Tất cả 160 BN trong mẫu nghiên cứu không được làm xét nghiệm tìm vi khuẩn gây bệnh. Khoa chỉ tiến hành xét nghiệm tìm vi khuẩn khi BN bị nghi ngờ tràn dịch màng phổi.
3.2. Đặc điểm sử dụng KS trong mẫu nghiên cứu
3.2.1. Tình hình sử dụng KS trước khi vào viện
3.2.1.1. Tỷ lệ sử dụng kháng sinh trước khi vào viện
Mặc dù kháng sinh nằm trong danh mục thuốc kê đơn nhưng ở nước ta có thể mua dễ dàng ở các nhà thuốc. Điều này góp phần gia tăng tỷ lệ các chủng kháng KS cũng như ảnh hưởng kết quả điều trị của bác sỹ. Trong nghiên cứu, biết được các thuốc bệnh nhân đã sử dụng phục vụ đánh giá sử dụng thuốc Chúng tôi phỏng vấn người thân về việc sử dụng KS trước vào viện và thống kê tỷ lệ trẻ dùng thuốc trước khi đến viện trong mẫu nghiên cứu theo bảng 3.6.sau:
37
Bảng 3.6. Tỷ lệ sử dụng kháng sinh trước khi vào viện
Dùng KS trƣớc vào viện Mức độ bệnh Tổng % VPN VP Không dùng 97 10 107 66,9 Có dùng Tự mua 32 5 37 23,1 Kê đơn 15 1 16 10,0 Tổng 144 16 160 100
Hình 3.3. Tỷ lệ sử dụng kháng sinh trước khi vào viện
Nhận xét:
Theo bảng 3.6 và hình 3.3 cho thấy đã có 33,1 % bệnh nhân sử dụng kháng sinh trước khi vào viện điều trị, trong đó chỉ có 10% bệnh nhân uống thuốc theo đơn bác sỹ, tỷ lệ trẻ được uống thuốc do người thân tự mua mà không có đơn thuốc là 23,1%. Có 66,9 % bệnh nhân không dùng kháng sinh trước khi nhập viện. Trong số 10% BN dùng thuốc theo đơn của bác sỹ nhưng không có trường hợp nào được chỉ định làm KS đồ.
Từ kết quả trên cho thấy, trước khi vào viện tỷ lệ BN có dùng KS thấp hơn các BN không dùng KS. Tuy nhiên, các KS đã dùng chủ yếu từ nguồn tự mua, một tỷ lệ nhỏ BN được kê đơn thuốc chủ yếu theo kinh nghiệm của bác sỹ mà không được làm kháng sinh đồ.
3.2.1.2. Các nhóm kháng sinh được sử dụng trước khi vào viện
66.9 % 33.1%
38
Từ nguồn khai thác thông tin: người nhà, vỏ thuốc đã sử dụng, giấy chuyển viện, có 14/53 BN (26,42%) không được nhớ tên thuốc đã dùng. Khảo sát 39/53 BN có thông tin đầy đủ các KS đã sử dụng trước khi đến viện theo từng nhóm kháng sinh và theo các kháng sinh cụ thể. Kết quả ở bảng 3.7 sau:
Bảng 3.7. Các nhóm kháng sinh được sử dụng trước khi vào viện
Nhóm KS KS Mức độ bệnh Tổng % VPN VP Penicillin Amoxicillin 6 3 9 23,08 Ampicilin 1 1 2,56 Tổng 7 3 10 25,64 CIIG Cefuroxim 7 1 8 20,51 CIIIG Cefotaxim 3 1 4 10,26 Ceftriaxon 7 7 17,95 Tổng 10 1 11 28,21 Macrolid Azithromycin 4 1 5 12,82 Erythromycin 2 2 5,13 Spiramycin 2 2 5,13 Tổng 8 1 9 23,08 Aminoglycosid Amikacin 1 1 2,56 Tổng 33 6 39 100,00 Nhận xét:
Trong số các KS bệnh nhân sử dụng trước khi vào viện, nhóm được dùng nhiều nhất là Cephalosporin với 48,72%, trong đó 20,51% cephalosporin thế hệ 2, 28,21% cephalosporin thế hệ 3. Nhóm tiếp theo được sử dụng là penicillin (25,64%), nhóm macrolid (23,08 %). Nhóm aminoglycoside chỉ được sử dụng với tỷ lệ nhỏ (2,56%). Có 14/53 (26,42%) gia đình không nhớ rõ tên thuốc đã cho trẻ dùng.
