KHÓA LUẬN tốt NGHIỆP dược học FULL (DL và DLS) nghiên cứu tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ em tại bệnh viện trường đại học y dược huế

Trang 1 ĐẠI HỌC HUẾTRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢCNGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾLUẬN VĂN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ ĐẠI H

ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾ

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ ĐẠI HỌC

HUẾ

ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH

TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾ

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ ĐẠI HỌC

Người hướng dẫn luận văn:

HUẾ

LỜI CẢM ƠN

Thực hiện luận văn tốt nghiệp cuối khóa là cơ hội để sinh viên tiếp cậnvới thực tiễn, củng cố hệ thống kiến thức và vận dụng nó vào trong thực tiễn,đặc biệt là được rèn luyện kĩ năng tổ chức nghiên cứu khoa học độc lập, sáng tạo

và tổ chức hoạt động thực tiễn nhằm hoàn thiện hơn về mặt lý thuyết đã đượctrang bị trong những năm đại học, làm bước đệm để có thể thực hiện nhữngcông trình lớn hơn về sau

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Ban chủ nhiệm khoa Dược và cácthầy cô giáo đã tận tình giảng dạy, trang bị những kiến thức cần thiết và tạo điềukiện cho tôi được thực hiện luận văn tốt nghiệp cuối khóa

Tôi cũng xin cảm ơn các cán bộ tại khoa Nhi Tổng Hợp và phòng Kếhoạch - Tổng hợp Bệnh viện trường Đại học Y Dược Huế đã tạo điều kiện thuậnlợi cho tôi có đầy đủ thông tin cần thiết trong quá trình tiến hành thu thập số liệu

để làm luận văn

Đặc biệt, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc đến Thạc sĩ Võ ThịHồng Phượng - là người trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ tận tình và truyền đạt kinhnghiệm quý giá cho tôi, để tôi hoàn thành bài luận văn cuối khóa

Do kinh nghiệm cũng như kiến thức còn nhiều hạn chế nên chắc chắn đềtài không tránh khỏi sai sót Vì vậy rất mong nhận được sự đóng góp ý kiến củaquý thầy cô và các bạn

Huế, tháng 5 năm

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan số liệu nghiên cứu trong luận văn hoàn toàn là do cánhân tôi thực hiện và luận văn không trùng với bất kỳ luận văn nào đã thực hiệntrước đây

Sinh viên thực hiện

H influenzae : Haemophilus influenzae

IDSA : Infectious Diseases Society of America (Hội bệnh nhiễm HoaKỳ)

KS : Kháng sinh

P aeruginosa : Pseudomonas aeruginosa

S aureus : Staphylococcus aureus

S pneumoniae : Streptococcus pneumoniae

MỤC LỤC

Trang

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Tổng quan về bệnh viêm phổi ở trẻ em 3

1.2 Tổng quan về điều trị bệnh viêm phổi ở trẻ em 8

1.3 Tổng quan về các thuốc kháng sinh chủ yếu điều trị viêm phổi ở trẻ em 12

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.1 Đối tượng nghiên cứu 19

2.2 Phương pháp nghiên cứu 19

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 23

3.1 Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 23

3.2 Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong mẫu nghiên cứu 27

3.3 Đánh giá hiệu quả sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi ở trẻ em 39

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 41

4.1 Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 41

4.2 Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong mẫu nghiên cứu 43

4.3 Đánh giá hiệu quả sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi ở trẻ em 49

KẾT LUẬN 51

KIẾN NGHỊ 53 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Phụ lục 1: Phiếu khảo sát

Phụ lục 2: Danh sách bệnh nhân

DANH MỤC TÊN CÁC BẢNG

Trang

Bảng 1.1 Phân loại viêm phổi trẻ em ở các nước phát triển 5

Bảng 1.2 Cơ chế tác dụng của amoxicillin và cơ chế đề kháng của vi khuẩn gây bệnh 13

Bảng 1.4 Cơ chế tác dụng của clarithromycin và cơ chế đề kháng của vi khuẩn gây bệnh 15

Bảng 1.5 Cơ chế tác dụng của gentamycin và cơ chế đề kháng của vi khuẩn gây bệnh 17

Bảng 1.6 Cơ chế tác dụng của levofloxacin và cơ chế đề kháng của vi khuẩn gây bệnh 18

Bảng 3.1 Đặc điểm phân bố bệnh nhân theo theo giới tính 23

Bảng 3.2 Đặc điểm phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi, giới 23

Bảng 3.3 Triệu chứng lâm sàng chính 24

Bảng 3.4 Mức độ viêm phổi 25

Bảng 3.5 Số lượng bệnh mắc kèm trên bệnh nhân 25

Bảng 3.6 Bệnh nhân được thực hiện kháng sinh đồ 26

Bảng 3.7 Các nhóm kháng sinh được sử dụng trong điều trị viêm phổi ở trẻ em 27

Bảng 3.8 Tỷ lệ sử dụng của các nhóm kháng sinh 28

Bảng 3.9 Tỷ lệ sử dụng kháng sinh nhóm Beta - lactam 29

Bảng 3.10 Tỷ lệ sử dụng kháng sinh nhóm Macrolid 30

Bảng 3.11 Tỷ lệ sử dụng kháng sinh nhóm Aminoglycosid 30

Bảng 3.12 Các phác đồ điều trị ban đầu 31

Bảng 3.13 Các phác đồ điều trị thay đổi 32

Bảng 3.14 Sự phù hợp khuyến cáo của phác đồ kháng sinh được sử dụng điều trị viêm phổi trẻ em 33

