41
3.2.2.1. Thời gian bệnh nhân điều trị bằng kháng sinh ở khoa
Sau khi nhập khoa, BN dừng tất cả các thuốc đã sử dụng trước đó và bắt đầu dùng KS tại khoa, vào ngày ra viện BN kết thúc liệu pháp KS đang dùng. Do đó, số ngày BN nằm viện là thời gian điều trị KS tại khoa. Chúng tôi tính số ngày điều trị trung bình ở khoa theo độ nặng của bệnh nhân theo bảng 3.11 dưới đây:
Bảng 3.11. Thời gian điều trị kháng sinh
Mức độ bệnh N Số ngày điều trị
(M±SD)
VP 16 6,94 ± 0,35
VPN 144 7,38 ± 0,15
Tổng 160 7,33±0,14
M (mean: số trung bình của mẫu) SD (Standard devation: độ lệch chuẩn)
Nhận xét:
Thời gian điều trị trung bình của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu là 7,33±0.14, trong đó bệnh nhân VPN có thời gian điều trị trung bình (7,38 ± 0,15 ngày) và bệnh nhân bị VP có số ngày dùng KS trung bình là 6,94 ± 0,35. Số ngày điều trị đảm bảo đủ thời gian dùng KS theo các khuyến cáo do đó hiệu quả đem lại là 100% bệnh nhân sau khi điều trị tại khoa đều khỏi bệnh và ra viện.
3.2.2.2. Các phác đồ KS trên bệnh nhân nghiên cứu
Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An chưa ban hành phác đồ điều trị riêng cho từng bệnh, các bác sỹ chủ yếu kê đơn theo kinh nghiệm hoặc các hướng dẫn điều trị. Chúng tôi thống kê những phác đồ kháng sinh được sử dụng trong nghiên cứu theo hình 3.4 bảng 3.12. dưới đây:
42
Hình 3.4. Tỷ lệ dùng phác đồ đơn độc hay phối hợp
Bảng 3.12. Phác đồ kháng sinh trên bệnh nhân
Phác đồ KS Tần suất sử dụng N % VPN VP Phác đồ kháng sinh đơn độc Cefamandol 3 8 11 6,32 Cefuroxim 0 4 4 2,30 Cefotaxim 2 1 3 1,72 Ceftriaxon 111 0 111 63,79 Fosfomycin 5 3 8 4,60 Azithromycin 2 0 2 1,15 Tổng 123 16 139 79,89 Phác đồ kháng sinh phối hợp Cefamaldol+ Gentamicin 2 0 2 1,15 Cefamaldol+ Azithromycin 1 0 1 0,57 Cefuroxim+ Gentamicin 2 0 2 1,15 Ceftriaxon +Gentamicin 23 0 23 13,22 Ceftriaxon + Amikacin 3 0 3 1,72 Cefotaxim+ Gentamicin 1 0 1 0,57 Fosfomicin +Amikacin 3 0 3 1,72 Tổng 35 0 35 20,11 Tổng 174 100 Nhận xét: 79.89% 20.11% Phác đồ phối hợp Phác đồ đơn
43
Có 13 phác đồ được sử dụng, trong đó có 139 bệnh nhân sử dụng phác đồ đơn (79,89%) và 35 bệnh nhân sử dụng phác đồ phối hợp (20,11%). Ceftriaxon là kháng sinh có lượt sử dụng nhiều nhất trong phác đồ đơn (63,79%). Phác đồ phối hợp thường dùng 1 KS nhóm Cephalosporin+ 1 KS nhóm Aminosid (18,39%). Đa số phác đồ phối hợp được sử dụng cho bệnh nhân VPN. Không có phác đồ đơn beta-lactam hoặc phác đồ phối hợp KS nhóm Beta-lactam và aminosid được sử dụng như khuyến cáo của BYT.
