồng và khác biệt Bảng 1.5 tóm tắt các nhóm kháng sinh được khuyến cáo từ các HDĐT được sử dụng phổ biến trên thế giới gồm HDĐT của Hội lồng ngực Anh (BTS) [17], HDĐT đồng thuận của Hiệp hội các bệnh nhiễm trùng Hoa Kỳ và Hội lồng ngực Hoa Kỳ (IDSA/ATS) [25] và HDĐT của Bộ Y tế Việt Nam [1]

13

Cả 3 HDĐT trên đều áp dụng thang điểm CURB65 là căn cứ để xác định khu vực điều trị cho bệnh nhân mắc VPCĐ và lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm [1, 17, 25]

1.1.6.1 Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng mức độ nhẹ

Bệnh nhân mắc VPCĐ mức độ nhẹ khi có điểm CURB65 từ 0 đến 1 điểm Đối với đối tượng bệnh nhân này, có thể áp dụng điều trị ngoại trú bằng các kháng sinh đường uống theo kinh nghiệm trong trường hợp bệnh nhân có thể tuân thủ việc sử dụng thuốc đường uống và thỏa mãn các yêu cầu về hoàn cảnh sống của bệnh nhân HDĐT của Việt Nam và BTS cùng khuyến cáo amoxicilin là kháng sinh lựa chọn đầu tay trong điều trị kinh nghiệm đối với VPCĐ mức độ nhẹ Với tác dụng

tập trung trên S.pneumoniae, amoxicilin vẫn được coi là phác đồ tiêu chuẩn điều trị

VPCĐ mức độ nhẹ, khuyến cáo này không thay đổi so với khuyến cáo trong HDĐT của BTS năm 2004 và Việt Nam năm 2005 [2] Kháng sinh thay thế trong trường hợp bệnh nhân dị ứng penicilin được khuyến cáo là clarithromycin[1, 25]

Trong khi đó, IDSA/ATS lại khuyến cáo một macrolid (erythromycin, clarithromycin hoặc azithromycin) nên là lựa chọn đầu tay đối với đối tượng bệnh

nhân này [25] Macrolid có phổ tác dụng không chỉ trên S.pneumoniae mà còn bao trùm cả các vi khuẩn không điển hình như Chlamydia pneumoniae và Mycoplasma pneumoniae, một nhóm tác nhân quan trọng gây VPCĐ Tuy nhiên, BTS không

khuyến cáo macrolid như một lựa chọn đầu tay do đã có những tổng quan hệ thống cho thấy không có sự khác biệt về hiệu quả điều trị đối với nhóm VPCĐ mức độ nhẹ giữa amoxicilin và macrolid

Doxycyclin được IDSA/ATS và BTS khuyến cáo như là kháng sinh thay thế cho macrolid, tuy nhiên mức độ bằng chứng không mạnh, trong khi kháng sinh này không được đề cập đến ở HDĐT của Việt Nam [17, 25]

Quan điểm về lựa chọn kháng sinh trong trường hợp có mặt các bệnh mắc kèm, các yếu tố nguy cơ giữa các khuyến cáo cũng có sự khác biệt Trong khi BTS cho rằng không cần thiết phải có những phác đồ thay thế đối với những bệnh nhân

có hoặc không có bệnh mắc kèm, thì ATS và HDĐT của Bộ Y tế coi những yếu tố

14

trên là những yếu tố phải được cân nhắc Cụ thể, ATS khuyến cáo rõ trong trường hợp bệnh nhân có bệnh mắc kèm như bệnh tim, phổi, gan, thận mạn tính; đái tháo đường; nghiện rượu; các bệnh ác tính; suy giảm miễn dịch hoặc đang sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch; sử dụng kháng sinh trong 3 tháng trước đó hoặc có nguy cơ nhiễm phế cầu khuẩn kháng thuốc, phác đồ nên thay thế bằng một kháng sinh quinolon hô hấp (moxifloxacin, levofloxacin và gemifloxacin) hoặc một macrolid phối hợp với beta-lactam (amoxicilin, amoxicilin+ acid clavulanic, cefpodoxim, cefuroxim) Tương tự như vậy, Bộ Y tế Việt Nam khuyến cáo có thể sử dụng phác