Bảng 3.15 Tỷ lệ dùng các loại phác đồ kháng sinh trong phác đồ ban đầu và thay đổi trong điều trị viêm phổi 34

Bảng 3.16 Liều thực dùng kháng sinh cho trẻ tại khoa Nhi Bệnh viện 34

Bảng 3.17 Tỷ lệ trẻ được dùng liều phù hợp, không phù hợp khuyến cáo 35

Bảng 3.18 Tỷ lệ loại kháng sinh theo đường dùng 36

Bảng 3.19 Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh theo đường dùng 37

Bảng 3.20 Đánh giá tương tác thuốc 38

Bảng 3.21 Thời gian điều trị tại bệnh viện 39

Bảng 3.22 Sự cải thiện triệu chứng viêm phổi trước và sau điều trị 40

Bảng 3.23 Tỷ lệ bệnh nhân khỏi, giảm đỡ hay không thay đổi 40

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Trang

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ trẻ viêm phổi theo lứa tuổi và giới tính 24

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ sử dụng của các nhóm kháng sinh điều trị viêm phổi 29

Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ trẻ được dùng liều phù hợp, không phù hợp khuyến cáo 36

Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh theo đường dùng 37

Biểu đồ 3.5 Thời gian điều trị tại bệnh viện 39

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phổi là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ em trên toàn thế giới cũngnhư ở Việt Nam Theo thống kê của tổ chức Y tế thế giới có khoảng 20% trẻ em tửvong dưới 5 tuổi có nguyên nhân do nhiễm khuẩn hô hấp dưới cấp tính, trong đó90% là viêm phổi [23] Do đó, phòng chống viêm phổi cộng đồng cho trẻ đã vàđang là một chiến dịch toàn cầu với mục tiêu giảm 2/3 tỷ lệ tử vong ở trẻ em dưới 5tuổi trong giai đoạn 1990-2015 [24]

Viêm phổi là bệnh thường gặp ở trẻ em, là vấn đề quan tâm của gia đình và toàn xãhội ảnh hưởng tới sự phát triển thể chất của trẻ và tạo nên sự lo lắng cho cha mẹ củatrẻ [40] Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của Nguyễn Thu Nhạn và cộng sự đã công

bố mô hình bệnh tật trẻ em năm 2001, bệnh hô hấp chiếm 28,8% và viêm phổi làmột trong 10 bệnh có tỷ lệ tử vong cao chiếm 24,3% [2] Những năm gần đây quamột số báo cáo vẫn thấy rằng bệnh lý hô hấp tăng rất nhiều và luôn chiếm hàng đầunhư nghiên cứu của Lê Huy Thạch (2006) bệnh cơ quan hô hấp chiếm 37,4% trong

đó viêm phổi chiếm 79,4%; nghiên cứu của Võ Phương Khanh (2007) bệnh hô hấpchiếm 39,9%; nghiên cứu của Trần Đình Thoại (2006) bệnh lý hô hấp và viêm phổitương đương chiếm 27,1% [1], [6], [7]

Nguyên nhân gây bệnh viêm phổi thường gặp hiện nay là các loại vi khuẩn

Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus Nguyên

nhân gây bệnh do virus cũng rất phổ biến, nhưng khả năng bội nhiễm vi khuẩn thìrất cao, nhất là ở các nước đang phát triển Vì vậy, kháng sinh luôn đóng vai tròquan trọng trong điều trị viêm phổi [15]

Tình hình đề kháng kháng sinh hiện nay của các loại vi khuẩn gây viêm phổi cộngđồng ở nước ta ngày càng gia tăng Trên thực tế hầu hết các nhóm kháng sinh mớiđều đã được sử dụng Do vậy, việc điều trị viêm phổi nặng ngày càng khó khăn, chiphí điều trị ngày càng cao Điều đó đặt ra yêu cầu cấp thiết trong việc sử dụngkháng sinh hợp lý [11], [22], [47]

Tại khoa Nhi Tổng hợp Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế hằng ngày cónhiều bệnh nhân nhi được chẩn đoán bị viêm phổi và được điều trị nội trú với nhiềuloại kháng sinh Yêu cầu đặt ra lúc này là phải lựa chọn thuốc kháng sinh đáp ứngđược hiệu quả điều trị, an toàn, kinh tế và giảm thiểu được sự đề kháng kháng sinh

của vi khuẩn Do đó, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu tình hình

sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ em tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế” với các mục tiêu sau:

1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

2 Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ em

3 Đánh giá hiệu quả sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi ở trẻ em tại khoaNhi Tổng hợp Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN

1.1 Tổng quan về bệnh viêm phổi ở trẻ em

1.1.1 Định nghĩa

Viêm phổi (VP) là tình trạng viêm cấp tính lan tỏa cả phế nang, mô kẽ và phế quản,

có thể một hoặc hai bên phổi [3]

Viêm phổi là nguyên nhân chủ yếu đưa đến nhập viện và tử vong ở trẻ bị nhiễmkhuẩn hô hấp cấp tính Trẻ dưới 5 tuổi, đặc biệt là trẻ dưới 2 tháng, là nhóm tuổi cónguy cơ mắc và tử vong do viêm phổi cao nhất [6], [19]

