ĐÁNH GIÁ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI Ở TRẺ TỪ 2 THÁNG ĐẾN 5 TUỔI TẠI KHOA NHI - BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH ĐẮK LẮK NĂM 2013

ĐÁNH GIÁ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI Ở TRẺ TỪ THÁNG ĐẾN TUỔI TẠI KHOA NHI - BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH ĐẮK LẮK NĂM 2013 Hoàng Ngọc Anh Tuấn Bệnh viện Đa khoa tỉnh Đăk Lăk TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá thực trạng sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi trẻ từ tháng đến tuổi khoa Nhi, Bệnh viện đa khoa tỉnh Đắk Lắk năm 2013 Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, cắt ngang mô tả Kết quả: Qua nghiên cứu 174 bệnh nhân từ tháng đến tuổi chẩn đoán viêm phổi, viêm phổi nặng, viêm phổi nặng vào điều trị khoa Nhi Bệnh viện đa khoa tỉnh Đắk Lắk từ tháng - tháng năm 2013 nhận thấy: Tuổi mắc bệnh trung bình 12,9 ± 8,4 tháng, nhóm tuổi mắc nhiều từ tháng - 12 tháng chiếm 59,2% Giới tỷ lệ nam (63,8%) mắc cao nữ (36,2%) Dấu hiệu khởi phát trẻ thường có ho (87,3%), sốt (78,2%), rối loạn tiêu hóa (12,1%) Khi toàn phát, 53,4% trẻ có dấu hiệu nguy hiểm toàn thân, 31,6% có rút lõm lồng ngực, 69,5% có sốt; 66,1% có ho; 52,3% khó thở Cận lâm sàng: tăng CRP ≥ mg/dl trở lên chiếm tỷ lệ 70,7%; tăng bạch cầu >10 x 109 /l chiếm 61,5%; bạch cầu hạt trung tính > 45% trở lên chiếm 49,5% Phân loại viêm phổi: nhóm bệnh nhân mắc viêm phổi chiếm tỷ lệ cao 66,1%, viêm phổi nặng có 0,6% Kết sử dụng kháng sinh xu hướng dùng Cephalosporin hệ phổ biến thay cho Penicillin năm trước Các kháng sinh dùng đường tiêm với liều giới hạn khuyến cáo Phối hợp kháng sinh cephalosporin + aminosid lựa chọn ưu tiên Kháng sinh đường uống có tỷ lệ thấp, phần nhóm thuốc viên cotrimoxazole, amoxicillin không phù hợp theo phác đồ Trong đợt điều trị có 17,8% phải đổi kháng sinh 01 lần bệnh không thuyên giảm sau – ngày điều trị, 4,6 % đổi kháng sinh lần dựa vào kết kháng sinh đồ Kết luận: Việc sử dụng KS điều trị viêm phổi trẻ em khác theo kinh nghiệm thầy thuốc khó xác định nguyên nhân gây bệnh Do đó, cần chuẩn hóa qua nghiên cứu qui mô lớn để hướng dẫn chọn lựa kháng sinh phù hợp Từ khóa: viêm phổi, kháng sinh, trẻ em I ĐẶT VẤN ĐỀ Hàng năm có khoảng – triệu trẻ chết nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính, virus nguyên nhân hàng đầu, vấn đề nan giải lâm sàng gặp hàng ngày phân biệt nguyên nhân vi khuẩn điều trị với nguyên nhân virus biện pháp điều trị đặc hiệu Trong nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính, viêm phổi bệnh nhiễm khuẩn phổ biến gây tử vong cao bệnh nhiễm khuẩn giới Việt Nam Theo thống kê tổ chức y tế giới có khoảng 20% tử vong trẻ em tuổi có nguyên nhân nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính, 90% viêm phổi [18], Vi khuẩn nguyên nhân phổ biến viêm phổi nước ta [2], [6], [11] Viêm phổi bệnh thường gặp trẻ em, vấn đề quan tâm gia đình toàn xã hội ảnh hưởng tới phát triển thể chất trẻ, ngày công lao động tạo nên lo lắng cho cha mẹ trẻ Ở Việt Nam, theo Nguyễn Thu Nhạn cộng công bố mô hình bệnh tật trẻ em năm 2001, bệnh hô hấp chiếm 28,8% tình hình 10 bệnh có tử vong cao viêm phổi chiếm 24,3% [10], năm gần qua số báo cáo thấy bệnh lý hô hấp tăng nhiều chiếm hàng đầu nghiên cứu Lê Huy Thạch (2006) bệnh quan hô hấp chiếm 37,4% viêm phổi chiếm 79,4% [13]; nghiên cứu Võ Phương Khanh (2007) bệnh hô hấp chiếm 39,9% [9], nghiên cứu Trần Đình Thoại (2006) bệnh lý hô hấp viêm phổi tương đương chiếm 27,1% [14] Viêm phổi nhiều nguyên gây nên bao gồm virus, vi khuẩn, ký sinh trùng song việc xác định nguyên gây viêm phổi dễ dàng kỹ thuật chẩn đoán sinh học phân tử giới hạn số trung tâm xét nghiệm Các kỹ thuật xét nghiệm trước đáp ứng phần yêu cầu điều trị, thầy thuốc thường lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm, kết điều trị chưa cao, chi phí y tế cao [7] Tuy nhiên, điều trị Viêm phổi