đồ macrolid phối hợp với beta-lactam trong những trường hợp phải cân nhắc Tuy nhiên, HDĐT Việt Nam không đề cập đến sử dụng một fluoroquinolon hô hấp trong các trường hợp này

1.1.6.2 Viêm phổi mắc phải cộng đồng mức độ trung bình

Bệnh nhân mắc VPCĐ được xếp vào mức độ trung bình khi có điểm CURB65

là 2 điểm Đối tượng bệnh nhân này cần phải được điều trị tại bệnh viện, tuy nhiên chưa cần điều trị tại khoa Hồi sức tích cực

Đích vi khuẩn của phác đồ kháng sinh kinh nghiệm trên bệnh nhân VPCĐ

mức độ trung bình là S.pneumoniae, các vi khuẩn không điển hình và cả Legionella

spp Do đó, các HDĐT đều khuyến cáo lựa chọn đầu tay là một kháng sinh lactam phối hợp với macrolid và tùy thuộc vào tình trạng bệnh nhân có thể lựa chọn đường uống hoặc đường tiêm cho cả hai nhóm kháng sinh Tuy nhiên, các HDĐT

beta-có sự khác biệt khi đưa ra các khuyến cáo loại kháng sinh beta-lactam được lựa chọn HDĐT của Bộ Y tế khuyến cáo sử dụng amoxicilin phối hợp với acid clavulanic và không đề cập đến các lựa chọn beta-lactam thay thế khác; trong khi IDSA/ATS đưa ra một danh sách các beta-lactam có thể sử dụng bao gồm cefotaxim, ceftriaxon, ampicilin; BTS khuyến cáo cefotaxim, cefuroxim và ceftriaxon có thể thay thế amoxicilin trong những trường hợp chống chỉ định Các fluoroquinolon hô hấp là nhóm kháng sinh tiếp theo có thể lựa chọn trong điều trị VPCĐ mức độ trung bình và được đề cập đến trong cả 3 HDĐT, tuy nhiên, vai trò của nhóm kháng sinh này khác nhau giữa các HDĐT IDSA/ATS khuyến

15

cáo sử dụng fluoroquinolon hô hấp đơn độc như phác đồ đầu tay tương đương với phác đồ beta-lactam phối hợp macrolid; trong khi đó, BTS và HDĐT Bộ Y tế Việt Nam coi levofloxacin và moxifloxacin như các phác đồ thay thế

1.1.6.3 Viêm phổi mắc phải cộng đồng mức độ nặng

Khi bệnh nhân được chẩn đoán VPCĐ mức độ nặng với điểm CURB65 là 3 đến 5 điểm, bệnh nhân cần nhập viện ngay và sử dụng kháng sinh đường tiêm sớm nhất có thể

Đối với nhóm bệnh nhân này, các kháng sinh được lựa chọn phải đảm bảo bao

phủ được 3 nhóm tác nhân gây bệnh có khả năng nhất là S.pneumoniae và Legionella spp, tất cả các vi khuẩn không điển hình và hầu hết các chủng

Enterobacteriacea

Với mục tiêu như vậy, phác đồ kháng sinh được các HDĐT khuyến cáo đều là các phác đồ kháng sinh phối hợp Cụ thể, phác đồ phối hợp đầu tay trong cả ba HDĐT đều là beta-lactam phối hợp macrolid hoặc beta-lactam phối hợp fluoroquinolon Trong đó, các beta-lactam được khuyến cáo gồm các penicilin A + chất ức chế beta-lactamase (amoxicilin + clavulanat, ampicilin + sulbactam) và các cephalosporin thế hệ 3 (cefotaxim, ceftriaxon) Các quinolon hô hấp được khuyến cáo là levofloxacin hoặc moxifloxacin Hoạt chất kháng sinh macrolid được khuyến cáo trong BTS và HDĐT Bộ Y tế là clarithromycin, trong khi azithromycin được khuyến cáo với IDSA/ATS [1, 17, 25]

