Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ em từ 2 tháng đến 5 tuổi tại bệnh viện sản nhi nghệ an

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI TRẦN THỊ ANH THƠ ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI Ở TRẺ EM TỪ 2 THÁNG ĐẾN 5 TUỔI TẠI BỆNH VIỆN

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

TRẦN THỊ ANH THƠ

ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI

Ở TRẺ EM TỪ 2 THÁNG ĐẾN 5 TUỔI TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI NGHỆ AN

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI 2014

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

TRẦN THỊ ANH THƠ

ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI

Ở TRẺ EM TỪ 2 THÁNG ĐẾN 5 TUỔI TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI NGHỆ AN

LỜI CẢM ƠN

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn GS.TS

Hoàng Thị Kim Huyền – nguyên giảng viên bộ môn Dược lâm sàng trường

Đại học Dược Hà Nội là người Thầy đã trực tiếp tận tình hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn này

Chân thành cảm ơn tới Ban giám đốc Bệnh viện Sản nhi Nghệ An, các bác sỹ, cán bộ nhân viên khoa Hô Hấp, phòng kế hoạch tổng hợp, nơi tôi trực tiếp thực hiện đề tài

Tôi luôn biết ơn tới sự giúp đỡ của Ban giám hiệu, trường Đại học Dược

Hà Nội, phòng sau Đại học, các thầy cô bộ môn Dược lâm sàng đã dạy dỗ, quan tâm và tạo điều kiện trong thời gian học tập và nghiên cứu

Cuối cùng, tôi xin cảm ơn những tình cảm chân thành, sự giúp đỡ nhiệt tình, của gia đình, đồng nghiệp, bạn bè – những người đã luôn bên cạnh, giúp đỡ

và động viên tôi trong suốt thời gian qua

Hà Nội, ngày 30 tháng 8 năm 2014

Học viên

Trần Thị Anh Thơ

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1.Tổng quan về bệnh viêm phổi ở trẻ em 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Dịch tễ học viêm phổi ở trẻ em 3

1.1.3 Nguyên nhân viêm phổi trẻ em……… 5

1.1.4 Triệu chứng của bệnh viêm phổi trẻ em………6

1.1.5 Phân loại viêm phổi trẻ em dưới 5 tuổi……….7

1.1.6 Chẩn đoán nguyên nhân………8

1.1.6 Các yếu tố thuận lợi……… 8

1.2 Tổng quan về điều trị viêm phổi ở trẻ em 9

1.2.1 Nguyên tắc điều trị viêm phổi 9

1.2.2 Xử trí cụ thể theo mức độ bệnh 9

1.2.3 Chăm sóc và điều trị triệu chứng 12

1.2.4 Điều trị biến chứng viêm phổi 13

1.3 Tổng quan về nhóm thuốc điều trị viêm phổi ở trẻ em 14

1.3.1.Nhóm β-lactam 14

1.3.2 Nhóm Macrolid 18

1.3.3 Kháng sinh nhóm khác 19

1.4 Tổng quan các nghiên cứu về tình hình đề kháng kháng sinh của VK gây VPCĐ ở Việt Nam……… 21

1.4.1 Tình hình kháng kháng sinh của S.pneumoniae và H.influenzae…….21

1.4.2 Tình hình kháng kháng sinh của một số chủng gram âm gây VP cộng đồng……… 23

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 Đối tượng nghiên cứu 25

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 25

2.1.2 Cỡ mẫu 25

2.2 Phương pháp nghiên cứu 25

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu 25

2.2.2 Phương pháp thu thập thông tin 25

2.2.3 Nội dung nghiên cứu 25

2.2.4 Một số tiêu chuẩn đánh giá 26

2.2 5 Xử lý số liệu 31

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31

3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 31

3.1.1 Đặc điểm lứa tuổi, giới tính của BN nghiên cứu 32

3.1.2 Chức năng thận 33

3.1.3 Mức độ bệnh viêm phổi ở mẫu nghiên cứu 34

3.1.4 Bệnh mắc kèm ở bệnh nhân viêm phổi 35

3.1.5 Xét nghiệm tìm vi khuẩn gây bệnh 36

3.2 Phân tính tình hình sử dụng KS trong mẫu nghiên cứu……….36

3.2.1.Tình hình sử dụng KS trước khi vào viện……… 36

3.2.2 Tình hình sử dụng kháng sinh sau khi nhập viện 41

3.3.Đáng giá việc sử dụng kháng sinh 47

3.3.1.Đánh giá về tính hợp lý trong lựa chọn phác đồ kháng sinh 47

3.3.2.Đánh giá liều KS thực tế so với khoảng liều khuyến cáo 48

3.3.3 Nhịp đưa thuốc kháng sinh 50

3.3.4 Đường dùng kháng sinh điều trị viêm phổi tại khoa 50

3.3.5 Đánh giá tương tác thuốc 52

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 54

4.1 Một số đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 54

4.1.1 Đặc điểm lứa tuổi, giới tính của BN nghiên cứu 54

4.1.2 Chức năng thận 54

4.1.3 Liên quan lứa tuổi và mức độ bệnh viêm phổi của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu……… 55

4.1.4 Bệnh mắc kèm 56

4.1.5.Xét nghiệm cấy VK 56

4.2 Phân tính tình hình sử dụng KS trong mẫu nghiên cứu………57

4.2.1 Tình hình sử dụng kháng sinh trước vào viện……… 57

4.2.2 Đặc điểm sử dụng thuốc tại khoa 59

4.3 Đánh giá việc sử dụng kháng sinh……….62

4.3.1.Đánh giá về tính hợp lý trong sử dụng phác đồ KS 62

4.3.2 Đánh giá về liều KS đã dùng so với liều chuẩn 64

4.3.3 Đánh giá nhịp đưa thuốc 65

4.3.4 Đánh giá đường dùng và dạng dùng của KS 66

4.3.5 Đánh giá tương tác thuốc 67

KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 69

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1

PHỤ LỤC 2

PHỤ LỤC 3

TDKMM Tác dụng không mong muốn

ADR Adverse Drug Reaction (Phản ứng có hại của thuốc)

ADE Adverse Drug Event (Biến cố bất lợi liên quan đến thuốc)

VK Vi khuẩn

VP Viêm phổi

VPN Viêm phổi nặng

Tên Vi khuẩn S.pneumoniae Streptococcus pneumoniae

HI Hamophylus influenzae

P.aeruginosae Pseudomonas aeruginosae

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1 Liều chuẩn và số lần dùng thuốc theo khuyến cáo … 28