3.2.2.3. Các phác đồ thay thế
Trong những trường hợp cần thiết như bệnh nhân không đỡ, bệnh tiến triển tốt…có thể đổi KS đang dùng thành KS khác thêm hoặc bớt KS, phác đồ mới gọi là phác đồ thay thế. Khảo sát tỷ lệ thay thế phác đồ kháng sinh được trình bày trong bảng 3.13 dưới đây:
Bảng 3.13. Số phác đồ trong cả đợt điều trị Số phác đồ Tỷ lệ bệnh nhân (%) VP VPN Tổng N % N % N % 1 15 9,36 131 81,88 146 91,24 2 1 0,63 13 8,13 14 8,76 Tổng 16 100 144 100 160 100 Nhận xét:
Đa số các BN không cần đổi phác đồ trong quá trình điều trị tại khoa (91,24%) . Các trường hợp dùng 2 phác đồ chiếm 8,76 % với các lý do như:1 trường hợp VP do khoa dược hết thuốc đang dùng nên chuyển sang thuốc sẵn có, 2 trường hợp VPN do bệnh đỡ nên chuyển từ kháng sinh đường tiêm sang đường uống, các bệnh nhân khác được phối hợp thêm KS aminoglycoside vào phác đồ đang dùng.
44
3.2.2.4 . Tỷ lệ các kháng sinh được sử dụng trên bệnh nhân
Trong điều trị viêm phổi, liệu pháp KS đóng vai trò rất quan trọng. Thống kê toàn bộ các kháng sinh được sử dụng trong điều trị viêm phổi trong nghiên cứu không phân biệt phác đồ khởi đầu hay thay thế theo bảng 3.14 dưới đây.
Bảng 3.14. Các kháng sinh được sử dụng trên bệnh nhân
Nhóm KS Kháng sinh Tên biệt dƣợc Hàm lƣợng Tần suất sử dụng % CIIG Cefuroxim 750mg 6 3,03 Cefamandole Tarcefandol 1g 15 7,58 Tổng 21 10,6 CIIIG Ceftriaxon Faldioxon 1g 93 46,97 Rocephin 32 16,16 Cefotaxim Philoxim 1g 4 2,02 Tổng 129 65,15 Aminosid Gentamicin 40mg/2ml 28 14,14 Amikacin Thakacin 500mg/2ml 6 3,03 Tổng 34 17,17
Macrolid Azithromycin Zithromax 200mg/5ml 3 1,52
Khác Fosfomicin Fosmicin 1g 11 5,56
45
Hình 3.5. Tỷ lệ thuốc kê theo tên gốc, tên biệt dược
Nhận xét:
Danh mục các KS dùng trên BN nghiên cứu cho thấy, nhóm cephalosporin được sử dụng nhiều nhất, trong đó tỷ lệ cephalosporin TH3 (65,15%), Cephalosporin (10,6 %), đặc biệt kháng sinh Ceftriaxon có tần suất kê đơn lớn nhất so với các KS khác với tỷ lệ 63,13%. Nhóm tiếp theo là Aminoglycosid (17,17%). Fosfomycin được sử dụng 11 lần chiếm 5,56%. Nhóm được sử dụng ít nhất là macrolid (1,52%).
Ceftriaxon, gentamicin và amikacin nằm trong phác đồ hướng dẫn điều trị viêm phổi cho trẻ em của BYT. Đa số các KS được sử dụng nằm trong danh mục thuốc thiết yếu ngoại trừ Fosfomycin.
Chỉ có 17,17 % thuốc được sử dụng với tên gốc, còn lại 82.83% thuốc được kê theo tên biệt dược của nhà sản xuất, trong đó tên biệt dược của hãng phát minh là 17,68%.