có xu hướng sử dụng rộng rãi phối hợp kháng sinh thường xuyên nguyên nhân tình trạng vi khuẩn kháng kháng sinh ngày tăng [12].Vì việc sử dụng kháng sinh hợp lý bệnh nhân viêm phổi quan trọng giúp nhanh chóng bình phục, giảm tỷ lệ tử vong mà giảm khả kháng thuốc vi khuẩn gây bệnh Đã có nhiều nghiên cứu việc tìm hiểu tác nhân gây bệnh việc sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi trẻ em sở y tế nước [2],[3],[8],[11] Hiện việc xác định tác nhân gây bệnh cách dùng kháng sinh nghiên cứu việc định kháng sinh hợp lý điều trị nhiễm khuẩn nói chung viêm phổi nói riêng yêu cầu cấp thiết thực tế lâm sàng nhiều tác giả quan tâm chưa thống có nhiều điểm chưa hợp lý Vì tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá việc sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi trẻ từ tháng đến tuổi khoa Nhi, Bệnh viện đa khoa tỉnh Đắk Lắk năm 2013” với mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng cận lâm sàng Đánh giá thực trạng sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU Tại khoa Nhi Bệnh viện đa khoa tỉnh Đắk Lắk 2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Tổng cộng 174 bệnh nhân từ tháng đến tuổi chẩn đoán viêm phổi, viêm phổi nặng, viêm phổi nặng vào điều trị khoa Nhi Bệnh viện đa khoa tỉnh Đắk Lắk từ tháng đến tháng năm 2013 2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân Các bệnh nhân chẩn đoán viêm phổi, viêm phổi nặng, viêm phổi nặng dựa theo tiêu chuẩn Tổ chức Y tế giới (ho, thở nhanh theo lứa tuổi, rút lõm lồng ngực) - Viêm phổi nặng: Trẻ có ho khó thở cộng với triệu chứng sau + Dấu hiệu nguy hiểm toàn thân (Tím tái; Không uống bỏ bú nôn tất thứ; Co giật, lơ mơ hôn mê) + Suy hô hấp nặng (khó thở; thở rên; Rút lõm lồng ngực ) + Sốt (nhiệt độ từ 37,50 c trở lên) - Viêm phổi nặng: Trẻ có ho khó thở cộng với triệu chứng sau + Rút lõm lồng ngực + Phập phồng cánh mũi + Thở rên dấu hiệu Viêm phổi nặng + Sốt (nhiệt độ từ 37,50 c trở lên) - Viêm phổi: trẻ có ho khó thở có nhịp thở nhanh + Trẻ < tháng: nhịp thở > 60 lần /phút + Trẻ từ tháng đến 12 tháng: nhịp thở > 50 lần/phút + Trẻ từ 12 tháng đến tuổi: nhịp thở > 40 lần /phút Và dấu hiệu viêm phổi nặng viêm phổi nặng Ngoài nghe phổi thấy ral ẩm nhỏ hạt [4],[16] 2.2.3 Tiêu chuẩn loại trừ - Có tiền sử hen bệnh nhân hết dấu hiệu khò khè sau khí dung Salbutamol - Suy dinh dưỡng nặng (P ≤ -2SD) - Nằm viện tuần gần - Hiện sử dụng kháng sinh để điều trị bệnh khác như: viêm màng não, viêm khớp, lỵ… - Mắc bệnh bẩm sinh (tim bẩm sinh, Down, dị dạng đường hô hấp,…) - Trẻ nhiễm HIV/AIDS 2.2.4 Tiêu chuẩn khỏi Hết thở nhanh; Không rút lõm lồng ngực Giảm ho; Không có dấu hiệu bất thường khác 2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu 2.3.2 Chọn mẫu: chọn mẫu nghiên cứu đáp ứng theo tiêu chuẩn chọn bệnh 2.3.3 Cỡ mẫu: mô tả loạt ca 2.3.4 Biến số nghiên cứu + Giới biến số nhị giá, có hai giá trị nam nữ + Tuổi biến số liên tục, có hai giá trị (Từ > tháng - ≤ 12 tháng, > 12 tháng - ≤ 60 tháng) + Các biểu lâm sàng (ho, thở nhanh theo lứa tuổi, rút lõm lồng ngực) triệu chứng biến nhị giá có giá trị: có; không + Biến đổi CRP biến số định lượng liên tục, sau mã hóa thành biến định tính, có giá trị < 6mg/l, ≥ - < 40mg/l, ≥ 40mg/l + Biến đổi số lượng bạch cầu máu ngoại biên biến số định lượng liên tục, sau mã hóa thành biến định tính, có giá trị < 10000mm3, ≥ 10000 mm3 + Thay đổi công thức bạch cầu máu biến số định lượng liên tục, sau mã hóa thành biến định tính, có giá trị 20 - < 45 %, ≥ 45 - < 60 %, ≥ 60 % + Chọn kháng sinh điều trị biến định tính bao gồm nhóm Các betalactamin (Penicillin, cephalosporin, imipenem, monobactam); Các aminosid; Các phenicol; Các tetracyclin; Các macrolid chất tương tự; Các rifamycin va polypeptid; Các quinolone + Chẩn đoán biến số định tính bao gồm giá trị Viêm phổi, viêm phổi nặng, Viêm phổi nặng + Thay đổi kháng sinh biến số định lượng liên tục bao gồm