Bảng 2.2 Liều khuyến cáo theo chức năng thận 30

Bảng 3.1 Đặc điểm lứa tuổi, giới tính 32

Bảng 3.2 GFR của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 33

Bảng 3.3 Tỷ lệ viêm phổi theo lứa tuổi và độ nặng của bệnh 34

Bảng 3.4 Số lượng bệnh mắc kèm trên bệnh nhân 35

Bảng 3.5 Bệnh mắc kèm thường gặp trong nghiên cứu 36

Bảng 3.6 Tỷ lệ sử dụng kháng sinh trước khi vào viện 37

Bảng 3.7 Các nhóm kháng sinh được sử dụng trước khi vào viện 38

Bảng 3.8 Số ngày dùng kháng sinh trước khi tới viện 39

Bảng 3.9 Đường dùng kháng sinh trước khi vào viện ……….40

Bảng 3.10.Tỷ lệ gặp TDKMM khi sử dụng kháng sinh trước vào viện 40

Bảng 3.11 Thời gian điều trị kháng sinh 41

Bảng 3.12 Phác đồ kháng sinh trên bệnh nhân 42

Bảng 3.13 Số phác đồ trong cả đợt điều trị 43

Bảng 3.14 Các kháng sinh được sử dụng trên bệnh nhân 44

Bảng 3.15 Tác dụng không mong muốn trên bệnh nhân 46

Bảng 3.16 Tính hợp lý trong lựa chọn phác đồ kháng sinh 47

Bảng 3.17 So sánh liều dùng KS thực tế với liều khuyến cáo 49

Bảng 3.18 Đánh giá chế độ liều ……… 50

Bảng 3.19 Đường dùng kháng sinh trong khoa 51

Bảng 3.20 Các tương tác thuốc-thuốc 52

DANH MỤC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

Hình 3.1 Tỷ lệ trẻ viêm phổi theo lứa tuổi và giới tính 33

Hình 3.2 Phân loại bệnh nhân theo mức độ nặng của bệnh 34

Hình 3.3 Tỷ lệ sử dụng kháng sinh trước khi vào viện 37

Hình 3.4 Tỷ lệ dùng phác đồ đơn độc hay phối hợp 42

Hình 3.5 Tỷ lệ thuốc kê theo tên gốc, tên biệt dược 45

Hình 3.6 Tỷ lệ gặp TDKMM khi dùng kháng sinh tại khoa 46

Hình 3.7 Tỷ lệ dùng KS theo đường uống, đường tiêm trong khoa 51

Hình 3.8 Tỷ lệ tương tác thuốc- thuốc xẩy ra trong mẫu nghiên cứu…… 53

Tình hình kháng kháng sinh hiện nay của các loại vi khuẩn gây viêm phổi cộng đồng ở nước ta ngày càng trầm trọng Trên thực tế hầu hết các nhóm kháng sinh mới đều đã được sử dụng Do vậy, việc điều trị viêm phổi nặng ngày càng khó khăn, chi phí điều trị ngày càng cao Điều đó đặt ra yêu cầu cấp thiết trong việc sử dụng kháng sinh hợp lý [11, 29, 34, 45]

Với đặc trưng là một BV tuyến tỉnh, BV Sản Nhi Nghệ An có nhiệm vụ khám và điều trị chuyên khoa Sản và Nhi trong tỉnh và vùng lân cận Theo kết quả nghiên cứu mô hình bệnh tật và tử vong tại BV, mỗi năm khoa hô hấp thường có số lượng BN cao chiếm khoảng 18% tổng số BN toàn viện, trong đó chủ yếu là bệnh nhân viêm phổi

Xuất phát từ thực tế trên chúng tôi thực hiện đề tài:

“Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ

em từ 2 tháng đến 5 tuổi tại bệnh viện Sản Nhi Nghệ An”, với các mục tiêu

sau:

1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

2 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong mẫu nghiên cứu

3 Đánh giá tính hợp lý trong sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi ở trẻ em từ

2 tháng đến 5 tuổi tại khoa Hô Hấp- bệnh viện Sản Nhi Nghệ An

Từ kết quả thu được, có kiến nghị với bệnh viện để góp phần nâng cao hiệu quả và an toàn trong sử dụng kháng sinh, đặc biệt trong Nhi khoa

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan về bệnh viêm phổi trẻ em

là châu Phi (35 triệu) và Đông Địa Trung Hải (29 triệu), Tây Thái Bình Dương (19.7 triệu), và thấp nhất ở châu Mỹ (7.8 triệu) và khu vực châu Âu (3 triệu) Trong các nghiên cứu ở cộng đồng, tỷ lệ mắc mới viêm phổi trung bình hằng năm là 3% ở nước đã phát triển và 7-18% ở nước đang phát triển Tỷ lệ mắc bệnh theo lứa tuổi, khoảng 4/100 trẻ trước tuổi đi học 2/100 trẻ tuổi từ 5-9, và 1/100 trẻ tuổi từ 9-15 tuổi [9]

Tại Pakistan (2005), trong một báo cáo về tỷ lệ mắc ở trẻ em dưới 5 tuổi cho thấy trong tổng số 76252 ca nghiên cứu có 16553 ca nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính (chiếm 22%), 5% tiêu chảy cấp tính Ở Ấn Độ, Myanma, Nepal và Timor ( 2005) tỷ lệ mắc bệnh dưới 5 tuổi cao hơn 80/1000 trẻ, còn các nước Hàn quốc, Indonesia, Skilanka và Thái Lan duy trì ở mức dưới 70/1000 trẻ [48]

Ở Việt Nam (2010) theo thống kê của chương trình phòng chống viêm phổi thì trung bình mỗi năm 1 đứa trẻ có thể mắc nhiễm khuẩn hô hấp từ 3-5 lần, trong đó khoảng 1-2 lần viêm phổi [6] Việt Nam nằm trong danh sách 15 nước

có số ca viêm phổi mới ở trẻ cao nhất với 2.9 triệu ca/ năm, đứng sau Trung Quốc (43 triệu ca), Ấn Độ (21 triệu ca)…[42]

1.1.2.2 Tỷ lệ tử vong

Viêm phổi là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ

em trên thế giới [32] Hằng năm hơn 2 triệu trẻ em chết do viêm phổi, chiếm xấp

xỉ 20 % tổng số ca tử vong của trẻ trong nhóm tuổi này [51] Dữ liệu Trung tâm ngăn ngừa và quản lý bệnh tật (Center for Disease Control and Prevention, CDC) cho thấy trong năm 2006 có 525 trẻ sơ sinh và trẻ dưới 15 tuổi ở Mỹ chết

do viêm phổi và nhiễm trùng hô hấp dưới [10], từ năm 2008 đến năm 2009, tỷ lệ

tử vong trẻ em do viêm phổi ở Hoa Kỳ là 5,1 trường hợp tử vong trên 100.000 [35]

Năm 2010 số lượng trẻ chết do viêm phổi là 18%, trong khi đó các nguyên nhân khác như ỉa chảy 11%, AIDS 2% [42] Hầu hết tử vong do viêm phổi xẩy ra ở những vùng nghèo: 90% ở Châu Phi, cận Sahara và Nam Á [49] Năm 2011, có 1,9 triệu trẻ em tử vong do viêm phổi Theo WHO, năm 2012, viêm phổi vẫn là căn bệnh số 1 gây tử vong cho trẻ dưới 5 tuổi với 1.1 triệụ, lứa tuổi tập trung nhất thường dưới 2 tuổi 99% trường hợp xẩy ra ở các nước đang phát triển như Ấn Độ 300.000 trẻ, Nigeria 143.000, Pakistan 74.000, Công gô 72.000, Trung Quốc 42.000 [47]

Ở Việt Nam,theo thống kê của UNICEF Việt Nam (2012) mặc dù tỷ lệ tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi giảm đáng kể, từ 51 em trên 1000 ca đẻ sống năm 1990 xuống còn 23 trên 1000 năm 2010 Tuy nhiên, viêm phổi vẫn là nguyên chính gây tử vong ở trẻ em, chiếm 12 % tổng số tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi [21] Viêm phổi đứng hàng đầu các bệnh hô hấp (75%) gây tử vong cho trẻ em [6]

1.1.3 Nguyên nhân viêm phổi trẻ em

Nguyên nhân ở trẻ em có thể do virus, vi khuẩn hoặc vi sinh vật khác

1.1.3.1 Do vi trùng

- Vi khuẩn:

Theo WHO nguyên nhân thường gặp nhất là Streptococcus pneumoniae (phế cầu), Haemophilus influenzae (HI) Nguyên nhân viêm phổi do vi khuẩn

thường gặp theo lứa tuổi Trẻ sơ sinh, liên cầu B, trực khuẩn gram âm đường

ruột, Listerria monocytogent Ở trẻ em tuổi từ 3 tháng đến 5 năm, loại Streptococcus pneumoniae là nguyên nhân phổ biến nhất, ngoài ra Mycoplasma pneumonia và Chlamydia pneumoniae gây bệnh với tỷ lệ cao [3, 50] Ở trẻ em

trong độ tuổi > 5 năm, thường gặp viêm phổi do vi khuẩn không điển hình, đại

điện là Mycoplasma pneumoniae, S.pneumoniae là nguyên nhân quan trọng nhất của viêm phổi Staphylococcus aureus thường gây viêm phổi nặng phải

nhập viện và gây tử vong cao ở các nước đang phát triển Ngoài ra còn cá vi khuẩn khác cũng là nguyên nhân gây viêm phổi trẻ em như: tụ cầu, liên cầu, trực

khuẩn ho gà, Mycolasma cataralis…[3, 19]