1.1.2 Tình hình dịch tễ học viêm phổi ở trẻ em

1.1.2.1 Tình hình dịch tễ học viêm phổi ở trẻ em trên thế giới

Tỉ lệ mới mắc viêm phổi: Theo số liệu của tổ chức Y tế thế giới (WHO) năm 2012thì hàng năm có 150,7 triệu trẻ em mới mắc viêm phổi, trong đó có 11-20 triệu trẻ

em bị viêm phổi nặng (VPN) cần phải nhập viện (chiếm 7-15 %) Trẻ < 5 tuổi mắcbệnh nhiều nhất chiếm 150 triệu Mỗi năm một trẻ có thể mắc 0,28 lần VP trong đó95% là trẻ ở các nước đang phát triển Tỷ lệ mới mắc viêm phổi ở trẻ < 5 tuổi hàngnăm là 3% ở nước đã phát triển và 7-18% ở nước đang phát triển [6]

Ở Châu Âu, hằng năm có 2,5 triệu trẻ bị viêm phổi Ở Bắc Mỹ tỷ lệ mới mắc hiệnnay của viêm phổi thay đổi từ 6-12/1000 ở trẻ trên 9 tuổi và từ 30-45/1000 ở trẻdưới 5 tuổi Nói chung, viêm phổi thường gặp nhất ở trẻ nhỏ, trẻ càng lớn tỷ lệ nàycàng giảm Tần suất viêm phổi ở các nước đang phát triển cao gấp 10 lần ở cácnước phát triển [39] Tỷ lệ tử vong do viêm phổi cũng thường gặp nhất ở các nướcđang phát triển, ước tính có đến 5 triệu trẻ tử vong hằng năm, và cứ 7 giây có 1 trẻdưới 5 tuổi tử vong vì nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính [16]

Tình hình tử vong do viêm phổi: Theo số liệu của WHO năm 2012 thì mỗi năm có 3triệu trẻ em trong đó có 1,4 triệu trẻ em < 5 tuổi chết vì viêm phổi, hơn cả AIDS, sốtrét và lao cộng lại [6]

WHO báo cáo 46% tử vong do VP trên toàn thế giới xảy ra ở Châu Phi, ở đó suydinh dưỡng là yếu tố nguy cơ lớn góp phần vào tỷ lệ tử vong [16].

1.1.2.2 Tình hình dịch tễ học viêm phổi ở trẻ em tại Việt Nam

Ở Việt Nam (2010) theo thống kê của chương trình phòng chống viêm phổi thìtrung bình mỗi năm 1 đứa trẻ có thể mắc nhiễm khuẩn hô hấp từ 3-5 lần, trong đókhoảng 1-2 lần viêm phổi [18] Việt Nam nằm trong danh sách 15 nước có số caviêm phổi mới ở trẻ cao nhất với 2,9 triệu ca/năm, đứng sau Trung Quốc (43 triệuca), Ấn Độ (21 triệu ca)…[38]

Tại Việt Nam, VP trẻ em chiếm khoảng 33% trong tổng số tử vong ở trẻ nhỏ do mọinguyên nhân Theo số liệu của UNICEF (2004) thì mỗi năm có khoảng 4000 trẻ emchết vì VP, chiếm 12% trong tổng số trẻ chết < 5 tuổi [6]

1.1.3 Phân loại viêm phổi ở trẻ em

1.1.3.1 Phân loại viêm phổi cho trẻ dưới 5 tuổi ở các nước đang phát triển [4], [15], [19]

Mọi trường hợp viêm phổi ở trẻ dưới 2 tháng tuổi đều được đánh giá là nặng.

c) Viêm phổi rất nặng:

Ho hoặc khó thở kèm thèo ít nhất một trong các dấu hiệu sau:

- Tím trung tâm

- Không bú được hoặc không uống được hoặc nôn tất cả mọi thứ

- Co giật, li bì hoặc hôn mê

- Suy hô hấp nặng

1.1.3.2 Phân loại viêm phổi trẻ em ở các nước phát triển [15], [44]

Bảng 1.1 Phân loại viêm phổi trẻ em ở các nước phát triển

Trẻ nhũ nhi

Nhiệt độ < 38,5 độ C TST < 50 lần/ phút

Co kéo nhẹ

Ăn, bú tốt

Nhiệt độ > 38,5 độ C TST > 70 lần/ phút

Co kéo vừa đến nặng Phập phồng cánh mũi Tím

Ngưng thở từng cơnThở rên

Bỏ ăn, búTần số tim nhanhThời gian đầy mao mạch

≥ 2 giây

Trẻ lớn Nhiệt độ < 38,5 độ C

TST < 50 lần/ phút Khó thở nhẹ

Không nôn

Nhiệt độ > 38,5 độ C TST > 50 lần/ phút Khó thở nặngPhập phồng cánh mũi Tím

Thở rên Dấu hiệu mất nướcTần số tim nhanh

Thời gian đầy mao mạch ≥

2 giây

1.1.4 Nguyên nhân gây bệnh viêm phổi ở trẻ em [12], [19], [47]

Thay đổi tùy theo lứa tuổi Đối với những nước đang phát triển:

- Ở trẻ dưới 5 tuổi: viêm phổi được xem như viêm phổi do vi khuẩn (VK),

thường gặp là: Streptococcus pneumoniae (S pneumoniae), Haemophilus influenzae

(H influenzae), Staphylococcus aureus (S aureus), Branhamella catarrhalis, Streptococcus pyogenes

- Riêng ở trẻ dưới 2 tháng ngoài những nguyên nhân kể trên, còn có thể gặp

VK gram âm đường ruột: E coli, Kliebsiella, Proteus,

- Ở trẻ từ 5 - 15 tuổi: Mycoplasma pneumoniae, S pneumoniae, non-typable

H influenzae, siêu vi (influenza A hay B, Adenovirus, các loại siêu vi hô hấp khác).