lần, hai lần, ba lần + Số ngày điều trị biến số định lượng không liên tục + Kết điều trị biến định tính có giá trị viện, chuyển viện, tử vong 2.3.5 Chỉ số nghiên cứu - Dịch tể lâm sàng: tuổi, giới tính - Chỉ số lâm sàng: ho, thở nhanh theo lứa tuổi, rút lõm lồng ngực - Chỉ số cận lâm sàng: Nhận xét biến đổi CRP, SLBC máu ngoại biên, công thức bạch cầu - Đánh giá điều trị + Chọn kháng sinh điều trị, loại, Thay đổi kháng sinh điều trị, lần + Tổng số ngày điều trị, trung bình, Kết điều trị 2.3.6 Phương pháp thu thập thông tin Thiết lập phiếu điều tra theo mẫu phù hợp mục tiêu nghiên cứu Mỗi bệnh nhân có phiếu điều tra riêng theo dõi suốt trình điều trị 2.3.7 Xử lý phân tích số liệu - Nhập xử lý số liệu phần mềm Medcalc - Biến định lượng: trung bình độ lệch chuẩn - Kiểm định thống kê, Khi so sánh tỷ lệ nhóm nghiên cứu PR liên quan biến số với số yếu tố dùng phép kiểm chi bình phương (chi –squared test) phép kiểm xác Fisher’ s exact test) có > 20% tần số mong đợi bảng < - Mức sai biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05 2.4 THỜI GIAN NGHIÊN CỨU Từ ngày 1/ 02 đến ngày 30/07/ 2013 2.5 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU Việc nghiên cứu dịch tễ lâm sàng, đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng không ảnh hưởng đến người nghiên cứu Không vi phạm y đức III KẾT QUẢ Qua nghiên cứu ghi nhận kết đạt sau: 3.1 Mô tả đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng cận lâm sàng 3.1.1 Phân bố theo tuổi Bảng Phân bố theo tuổi Tuổi (tháng) > tháng – ≥ 12 tháng > 12 tháng – ≥ 60 tháng Trung bình N 103 71 % 59,2 40,8 p < 0,05 12,9 ± 8,4 Lứa tuổi > th – ≥ 12 th gặp cao chiếm 59,2%; lứa tuổi > 12 th – ≥ 60 th chiếm tỷ lệ 40,8%, tuổi trung bình nhóm nghiên cứu 12,9 ± 8,4 3.1.2 Phân bố theo giới Bảng Phân bố theo giới Giới Nam Nữ Tổng cộng n 111 63 174 % 63,8 36,2 100 p < 0,01 Giới nam có tỷ lệ mắc cao 63,8%, khác biệt có ý nghĩa thống kê 3.1.3 Đặc điểm lâm sàng Bảng Dấu hiệu khởi phát Dấu hiệu Dấu hiệu nguy hiểm toàn thân Sốt Khó thở Tiêu chảy Ho n 33 136 23 21 152 % 19 78,2 13,2 12,1 87,3% Dấu hiệu khởi phát vào viện gặp cao ho chiếm 87,3%, sốt chiếm 78,2%, dấu hiệu lại chiếm tỷ lệ 19 – 21% Bảng Dấu hiệu toàn phát Dấu hiệu Dấu hiệu nguy hiểm toàn thân Sốt Ho khan ho có đờm xuất tiết Khó thở, cánh mũi phập phồng Rút lõm lồng ngực n 93 121 115 91 55 % 53,4 69,5 66,1 52,3 31,6 Trong dấu hiệu toàn phát ghi nhận trẻ có sốt chiếm 69,5% ho chiếm 66,1%, gặp dấu hiệu rút lõm lồng ngực 31,6% 3.1.4 Đặc điểm cận lâm sàng Bảng Biến đổi CRP CRP (mg/dl) 10 Tổng cộng n 67 107 174 % 38,5 61,5 100 Nhóm bệnh nhân có số lượng bạch cầu > 10 x 109 /l chiếm 61,5% Bảng Thay đổi công thức bạch cầu máu Bạch cầu hạt trung tính 20 - ≤ 45 >45 - ≤ 60 >60 Tổng cộng n 88 74 12 174 % 50,5 42,5 7,0 100 Đa số bệnh nhân có số lượng bạch cầu hạt trung tính từ 20 – 60 chiếm tỷ lệ cao 93% Bảng 3.8 kết phân loại bệnh viêm phổi Phân loại Viêm phổi Viêm phổi nặng Viêm phổi nặng Tổng cộng n 115 58 01 174 % 66,1 33,3 0,6 100 Trong nhóm nghiên cứu phân loại bệnh nhân nhóm viêm phổi chiếm tỷ lệ cao 66,1% 3.2 Đánh giá kháng sinh sử dung điều trị viêm phổi Bảng Các kháng sinh sử dụng khoa Nhi Kháng sinh Augmentin 250 mg (gói) Duobact 625mg (viên) Cephalosporin Aminosid Khác Cefotaxim 1g Beetiam 1g Ceftriaxon 1g Prason S Novapine 1g Pentirom 1g Gentamycin 80mg Newgen genetil 100mg Amikacin 500mg Penicillin triệu UI Peflacin 400mg Vancomycin Tổng Tần suất sử dụng 02 141 04 01 01 06 08 37 32 08 02 02 244 Tỷ lệ % 0,82 57,8 1,64 0,4 0,4 2,46 3,3 15,1 13,1 3,3 0,82 0,82 100 Nhóm kháng sinh sử dụng nhiều khoa Nhi nhóm Cephalosporin (Cefotaxim 1g chiếm 57,8%), nhóm Aminosid (Gentamycin 80mg chiếm 15,1% Newgen genetil 100mg chiếm 13,1%) Bảng 10 Kháng sinh lựa chọn điều trị ban đầu theo mức độ viêm phổi Các thuốc cách điều trị ban đầu Augmentin 250 mg (gói) Cefotaxim 1g Beetiam 1g Ceftriaxon 1g Novapine 