Đặc điểm một số vi khuẩn điển hình:

+ S.pneumoniae là cầu khuẩn Gram (+) có vỏ Phế cầu có hơn 90 type huyết

thanh

+H.influenzae là trực khuẩn Gram (-) có vỏ hoặc không vỏ Chủng gây bệnh

thường có vỏ được phân thành 6 type từ a đến f HI type b là nguyên nhân chính gây viêm màng não và viêm phổi ở trẻ em

+M.pneumoniae là vi khuẩn nội bào không có vỏ Vi khuẩn này kháng tự nhiên

với các kháng sinh có cơ chế phá vách như beta-lactam, aminosid…

Hiện nay đã có các vaccine phòng Streptococus pneumoniae (Snp) và H influenzae (HIb) đem lại hiệu quả cao trong việc giảm tỷ lệ mắc viêm phổi

[3, 25]

- Vi rus

+ Là tác nhân thường gặp gây viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi ở các nước phát triển chiếm 45% trẻ viêm phổi nhập viện

+ Siêu vi gây viêm phổi thường gặp ở trẻ dưới 3 tuổi: Influenzae virus,

Respiratory syncytial virus (RSV) Ngoài ra tùy theo độ tuổi, các siêu vi khác bao gồm: Parain fluenzaevirus, adenoviruses, rhinoviruses, metapneumovirus

a) Giai đoạn khởi phát

- Tình trạng nhiễm trùng: Sốt nhẹ, nhiệt độ có thể tăng lên từ từ hoặc sốt cao ngay từ đầu, mệt mỏi, quấy khóc, bỏ bú, ăn kém

- Viêm long đường hô hấp trên như ngạt mũi, chảy nước mũi, ho

- Rối loạn tiêu hóa: nôn, trớ, tiêu chảy

b) Giai đoạn toàn phát

- Sốt cao, mệt mỏi, quấy khóc, môi khô lưỡi bẩn

- Ho khan hoặc ho xuất tiết có đờm dãi

- Ngạt mũi hoặc chảy nước mũi

- Nhịp thở nhanh

+ Trẻ < 2 tháng nhịp thở: 60 lần/phút

+ Trẻ từ 2 tháng- 12 tháng: 50 lần/phút

+ Trẻ từ 12tháng -5tuổi: 40 lần/phút

- Khó thở, phập phồng cánh mũi, đầu gật gù theo nhịp thở, rút lõm lồng ngực Trường hợp nặng hơn có thể có dấu hiệu tím tái ở lưỡi, quanh môi, đầu chi, rối loạn nhịp thở, có cơn ngừng thở

- Nghe phổi có ran ẩm to nhỏ hạt rải rác ở một hoặc cả 2 bên phổi, ngoài ra có thể nghe ran rít, ran ngáy

- Có thể có rối loạn tiêu hóa: nôn trớ, tiêu chảy, chướng bụng do nuốt hơi nhiều khi thở…

- Trường hợp suy hô hấp nặng có thể có biểu hiện suy tim, trụy mạch

- Gan to do cơ hoành đẩy xuống [3, 6, 11]

1.1.4.2 Triệu chứng cận lâm sàng

a) Xquang phổi

Hình ảnh tổn thương phổi trên Xquang thường đa dạng, tuy nhiên hay gặp các hình thái sau:

- Đám mờ thâm nhiễm nhu mô tập trung hay rải rác, một hay hai bên phổi

- Đám mờ thâm nhiễm có thể khu trú ở một vùng, một thùy hay phân thùy phổi Đôi khi có xen kẽ ứ khí, tràn khí màng phổi, xẹp phổi kết hợp

b) Xét nghiệm máu ngoại vi

- Thường có số lượng bạch cầu tăng cao, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính cao

- Khí máu biến đổi khi có suy hô hấp Hay có biểu hiện PaO2 giảm, PaCO2 tăng, PH giảm, SaO2 thấp…

- CRP tăng (do vi khuẩn)

c) Xét nghiệm tìm vi khuẩn

Soi cấy đờm, dịch hầu họng để phân lập, vi khuẩn gây bệnh [3, 8, 37]

1.1.5 Phân loại viêm phổi trẻ dưới 5 tuổi

1.1.6 Chẩn đoán nguyên nhân

- Dựa vào xét nghiệm nuôi cấy, phân lập VK hoặc tìm virus bằng kỷ thuật ELISA và PCR

- Bệnh phẩm từ máu, đờm

- Thời điểm lấy bệnh phẩm có giá trị khi bệnh nhân mới nhập viện [8]

Trên thực tế hầu hết các trường hợp viêm phổi đều không tìm được tác nhân gây bệnh, dự đoán tác nhân gây bệnh chủ yếu theo kinh nghiệm và theo tuổi bệnh nhân

1.1.7 Các yếu tố thuận lợi

Các yếu tố làm tăng tỷ lệ mắc bệnh, dễ tiến triển nặng và nguy cơ tử vong cao:

- Trẻ nhỏ dưới 1 tuổi, đặc biệt là trẻ sơ sinh

- Trẻ đẻ non, trẻ đẻ thiếu cân

- Trẻ không bú sữa mẹ

- Trẻ bị mắc các bệnh bẩm sinh như: Tim bẩm sinh, dị dạng bộ máy hô hấp, suy giảm miễn dịch bẩm sinh

- Điều kiện nuôi dưỡng thiếu thốn, môi trường sống ô nhiễm, thay đổi khí hậu…

- Yếu tố cơ địa dị ứng, tăng mẫn cảm đường thở…[8, 32]

1.2 Tổng quan điều trị viêm phổi trẻ em

1.2.1 Nguyên tắc điều trị viêm phổi

- Đánh giá đúng mức độ nặng nhẹ của bệnh

- Thông thoáng đường thở

- Hạ sốt

- Bù đủ dịch

- Liệu pháp ô xy nếu có suy thở

- Dùng kháng sinh phù hợp (dựa vào lâm sàng, lứa tuổi)

- Đánh giá tình trạng lâm sàng sau 48-96h điều trị

- Điều trị biến chứng viêm phổi nếu có

1.2.2 Xử trí cụ thể theo mức độ bệnh

1.2.2.1 Viêm phổi

- Điều trị tại nhà hoặc tram y tế xã, phường

- Hướng dẫn bà mẹ chăm sóc tại nhà: Cách cho trẻ uống thuốc, các nuôi dưỡng (chia nhỏ bữa ăn nếu trẻ nôn), cách làm thông thoáng mũi, cho trẻ uống đủ nước, cách làm một số thuốc ho dân gian an toàn cho trẻ, theo dõi và phát hiện các dấu hiệu phải đưa trẻ đến khám ngay (rút lõm lồng ngực và các dấu hiệu nguy hiểm toàn thân)

- Liệu pháp kháng sinh: Các hướng dẫn điều trị của hội lồng ngực Anh, hướng dẫn thực hành lâm sàng quản lý các bệnh nhiễm khuẩn ở trẻ của Mỹ và hướng dẫn điều trị viêm phổi của Bộ Y Tế đều có chung quan điểm: sử dụng Amoxicillin uống trong phác đồ đầu tiên, nếu thất bại hoặc nghi ngờ nhiễm khuẩn do vi khuẩn không điển hình thì chuyển sang dùng Macrolid [3, 32, 44]

 Phác đồ hướng dẫn cụ thể của Bộ Y tế

Trẻ < 5 tuổi, nguyên nhân hay gặp là phế cầu và HI, kháng sinh lựa chọn:

+ Amoxicillin 80 mg/kg/ngày, uống, chia 2 lần Hoặc

+ Amoxicillin- clavulanic 80 mg/kg/ngày, uống, chia 2 lần

 Thời gian điều trị 5 ngày

+ Nếu sau 3 ngày nếu bệnh không thuyên giảm hoặc nặng lên : cân nhắc đổi macrolid nếu nghi ngờ viêm phổi do vi khuẩn không điển hình