39
Như vậy, tình hình sử dụng thuốc trước vào viện khá phức tạp, một số BN được điều trị ở tuyến huyện chuyển lên đã dùng KS Cephalosporin tiêm thế hệ 3. Các bệnh nhân khác, có thể dễ dàng mua và tự sử dụng KS cephalosporin uống. Có những trường hợp người nhà không nhớ tên thuốc đã dùng cho trẻ.Trong khi đó, nhóm KS ưu tiên cho điều trị ngoại trú là Penicillin chỉ được dùng với tỷ lệ thấp.
3.2.1.3. Số ngày dùng kháng sinh trước khi vào viện
Theo các khuyến cáo, thời gian điều trị ngoại trú thường là 5 ngày, hẹn 3 ngày khám lại hoặc sớm hơn khi trẻ có dấu hiệu bệnh tiến triển xấu. Chúng tôi thống kê số ngày dùng kháng sinh của bệnh nhi trước khi vào viện theo các khoảng thời gian được trình bày theo bảng 3.8 như sau:
Bảng 3.8.Số ngày dùng kháng sinh trước khi vào viện
Số ngày dùng KS Mức độ bệnh Tổng % VPN VP < 5 ngày 39 4 43 81,13 5-7 Ngày 5 1 6 11,32 > 7 ngày 3 1 4 7,55 Tổng 47 6 53 100 Nhận xét:
Trong 53 BN đã sử dụng KS, có 43/53 (81,13%) BN có thời gian dùng KS bé hơn 5 ngày, một số ít sử dụng kháng sinh trong 5-7 ngày với tỷ lệ 11,32%, chỉ có 7,55 % bệnh nhân dùng kháng sinh nhiều hơn 7 ngày.
3.2.1.4. Đường dùng kháng sinh trước khi vào viện
Mỗi loại KS có cách dùng riêng tương ứng, thống kê đường dùng KS của các bệnh nhân trước khi vào viện theo bảng 3.9. như sau:
40
Bảng 3.9. Đường dùng kháng sinh trước khi vào viện
Đƣờng dùng N %
Tiêm 17 32,08
Uống 36 67,92
Tổng 53 100
Nhận xét:
Kháng sinh được sử dụng trước khi vào viện chủ yếu theo đường uống (67,92%). 17 trẻ đã điều trị ở các bệnh viện tuyến dưới được chỉ định dạng tiêm nên đường tiêm chiếm tỷ lệ thấp hơn 32,08% . Tất cả trẻ điều trị ngoại trú trước đến viện đều dùng thuốc dạng uống.
3.2.1.5. Tác dụng không mong muốn khi sử dụng KS trước vào viện
Phỏng vấn người nhà BN đều cho biết đã sử dụng hơn 2 loại thuốc cho trẻ như KS, hạ sốt, chống ho, men tiêu hóa…Chúng tôi thống kê tỷ lệ BN gặp ADE, ADR trong quá trinh sử dụng KS cho trẻ trước khi tới viện theo bảng 3.10. sau:
Bảng 3.10. Tỷ lệ gặp TDKMM khi sử dụng kháng sinh trước vào viện
Xẩy ra TDKMM N %
Không 43 81,13
Có 10 18,87
Tổng 53 100.00
Nhận xét:
Trong 53 BN đã dùng KS trước vào viện, tỷ lệ gặp ADR,ADE trong toàn mẫu là 10/53 (18,87 %). Các ADR,ADE ghi nhận được là rối loạn tiêu hóa như ỉa chảy, chướng bụng,nôn… khi sử dụng kháng sinh trước khi vào viện. 10 BN nhân gặp TDKMM vẫn tiếp tục sử dụng thuốc KS và tự dùng thêm một số thuốc hạn chế tiêu chảy như men vi sinh, men tiêu hóa, kẽm… Còn lại 81,13% BN không gặp phải TDKMM nào khi sử dụng KS.