* : Nhóm thuốc được chọn trong các trường hợp đặc biệt

**:Các C3G không tập trung trên Pseudomonas

17

1.2 TỔNG QUAN CÁC NGHIÊN CỨU VỀ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VPCĐ

1.2.1 Các nghiên cứu trong nước

Cho đến nay, số lượng các nghiên cứu đã công bố về sử dụng kháng sinh trong điều trị VPCĐ trên người lớn tại Việt Nam còn rất hạn chế, đặc biệt là các nghiên cứu đa trung tâm tiến hành trên quy mô toàn quốc Một số nghiên cứu đơn lẻ mới chỉ mô tả thực trạng sử dụng kháng sinh trên một khoa, hoặc tại một bệnh viện cụ thể

Một nghiên cứu mô tả cắt ngang của Phạm Phương Liên và cộng sự [8] đã phân tích dữ liệu sử dụng kháng sinh trong điều trị VPCĐ trên 138 bệnh nhân tại Bệnh viện Nông nghiệp I trong năm 2011 Bệnh viện Nông nghiệp I là bệnh viện

Đa khoa hạng nhất với đối tượng bệnh nhân chủ yếu ở khu vực phía Nam Hà Nội Kết quả nghiên cứu cho thấy, beta-lactam là nhóm kháng sinh được lựa chọn phổ biến nhất, được kê đơn trên 99,2% số bệnh nhân, theo sau là các nhóm aminoglycosid và quinolon (cùng chiếm 34,0%) Trong phác đồ khởi đầu theo kinh nghiệm, 50% bệnh nhân được điều trị bằng phác đồ đơn độc và 49,3% bệnh nhân được chỉ định phác đồ phối hợp hai kháng sinh Các hoạt chất chính được lựa chọn

ở phác đồ khởi đầu là cefoperazon phối hợp sulbactam (50,0% bệnh nhân), ceftriaxon (34,0%), amikacin (26,8%) và levofloxacin (19,6%) Các kháng sinh beta-lactam được chỉ định trong 98,6% các phác đồ đơn độc, với các hoạt chất chính vẫn là cefoperazon +sulbactam và ceftriaxon; trong khi đó, phác đồ phối hợp chiếm tỷ lệ cao nhất là beta-lactam + aminosid, chiếm 34,8% các phác đồ phối hợp Nghiên cứu của Nguyễn Kỳ Nhật và cộng sự [12], công bố năm 2012, được thực hiện tại Khoa Nội – bệnh viện Trung Ương Huế - một bệnh viện đa khoa hoàn chỉnh hạng nhất tại miền Trung Dựa trên dữ liệu từ bệnh án của 205 bệnh nhân VPCĐ điều trị từ tháng 01/2009 đến tháng 8/2010, nghiên cứu đã mô tả thực trạng

sử dụng kháng sinh trong điều trị VPCĐ cũng như phân tích tính hợp lý của việc lựa chọn và sử dụng kháng sinh tại bệnh viện Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh nhân được bắt đầu điều trị với phác đồ kháng sinh đơn độc chiếm 24,9%, phác

đồ phối hợp chiếm 75,1% Các phác đồ phối hợp được sử dụng với tần suất nhiều

95 bệnh nhân người lớn nhập viện tại bệnh viện Thái Nguyên từ 05/2006 đến tháng 11/2006 Kết quả nghiên cứu cho thấy, trong phác đồ điều trị theo kinh nghiệm, tỷ

lệ phác đồ đơn độc chiếm phần lớn (81/95 phác đồ), với hai phân nhóm là cephalosporin và quinolon Các phác đồ phối hợp chỉ được kệ trên 14 bệnh nhân với các kiểu phối hợp là cephalosporin + gentamycin, cephalosporin + quinolon hoặc cephalosporin + macrolid