+ Erythromycin 40 mg/kg/ngày, chia 4 lần, uống khi đói Hoặc

+Azythromycin 10 mg/kg/ngày, uống 1 lần khi đói Hoặc

+Clarithromycin 15 mg/kg/ngày, uống chia 2 lần

 Thời gian điều trị 7 ngày (trừ Azithromycin dùng 3-5 ngày)

1.2.2.2 Viêm phổi nặng

Trẻ viêm phổi nặng được điều trị tại bệnh viện

- Phòng và điều trị suy hô hấp

- Liệu pháp oxy

- Liệu pháp kháng sinh: Tùy thuộc vào tình hình dịch tễ và kinh nghiệm điều trị, một số phác đồ được khuyến cáo như sau:

 Theo khuyến cáo của hội lồng ngực Anh (BTS) năm 2011

+ Kháng sinh uống vẫn được ưu tiên nếu an toàn và hiệu quả đối với trẻ viêm phổi nặng

+ Kháng sinh tiêm chỉ được dùng khi trẻ không thể dung nạp bằng đường uống, trẻ bị nôn, trẻ có dấu hiệu nhiễm trùng máu hoặc có biến chứng viêm phổi

+Các KS khuyến các dùng đường tiêm cho VPN bao gồm: Amoxicillin, amoxiclav, cefuroxim, cefotaxime hoặc ceftriaxon [44]

co- Theo hướng dẫn thực hành lâm sàng của Hội bệnh nhiễm Hoa Kỳ (IDSA)

năm 2011

+ Ampicillin hoặc penicillin G được dùng cho những trẻ được chủng ngừa đầy

đủ hoặc khi dữ liệu dịch tễ học địa phương cho thấy rằng tình trạng kháng kháng

sinh penicillin của Streptococcus pneumoniae không ở mức cao Nếu có bằng

chứng về các chủng vi khuẩn khác gây bệnh được chỉ định các KS thay thế phù hợp

+ Liệu pháp KS với Cephalosporin thế hệ 3 dùng đường tiêm theo kinh nghiệm được chỉ định cho trẻ không được chủng ngừa đầy đủ, nơi có sự đề kháng penicillin ở mức cao hoặc với trẻ bị nhiễm trùng đe dọa mạng sống, viêm mủ màng phổi …

+ Phối hợp KS Betalactam và macrolide (uống hoặc tiêm) được chỉ định cho trẻ

nằm viện khi có dấu hiệu nhiễm Mycoplasma pneumoniae hoặc Chlamonia pneumoniae [32]

 Theo BYT Việt Nam (2014)

Kháng sinh lựa chọn ban đầu là một thuốc nhóm Penicillin A kết hợp với một thuốc Aminosid Lựa chọn:

+ Ampicillin 50mg/kg tĩnh mạch hoặc tiêm bắp, cách mỗi 6 giờ Hoặc

+ Amoxicillin- clavulanic 30mg/kg, tĩnh mạch hoặc tiêm bắp, cách mỗi 8 giờ Kết hợp với Gentamincin 7.5 mg/kg tĩnh mạch hoặc tiêm bắp một lần trong ngày Có thể thay bằng Amikacin 15mg/kg tĩnh mạch hoặc tiêm bắp

Sử dụng Ceftriaxon 80mg/kg/24 giờ, tĩnh mạch 01 lần trong ngày khi thất bại với các thuốc trên hoặc có thể sử dụng ngay từ đầu

 Thời gian dùng kháng sinh ít nhất 5 ngày

Nếu có bằng chứng viêm phổi- màng phổi do tụ cầu, cần dùng coxacillin

50 mg/kg, tĩnh mạch hoặc tiêm bắp, cách mỗi 6 giờ, kết hợp với gentamicin 7.5 mg/kg, TM hoặc TB, 1 lần trong ngày

- Nằm phòng cấp cứu, theo dõi sát mạch, nhịp thở, SaO2, PaO2, PaCO3

- Để tư thế bệnh nhân thông thoáng đường thở

- Thở oxy khi có khó thở, tím tái

- Chỉ truyền dịch khi thấy sốt cao, đờm giãi đặc quánh

- Trường hợp biến chứng nặng có cơn ngừng thở phải đặt nội khí quản, bóp bóng, hỗ trợ hô hấp [19]

b) Chống rối loạn thân nhiệt

- Hạ sốt: khi thân nhiệt ở nách >38.5oC cần cho trẻ uống thuốc hạ sốt Paracetamol 10-15mg/kg/lần uống, đặt hậu môn,cách mỗi 6 giờ Cho trẻ mặc mát, nằm phòng thoáng khí, lau người bằng nước ấm

- Chống hạ nhiệt độ: ở trẻ nhỏ có thể không sốt mà hạ nhiệt độ, khi thân nhiệt dưới nách < 36o C Điều trị bằng ủ ấm, nằm phòng kín gió, cho trẻ ăn đủ để tránh hạ đường huyết [3]

c) Điều trị các rối loạn khác

- Điều trị suy tim nếu có bằng lợi tiểu Lasix 0.5-1mg/Kg/24h hoặc digoxin 0,02µg/kg/24h chia giờ 3 lần (uống)

- Giảm ho, chống nôn

- Đảm bảo chế độ dinh dưỡng đầy đủ calo, nước, dinh dưỡng: Do trẻ viêm phổi thường có sốt, thở nhanh, nôn hoặc tiêu chảy, trong khi trẻ lại kém ăn, uống nên

dễ mất nước, thiếu năng lượng và chất dinh dưỡng làm cho tình trạng bệnh nặng lên hoặc chậm hồi phục, có thể hạ đường huyết ở trẻ em nên trẻ cần cho thức ăn lỏng giàu dinh dưỡng dễ tiêu hóa Nếu mất nước, rối loạn điện giải mà không uống được, nôn nhiều cần bù nước điện giải bằng đường tĩnh mạch [2, 3, 19]

1.2.4 Điều trị biến chứng viêm phổi

- Nhiễm khuẩn máu:

Là biến chứng hay gặp nhất của viêm phổi, có thể dẫn tới tình trạng

sốc nhiễm khuẩn Vi khuẩn có thể gây viêm màng não, viêm phúc mạc, viêm nội tâm mạc

- Tràn dịch màng phổi

Trẻ vẫn sốt dai dẳng mặc dù đã dùng kháng sinh phù hợp, X quang phổi có hình ảnh tràn dịch, chọc hút màng phổi có dịch Chọc hút và dẫn lưu dịch, có thể tiến hành nhiều lần Dịch màng phổi cần xét nghiệm protein, nhuộm Gram, nuôi cấy và tìm VK lao nếu nghi ngờ Lực chọn ampicillin hoặc cloxacillin (50mg/kg, TM hoặc TB cách mỗi 6 giờ) kết hợp gentamicin (7.5 mg/ kg, TTM hoặc TB, 1 lần trong ngày) Điều chỉnh kháng sinh theo kết quả vi khuẩn nếu có Nếu trẻ cải thiện, tiếp tục uống cloxacillin 4 lần mỗi ngày Tổng thời gian điều trị là 3 tuần

cloxacillin (50mg/kg, TM hoặc TB cách mỗi 6 giờ) kết hợp gentamicin (7.5 mg/

kg, tĩnh mạch hoặc tiêm bắp, 1 lần trong ngày) Can thiệp ngoại khoa khi ổ áp xe lớn kèm ho ra máu hoặc đáp ứng kháng sinh kém [3, 36]

1.3 Tổng quan về nhóm thuốc điều trị viêm phổi trẻ em

1.3.1 Nhóm β-lactam

Cơ chế tác dụng:

- Các β lactam tạo phức bền vững với transpeptidase, ức chế tạo vách vi khuẩn, làm ly giải hoặc biến dạng vi khuẩn Vách vi khuẩn gram (+) có mạng lưới peptidoglycan dầy từ 50- 100 phân tử, lại ở ngay bề mặt tế bào nên dễ bị tấn công Còn ở vi khuẩn gram (-) vách chỉ dầy 1- 2 phân tử nhưng lại được che phủ ở lớp ngoài cùng một vỏ bọc lipopolysaccharid như 1 hàng rào không thấm kháng sinh, muốn có tác dụng, kháng sinh phải khuếch tán được qua ống dẫn (pores) của màng ngoài như amoxicilin, một số cephalosporin