1.1.5 Các yếu tố nguy cơ dẫn đến bệnh viêm phổi ở trẻ em [12], [47]

- Thời tiết lạnh hoặc khi tiếp xúc với lạnh

- Mắc đái tháo đường, bệnh tim mạch, phổi, bệnh gan hoặc bệnh thận mãntính, suy giảm miễn dịch

- Tắc nghẽn đường hô hấp, ứ đọng phổi do nằm lâu, biến dạng lồng ngực,…

- Bệnh tai mũi họng: viêm xoang, viêm amidan, tình trạng răng miệng kém,viêm răng lợi dễ bị nhiễm vi khuẩn kị khí

1.5.6 Triệu chứng lâm sàng của bệnh viêm phổi ở trẻ em [16], [19], [37]

- Trẻ viêm phổi không phải lúc nào cũng biểu hiện bệnh cấp, một số trẻ có thểkhông có dấu chứng hoặc triệu chứng hô hấp Tuy vậy, không có dấu chứnghoặc triệu chứng lâm sàng nào đáng tin cậy để phân biệt viêm phổi do vi khuẩnvới viêm phổi do các tác nhân khác [36]

- Khởi phát: thường khởi phát với biểu hiện nhiễm khuẩn hô hấp trên

- Toàn trạng: trẻ bị viêm phổi do vi khuẩn thường sốt cao, rét run, lo âu, mệt

lả, ăn kém Nếu bệnh khởi đầu từ từ với đau đầu, khó chịu, và sốt nhẹ thì thường

là do các tác nhân không điển hình

- Ho: thường gặp những thay đổi Ho có đàm thường gặp trong viêm phổi do

vi khuẩn điển hình ở trẻ trên 8 tuổi, trong khi ho khan thường do các tác nhânkhông điển hình

- Sò sè: thường do các tác nhân không điển hình như virus, Mycoplasma hay Chlamydia.

- Thở rên: thường gặp ở trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ Dấu hiệu này cùng với dấuhiệu co kéo cơ hô hấp phụ là hai dấu hiệu đặc hiệu nhất liên quan với biểu hiệnthâm nhiễm phế nang trên phim X-quang ngực

- Các triệu chứng cơ năng khác:

- Tím trung tâm và biểu hiện hiếu khí: gặp trong trường hợp nặng

- Phập phồng cánh mũi: gặp trong trường hợp nặng

- Co kéo gian sườn, co kéo hõm ức trên, rút lõm lồng ngực: gặp trong trườngnặng

- Khám thực thể:

+ Âm vang phế quản hoặc rung thanh tăng

+ Gõ đục

+ Giảm âm thở

- Đám mờ thâm nhiễm nhu mô tập trung hay rải rác, một hay hai bên phổi.

- Đám mờ thâm nhiễm có thể khu trú ở một vùng, một thùy hay phân thùyphổi Đôi khi có xen kẽ ứ khí, tràn khí màng phổi, xẹp kết hợp

d) Xét nghiệm máu ngoại vi

- Thường có số lượng bạch cầu tăng cao, tỷ lệ bạch cầu đa phổi nhân trungtính cao

- Khí máu biến đổi khi có suy hô hấp Hay có biểu hiện PaO2 giảm, PaCO2

tăng, pH giảm, SaO2 thấp

- CRP tăng (do vi khuẩn)

e) Xét nghiệm tìm vi khuẩn

Soi cấy đờm, dịch hầu họng để phân lập, vi khuẩn gây bệnh [16], [25], [45]

1.2 Tổng quan về điều trị bệnh viêm phổi ở trẻ em

Nguyên tắc chung trong điều trị viêm phổi.

- Sử dụng kháng sinh (KS)

- Hỗ trợ hô hấp nếu cần

- Điều trị biến chứng

- Hỗ trợ dinh dưỡng

1.2.1 Sử dụng kháng sinh

Tham chiếu phác đồ điều trị viêm phổi của Bộ Y tế (BYT) Việt Nam theoquyết định số 708/QĐ-BYT ngày 02/03/2015 về việc “Hướng dẫn sử dụngkháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em” [3]

a) Viêm phổi trẻ sơ sinh và < 2 tháng tuổi

- Ở trẻ sơ sinh và dưới 2 tháng tuổi, tất cả các trường hợp viêm phổi đều lànặng và phải đưa trẻ đến bệnh viện để theo dõi và điều trị:

+ Benzyl penicilin 50mg/kg/ngày (TM) chia 4 lần hoặc

+ Ampicilin 100 - 150 mg/kg/ngày kết hợp với gentamycin 5 - 7,5mg/kg/ngày

(TB hoặc TM) dùng 1 lần trong ngày Một đợt điều trị từ 5 - 10 ngày

- Trong trường hợp viêm phổi rất nặng có thể dùng:

+ Cefotaxim 100 - 150 mg/kg/ngày (tiêm TM) chia 3-4 lần trong ngày

f) Viêm phổi ở trẻ 2 tháng - 5 tuổi

- Viêm phổi (không nặng) kháng sinh uống vẫn đảm bảo an toàn và hiệu quảtrong điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em kể cả một số trường hợp nặng Lúcđầu có thể dùng:

+ Co-trimoxazol 50mg/kg/ngày chia 2 lần (uống) ở nơi vi khuẩn S pneumoniae chưa

kháng nhiều với thuốc này

+ Amoxycilin 45mg/kg/ngày (uống) chia làm 3 lần Theo dõi 2 - 3 ngày nếu tìnhtrạng bệnh đỡ thì tiếp tục điều trị đủ từ 5 - 7 ngày Thời gian dùng kháng sinhcho trẻ viêm phổi ít nhất là 5 ngày Nếu không đỡ hoặc nặng thêm thì điều trịnhư viêm phổi nặng

- Ở những nơi tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn S pneumoniae cao có thể

tăng liều lượng amoxycilin lên 75mg/kg/ngày hoặc 90mg/kg/ngày chia 2 lầntrong ngày

+ Trường hợp vi khuẩn H influenzae và B catarrhalis sinh betalactamase cao có

thể thay thế bằng amoxicillin-clavulanat

- Viêm phổi nặng

+ Benzyl penicilin 50mg/kg/lần (TM) ngày dùng 4 - 6 lần

+ Ampicilin 100 - 150 mg/kg/ngày Theo dõi sau 2 - 3 ngày nếu đỡ thì tiếp tụcđiều trị đủ 5 - 10 ngày Nếu không đỡ hoặc nặng thêm thì phải điều trị như viêmphổi rất nặng Trẻ đang được dùng kháng sinh đường tiêm để điều trị viêm phổicộng đồng có thể chuyển sang đường uống khi có bằng chứng bệnh đã cải thiệnnhiều và tình trạng chung trẻ có thể dùng thuốc được theo đường uống

- Nếu nghi ngờ viêm phổi do tụ cầu hãy dùng:

+ Oxacilin 100 mg/kg/ngày (TM hoặc TB) chia 3 - 4 lần kết hợp với gentamycin 5

- 7,5 mg/kg/ ngày (TB hoặc TM) dùng 1 lần trong ngày

+ Nếu không có oxacilin thay bằng: Cephalothin 100mg/kg/ngày (TM hoặc TB)chia 3 - 4 lần kết hợp với gentamycin liều như trên

- Nếu tụ cầu kháng methicilin cao có thể sử dụng:

+ Vancomycin 10mg/kg/lần ngày 4 lần

g) Viêm phổi ở trẻ trên 5 tuổi

Ở lứa tuổi này nguyên nhân chủ yếu gây viêm phổi thường gặp vẫn là S.

pneumoniae và H influenzae Sau đó là các vi khuẩn gây viêm phổi không điển

hình là Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae và Legionella

pneumophila Vì vậy có thể dùng các kháng sinh sau:

+ Benzyl penicilin: 50mg/kg/lần (TM) ngày 4 - 6 lần

+ Hoặc cephalothin: 50 - 100 mg/kg/ngày (TM hoặc TB) chia làm 3 - 4lần

+ Hoặc cefuroxim: 50 - 75 mg/kg/ngày (TM hoặc TB) chia làm 3 lần.+ Hoặc ceftriazon: 50 - 100 mg/kg/ngày (TM hoặc TB) chia làm 1 - 2lần

- Nếu nơi có tỷ lệ H influenzae sinh beta-lactamase cao thì có thể thay thế

bằng amoxycilin-clavulanat hoặc ampicilin-sulbactam (Unacin) TB hoặc TM

- Nếu là nguyên nhân do các vi khuẩn Mycoplasma, Chlamydia, Legionella

gây viêm phổi không điển hình có thể dùng:

+ Erythromycin: 40 - 50 mg/kg/ngày chia 4 lần uống trong 10 ngày + Hoặc azithromycin: 10mg/kg/trong ngày đầu sau đó 5mg/kg trong 4ngày tiếp theo Trong một số trường hợp có thể dùng tới 7 - 10 ngày

1.2.2 Hỗ trợ hô hấp [19], [33]

- Đặt trẻ nằm nơi thoáng khí, yên tĩnh, nới rộng quần áo, tã lót

- Hỗ trợ kịp thời tùy theo mức độ suy hô hấp

- Giảm tắc nghẽn đường hô hấp

- Kiểm tra khí máu để đánh giá và điều chỉnh thăng bằng kiềm toan

1.2.3 Điều trị biến chứng

- Nhiễm khuẩn máu: Là biến chứng hay gặp nhất của viêm phổi, có thể dẫn tớitình trạng sốc nhiễm khuẩn Vi khuẩn có thể gây viêm màng não, viêm phúcmạc, viêm nội tâm mạc

- Tràn dịch màng phổi: Trẻ vẫn sốt dai dẳng mặc dù đã dùng kháng sinh phùhợp, X quang phổi có hình ảnh tràn dịch, chọc hút màng phổi có dịch Chọc hút

và dẫn lưu dịch, có thể tiến hành nhiều lần Dịch màng phổi cần xét nghiệm

protein, nhuộm gram, nuôi cấy và tìm VK lao nếu nghi ngờ Lựa chọn ampicillinhoặc cloxacillin (50mg/kg, TM hoặc TB cách mỗi 6 giờ) kết hợp gentamicin(7,5 mg/kg, tiêm TM hoặc TB, 1 lần trong ngày) Điều chỉnh kháng sinh theo kếtquả vi khuẩn nếu có Nếu trẻ cải thiện, tiếp tục uống cloxacillin 4 lần mỗi ngày.Tổng thời gian điều trị là 3 tuần [9]