1g Prepemem 500mg Pentirom 1g Cefotaxim + Gentamycin Cefotaxim + Amikacin Cefotaxim + Newgen gentil Vancomycin + Levofloxacin Novapim + Newgen gentil Pentirom + Vancomycin Prepenem + Vancomycin % (n=174) Mức độ bệnh VPN VPRN Phác đồ kháng sinh đơn độc (n= 105) 0 39 01 01 01 0 0 Phác đồ dùng kháng sinh phối hợp (n = 69) 18 04 19 02 02 01 01 01 VP 02 54 03 02 02 1,14 53,4 2,29 0,57 1,72 1,15 18 02 0 01 0 20,6 3,45 10,9 1,15 2,29 0,57 0,57 Có 105 bệnh nhân điều trị ban đầu 01 kháng sinh chủ yếu Cefotaxim 1g (chiếm 53,4%) có 69 bệnh nhân điều trị phối hợp kháng sinh thường Cephalosporin Aminosid (chiếm 20,6%) Bảng 11 Cách sử dụng kháng sinh đợt điều trị Số phác đồ VP (n=84) 63 21 21 05 Chỉ dùng KS Phối hợp KS Đổi KS lần Đổi KS lần Đổi KS lần Bệnh nhân n (%) VPN (n=89) VPRN (n= 01) 42 47 01 10 02 01 01 Tổng (n=174) 105 (60,3%) 69 (39,7%) 31 (17,8%) 08 (4,6%) 01(0,57) Với 174 bệnh nhân có 40 phải thay đổi kháng sinh, đổi lần có 31 bệnh nhân, đổi lần có bệnh nhân 1trường hợp thay lần Bảng 12 Số lần sử dụng kháng sinh so với quy định Thuốc Augmentin 250 mg (gói) Duobact 625mg (viên) Cefotaxim 1g Beetiam 1g Ceftriaxon 1g Novapine 1g Prepemem 500mg Pentirom Gentamycin Amikacin Newgen gentil Vancomycin Levofloxacin Thấp (%) 0 83 100 0 0 0 0 Cao (%) 0 0 0 0 0 0 Đúng (%) 100 17 100 100 100 100 100 100 100 100 100 Việc dùng thuốc kháng sinh chia lần sử dụng 24 thực so với phác đồ hầu hết tiêm lần/ngày, có Cefotaxim dùng liều thấp chiếm 83% Betiam 100 % Bảng 13 kết điều trị Nội dung Ra viện Chuyển viện Tử vong Tổng cộng VPN (n= 89) 86 03 7,2 ± 1,8 VPRN (n=01) 01 0 13 Tổng (n=174) 171 (98,2%) 03(1,8%) 7,6 ± 1,4 Kết điều trị 174 bệnh nhân mắc bệnh viêm phổi, viêm phổi nặng viêm phổi nặng Không có trường hợp tử vong, viện chiếm 98,2% có 1,8% bệnh phải chuyển tuyến IV BÀN LUẬN 4.1 Mô tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng 4.1.1 Lứa tuổi Bệnh viêm phổi xảy lứa tuổi, bệnh nhân nghiên cứu tuổi mắc bệnh trung bình 12,9 ± 8,4 tháng, bệnh nhân tuổi tháng, cao 48 tháng, lứa tuổi từ tháng đến ≤ 12 tháng chiếm 59,2%, kết gần tương tự theo nghiên cứu APPIS trẻ từ - 11 tháng chiếm tỷ lệ 63% cao nghiên cứu ISCAP: 44% [19] Lứa tuổi trung bình mắc bệnh nhóm nghiên cứu thấp tác giả Luis C 19 tháng [17] 4.1.2 Giới Trong nghiên cứu giới nam có tỷ lệ mắc cao chiếm 63,8% nữ chiếm 36,2% chúng có ý nghĩa thống kê p< 0,01 So sánh kết với nghiên cứu APPIS ISCAP nam nữ mắc bệnh khác biệt, tỷ lệ mắc tương đương 4.1.3 Dấu hiệu khởi phát Khi trẻ bị viêm đường hô hấp thường có dấu hiệu khởi phát ho, sốt, rối loạn tiêu hóa Kết nghiên cứu 87,3% bệnh nhân có dấu hiệu ho; 78,2% trường hợp có sốt có 12,1% có rối loạn tiêu hóa Kết nghiên cứu nhóm ISCAP cho thấy dấu hiệu ho chiếm 98,8%, bệnh nhân sốt 76%, tiêu chảy 6% [19], nghiên cứu Luis C kết dấu hiệu ho sốt thường gặp giai đoạn khởi phát bệnh nhân mắc viêm phổi với tỷ lệ tương ứng 98,8% sốt 97,8% [17] Kết có thấp so với nhóm nghiên cứu ISCAP tác giả Luis C 4.1.4.Dấu hiệu toàn phát Trong nhóm nghiên cứu bệnh nhân nhập vào khoa bệnh nhân có dấu hiệu nguy hiểm toàn thân chiếm 53,4% cao nghiên cứu Võ Minh Hiền 36,6%, nhiên dấu hiệu rút lõm lồng ngực có kết thấp 31,6% so với 99,3% [7] Còn dấu hiệu sốt chiếm 69,5%; ho chiếm 66,1%; khó thở chiếm 52,3% Kết so với kết nghiên cứu Lê Thị Minh Hương Đào Minh Tuấn sốt chiếm 64,4%; ho chiếm 100%; khó thở chiếm 74% [15] dấu hiệu sốt gặp nhóm nghiên cứu có kết tương đương ho khó thở có tỷ lệ thấp 4.1.5 Cận lâm sàng Kết bệnh nhân có biểu CRP ≥ mg/dl trở lên chiếm 70,7%; SLBC > 10 x 109 /l chiếm 61,5%; bạch cầu hạt trung tính > 45% trở lên chiếm 49,5% So với kết nghiên cứu Tô Văn Hải [5], Lê Thị Minh Hương Đào Minh Tuấn [15] kết cao Điều củng có khác phần mức độ nặng bệnh trình chọn lựa đối tượng nghiên cứu 4.1.6 Kết phân loại bệnh viêm phổi Với tổng số 174 bệnh nhân thuộc nhóm nghiên cứu qua phân tích thấy nhóm bệnh nhân mắc