- Do vách tế bào của động vật đa bào có cấu trúc khác vách vi khuẩn nên không chịu tác động của β lactam (thuốc hầu như không độc) Tuy nhiên vòng β lactam rất dễ gây dị ứng [5, 18, 46]

1.3.1.1 Các penicillin

Được Fleming tìm ra đầu tiên năm 1928, từ nấm Penicillium notatum hay P chrysogenum Sau nghiên cứu của Florey và Chain được dùng vào điều trị từ

năm 1941 Mở ra kỷ nguyên với Penicilin G Có 4 nhóm Penicilin:

Penicilin tự nhiên: Penicilin G, Penicilin V và các dẫn xuất

- Phổ tác dụng: Tác dụng chủ yếu trên VK gram (+) như Liên cầu:

Streptoccocus (A,B,C), Streptococcus viridans, Pneumococcus, Staphyloccocus aureus, bạch hầu, trực khuẩn than, Clostridium perfringens, và một số VK gram (-) như lậu cầu (Neisseria gonorrhoeae), H influenzae Tuy nhiên dễ bị -

lactamase phá hủy

- Dược động học:

+ Penicillin G: Khi uống, Penicillin G bị mất hoạt tính bởi dịch vị Thuốc dùng

được các đường tiêm nhưng chủ yếu là tiêm bắp Sau khi tiêm bắp 15-30 phút thuốc đạt nồng độ tối đa trong máu và duy trì tác dụng khoảng 4h Thuốc liên kết với Protein huyết tương khoảng 60%, phân bố rộng rãi trong các mô và dịch

cơ thể Ở người bình thường thuốc không qua được hàng rào máu não, nhưng khi màng não bị viêm thuốc xâm nhập tốt hơn Thuốc qua được nhau thai và sữa

mẹ Thải trừ chủ yếu qua nước tiểu, thời gian bán thải 30-60 phút

+ Penicillin V: Bền với acid dịch vị dạ dày, nên chủ yếu dùng đường uống, sinh

khả dụng khoảng 60% Thức ăn, các chất gôm, nhựa và neomycin làm giảm hấp thu thuốc Thuốc liên kết với protein huyết tương khỏang 80%, chuyển hóa ở gan, thải trừ chủ yếu qua nước tiểu Thời gian bán thải 30-60 phút

- Tác dụng không mong muốn:

+ Dị ứng thường xuyên và nặng, phải thử (test) trước khi tiêm

+ Tiêm bắp, đau nơi tiêm; tiêm tĩnh mạch có thể viêm mạch

+ Thiếu máu tan máu, giảm bạch cầu

Penicillin kháng penicillinase: Oxacilin, Cloxacilin, Dicloxacilin,

Flucloxacillin

Gồm các penicilin bán tổng hợp, chất đầu tiên là meticillin, với đặc trưng là

kháng -lactamase Nhóm này giống với Penicillin G về dược động học, cơ chế

tác dụng, TDKMM Tuy nhiên có một số điểm cần chú ý:

- Phổ tác dụng: các penicillin kháng penicillinase có tác dụng tốt với các VK tiết

ra penicillinase Tác dụng kém hơn Penicillin G trên các vi khuẩn không tiết penicillinase Thuốc cũng không tác dụng trên hầu hết các VKG (-) Cơ chế kháng Penicillinase có thể do thuốc có cấu trúc cồng kềnh tạo cản trở không gian làm cho penicilinase không tác động vào vòng beta lactam được

- Dược động học: Tất cả các thuốc (trừ methicillin) đều bền với acid dạ dày và hấp thu tốt qua đường tiêu hóa Thức ăn làm giảm hấp thu nên thường dùng trước bữa ăn ít nhất 1h

- TDKMM: thường gây vàng da, ứ mật, độc với gan, thận, viêm tắc tĩnh mạch, huyết khối

Penicillin phổ rộng(Aminopenicillin) :Ampicilin, Amoxicillin…

- Phổ tác dụng chung: Có tác dụng với VK G(+) và VK G(-)

+ Với VK G(+): tác dụng kém penicillin và bị mất hoạt tính bởi beta lactamase, nên hầu như không có tác dụng với các vi khuẩn tiết ra penicillinase

+ Với VK G(-): tác dụng trên các chủng ưa khí và kị khí G (-) như: Escherichia coli, Enteroccoci, Salmonella, Shigella

+ Các chủng VK kháng aminopenicillin: Pseudomonas, Klebsiella, serratia, Acinebacter, Bacteroid, Proteus indol(+)

- Dược động học: Bền vững với acid dịch vị Amoxicillin hấp thu qua đường tiêu hóa nhanh và hoàn toàn hơn ampicillin Thuốc đạt nồng độ tối đa trong máu sau khi uống từ 1-2h, sau khi tiêm bắp khoảng 1h Phân bố nhanh vào các mô và dịch cơ thể Thuốc qua được nhau thai và sữa mẹ, vào dịch não tủy trừ khi màng não bị viêm Thải trừ chủ yếu qua thận

Hiện nay để nới rộng phổ tác dụng của các kháng sinh nhóm này với các chủng tiết ra beta lactam, người ta thường phối hợp với các chất ức chế betalactamase như sulbactam, acid clavulanic, tazobactam [5, 18, 39, 46]

1.3.1.2 Các Cephalosporin

Cephalosporin tự nhiên, được phân lập từ môi trường nuôi cấy nấm

Cephalosporin acremonium có hoạt tính kháng khuẩn yếu nên không được

dùng Các cephalosporin hiện đang dùng là các chất bán tổng hợp từ acid 7 amino cephalosporinic Dựa vào phổ kháng khuẩn chia các Cephalosporin thành

- Dược động học: Cephalexin, cefradin, cefadroxil hấp thu tốt qua đường tiêu hóa Cefazolin, cephalothin ít hấp thu qua đường tiêu hóa nên dùng đường tiêm bắp hoặc tĩnh mạch Sau khi uống liều 500mg, khoảng 1 đến 2h thuốc đạt nồng

độ tối đa trong máu khoảng 15 đến 120 µg/mL Thuốc phân bố rộng khắp cơ thể, qua nhau thai và sữa mẹ nhưng ít qua dịch não tủy Thuốc hầu như không chuyển hóa trong cơ thể Thải trừ qua nước tiểu, thời gian bán thải trung bình từ

1 - 1,5giờ

- TDKMM: các phản ứng dị ứng như ngứa, ban da, mày đay, nặng hơn là shock phản vệ, phù Quink, hội chứng Stevens-Johnson nhưng tần suất ít hơn các Penicilin Gây độc với thận như viêm thận kẽ, rối loạn tiêu hóa, bội nhiễm nấm

ở miệng, âm đạo, viêm ruột kết màng giả, nhức đầu, chóng mặt, giảm bạch cầu trung tính, giảm tiểu cầu

Các Cephaloxporin thế hệ 2: cefaclor, cefuroxim, cefoxitin, cefprozil,…

- DĐH: cefaclor, cefuroxim, cefprozil dùng đường uống, cefoxitin dùng đường

tiêm Sau khi tiêm tĩnh mạch 1g đạt nồng độ tối đa trong máu là 75 – 125 µg/mL Thuốc qua nhau thai và sữa mẹ ở nồng độ thấp nhưng không qua dịch não tủy (trừ cefuroxim qua một phần) Thuốc thải trừ chủ yếu qua nước tiểu dưới dạng không đổi Các thuốc khác nhau về khả năng liên kết với protein huyết tương, thời gian bán thải

-Phổ tác dụng: có phổ tác dụng tương tự Cephalosporin thê hệ 1 Tuy nhiên tác dụng trên VK Gram (+) yếu hơn, còn trên VK Gram (-) (Klebsiella,H.influenzae