3.2.2.5. Tác dụng không mong muốn trên bệnh nhân
Trong quá trình điều trị, bệnh nhân có thể gặp các TDKMM muốn đó là tác dụng không được định trước của một thuốc xảy ra ở liều thông thường và có liên quan đến đặc tính dược lý của thuốc. Do mỗi đơn thuốc phối hợp nhiều loại thuốc, nên không xác định được nguyên nhân chính gây các TDKMM. Bảng 3.15 và hình 3.6 chúng tôi thống kê tỷ lệ gặp ADR, ADE của bệnh nhân nghi có liên quan đến các KS sau:
82.83% 17.17%
46
Bảng 3.15. Tác dụng không mong muốn trên bệnh nhân
Tác dụng không mong muốn Thuốc có liên quan N % Có Rối loạn tiêu hóa Cefamandol 4 2,50 Cefuroxim 2 1,25 Cefotaxim 1 0,63 Ceftriaxon 35 21,88 Fosfomycin 2 1,25 Tổng 44 27,49 Dị ứng (ban đỏ) Ceftriaxon 1 0,63 Không 115 71,88 Tổng 160 100
Hình 3.6. Tỷ lệ gặp TDKMM khi dùng KS tại khoa
Nhận xét:
Có 28,12% bệnh nhân gặp phải TDKMM, trong đó chủ yếu là rối loạn tiêu hóa (ỉa chảy, đầy bụng, nôn…) chiếm 27,49%, chỉ có 1 trường hợp bệnh nhân gặp dị ứng với biểu hiện nổi ban đỏ rải rác. Tỷ lệ TDKMM liên quan đến Ceftriaxon cao nhất trong các thuốc, chiếm 22,51%. Tuy nhiên nếu xét trên số
71.88% 28.12%
47
lượt dùng thuốc trong mẫu nghiên cứu thì có 2/6 BN dùng Cefuroxim gặp ADR chiếm tỷ lệ 33.33%, tiếp đến là Ceftriaxon 36/125 (28.89%). Tỷ lệ gặp ADR của BN điều trị tại khoa cao hơn tỷ lệ gặp ADR trước khi vào viện (18,18%).
Về xử trí ADR: BN bị dị ứng vào ngày thứ 5 dùng thuốc nên đã được ngừng thuốc đồng thời dùng thuốc chống dị ứng. Các trường hợp bị rối loạn tiêu hóa được dùng Bailuzym- Zn để bổ sung vi khuẩn có lợi cho đường tiêu hóa và kẽm, bổ sung dung dịch nước và điện giải Orezol, vẫn duy trì KS đang dùng.
3.3. Đánh giá việc sử dụng kháng sinh
3.3.1. Đánh giá về tính hợp lý trong lựa chọn phác đồ kháng sinh
Phác đồ thực tế được tham chiếu với hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế theo quyết định 101/QĐ- BYT [3]. Xét phác đồ ban đầu và phác đồ thay thế theo mức độ bệnh, phác đồ phù hợp là phác đồ khuyến cáo. Nếu có một thuốc KS khác với phác đồ chuẩn thì phác đồ đó không phù hợp. Kết quả đánh giá được chúng tôi trình bày trong bảng 3.16 sau:
Bảng 3.16. Tính hợp lý trong lựa chọn phác đồ kháng sinh
Phác đồ điều trị VP VPN Tổng N % N % N % Phác đồ ban đầu Phù hợp 0 0 117 73,13 117 73,13 Không phù hợp 16 10 27 16,87 43 26,87 Tổng 16 10 144 90 160 100 Phác đồ thay thế Phù hợp 0 0 10 71,43 10 71,43 Không phù hợp 1 7,14 3 21,43 4 28,57 Tổng 1 7.14 13 92,86 14 100 Nhận xét:
48
Tỷ lệ các phác đồ được dùng trên BN phù hợp với hướng dẫn của BYT tương đối cao: số phác đồ ban đầu hợp lý là 117/160 (73.13%), số phác đồ thay thế phù hợp là 10/14 (71,43%).