- Áp xe phổi: là một khoang có vách dày nằm ở nhu mô 00phổi bên trong cóchứa mủ nhu mô phổi bị hoại tử và mủ hóa Trẻ thường sốt, đau ngực, ho đờm

đục hoặc lẫn máu, sút cân Nguyên nhân thường do Streptococcus aureus, hoặc liên cầu nhóm A, Staphylococus viridans Do đó, lựa chọn ampicillin hoặc

cloxacillin (50mg/kg, TM hoặc TB cách mỗi 6 giờ) kết hợp gentamicin (7,5 mg/

kg, tĩnh mạch hoặc tiêm bắp, 1 lần trong ngày) Can thiệp ngoại khoa khi ổ áp xelớn kèm ho ra máu hoặc đáp ứng kháng sinh kém [12], [18]

1.2.4 Đảm bảo dinh dưỡng [15], [19]

- Trẻ được cung cấp đủ năng lượng theo cân nặng, lứa tuổi

- Nếu trẻ bú kém cần cho trẻ ăn bằng thìa để đảm bảo số lượng

- Trẻ ăn dặm hoặc trẻ lớn cần cung cấp thức ăn dễ tiêu và đảm bảo lượng calocần thiết

- Trẻ không tự ăn được cần phải tiến hành cho ăn qua ống thông hoặc nuôidưỡng tĩnh mạch khi trẻ không bú được, nôn trớ hoặc ỉa chảy

- Cân trẻ 1 tuần/lần để theo dõi sự phát triển của trẻ

1.3 Tổng quan về các thuốc kháng sinh chủ yếu điều trị viêm phổi ở trẻ em

1.3.1 Kháng sinh amoxicillin [2], [46], [45]

1.3.1.1 Nhóm phân loại

- Nhóm: β - lactam

- Công thức:

NH 2

O H

N

H S

OH O

O

1.3.1.2 Cơ chế tác dụng và cơ chế đề kháng

Bảng 1.2 Cơ chế tác dụng của amoxicillin và cơ chế đề kháng

của vi khuẩn gây bệnh

- Kháng sinh β - lactam là chất diệt

khuẩn, nó ức chế tổng hợp thành vi

khuẩn theo các bước sau:

- Gắn vào receptor riêng biệt (PBP) trên

màng bào tương

- Ức chế transpeptidase là enzyme thành

lập dây nối ngang của peptidoglycan

- Hoạt hóa enzyme tự phân giải làm tổn

thương thành tế bào vi khuẩn

Liên quan đến gen mã hóa cho PBP 1A

Thay đổi PBP

- 3 vị trí thay đổi liên quan: Ser 414 Arg,Thr 556 Ser, Asn 562

1.3.1.3 Chỉ định, chống chỉ định, tác dụng phụ

- Chỉ định: Nhiễm khuẩn đường hô hấp trên Nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới

do liên cầu khuẩn, phế cầu khuẩn, tụ cầu khuẩn không tiết penicilinase và H.

influenzae.

- Chống chỉ định: Người bệnh có tiền sử dị ứng với bất kỳ loại penicilin nào

- Tác dụng phụ: Phản ứng dị ứng gồm mày đay, sốt, viêm khớp, ngứa nhiều,thiếu máu tiêu huyết và sốc phản vệ Dùng đường uống gấy rối loạn tiêu hóa

1.3.2 Kháng sinh cefuroxim [2], [46], [50]

1.3.2.1 Nhóm phân loại

N S

Bảng 1.3 Cơ chế tác dụng của cefuroxim và cơ chế đề kháng

của vi khuẩn gây bệnh

- Kháng sinh β - lactam là chất diệt

khuẩn, nó ức chế tổng hợp thành vi

khuẩn thep các bước sau:

- Gắn vào receptor riêng biệt (PBP)

trên màng bào tương

- Ức chế transpeptidase là enzyme thành

lập dây nối ngang của peptidoglycan

- Hoạt hóa enzyme tự phân giải làm tổn

thương thành tế bào vi khuẩn

- Chống chỉ định: Người bệnh có tiền sử dị ứng với kháng sinh nhómcephalosporin.

- Tác dụng phụ: Ðau rát tại chỗ và viêm tĩnh mạch huyết khối tại nơi tiêmtruyền, ỉa chảy, ban da dạng sần…

1.3.3 Thuốc kháng sinh clarithromycin [2], [30], [46]

OCH3

1.3.3.2 Cơ chế tác dụng và cơ chế đề kháng

Bảng 1.4 Cơ chế tác dụng của clarithromycin và cơ chế đề kháng

của vi khuẩn gây bệnh

- Cơ chế bơm thuốc ngược trở ra bởimột bơm tích cực

1.3.3.3 Chỉ định, chống chỉ định, tác dụng phụ

- Chỉ định: Clarithromycin chỉ nên dành để điều trị viêm phổi do Mycoplasma

pneumoniae và Legionella, clarithromycin được chỉ định thay thế cho penicilin ở

người bị dị ứng với penicilin khi bị viêm phổi

- Chống chỉ định: Người bị dị ứng với các macrolid Chống chỉ định tuyệt đốidùng chung với terfenadin, đặc biệt trong trường hợp bị bệnh tim như: loạn nhịp,nhịp chậm, khoảng Q - T kéo dài, bệnh thiếu máu cơ tim cục bộ hoặc mất cânbằng điện giải