…) mạng hơn trên thế hệ 1 Các cephalosporin thế hệ 2 cũng không có tác dụng

với Pseudomonas và E.enterococcus

-TDKMM: Tương tự cephalosporin thế hệ 1 Ngoài ra có thể làm giảm

Prothrombin nên có thể gây rối loạn đông máu

Cephalosporin thế hệ III: cefotaxim,cefixim, cefoperazon,ceftazidim,

ceftizoxim,ceftriaxon…

- Phổ tác dụng: Tác dụng tốt trên VK gram (-), bền vững với betalactamase và đạt được nồng độ diệt khuẩn trong dịch não tủy Tuy nhiên trên VK gram (+) tác dụng kém penicillin và cephalosporin thế hệ I Thuốc tác dụng cả với

P.aeruginosae, trong đó tốt nhất là ceftiazim và cefoperazon

- DĐH: Hấp thu kém qua đường tiêu hóa (trừ cefixim), nên chỉ dùng đường tiêm Sau khi tiêm 1g thuốc đạt nồng độ trong huyết tương là 60-140 µg/mL Phân bố rộng khắp các mô và dịch cơ thể, xâm nhập tốt vào dịch não tủy, nhất là khi màng não bị viêm Thuốc qua được nhau thai và sữa mẹ Thuốc chuyển hóa

ở gan và thải trừ chủ yếu qua thận

- TDKMM: tương tự cephalosporin thế hệ I,II

Cephalosporin thế hệ IV: cefepim, cefpirom

- Phổ tác dụng: Thế hệ IV có phổ tác dụng rộng tương tự, nhưng mạnh hơn thế

hệ III Thuốc có tác dụng tốt với các VK Enterobacteriaceae, Haemophillus, Pseudomonas, Streptococcus, lậu cầu, não mô cầu Thuốc bền vững với

betalactamase do vi khuẩn gram (-) tiết ra, vì vậy có tác dụng cả trên một số vi khuẩn đã kháng cephalosporin thế hệ III

- DĐH: Thuốc ít hấp thu qua đường uống, chủ yếu qua đường tiêm Thuốc qua được hàng rào máu não, thải trừ gần như hoàn toàn qua thận

- TDKMM: Tương tự cephalosporin thế hệ III [5, 39, 40, 46]

1.3.2 Nhóm Macrolid

- Phổ tác dụng:

+ Erythromycin và các macrolid nói chung có phổ tác dụng trung bình, chủ yếu

tác dụng lên VK gram (+) như: Staphylococcus, Streptococcus, Bacillus

anthracis, Listeria monocytogenes, Corynebacterium diphteriae…Chỉ có tác

dụng lên một số ít VK gram (-) tương tự Peniccilin

+ Ưu điểm của erythromycin và các macrolid so với các kháng sinh khác là có

tác dụng với các VK nội bào: Mycoplasma, Clamydia, Rickatsia, Brucella,

Leginella, và các xoắn khuẩn Trponema pallium, Borrelia burgdoferi, vi khuẩn

cơ hội Mycobacterium kansasii Nhưng hầu như không có tác dụng trên VK ưa

- DĐH của một số thuốc điển hình:

+ Eythromycin: Dạng base khi uống bị mất hoạt tính bởi acid dịch vị, rất đắng,

nên thường dùng dạng muối và ester Sinh khả dụng thay đổi từ 30-60% tùy dạng bào chế Thuốc liên kết với protein huyết tương 70-90%, phân bố rộng khắp các mô và dịch cơ thể vào cả dịch gỉ tai giữa, nhau thai, sữa mẹ Thuốc đạt nồng độ cao ở gan, mật và lách nhưng hầu như không vào dịch não tủy Thời gian bán thải 2-5 giờ Chuyển hóa qua gan, thải trừ qua phân

+ Claithromycin: Bền với acid dịch vị, SKD đường uống khoảng 55% thời

gian bán thải 3-5 giờ , thải trừ chủ yếu qua thận

+Azithomycin: Bền với acid dịch vị, hấp thu nhanh và phân bố rộng khắp cơ

thể,thời gian bán thải 40-50 giờ

- TDKMM: Ít độc, ít tác dụng phụ nên thường được sử dụng trong nhi khoa Các tác dụng không mong muốn phổ biến là rối loạn tiêu hóa như: nôn nao, khó chịu, đau bụng, tiêu chảy ngoài ra có thể gặp phản ứng dị ứng, viêm gan, vàng

da…[5, 39, 46]

1.3.3 Kháng sinh nhóm khác

Vancomycin: là kháng sinh nhóm Glycopeptid

- Phổ tác dụng: phổ hẹp

+Có tác dụng tốt trên các vi khuẩn Gram dương ưa khí và kỵ khí, bao gồm:

Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis ,Streptococcus

pneumoniaee (kể cả chủng đã kháng penicilin), Streptococcus agalactiae,

Streptococcus pyogenes, Streptococcus bovis, Enterococcus faecalis và

Clostridiae

+ Cơ chế tác dụng : ức chế quá trình sinh tổng hợp vỏ tế bào vi khuẩn, ở giai

đoạn sớm hơn so với các kháng sinh nhóm beta – lactam, tác động đến tính thấm màng tế bào và quá trình tổng hợp RNA của vi khuẩn

- DĐH: ít hấp thu qua đường tiêu hóa, thuốc được tiêm tĩnh mạch Sau khi tiêm tĩnh mạch, thuốc được phân bố trong các dịch ngoại bào Nồng độ ức chế vi khuẩn đạt được tại dịch màng phổi, dịch màng ngoài tim, dịch cổ trướng hoạt dịch, trong nước tiểu, trong dịch thẩm tách màng bụng, và trong mô tiểu nhĩ Nồng độ thuốc trong dịch não tủy rất thấp khi màng não không bị tổn thương.Thể tích phân bố của thuốc xấp xỉ 60 lít/70 kg Thời gian bán thải 3-13 giờ, trung bình 6 giờ Thuốc hầu như không chuyển hóa, thải trừ chủ yếu qua thận,

- TDKMM: viêm tĩnh mạch và phản ứng giả dị ứng (sốt phát ban, ngứa, chóng

mặt, hạ huyết áp ) Có thể gây giảm thính lực, điếc Độc tính với thận tăng khi

dùng cùng aminoglycoside

Clindamycin: Clindamycin là kháng sinh thuộc nhóm lincosamid

- Phổ tác dụng:

+Tác dụng chủ yếu trên VK Gram dương ưa khí như erythromycin :

Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcius (trừ S faecalis), Pneumococcus Ngòai ra có tác dụng trên trực khuẩn Gram âm kỵ khí: Bacteroides (B fragilis) và Fusobacterium spp, trực khuẩn Gram dương kỵ khí không sinh nha bào: Propionibacterium, Eubacterium và Actinomyces spp

+ Cơ chế tác dụng: Liên kết với tiểu phần 50S của ribosom, do đó ức chế tổng hợp protein của vi khuẩn Clindamycin có tác dụng kìm khuẩn ở nồng độ thấp

và diệt khuẩn ở nồng độ cao

- DĐH: Có thể uống vì bền vững ở môi trường acid khoảng 90% liều uống của clindamycin hydroclorid được hấp thụ Sau khi uống 150, 300 và 600 mg (tính theo clindamycin), nồng độ đỉnh huyết tương tương ứng là 2 - 3 microgam/ml, 4

và 8 microgam/ml trong vòng 1 giờ, được phân bố rộng khắp trong các dịch và

mô của cơ thể, gồm cả xương, nhưng sự phân bố không đạt được nồng độ có ý nghĩa trong dịch não tủy Liên kết với protein của huyết tương hơn 90% Thời gian bán thải 2 - 3 giờ Khoảng 10% thuốc uống được bài tiết qua nước tiểu dưới dạng hoạt động hay chất chuyển hóa và khoảng 4% bài tiết qua phân

- TDKMM: nguy cơ cao gây viêm đại tràng giả mạc: đau bụng, tiêu chảy kéo dài Có thể gặp: buồn nôn, nôn, viêm thực quản, tăng bạch cầu ưa éoin, tăng men gan [5, 39, 40, 46]