Một nghiên cứu hồi cứu, đa trung tâm [6] thực hiện năm 2012 do nhóm nghiên cứu trường Đại học Dược Hà Nội tiến hành tại 10 bệnh viện trên cả nước đã đưa ra một số thực trạng về việc sử dụng kháng sinh trong điều trị VPCĐ trên quy mô lớn tại Việt Nam Các bệnh viện được lựa chọn trong mẫu nghiên cứu đều là các bệnh viện đa khoa, trong đó có 7 bệnh viện tuyến trung ương và 3 bệnh viện tuyến tỉnh Trên tổng số 649 bệnh nhân được khảo sát trong nghiên cứu, có 42,5% bệnh nhân được sử dụng kháng sinh đơn trị liệu và 57,5% bệnh nhân được phối hợp kháng sinh trong phác đồ ban đầu Kháng sinh được sử dụng phổ biến nhất là nhóm cephalosporin thế hệ 3, tiếp đó là nhóm penicilin và quinolon Phác đồ phối hợp được sử dụng với tỷ lệ cao nhất là phối hợp cephalosporin thế hệ 3 kết hợp với một quinolon Nghiên cứu cũng đưa ra kết luận là việc lựa chọn kháng sinh không có sự khác biệt giữa các nhóm viêm phổi nhẹ, trung bình, nặng

19

Bảng 1.6 Tóm tắt một số kết quả nghiên cứu về sử dụng kháng sinh

trong điều trị VPCĐ TLTK

Năm công bố

Nhóm KS được kê đơn phổ biến nhất

Tỷ lệ phác

đồ phối hợp (%)

1.2.2 Các nghiên cứu trên thế giới

Các nghiên cứu về sử dụng kháng sinh trong điều trị VPCĐ trên thế giới đã được thực hiện tại nhiều quốc gia hoặc châu lục nhằm đưa ra thực trạng sử dụng kháng sinh, mức độ tuân thủ các HDĐT tại vùng địa lý đó

Nghiên cứu ANSORP năm 2008 [39] phân tích dữ liệu sử dụng kháng sinh trên 955 bệnh nhân từ các nước châu Á Nghiên cứu cho thấy 100% bệnh nhân nhận được phác đồ kháng sinh khởi đầu trong vòng 24 giờ sau khi nhập viện 56,8% bệnh nhân dùng phác đồ phối hợp Trong đó: C3G + macrolid (41,3%), penicilin + macrolid (16,2%), C3G + fluoroquinolon (7.7%) và penicilin + aminoglycosid (6,3%) 43,2% bệnh nhân nhận phác đồ đơn độc gồm penicilin (36,8%), quinolon (25,7%), C3G (17,4%), C2G (4,6%) và macrolid (3,4%)

Một nghiên cứu thuần tập, mô tả của Hàn Quốc thực hiện năm 2009 [44] phân tích dữ liệu sử dụng kháng sinh các bệnh nhân VPCĐ điều trị tại các bệnh viện Hàn Quốc trong năm 2004 dựa trên cơ sở dữ liệu của Bảo hiểm Y tế quốc gia Mục tiêu của nghiên cứu này là mô tả thực trạng kê đơn kháng sinh trong điều trị VPCĐ, cung cấp các thông tin cơ bản để hướng đến xây dựng HDĐT chuẩn quốc gia cho

20

bệnh lý VPCĐ Dữ liệu của 3662 bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn nghiên cứu với

55,8% bệnh nhân không dưới 65 tuổi được đưa vào phân tích Kết quả nghiên cứu cho thấy các nhóm kháng sinh được kê đơn phổ biến nhất trong cả phác đồ đơn độc

và phác đồ phối hợp đối với bệnh nhân nhập viện do VPCĐ lần lượt là cephalosporin thế hệ 3 (17,7%), fluoroquinolon (16,0%) và macrolid (15,3%) Phác

đồ kháng sinh được sử dụng nhiều nhất là beta-lactam + ức chế beta-lactamase phối hợp với fluoroquinolon (31,0%), theo sau là beta-lactam + ức chế beta-lactamase phối hợp với macrolid (30,2%) và các phác đồ đơn độc (17,0%) Nghiên cứu này cũng chỉ ra một số yếu tố có ảnh hưởng đến phác đồ kháng sinh được kê như yếu tố tuổi, giới cũng như tùy thuộc vào tính chất, quy mô của bệnh viện

Một nghiên cứu hồi cứu, cắt ngang và đa trung tâm [19] đã được tiến hành để khảo sát việc điều trị theo kinh nghiệm VPCĐ tại khoa cấp cứu ở 37 bệnh viện của