viêm phổi chiếm tỷ lệ cao 66,1% bệnh nhân mắc viêm phổi nặng chiếm 0,6% 4.2 Đánh giá kháng sinh sử dụng điều trị viêm phổi Kết nghiên cứu thấy nhóm cephalosporin chiếm 66% (Cefotaxim chiếm 57,8%), tiếp nhóm kháng sinh Aminosid chiếm 31,5% (Gentamycin 80mg 15,1%, Newgen genetil 100mg 13,1%) So với kết nghiên cứu Nguyễn Văn Bàng nhóm cephalosporin sử dụng nhiều chiếm (74%) nhóm Aminosid thấp nghiên cứu (12%) [3] Kháng sinh hay lựa chọn ban đầu cho bệnh nhân mắc viêm phổi, viêm phổi nặng cefotaxim chiếm 53,4% so với Cefazolin (50%) nghiên cứu Nguyễn Văn Bàng Có 21 bệnh nhân điều trị kết hợp kháng sinh từ đầu phối hợp Cephalosporin (Cefotaxim) Aminosid (Gentamycin, Amikacin) chẩn đoán Viêm phổi Còn 48 bệnh nhân chẩn đoán Viêm phổi nặng viêm phổi nặng sử dụng kháng sinh phối hợp từ đầu, 44 trường hợp phối hợp nhóm cephalosporin với Aminosid chiếm 37,2% có 2,29 phối hợp Vancomycin Levofloxacin Trong nghiên cứu Nguyễn Tiến Dũng Nguyễn Văn Bàng 13% 100 bệnh nhân phối hợp kháng sinh từ đầu với phối hợp nhóm β-Lactam aminosid [4] Tuy nhiên, Bệnh viện Thanh Nhàn, Hà Nội theo Hà Thu Hiền điều trị viêm phổi trẻ em chủ yếu kháng sinh lựa chọn dạng phối hợp (91,4%) với phác đồ Ampicillin – Gentamycin; Ampicillin – Cefotaxim [6] Đối với nghiên cứu đa số bệnh nhân viêm phổi điều trị ban đầu kháng sinh Điều có kết tương tự với nghiên cứu Nguyễn Văn Bàng phù hợp với khuyến cáo sử dụng kháng sinh Việt Nam [3], [4] có kết tương tự với số nghiên cứu tác giả nước [18] Nghiên cứu việc dùng kháng sinh phối hợp ngày từ đầu bệnh nhân viêm phổi cao chiếm 25% nhóm bệnh viêm phổi nặng (53%) việc phối hợp bệnh nhân không phù hợp với phác đồ đưa ra, lý giải vấn đề theo tỷ lệ kháng thuốc cao (Chloramphenicol, Cotrimoxazole, Amoxillin) nên không lựa chọn điều trị, ngại dùng sợ dị ứng, tiêm chích khó khăn nên không dùng, Benzathin Penicillin Ngày việc phát triển kháng sinh cephalosporin có nhiều ưu điểm dễ sử dụng tác dụng phổ rộng nên lựa chọn ưu tiên nhiều Kết nghiên cứu dùng kháng sinh đường uống có tỳ lệ thấp 1,15% đa số dùng kháng sinh đường tĩnh mạch (98,85%) kết cao nghiên cứu Nguyễn Văn Bàng kháng sinh dùng đường uống 7,6% đường tiêm tĩnh mạch chiếm tỷ lệ (92,4%) [3] Theo khuyến cáo Hội lồng ngực Anh lựa chọn kháng sinh ban đầu dùng đường uống hợp lý an toàn cho trường hợp mắc viêm phổi cộng đồng, kháng sinh đường tiêm nên sử dụng trẻ không hấp thu đường uống trường hợp nặng [20], [20] Tuy nhiên thực tế điều trị khoa Nhi bệnh viện đa khoa tỉnh ĐắkLắk cho thấy kháng sinh đa số dùng đường tiêm Liều kháng sinh thường dùng khoa phù hợp với liều hướng dẫn phác đồ Còn với số lần sử dụng hấu hết sử dụng theo khuyến cáo phác đồ Hiện có cefotaxim Betiam sử dụng số lần thấp so với phác đồ có lần/ngày Việc sử dụng kháng sinh đợt điều trị có 17,8 % phải đổi kháng sinh lần trường hợp điều trị từ – ngày mà tình trạng bệnh không thuyên giảm, 4,6% đổi kháng sinh lần đa số đổi theo kết kháng sinh đồ 0,57% đổi kháng sinh lần trường hợp viêm phổi nặng diễn biến kéo dài Kết nghiên cứu ngày điều trị kháng sinh trung bình 7,6 ± 1,4, 84 bệnh nhân viêm phổi ngày điều trị trung bình 9,1 ± 1,4, 89 bệnh nhân viêm phổi nặng ngày điều trị trung bình 7,2 ± 1,8, trường hợp viêm phổi nặng điều trị 13 ± 1,4 So với kết nghiên cứu Nguyễn Văn Bàng Nguyễn Thị Hiền Lương thời gian ngày điều trị kháng sinh trung bình 8,3 ± 3,1 trẻ bị viêm phổi thông thường 7,7 ± 2,9 ngày, trẻ mắc viêm phổi nặng 8,7 ± 2,6 trẻ viêm phổi nặng 14,0 ± 5,3 [3], nghiên cứu Nguyễn Thị Vân Anh thời gian trung bình 8,7 ± 4,3 [2] KẾT LUẬN Qua nghiên cứu tiến cứu, có tất 174 bệnh nhân vào điều trị nội trú khoa Nhi Bệnh viện đa khoa tỉnh ĐắkLắk từ tháng đến tuổi phân tích cách sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi trẻ em Kết có số kết luận sau: 5.1 Mô tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng - Lứa tuổi mắc bệnh cao 48 tháng thấp th, tuổi mắc