1.4 Tổng quan các nghiên cứu về tình hình đề kháng kháng sinh của VK gây VPCĐ ở Việt Nam

1.4.1 Tình hình kháng kháng sinh của S.pneumoniaee và H.influenzae

Từ năm 2003-2012 đã có 4 nghiên cứu đa trung tâm do nhóm nghiên cứu SOAP thực hiện để xác định tình hình đề kháng các kháng sinh của

S.pneumoniae và H influenzae phân lập trên các BN nhiễm khuẩn hô hấp trong

đó có viêm phổi tại Việt Nam Năm 2010-2011, tiến hành nghiên cứu trên 11

bệnh viện trong cả nước cho thấy, S.pneumoniae đã đề kháng cao với các kháng

sinh Macrolid (>95%), Cotrimoxazol (91%), tetracyclin (78,6%),

Cloramphenicol (67,9%), cefuroxim (71,4%), cefaclor (87,6%).Vi khuẩn còn nhạy cảm cao với vancomycin (100%)và ofloxacin (95,2%)và amoxicillin/acid

clavulanic (99,7%) H influenze cũng đề kháng cao với cotrimoxazol (82,5%),

tetrecyclin(92,5%) và cloramphenicol (78%) Các kháng sinh vi khuẩn này vẫn nhạy cảm gồm azithromycin (69,5%), cefuroxim (75,5%), cefaclor (73%) và clarithromycin (89%) đặc biệt là còn nhạy cảm rất cao với ceftriaxon (99,5%) và amoxicillin/acid clavulanic (99,5%) [22]

Một nghiên cứu khác thực hiện từ 03/2010 đến 05/2011 trên tổng số 137 bệnh nhân người lớn viêm phổi tại BV Đa Khoa Thành phố Cần Thơ cho

kết quả tỷ lệ đề kháng kháng sinh của S pneumoniae và H influenzae lần lượt

theo các tỷ lệ: 33,3% và 95,8% với ampicillin, 8,3% và 45,7% với amoxicillin/ acid clavulanic, ceftriaxon 4,2% và 68,6%, cefuroxim 12,0% và 75%,

ceftazidim 38,8% và 67,6%, cefotaxim 6,7% và 51,5%, co-trimoxazol 86,4% và 59,4%, efoperazon 7,1% và 66,7%, norfloxacin 82,1% và 70,6%, ciprofloxacin 57,1% và 62,9%, levofloxacin 51,1%, gentamicin 39,6% và 68,6%, imipenem 1,9% và 0,0% [13]

Nghiên cứu ANSORP (tổ chức châu Á nghiên cứu tác nhân vi khuẩn kháng thuốc) về tỷ lệ kháng kháng sinh của phế cầu tại các nước châu Á trong

đó có Việt Nam giai đoạn 2008-2009 Trong các mẫu phân lập không phải từ dịch màng não, tỷ lệ không nhạy cảm với penicillin của phế cầu là 4,6% và tỷ lệ kháng penicillin là rất thấp Ngược lại, tỷ lệ kháng erythromycin trong khu vực rất cao (72,7%); tỷ lệ cao nhất là ở Trung Quốc (96,4%), Đài Loan (84,9%) và Việt Nam (80,7%) Tỷ lệ kháng cefuroxim là 53,9% trong đó ở Việt Nam là 70,0%, Philippin là 4,4% Hiện tượng đa kháng ở Việt Nam (75,5%) chỉ đứng sau Trung Quốc (83,3%) Kết quả này cho thấy tỷ lệ kháng beta-lactam có xu hướng giảm trong khi kháng sinh macrolid lại tăng lên [34]

Theo Phan Hữu Nguyệt Diễm và cs (2011) tình trạng kháng kháng sinh gây

VP cộng đồng trẻ em tại BV Nhi đồng I như sau:S pneumoniae nhạy cảm với

Ceftriaxon (100%); Vancomycine (100%) nhưng khángvới: Penicilline (100%)

H influenza nhạy với Ciprofloxacin (100%); Pefloxacin (100%);

Gentamycine(100%); Cefotaxime(67%); Ceftriaxon(75%), đã kháng với

Ampicilline(100%) S.aureus nhạy với Vancomycin (100%); Gentamycin

(100%), kháng với Penicilline (100%) [7]

1.4.2 Tình hình kháng kháng sinh của một số chủng Gram âm gây VPCĐ

Một nghiên cứu được triển khai nhằm thu thập số liệu kháng kháng sinh (2009) gồm 15 bệnh viện tham gia vào nghiên cứu,có 8 bệnh viện khu vực phía Bắc thuộc địa bàn Hà Nội, 3 bệnh viện miền Trung và 4 bệnh viện còn lại thuộc khu vực phía Nam Nghiên cứu phân tích số liệu kháng kháng sinh từ vi khuẩn phân lập được trong các loại bệnh phẩm sau: máu, dịch não tủy, nước tiểu, đờm, mủ.tình trạng kháng kháng sinh cũng cho thấy mức độ đáng báo động tại tất cả các bệnh viện Mức độ kháng kháng sinh phổ biến trong nhóm vi khuẩn

Gram-âm bao gồm: Acinetobacter sp., Pseudomonas, E coli và Klebsiella sp

Nhìn chung, khoảng 30-70% vi khuẩn Gram âm kháng các kháng sinh cephalosporin thệ hệ 3 và 4, xấp xỉ 40-60% kháng với các kháng sinh nhóm

aminoside và fluoroquinolon Có tới 40% các chủng Acinetobacter giảm nhậy

cảm với imipenem Tỉ lệ kháng cao nhất của các vi khuẩn Gram âm với kháng sinh nhóm cephalosporin thế hệ 4 tại các bệnh viện khu vực phía Bắc nơi mà

có mức độ sử dụng nhóm kháng sinh này cao hơn hai khu vực còn lại, điều này chứng tỏ có sự liên quan giữa mức độ sử dụng kháng sinh và tình trạng kháng kháng sinh

Tỉ lệ kháng kháng sinh của Pseudomonas aeruginosae khác nhau giữa các

loại kháng sinh được xét nghiệm và giữa các bệnh viện Bệnh viện Xanh Pôn, bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh thuộc khu vực phía bắc có tỉ lệ kháng ceftazidime cao nhất

với hơn 80%, ngược lại chỉ có 20% các chủng P aeruginosae kháng ceftazidime

được ghi nhận tại Bệnh viện Bệnh Phổi trung ương Bệnh viện này cũng cho kết quả

tỉ lệ kháng ciprofloxacin thấp với khoảng 20%, tương tự hai bệnh viện nhi: Bệnh viện Nhi trung ương (phía bắc) và Bệnh viện Nhi đồng I (phía nam) Các bệnh viện còn lại có mức độ kháng dao động nhẹ khoảng 40% với ceftazidim và ciprofloxacin

Nhìn chung, tỉ lệ kháng với imipenem của các chủng P aeruginosa cao hơn so với các chủng Klebsiella [4]

Nghiên cứu của Phạm Lực và cộng sự xác định đề kháng kháng sinh của

vi khuẩn gây VPCĐ nặng- thở máy tại khoa Hồi sức- cấp cứu bệnh viện Phạm Ngọc Thạch từ năm 2007-2009 Nghiên cứu này đã chỉ ra 3 nhóm tác nhân chủ

yếu trên bệnh nhân VPCĐ thở máy là Acinetobacter spp, Klepsiella spp và Pseudomonas spp Pseudomonas đã kháng đáng kể với cefuroxim, cefotaxim,

ceftriaxon, gentamicin và cifprofloxacin, chỉ còn mức độ nhạy cảm với imipenem [15]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân nhi điều trị nội trú tại bệnh viện Sản Nhi Nghệ An, nhập viện vào khoa Hô Hấp trong khoảng thời gian từ 01/03/2014 đến 31/03/2014

Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Những bệnh nhân có chẩn đoán xác định là mắc bệnh viêm phổi cộng đồng và

có chỉ định kháng sinh

- Điều trị nội trú từ 5 ngày trở lên

- Tuổi từ 2 tháng đến 5 tuổi

Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh nhân viêm phổi bị tử vong

- Bệnh nhân viêm phổi phải chuyển tuyến do bệnh quá nặng

- Bệnh nhân không tuân thủ đủ đợt điều trị tại bệnh viện

- Bệnh nhân viêm phổi có các bệnh khác mắc kèm phải chuyển sang điều trị ở khoa khác

2.1.2 Cỡ mẫu

Tất cả BN thuộc đối tượng nghiên cứu Qua nghiên cứu, chúng tôi thu được cỡ mẫu là 160 BN

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp tiến cứu

2.2.2 Phương pháp thu thập thông tin

Ghi nhận thông tin của BN thuộc đối tượng nghiên cứu theo mẫu phiếu thu thập thông tin ở phụ lục I

2.2.3 Nội dung nghiên cứu

2.2.3.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu

- Lứa tuổi

- Giới tính

- Mức độ viêm phổi

- Bệnh mắc kèm

2.2.3.2 Tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi

- Tình hình sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện của bệnh nhân

- Xét nghiệm tìm vi khuẩn gây bệnh

- Các kháng sinh đã sử dụng tại bệnh viện

- Các phác đồ điều trị ban đầu

- Các phác đồ thay thế trong qua trình điều trị

- Liều dùng của một số kháng sinh đã sử dụng trong điều trị

- Độ dài đợt điều trị bằng kháng sinh

- Hiệu chỉnh liều theo mức độ suy thận

- Hiệu quả điều trị

2.2.3.3 Đánh giá tính hợp lý trong việc sử dụng kháng sinh

Nội dung đánh giá:

- Lựa chọn kháng sinh dùng cho trẻ em có phù hợp với khuyến cáo không?

- Liều dùng có đúng theo khuyến cáo không?

- Đường dùng có phù hợp không?

- Dạng dùng có phù hợp với lứa tuổi không?

- Phối hợp kháng sinh có hợp lý không?

- Có hiệu chỉnh liều theo chức năng (nếu có suy thận) không?

2.2.4 Một số tiêu chuẩn đánh giá

2.2.4.1 Tiêu chuẩn đánh giá mức độ bệnh

việc “ Hướng dẫn xử trí viêm phổi cộng đồng ở Trẻ em” (Phụ lục 2)

Đánh giá phác đồ phù hợp là phác đồ được khuyến cáo, phác đồ không phù hợp là phác đồ có ít nhất một thuốc không nằm trong phác đồ được khuyến cáo sử dụng

- Liều dùng và nhịp đƣa thuốc thuốc kháng sinh:

Liều dùng và nhịp đưa thuốc theo đường dùng tại khoa được đánh giá trên

2 đối tượng: Bệnh nhân có chức năng thận bình thường và bệnh nhân có chức năng thận bất thường

BN có chức năng thận bình thường:

Liều dùng và nhịp đưa thuốc thực tế được so sánh với Hướng dẫn điều trị của BYT [3] Nếu BN sử dụng khác phác đồ không phù hợp với phác đồ tham chiếu thì đánh giá liều dùng và nhịp đưa thuốc căc cứ vào các tài liều chính là BNFC [40], Martindale [46], DTQGVN [5] Đối với các thuốc có liều dùng khác nhau theo các tài liệu trên, chúng tôi lấy khoảng liều chuẩn từ liều nhỏ nhất đến liều lớn nhất được công bố Riêng Fosfomicin không có tài liệu nào chỉ định trên bệnh nhân viêm phổi nên chúng tôi không đánh giá Liều cụ thể của từng thuốc được trình bày trong bảng 2.1 sau:

Bảng 2.1 Liều chuẩn và số lần dùng thuốc theo khuyến cáo

Thuốc Đường

dùng

Tài liệu tham khảo

Liều chuẩn / 24H (mg/kg)

Nhịp đưa thuốc /24 H (lần)

Martindal, BNFC

6-7.5 1 hoặc 3

Martindal, BNFC

15 2 hoặc 3

Azithromycin

Uống

HDBYT Martindal, BNFC

50-100 100-150 2 hoặc 3

Trên thực tế, liều trên đơn thuốc được kê theo lọ, ống… Do đó, chúng tôi chuyển đổi liều kê đơn trong bệnh án sang liều quy chuẩn (mg/ Kg/24h) theo công thức:

Liều dùng trong 24H (mg/Kg) =

Quy định kết quả được làm tròn theo phần thập phân như sau: nếu < 0.25 làm tròn thành 0.00; nếu ≥ 0.25 hoặc < 0.75 làm tròn thành 0.5; nếu ≥ 0.75 làm tròn thành 1.00

BN có chức năng thận bất thường

Đối với trẻ em, khuyến cáo dùng công thức Schwartz ước tính GFR (Glomerular Filtration Rate, độ lọc cầu thận) để đánh giá chức năng thận [43]:

GFR = (mL/min/1.73 m2) Trong đó:

- K là hệ số có giá trị thay đổi như sau:

+K= 0.33 nếu trẻ đẻ non dưới 1 tuổi

+ K= 0.45 nếu trẻ sinh đủ tháng dưới 1 tuổi

+ K= 0.55 nếu trẻ từ 1 -12 tuổi

- H : chiều cao của trẻ (cm)

- Cr: creatinin huyết tương (mg/dl), Cr (mg/dl)= 0.0113* mmol/L

Dựa vào các tài liệu : BNFC 2013-2014 [40], The renal drug handbook [24] chúng tôi xây dựng bảng liều chuẩn của một số kháng sinh được khuyến cáo theo chức năng thận qua giá trị GFR dưới đây:

Bảng 2.2 Liều khuyến cáo theo chức năng thận

Thuốc Giá trị GFR

(mL/ Min)

Liều khuyến cáo

Ceftriaxon (Tiêm IV) 20-50

10-20

<10

Không điều chỉnh Không điều chỉnh Tối đa 50mg/ Kg(2g/ ngày) Cefuroxim (Tiêm IV) 20-50

10-20

<10

0.75g-2.5g mỗi 8h 0.75g-2.5g mỗi 8-12h 0.75g-2.5g mỗi 8-12 h Cefotaxim (Tiêm IV) 20-50

10-20

<10

Không điều chỉnh Không điều chỉnh 1g mỗi 8-12 h Gentamicin (Tiêm IM) 30-70

10-30 5-10

3-5mg/kg/ngày 2-3mg/kg/ngày 2mg/kg mỗi 48-72h Amikacin (Tiêm IM) 20-50

10-20

<10

5-6 mg/kg mỗi12h 3-4mg/kg mỗi 24h 2mg/kg mỗi 24-48h

 Đánh giá: Đối với bệnh nhân có chức năng thận bình thường dùng bảng 2.1

làm căn cứ, BN có chức năng thận bất thường dùng bảng 2.2 làm căn cứ Liều dùng và nhịp đưa thuốc được coi là đúng khi nằm trong giới hạn khuyến cáo

- Lựa chọn đường dùng thuốc

Khuyến khích sử dụng đường uống, đường tiêm chỉ sử dụng trong trường hợp trẻ bị bệnh nặng Lấy đường dùng trong phác đồ chuẩn tham chiếu và các khuyến cáo của BTS, IDSA làm căn cứ KS có đường dùng phù hợp là đường dùng được trình bày trong bảng 2.1

2.2.4.3 Tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả điều trị

Một số tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả điều trị bệnh viêm phổi:

- Khỏi: bệnh nhân hết hoàn toàn các triệu chứng của bệnh: hết ho, hết sốt, phổi hết ral, các triệu chứng lâm sàng hoàn toàn bình thường Không phải dùng thêm kháng sinh nữa

- Đỡ: Bệnh nhân giảm các triệu chứng của bệnh: tỉnh táo, đỡ ho, phổi ít ral, đỡ hoặc hết sốt nhưng phải dùng thêm kháng sinh khoảng 3 ngày nữa

- Không khỏi: Bệnh nhân vẫn sốt, tình trạng không cải thiện mà xu hướng xầu