Úc giữa tháng 4 năm 2003 và tháng 2 năm 2005 Trong số 691 trường hợp VPMPCĐ nhập viện tại khoa cấp cứu, 461 bệnh nhân đã được điều trị bằng kháng sinh có phổ tác dụng bao trùm các vi khuẩn phổ biến gây VPMPCĐ Các cephalosporin thế hệ ba đường tĩnh mạch được sử dụng trong 44% các trường hợp Macrolid hoặc doxycyclin được kê trong khoảng 75% các trường hợp Về tổng thể, 18% trường hợp sử dụng kháng sinh là phù hợp với các khuyến cáo của hướng dẫn điều trị Trong số những bệnh nhân được kê kháng sinh không phù hợp với các hướng dẫn, 54% sử dụng kháng sinh bằng đường đưa không phù hợp với chỉ số mức độ nặng của bệnh viêm phổi (PSI – Pneumonia Severity Index) Mặc dù nghiên cứu này chỉ ra các kết quả quan trọng, do thời gian nghiên cứu ngắn, cỡ mẫu tổng thể là tương đối nhỏ và do đó có thể không có đại diện cho thói quen kê đơn chung

1.3 TỔNG QUAN CÁC NGHIÊN CỨU VỀ TÌNH HÌNH ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA VI KHUẨN GÂY VPCĐ

1.3.1 Tình hình kháng kháng sinh của S.pneumoniae và H.influenzae

Tại Việt Nam, từ năm 2003 – 2012, đã có bốn nghiên cứu đa trung tâm do nhóm nghiên cứu SOAR thực hiện để xác định tình hình đề kháng các kháng sinh

của S.pneumoniae và H.influenzae phân lập trên các bệnh nhân nhiễm khuẩn hô hấp

21

trong đó có viêm phổi Nghiên cứu mới nhất thực hiện năm 2010 - 2011, tiến hành trên 11 bệnh viện trên cả nước (2 bệnh viện miền Bắc, 2 bệnh viện miền Trung và 4 bệnh viện miền Nam) [14], đã đưa các thông tin cập nhật về tình hình đề kháng

kháng sinh của 2 chủng vi khuẩn này Kết quả nghiên cứu cho thấy, S pneumoniae

phân lập từ các bệnh phẩm nhiễm khuẩn hô hấp dưới đã đề kháng cao với các kháng sinh macrolid (> 95%), cotrimoxazol (91%), tetracyclin (78,6%), cloramphenicol (67,9%), cefuroxim (71,4%) và cefaclor (87,6%) Vi khuẩn còn nhạy cảm cao với vancomycin (100%) và ofloxacin (95,2%) và amoxicilin/acid clavulanic (99,7%)

H influenzae cũng đề kháng cao với cotrimoxazol (82,5%), tetracyclin (92,5%) và

cloramphenicol (78%) Các kháng sinh vi khuẩn này vẫn nhạy cảm gồm azithromycin (69,5%), cefuroxim (75,5%), cefaclor (73%) và clarithromycin (89%), đặc biệt là còn nhạy cảm rất cao với ceftriaxon (99,5%) và amoxicilin/acid clavulanic (99,5%)

Một nghiên cứu khác công bố năm 2012 [5] cũng xác định sự đề kháng kháng

sinh của S pneumoniae và H.influenzae nhưng tập trung hơn trên các chủng gây VP

cộng đồng trên người lớn được thực hiện tại bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ bởi Trần Đỗ Hùng và cộng sự Nghiên cứu cũng cho thấy một số kết quả tương