Tất cả các BN VP đều được chỉ định sai phác đồ ban đầu và thay thế so với hướng dẫn điều trị do sử dụng Cephalosporin hoặc Fosfomycin thay vì Penicilin uống hoặc Macrolid như khuyến cáo.
Đối với BN VPN đa số dùng liệu pháp Ceftriaxon đơn nên tỷ lệ phác đồ đúng theo hướng dẫn điều trị chiếm ưu thế. Có 2 trường hợp bệnh nhân có dấu hiệu nghi ngờ nhiễm khuẩn VP không điển hình nên chuyển sang dùng Macrolid thay cho Ceftriaxon. Những nguyên nhân dẫn đến sự không hợp lý về phác đồ của BN VPN gồm:
- Dùng KS không có trong khuyến cáo: Fosfomycin - Dùng KS CIIG thay vì dùng CIIIG
- Kết hợp Ceftriaxon và 1 aminosid thay vì phối hợp Penicinlin và aminosid như trong khuyến cáo.
3.3.2. Đánh giá liều kháng sinh thực tế so với khoảng liều khuyến cáo
Liều dùng trong đơn thuốc được kê theo kinh nghiệm dưới dạng lọ, ống đựng thuốc dựa trên cân nặng của trẻ nên khi tính liều theo liều cụ thể mg/Kg và áp dụng sẽ gây sai số đáng kể. Chúng tôi đánh giá liều dùng thực tế so với liều khuyến cáo theo mức độ bệnh dựa vào kết quả GRF trên mỗi bệnh nhân. Nếu BN có chức năng thận bình thường căn cứ bảng 2.1, nếu BN có chức năng thận bất thường căn cứ bảng 2.2. Qua khảo sát chúng tôi thấy chỉ có 22/28 BN dùng Gentamicin có giá trị GRF nằm trong khoảng cần chỉnh liều còn lại tất cả BN dùng thuốc khác đều không cần điều chỉnh liều theo chức năng thận. Kết quả được trình bày trong bảng 3.17 dưới đây:
49
KS
Liều chuẩn Liều thực tế so với liều khuyến cáo VP VPN Thấp N(%) Đúng N(%) Cao N(%) Ceftriaxon 20-50 50-80 15(12) 4(3,2) 106(84,8) Cefuroxim 30-60 60-240 0(0) 2(33,33) 4(66,67) Cefotaxim 100-150 150-200 4(100) 0(0) 0(0) Cefamandole 50-100 100-150 3(20) 12(80) 0(0) Amikacin 15 3(50) 1(16.67) 2(33.33) Azithromycin 10 2(66.67) 1(33.33) 0(0) Genta- micin (GFR > 70) 7.5 6(21,43) 0(0) 0(0) (GFR <70) 3-5 1(3,57) 19(67,86) 2(7,14) Tổng 7(25) 19(67,86) 2(7,14) Tổng 34(18,18) 39(20,86) 114(60,96) Nhận xét:
Bảng 3.19 cho thấy tình trạng sử dụng KS nằm ngoài khoảng liều khuyến cáo chiếm tỷ lệ tương đối cao 148/187 (79,14%) và diễn ra ở tất cả các kháng sinh. 100% số lần dùng cefotaxim đều có liều thấp hơn khuyến cáo. Ceftriaxon là KS được dùng với tần suất cao nhất trong khoa thì có đến 121/125( 96,8%) lượt dùng không đúng liều, chủ yếu có liều cao hơn khuyến cáo.66,67% lượt dùng Azithromycin chưa đạt liều chuẩn, ngược lại 66,67% lượt dùng Cefuroxim vượt quá liều chuẩn.
Gentamicin là thuốc gây độc tính trên thận và thính giác nên liều dùng được kiểm soát chặt chẽ. Đa số lượt dùng Gentamicin có liều phù hợp với
50
khuyến cáo theo giá trị GFR (67,86%), có 2 trường hợp dùng liều vượt quy định. 50% số lượt dùng Amikacin có liều thấp hơn khuyến cáo.