bệnh trung bình 12,9 ± 8,4 tháng, nhóm tuổi mắc nhiều từ th - 12 th chiếm 59,2% - Giới tỷ lệ nam (63,8%) mắc cao nữ (36,2%) - Dấu hiệu khởi phát kết nghiên cứu ho chiếm 87,3%, sốt 78,2%, rối loạn tiêu hóa chiếm 12,1% - Dấu hiệu toàn phát nhóm nghiên cứu bệnh nhân nhập vào khoa kết bệnh nhân có dấu hiệu nguy hiểm toàn thân chiếm 53,4%, rút lõm lồng ngực có kết thấp 31,6%, sốt chiếm tỷ lệ 69,5%; ho chiếm 66,1%; khó thở chiếm 52,3% - Cận lâm sàng: Kết bệnh nhân có biểu CRP ≥ mg/dl trở lên chiếm tỷ lệ 70,7%; SLBC > 10 x 109 /l chiếm 61,5%; bạch cầu hạt trung tính > 45% trở lên chiếm 49,5% - Phân loại viêm phổi: nhóm bệnh nhân mắc viêm phổi chiếm tỷ lệ cao 66,1% bệnh nhân mắc viêm phổi nặng chiếm 0,6% 5.2 Đánh giá kháng sinh sử dụng điều trị viêm phổi - Xu hướng dùng Cephalosporin hệ phổ biến thay cho Penicillin năm trước - Các kháng sinh dùng liều giới hạn khuyến cáo - Hầu hết kháng sinh dùng lần 24 Cho nên dùng cefotaxim sử dụng dùng liều thấp có số lần có phải cho liều – lần - Phối hợp kháng sinh cephalosporin + aminosid lựa chọn ưu tiên - Kháng sinh đường uống có tỷ lệ thấp, phần nhóm thuốc viên cotrimoxazole, amoxicillin không phù hợp theo phác đồ - Thực tế điều trị viêm phổi trẻ em khoa Nhi kháng sinh đa số dùng đường tiêm - Bệnh nhân vào viện chẩn đoán viêm phổi cho phối hợp kháng sinh có 21 trường hợp/84 bệnh nhân - Trong đợt điều trị có 17,8% phải đổi kháng sinh 01 lần bệnh không thuyên giảm sau – điều trị, 4,6 % đổi kháng sinh lần đa số dựa vào kết kháng sinh đồ, 0,57% đổi kháng lần tình trạng bệnh nặng nằm điều trị dài ngày TÀI LIỆU THAM KHẢO [1] [2] [3] [4] [5] APPIS (Ấn Độ, Colombia, Ghana, Mexico, Nam Phi, Pakistan, Việt Nam, Zambia); nhóm APPIS Việt Nam: Nguyễn Ngọc Tường Vy, Trần Anh Tuấn, Phan Hữu Nguyệt Diễm, Lê Thị Ngọc Bích, Hồ Chí Thanh (2005) “So sánh hiệu Amoxicillin uống với Penicillin tiêm điều trị viêm phổi nặng trẻ – 59 tháng tuổi”, Tạp chí nghiên cứu y học, Phụ trương 38, số 5, Bộ y tế, Đại học y Hà Nội, tr 94 – 95 Nguyễn Thị Vân Anh, Nguyễn Văn Bàng (2008), “Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi trẻ em khoa Nhi Bệnh viện Bạch Mai năm 2006” Y học lâm sàng (Bệnh viện Bạch Mai), số 26, tr.22–29 Nguyễn Văn Bàng, Nguyễn Thị Liên Hương (2009), “Đánh giá sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi trẻ em khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai năm 2008” Tạp chí Nhi khoa tập 2, số 2, tháng 6, 2009, tr.28– 34 Nguyễn Tiến Dũng (2011), “Dược lực học β-lactam ứng dụng lâm sàng”, Các số PK/PD sử dụng kháng sinh hợp lý trẻ em, tr.180 – 194 Tô Văn Hải (2003), “Sử dụng kháng sinh để điều trị bệnh viêm phổi trẻ em khoa Nhi Bệnh viện Thanh Nhàn”, Bệnh viện Nhi Trung ương công trình nghiên cứu khoa học, Tạp chí Y học thực hành, tr.64 – 68 Hà Thu Hiền (2002), Tìm hiểu nguyên nhân, lựa chọn kháng sinh thích hợp điều trị Viêm Phổi trẻ em từ tháng – tuổi Bệnh viện Thanh Nhàn từ 11/2001 đến 8/2002 Luận văn Thạc sỹ dược học 2002, Trường Đại học Dược Hà Nội [7] Võ Minh Hiền (2009),“Nghiên cứu dấu hiệu lâm sàng tiên đoán tình trạng thiếu khí dựa SpO2 bệnh nhi viêm phổi từ th -5tuổi”,Tạp chí y học Việt Nam số 2/2009, tr 237- 245 [8] Nguyễn Thị Xuân Hương (2007), “Khảo sát sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý, hiệu quả, kinh tế điều trị viêm phổi trẻ em tuổi khoa Nhi Bệnh viện đa khoa Thái Nguyên năm 2000” Hội nghị khoa học công nghệ tuổi trẻ trường y dược Việt Nam lần thứ 11 [9] Võ Phương Khanh (2008), “Mô hình bệnh tật bệnh viện nhi đồng 2005 – 2007, Y học thành phố Hồ Chí Minh số 4-2008, tr 92 -98 [10] Nguyễn Thu Nhạn cộng (2001), “Mô hình bệnh tật trẻ em”, Tập san nhi khoa tập 10, tổng hội y dược học Việt Nam- Nhà xuất y học, tr 14 – 17 [11] Lê Hoàng Sơn (2005), Nghiên cứu số đặc điểm dịch tễ, nguyên nhân, điều trị Viêm phổi cấp tính trẻ em – tuổi Cần Thơ Luận án Tiến sỹ Y khoa, Trường Đại Học Y Hà Nội [12] Nguyễn