đồng với nghiên cứu SOAR với tỷ lệ đề kháng cao của S.pneumoniae với

cotrimoxazol (86,4%) và tỷ lệ nhạy cảm cao với amoxicilin/acid clavulanic (75,0%) cũng như các cephalosporin thế hệ 3 (ceftriaxon, cefotaxim) Nghiên cứu bổ sung

thêm tỷ lệ đề kháng của S pneumoniae với các quinolon và cũng ở mức cao (>50%) Trong khi đó, tính đề kháng của H influenzae lại có sự khác biệt: hầu hết

các kháng sinh được thử đều cho tỷ lệ kháng khá cao, chỉ có amoxicilin/acid clavulanic có tỷ lệ kháng chưa quá 50% Sự khác biệt của tính đề kháng kháng sinh của vi khuẩn trong nghiên cứu trên bệnh viện cụ thể so với kết quả từ nghiên cứu đa trung tâm cho thấy tính phức tạp và đa dạng của tình hình kháng kháng sinh, đồng thời cũng cho thấy sự cần thiết phải tiến hành các nghiên cứu vi sinh tại mỗi bệnh viện để có hình ảnh vi khuẩn chính xác nhất, hỗ trợ lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm

22

Tỷ lệ kháng kháng sinh của phế cầu tại các nước châu Á trong đó có Việt Nam

đã được đánh giá quy mô lớn thông qua nghiên cứu ANSORP với nhiều giai đoạn

Trong giai đoạn 1, tổng cộng 685 mẫu chứa S.pneumoniae được phân lập từ các

bệnh nhân thu thập từ 14 trung tâm ở 11 nước Châu Á 2000-2001 Trong số 64

chủng S pneumoniae phân lập được ở Việt Nam, tỷ lệ kháng penicillin là 71,4% và

kháng erythromycin là 92,1% [38]

Nghiên cứu ANSORP tiếp tục tiến hành đánh giá sự thay đổi tính đề kháng

của phế cầu với kháng sinh tại các nước châu Á [30] Trong giai đoạn này, 2184 mẫu thu thập từ các bệnh nhân nhiễm phế cầu từ 60 bệnh viện ở 11 nước châu Á từ năm 2008 đến 2009 Trong các mẫu phân lập không phải từ dịch màng não, tỉ lệ không nhạy cảm với penicillin của phế cầu là 4,6% và tỷ lệ kháng penicillin là rất thấp Ngược lại, tỷ lệ kháng erythromycin trong khu vực rất cao (72,7%); tỉ lệ cao nhất là ở Trung Quốc (96,4%), Đài Loan (84,9%), Việt Nam (80,7%) Tỉ lệ kháng cefuroxim là 53,9% trong đó ở Việt Nam là 70,0%, Philippin là 4,4% Hiện tượng

đa kháng ở Việt Nam (75,5%) chỉ đứng sau Trung Quốc (83,3%) Kết quả này cho thấy tỉ lệ kháng beta-lactam có xu hướng giảm trong khi kháng macrolid lại tăng lên

Bảng 1.7 Tỷ lệ đề kháng các kháng sinh của S.pneumoniae và H.influenzae

trong một số nghiên cứu [5, 14]

[5] -2012 [14] - 2012 [5] -

2012

[14] - 2012 LRTI* Chung** LRTI* Chung**

LRTI*: Kết quả đối với bệnh phẩm lấy từ nhiễm khuẩn hô hấp dưới

Chung**: Kết quả đối với tất cả các loại bệnh phẩm

1.3.2 Tình hình kháng kháng sinh của một số chủng Gram âm gây VPCĐ

Một số nghiên cứu khác về vi khuẩn gây VPCĐ tại một số bệnh viện riêng lẻ cũng đã công bố các kết quả nghiên cứu về vi khuẩn gây bệnh và tình hình đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây VPCĐ khác, trong đó có VK Gram (-) Nghiên cứu của Ngô Quý Châu và cộng sự [3] công bố năm 2004 thực hiện tại khoa Hô hấp

bệnh viện Bạch Mai cho thấy, tác nhân S.pneumoniae và H.influenzae chỉ chiếm các

tỷ lệ nhỏ trong các vi khuẩn gây bệnh (17,9% và 4,5% tương ứng), trong khi đó các

tác nhân thường gây VPCĐ mức độ nặng hơn là trực khuẩn Gram (-) như Pseudomonas và K.pneumoniae lại chiếm tỷ lệ cao hơn (32,8% và 25,4% tương

ứng)