- Tác dụng phụ: Rối loạn tiêu hóa, đặc biệt là ở người bệnh trẻ với tần suất5% Phản ứng dị ứng ở mức độ khác nhau từ mày đay đến phản vệ và hội chứngStevens - Johnson Cũng có thể bị viêm đại tràng màng giả từ nhẹ đến đe dọatính mạng,

của vi khuẩn gây bệnh

- Phong bế sự kích hoạt phức hợp

miễn dịch: 30S + 50S + N-formin

methionin

- Phong bế sự dịch mã tạo thành phân

tử polypeptide thuần thục hoặc dịch

mã sai

- Vi khuẩn sản sinh các enzyme xúctác cho các phản ứng acetyl hóa,phosphoryl hóa, adenyl hóa cácnhóm amino và hydroxyl quan trọngtrong phân tử kháng sinh

- Bơm ngược kháng sinh trở ra

- Giảm ái lực của kháng sinh vớiribosom

- Tác dụng phụ: Nhiễm độc tai không hồi phục và do liều tích tụ, ảnh hưởng

cả đến ốc tai (điếc, ban đầu với âm tần số cao) và hệ thống tiền đình (chóng mặt,hoa mắt) Nhiễm độc thận có hồi phục,…

1.3.5 Kháng sinh levofloxacin [2], [31], [46]

1.3.5.1 Nhóm phân loại

- Nhóm: Quinolon thế hệ 2

- Công thức:

Bảng 1.6 Cơ chế tác dụng của levofloxacin và cơ chế đề kháng

của vi khuẩn gây bệnh

- AND gyrase enzyme cắt đoạn, nối

đoạn và xoắn vòng trong quá trình

tổng hợp AND của vi khuẩn

- Levofloxacin kết hợp 2 tiểu đơn vị A

của gyrase nên bất hoạt enzyme này

- Chủ yếu do đột biến gen mã hóa ởvùng xác định đề kháng quinolontrên tiểu đơn vị A của gyrase

1.3.5.3 Chỉ định, chống chỉ định, tác dụng phụ

- Chỉ định: Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng

- Chống chỉ định: Người có tiền sử quá mẫn với levofloxacin, với cácquinolone khác, hoặc với bất kì thành phần nào của thuốc Động kinh, thiết hụtG6PD, tiền sử bệnh ở gân cơ có một fluoroquinolon

- Tác dụng phụ: Trên tiêu hóa gây buồn nôn, ói mửa, tiêu chảy Trên thần kinhtrung ương gây nhức đầu, chóng mặt, mất ngủ, suy nhược, đôi khi co giật Ứcchế phát triển sụn, đôi khi xảy ra viêm gân, đứt gân, kéo dài khoảng QT

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Trẻ em được chẩn đoán viêm phổi, có sử dụng kháng sinh trong quá trìnhđiều trị nội trú tại khoa Nhi Tổng hợp Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế

- Bệnh nhân (BN) có thời gian điều trị tối thiểu là 5 ngày kể từ ngày nhậpviện

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh án của bệnh nhân chuyển khoa

- Bệnh nhân có thời gian điều trị bị gián đoạn

- Bệnh nhân đang bị suy gan hoặc suy thận Vấn đề sử dụng thuốc cho cácbệnh nhân này còn phụ thuộc vào tình trạng suy gan hoặc suy thận của bệnhnhân, việc sử dụng kháng sinh cho các bệnh nhân này sẽ được bác sỹ cân nhắc

kĩ lưỡng Vì vậy, chúng tôi sẽ không thống kê việc sử dụng kháng sinh điều trịviêm phổi cho các bệnh nhân này

2.1.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm nghiên cứu: khoa Nhi Tổng hợp Bệnh viện Trường Đại học YDược Huế

- Thời gian nghiên cứu: 01/01/2016 đến 31/12/2016

2.1.4 Cỡ mẫu

- Chúng tôi thu thập được 182 BN nhi tại khoa Nhi Tổng hợp Bệnh việnTrường Đại học Y Dược Huế thỏa mãn tiêu chuẩn trên để đưa vào nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu

- Thiết kế nghiên cứu: Phương pháp mô tả cắt ngang, không can thiệp

- Phương tiện nghiên cứu: Phiếu khảo sát Sử dụng phiếu khảo sát để thu thậpthông tin bệnh án lưu tại phòng Kế hoạch - Tổng hợp Bệnh viện

2.2.2 Nội dung nghiên cứu

2.2.2.1 Khảo sát các đặc điểm của bệnh nhân

- Đặc điểm phân bố lứa tuổi của bệnh nhân

- Đặc điểm phân bố giới tính của bệnh nhân

- Đặc điểm lâm sàng: Các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân bao gồm triệuchứng:

+ Tím tái quanh môi và mặt

Thông qua đó xác định mức độ viêm phổi của bệnh nhân

- Các nhóm kháng sinh, kháng sinh cụ thể được sử dụng điều trị viêm phổi trẻ

em tại khoa Nhi Tổng hợp tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế

- Đánh giá sơ bộ mức độ phù hợp khuyến cáo của phác đồ KS được sử dụng

so với phác đồ chuẩn của Bộ Y tế Việt Nam (2015)

- So sánh liều dùng KS thực tế với liều khuyến cáo

- Đường sử dụng của các kháng sinh

- Tương tác thuốc (TTT): Tra cứu TTT và đánh giá theo tài liệu Stockley’sdrug interaction 2015, theo đó sẽ có 4 cấp độ tương tác bao gồm:

+ Tương tác chống chỉ định: Các phối hợp thuốc gây hậu quả đe dọa đến tínhmạng hoặc việc sử dụng này có hướng dẫn chống chỉ định bởi nhà sản xuất.+ Tương tác theo dõi chặt chẽ: Việc phối hợp có thể gây nguy hiểm cho bệnh nhânhoặc sự đánh giá lại liều dùng và giám sát chặt chẽ bệnh nhân là cần thiết.