Hồng Sơn (2007) Báo động tình trạng nhờn thuốc kháng sinh [13] Lê Huy Thạch (2009), “Mô hình bệnh tật tử vong trẻ em tuổi Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Thuận 2002 – 2006”, Tạp chí y học Việt Nam số 2/2009, tr 221 – 228 [14] Trần Đình Thoại (2007), “Mô hình bệnh tật tử vong Bệnh viện đa khoa nhi tỉnh Quảng Nam 2005 – 2006”, Tạp chí y học Việt Nam số 3/2007, tr 650 – 658 [15] Đào Minh Tuấn (2010), “Nghiên cứu nguyên nhân, dịch tễ học lâm sàng viêm phổi nặng trẻ em tuổi khoa hô hấp bệnh viện Nhi TW năm 2008”, Y học Thực hành – số 8/2010, tr 64-65 [16] Tài liệu hướng dẫn IMCI (xử trí lồng ghép bệnh trẻ em) Bộ y tế năm 2008; tr 14 – 15 Nước [17] Luis C Nacul, Betty R Kirkwood, Araci C, Carneiro, Claudio S Pannuti, Marcelo Magalhaes and Paul Arthur (2005), “Aetiology and clinical presentation of pneumonia in hospitalized and outpatien children in Northeat Brazil and risk factors for severity”, Journal Health Population Nutrition, 23(1): pp – 15 [18] Matthew hodge, Emily Johansson, Tessa Wardlaw (2006), “Pneumonia The leading killer of children” Lancet sep 23 (368) pp 1048 - 1050 [19] The ISCAP Study Group (2004),“Three day versus five day treatment with amoxicillin for nonsevere pneumonia in young children: a multicentre randomised controlled trial”, BMJ, 328: pp.791 – 796 [20] William J Barson (20011), Inpatient treatment of pneumonia in children From: http://www.uptodate.com, [21] WHO (2007), “Acute Respiratory Infections in children” [6] ANTIBIOTIC THERAPY IN CHILDREN WITH PNEUMONIA ADMITTED TO THE DEPARTMENT OF PEDIATRICS OF DAKLAK GENERAL HOSPITAL Hoang Ngoc Anh Tuan General Hospital of Dak Lak Province ABSTRACT Objectives: To examine the use of antibiotics in the treatment of pneumonia in children Method: A prospective study of 174 patients aged from months to years old with pneumonia was admitted to the Department of Pediatrics of DakLak General Hospital from January to June, 2013 Results: Study has shown that the mean age was 12.9 ± 8.4 months; the majority of patients were under 12 months old (59.2%), and in males (63.8%) Initial signs commonly included cough (87.3%), fever (78.2%), and gastrointestinal disorders (12.1%) The clinical features of pneumonia included general danger signs (53.4%), chest indrawing (31.6%), fever (69.5%), cough (66.1%) and dyspnea (52,3%) Most patients with CRP and WBC in the number and percentage of neutrophil in peripheral blood increased significantly, 61.5% and 70.7% respectively Classification of severe pneumonia was the highest rate (66.1%), while the very severe pneumonia was only 0.6% The third generation of cephalosporins were commonly initiated on admission, instead of using penicillin previously Most of cases used cephalosporin combined with aminosid All injectable antibiotics were used in range dose of recommendation The rate of using oral antibiotics (such as cotrimoxazole, amoxicillin…) was very low because of inappropriate regimen There were 17.8% of patients changing antibiotic one times due to not improving after 4-5 days of treatment; 4.6% of patients for the second based on positive isolate Conclusion: The initial choice of antibiotics in children who are hospitalized with pneumonia is empiric treatment because it is difficult to determine pathogens We need to to be standardized to guide the choice of empiric antibiotics in children with pneumonia Key words: antibiotic, pneumonia, children [...]... 