Nghiên cứu của Phạm Lực và cộng sự xác định đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây VPCĐ nặng – thở máy tại khoa Hồi sức – cấp cứu bệnh viện Phạm Ngọc Thạch từ năm 2007 – 2009 [9] Nghiên cứu này đã chỉ ra 3 nhóm tác nhân chủ yếu

trên bệnh nhân VPCĐ thở máy là Acinetobacter spp, Klebsiella spp và Pseudomonas spp

24

Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của các chủng Klebsiella và Pseudomonas có sự

khác biệt rất đáng kể giữa hai nghiên cứu Cụ thể, năm 2004 tại bệnh viện Bạch

Mai, Klebsiella vẫn còn nhạy cảm rất cao với hầu hết các cephalosporin thế hệ 2, 3

cũng như các aminoglycosid và quinolon (tỷ lệ đề kháng chỉ từ 0,0% đến 7,1%), thì đến nghiên cứu năm 2009 tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch, tỷ lệ đề kháng rất đáng báo động với 80% đến trên 90 % đối với hầu hết các cephalosporin thế hệ 3 Tỷ lệ này đối với quinolon cũng đã lên trên 90%, và chỉ còn tỷ lệ đề kháng thấp với

cefoperazon + sulbactam, imipenem Tương tự như vậy, các Pseudomonas theo

nghiên cứu năm 2009 đã kháng đáng kể với cefuroxim, cefotaxim, ceftriaxon, gentamicin và ciprofloxacin, chỉ còn mức độ nhạy cảm cao với imipenem [3, 9]

Bảng 1.8 Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của một số chủng Gram – gây VPCĐ

trong các nghiên cứu [3, 9]

Kháng sinh Klebsiella spp Pseudomonas spp

25

Tuy hai nghiên cứu thực hiện tại hai thời điểm, hai vùng địa lý cũng như đối tượng bệnh nhân có khác biệt, nhưng sự gia tăng nghiêm trọng về mức độ đề kháng của các kháng sinh hiện đang sử dụng đối với các chủng vi khuẩn Gram – gây VPCĐ nặng là một cảnh báo sâu sắc về sự bùng phát tình trạng kháng kháng sinh của các vi khuẩn Gram (-), và sự thiếu hụt các kháng sinh hiệu lực mạnh trong điều trị VPCĐ nặng nói riêng cũng như nhiễm khuẩn nặng nói chung

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

 Có thời gian nằm viện trong ít nhất 24 giờ tại BV Hữu Nghị trong thời gian nghiên cứu

 Được chẩn đoán viêm phổi (Mã ICD của chẩn đoán ra viện là J12 đến J18)

 Được kê đơn điều trị bằng ít nhất một loại kháng sinh trong thời gian nằm viện

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

 Các trường hợp viêm phổi mắc phải tại bệnh viện hoặc không có chẩn đoán viêm phổi trong vòng 48 giờ kể từ thời điểm nhập viện

 Các trường hợp không được nhập viện mà chỉ theo dõi trong khu bệnh nhân ngoại trú hoặc xuất viện trong cùng một ngày

 Các bệnh nhân suy giảm miễn dịch:

- Bệnh nhân HIV dương tính

- Bệnh nhân đang điều trị hóa trị liệu

 Các bệnh nhân vừa xuất viện trong thời gian dưới 14 ngày

 Các bệnh nhân có ít nhất một trong các bệnh lý mắc kèm sau:

- Lao phổi

- Viêm phổi hít

 Các bệnh nhân chuyển từ bệnh viện khác đến

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp hồi cứu mô tả

Quy trình đánh giá sự phù hợp trong sử dụng kháng sinh thực hiện theo hướng dẫn Đánh giá sử dụng thuốc (Drug Use Evaluation) của Tổ chức y tế thế giới [43], [37]

27

2.2.2 Cách lấy mẫu

Toàn bộ bệnh án của các bệnh nhân có chẩn đoán viêm phổi, thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ, có thời gian nhập viện tại bệnh viện Hữu Nghị từ 01/01/2012 – 31/12/2012 được đưa vào nghiên cứu

Cách lấy mẫu

Danh sách bệnh nhân có chẩn đoán ra viện là viêm phổi trong năm 2012 tại bệnh viện Hữu Nghị được rà soát để lấy ra các bệnh án thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ

Có tổng cộng 264 bệnh nhân xuất viện với chẩn đoán viêm phổi được đưa vào rà soát Trong đó, 76 bệnh nhân không được chẩn đoán viêm phổi trong vòng 48 giờ

kể từ lúc nhập viện, 12 bệnh nhân tái nhập viện trong vòng 14 ngày kể từ khi xuất viện, 2 trường hợp được chuyển từ bệnh viện khác đến, 1 bệnh nhân chỉ được theo dõi ở khoa cấp cứu trong 1 ngày, 3 bệnh nhân đang điều trị hóa trị liệu, 2 bệnh nhân đang điều trị lao Như vậy, có 96 bệnh nhân bị loại theo tiêu chuẩn loại trừ Bệnh án của 168 bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn còn lại được thu thập thông tin vào một mẫu phiếu thống nhất (phụ lục 1)

2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU

2.3.1 Khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị VPCĐ

2.3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

Các tiêu chí mô tả đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân bao gồm:

 Hiệu quả điều trị chung khi xuất viện

Các tiêu chí mô tả đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân bao gồm:

 Mức độ nặng của VPCĐ khi nhập viện

 Các bệnh lý mắc kèm

28

 Các yếu tố nguy cơ

Các tiêu chí mô tả đặc điểm vi khuẩn phân lập được trong mẫu nghiên cứu:

 Thời điểm bệnh nhân được lấy mẫu phân lập vi khuẩn

 Phân bố các mẫu bệnh phẩm

 Kết quả nuôi cấy vi khuẩn

 Phân bố các vi khuẩn gây bệnh phân lập được

 Tính đề kháng với kháng sinh của các vi khuẩn phân lập được

2.3.1.2 Đặc điểm sử dụng kháng sinh:

Các tiêu chí mô tả đặc điểm sử dụng kháng sinh trong điều trị VPCĐ bao gồm:

 Danh mục và tỷ lệ các kháng sinh được sử dụng trong mẫu nghiên cứu

 Số lượng kháng sinh sử dụng trong điều trị VPCĐ

 Thời gian sử dụng kháng sinh theo số kháng sinh được sử dụng

 Đặc điểm của phác đồ kháng sinh ban đầu:

- Phân bố các phác đồ kháng sinh: đơn độc, phối hợp

- Số lượt thay đổi phác đồ kháng sinh ban đầu

- Căn cứ thay đổi phác đồ kháng sinh ban đầu

- Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến lựa chọn loại phác đồ kháng sinh khởi đầu (đơn độc hoặc phối hợp)

- Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến sự thay đổi phác đồ kháng sinh ban đầu

2.3.2 Đánh giá lựa chọn kháng sinh trong điều trị VPCĐ

 Tỷ lệ phù hợp về lựa chọn kháng sinh trong các phác đồ khởi đầu theo kinh nghiệm,

 Tỷ lệ phù hợp về lựa chọn kháng sinh trong các phác đồ theo căn nguyên gây bệnh của bệnh VPCĐ

29

2.4 MỘT SỐ ĐỊNH NGHĨA VÀ TIÊU CHUẨN SỬ DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU

2.4.1 Các tiêu chuẩn sử dụng trong phần khảo sát sử dụng kháng sinh

2.4.1.1 Mức độ nặng của bệnh lý viêm phổi mắc phải ở cộng đồng

Mức độ nặng của VPCĐ trên mỗi bệnh nhân được xác định theo thang điểm CURB65 như bảng sau:

Bảng 2.1 Phân loại mức độ nặng của VPCĐ theo CURB65

2.4.2 Các tiêu chuẩn sử dụng trong phần đánh giá lựa chọn kháng sinh

Sự phù hợp của lựa chọn kháng sinh trong điều trị VPCĐ được xác định căn cứ theo

“Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh hô hấp” do Bộ Y tế ban hành tháng 10/2012 (phụ lục 2) Trong nghiên cứu này, hai phác đồ kháng sinh được tập trung đánh giá là:

 Phác đồ khởi đầu điều trị theo kinh nghiệm