+ Tương tác cân nhắc theo dõi: Chưa biết chắc chắn về các bất lợi gặp phải khiphối hợp thuốc, do đó việc giải thích cho bệnh nhân về tác dụng không mongmuốn có thể xảy ra là cần thiết, và hoặc cân nhắc thêm việc theo dõi bệnh nhân.+ Tương tác không có ý nghĩa trên lâm sàng: Các phối hợp được cho là không gâyhậu quả có ý nghĩa trên lâm sàng hoặc không có tương tác xảy ra

2.2.2.3 Đánh giá hiệu quả sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi ở trẻ em tại khoa Nhi Tổng Hợp Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế

- Hiệu quả điều trị được thể hiện qua thời gian điều trị, sự cải thiện triệu chứnglâm sàng, đánh giá của thầy thuốc khi bệnh nhân ra viện dựa trên ba tiêu chí sau:+ Khỏi: Bệnh nhân hết hoàn toàn các triệu chứng của bệnh, không phải dùng thêmkháng sinh nữa

+ Giảm, đỡ: Triệu chứng bệnh giảm một phần

+ Không khỏi: Triệu chứng bệnh không giảm hoặc nặng hơn

2.2.3 Xử lý kết quả nghiên cứu

- Dùng phần mềm Excel 2016 để nhập số liệu sau khi đã mã hóa Phương phápthống kê toán học được áp dụng dưới dạng các bảng, biểu thống kê để hệ thống

và tổng hợp các thông tin thu thập được

- Ngoài ra, chúng tôi còn sử dụng một số công thức trong thống kê:

+ Công thức tính giá trị trung bình:

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

3.1.1 Đặc điểm phân bố lứa tuổi của bệnh nhân nghiên cứu

Bảng 3.7 Đặc điểm phân bố bệnh nhân theo theo giới tính

Tỷ lệ Nam/ Nữ: 1,4 (p<0,05)

Nhận xét: Tỷ lệ BN nam trong nghiên cứu là 57,7% và BN nữ trong nghiên cứu là

42,3% Số BN nam gấp 1,4 lần số BN nữ, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

3.1.2 Đặc điểm phân bố giới tính của bệnh nhân nghiên cứu

Bảng 3.2 Đặc điểm phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi, giới

Nhóm tuổi

( tháng tuổi)

SốBN

Tỷ lệ

%

SốBN

Tỷ lệ

%

SốBN

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ trẻ viêm phổi theo lứa tuổi và giới tính Nhận xét: Bảng 3.2 và biểu đồ 3.1 cho thấy: Tỷ lệ trẻ mắc viêm phổi giảm dần theo

chiều tăng của lứa tuổi Số trẻ viêm phổi nhiều nhất là ở lứa tuổi từ 0 - 5 tuổi (chiếmtới 84,6%) và ít nhất là ở lứa tuổi từ trên 10 - 16 tuổi (chiếm 3,8%) Ở mọi lứa tuổi,

tỷ lệ trẻ nam mắc viêm phổi nhiều hơn trẻ nữ Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

3.1.3 Triệu chứng lâm sàng và mức độ viêm phổi

Nhận xét: Hầu hết BN có biểu hiện sốt (97,8%); 94,5% BN ho; 36,3% BN khó

thở; 26,4% BN thở nhanh; 1,7% BN tím tái quanh môi và mặt; chỉ có 0,6% BN cócánh mũi phập phồng

Bảng 3.4 Mức độ viêm phổi

Nhận xét: Số lượng bệnh nhân nhi bị VP (87,4%) nhiều hơn VPN (12,6%)

và không có bệnh nhân nào bị VPRN trong 182 bệnh nhân nghiên cứu

3.1.4 Bệnh mắc kèm ở bệnh nhân viêm phổi

Tại thời điểm nằm viện, có nhiều trẻ mắc các bệnh khác ngoài viêm phổi Điều này

có thể ảnh hưởng đến việc điều trị cho BN Chúng tôi thống kê số lượng và tần suấtmột số bệnh mắc kèm thường gặp trên bệnh nhi trong mẫu nghiên cứu theo bảng 3.5như sau:

Bảng 3.5 Số lượng bệnh mắc kèm trên bệnh nhân

Nhận xét: Những số liệu ở bảng 3.5 cho thấy: Số trẻ em có bệnh mắc kèm theo

viêm phổi là 27 trẻ (chiếm 14,8%) Trong đó, tiêu chảy và suy dinh dưỡng là nhữngbệnh phối hợp chiếm tỷ lệ cao (chiếm 33,3% và 11,2%) Ngoài ra, một số bệnh khácnhư: viêm loét miệng, tim bẩm sinh, thiếu máu nhẹ, động kinh… cũng mắc kèmviêm phổi nhưng tỷ lệ không nhiều Vì vậy, để điều trị có hiệu quả bệnh viêm phổi,cần kết hợp điều trị tích cực các bệnh phối hợp này