38, số 5, Bộ y tế, Đại học y Hà Nội, tr 94 – 95 Nguyễn Thị Vân Anh, Nguyễn Văn Bàng (20 08), “Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi trẻ em tại khoa Nhi Bệnh viện Bạch Mai năm 20 06” Y học lâm sàng (Bệnh viện Bạch Mai), số 26 , tr .22 29 Nguyễn Văn Bàng, Nguyễn Thị Liên Hương (20 09), Đánh giá sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ em tại khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai năm 20 08”... (20 02) , Tìm hiểu nguyên nhân, lựa chọn kháng sinh thích hợp trong điều trị Viêm Phổi ở trẻ em từ tháng 1 – 5 tuổi tại Bệnh viện Thanh Nhàn từ 11 /20 01 đến 8 /20 02 Luận văn Thạc sỹ dược học 20 02, Trường Đại học Dược Hà Nội [7] Võ Minh Hiền (20 09),“Nghiên cứu các dấu hiệu lâm sàng tiên đoán tình trạng thiếu khí dựa trên SpO2 ở bệnh nhi viêm phổi từ 2 th - 5tuổi ,Tạp chí y học Việt Nam số 2/ 2009, tr 23 7-. .. ngày điều trị kháng sinh trung bình là 8,3 ± 3,1 còn ở trẻ bị viêm phổi thông thường là 7,7 ± 2, 9 ngày, ở trẻ mắc viêm phổi nặng là 8,7 ± 2, 6 và ở trẻ viêm phổi rất nặng 14,0 ± 5, 3 [3], nghiên cứu của Nguyễn Thị Vân Anh thì thời gian trung bình là 8,7 ± 4,3 [2] 5 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu tiến cứu, có tất cả 174 bệnh nhân vào điều trị nội trú tại khoa Nhi Bệnh viện đa khoa tỉnh ĐắkLắk từ 2 tháng đến 5 tuổi. .. 23 7- 24 5 [8] Nguyễn Thị Xuân Hương (20 07), “Khảo sát sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý, hiệu quả, kinh tế trong điều trị viêm phổi trẻ em dưới 5 tuổi tại khoa Nhi Bệnh viện đa khoa Thái Nguyên trong năm 20 00” Hội nghị khoa học công nghệ tuổi trẻ các trường y dược Việt Nam lần thứ 11 [9] Võ Phương Khanh (20 08), “Mô hình bệnh tật tại bệnh viện nhi đồng 2 20 05 – 20 07, Y học thành phố Hồ Chí Minh số 4 -2 0 08,... Thực tế điều trị viêm phổi trẻ em tại khoa Nhi các kháng sinh đa số dùng đường tiêm - Bệnh nhân vào viện được chẩn đoán viêm phổi nhưng cho phối hợp 2 kháng sinh ngay có 21 trường hợp/84 bệnh nhân - Trong cả đợt điều trị có 17,8% phải đổi kháng sinh 01 lần do bệnh không thuyên giảm sau 4 – 5 điều trị, 4,6 % đổi kháng sinh 2 lần đa số chúng tôi dựa vào kết quả kháng sinh đồ, chỉ 0 ,57 % đổi kháng 3 lần... Mai năm 20 08” Tạp chí Nhi khoa tập 2, số 2, tháng 6, 20 09, tr .28 – 34 Nguyễn Tiến Dũng (20 11), “Dược lực học của các β-lactam ứng dụng trong lâm sàng”, Các chỉ số PK/PD và sử dụng kháng sinh hợp lý ở trẻ em, tr.180 – 194 Tô Văn Hải (20 03), Sử dụng kháng sinh để điều trị bệnh viêm phổi ở trẻ em tại khoa Nhi Bệnh viện Thanh Nhàn”, Bệnh viện Nhi Trung ương công trình nghiên cứu khoa học, Tạp chí Y học... tình trạng nhờn thuốc kháng sinh [13] Lê Huy Thạch (20 09), “Mô hình bệnh tật và tử vong trẻ em dưới 6 tuổi tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Thuận 20 02 – 20 06”, Tạp chí y học Việt Nam số 2/ 2009, tr 22 1 – 22 8 [14] Trần Đình Thoại (20 07), “Mô hình bệnh tật và tử vong tại Bệnh viện đa khoa nhi tỉnh Quảng Nam 20 05 – 20 06”, Tạp chí y học Việt Nam số 3 /20 07, tr 650 – 658 [ 15] Đào Minh Tuấn (20 10), “Nghiên cứu... sự lựa chọn kháng sinh ban đầu dùng đường uống là hợp lý và an toàn cho các trường hợp mắc viêm phổi ở cộng đồng, kháng sinh đường tiêm chỉ nên sử dụng khi trẻ không hấp thu được bằng đường uống hoặc trong các trường hợp nặng [20 ], [20 ] Tuy nhi n thực tế điều trị tại khoa Nhi bệnh viện đa khoa tỉnh ĐắkLắk cho thấy các kháng sinh đa số vẫn dùng là đường tiêm Liều kháng sinh thường dùng tại khoa đều phù... phân tích về cách sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ em Kết quả chúng tôi có một số kết luận sau: 5. 1 Mô tả đặc điểm về dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng - Lứa tuổi mắc bệnh cao nhất là 48 tháng thấp nhất là 2 th, tuổi mắc bệnh trung bình là 12, 9 ± 8,4 tháng, nhóm tuổi mắc nhi u từ 2 th - 12 th chiếm 59 ,2% - Giới tỷ lệ nam (63,8%) mắc cao hơn nữ (36 ,2% ) - Dấu hiệu khởi phát kết quả nghiên... /l chiếm 61 ,5% ; bạch cầu hạt trung tính > 45% trở lên chiếm 49 ,5% - Phân loại viêm phổi: nhóm bệnh nhân mắc viêm phổi chiếm tỷ lệ cao nhất 66,1% ít nhất là bệnh nhân mắc viêm phổi rất nặng chiếm 0,6% 5 .2 Đánh giá các kháng sinh sử dụng trong điều trị viêm phổi - Xu hướng dùng Cephalosporin thế hệ 3 rất phổ biến thay cho Penicillin trong những năm trước - Các kháng sinh đều được dùng liều trong giới