41
3.2.2.1. Thời gian bệnh nhân điều trị bằng kháng sinh ở khoa
Sau khi nhập khoa, BN dừng tất cả các thuốc đã sử dụng trước đó và bắt đầu dùng KS tại khoa, vào ngày ra viện BN kết thúc liệu pháp KS đang dùng. Do đó, số ngày BN nằm viện là thời gian điều trị KS tại khoa. Chúng tôi tính số ngày điều trị trung bình ở khoa theo độ nặng của bệnh nhân theo bảng 3.11 dưới đây:
Bảng 3.11. Thời gian điều trị kháng sinh
Mức độ bệnh N Số ngày điều trị
(M±SD)
VP 16 6,94 ± 0,35
VPN 144 7,38 ± 0,15
Tổng 160 7,33±0,14
M (mean: số trung bình của mẫu) SD (Standard devation: độ lệch chuẩn)
Nhận xét:
Thời gian điều trị trung bình của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu là 7,33±0.14, trong đó bệnh nhân VPN có thời gian điều trị trung bình (7,38 ± 0,15 ngày) và bệnh nhân bị VP có số ngày dùng KS trung bình là 6,94 ± 0,35. Số ngày điều trị đảm bảo đủ thời gian dùng KS theo các khuyến cáo do đó hiệu quả đem lại là 100% bệnh nhân sau khi điều trị tại khoa đều khỏi bệnh và ra viện.
3.2.2.2. Các phác đồ KS trên bệnh nhân nghiên cứu
Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An chưa ban hành phác đồ điều trị riêng cho từng bệnh, các bác sỹ chủ yếu kê đơn theo kinh nghiệm hoặc các hướng dẫn điều trị. Chúng tôi thống kê những phác đồ kháng sinh được sử dụng trong nghiên cứu theo hình 3.4 bảng 3.12. dưới đây:
42
Hình 3.4. Tỷ lệ dùng phác đồ đơn độc hay phối hợp
Bảng 3.12. Phác đồ kháng sinh trên bệnh nhân
Phác đồ KS Tần suất sử dụng N % VPN VP Phác đồ kháng sinh đơn độc Cefamandol 3 8 11 6,32 Cefuroxim 0 4 4 2,30 Cefotaxim 2 1 3 1,72 Ceftriaxon 111 0 111 63,79 Fosfomycin 5 3 8 4,60 Azithromycin 2 0 2 1,15 Tổng 123 16 139 79,89 Phác đồ kháng sinh phối hợp Cefamaldol+ Gentamicin 2 0 2 1,15 Cefamaldol+ Azithromycin 1 0 1 0,57 Cefuroxim+ Gentamicin 2 0 2 1,15 Ceftriaxon +Gentamicin 23 0 23 13,22 Ceftriaxon + Amikacin 3 0 3 1,72 Cefotaxim+ Gentamicin 1 0 1 0,57 Fosfomicin +Amikacin 3 0 3 1,72 Tổng 35 0 35 20,11 Tổng 174 100 Nhận xét: 79.89% 20.11% Phác đồ phối hợp Phác đồ đơn
43
Có 13 phác đồ được sử dụng, trong đó có 139 bệnh nhân sử dụng phác đồ đơn (79,89%) và 35 bệnh nhân sử dụng phác đồ phối hợp (20,11%). Ceftriaxon là kháng sinh có lượt sử dụng nhiều nhất trong phác đồ đơn (63,79%). Phác đồ phối hợp thường dùng 1 KS nhóm Cephalosporin+ 1 KS nhóm Aminosid (18,39%). Đa số phác đồ phối hợp được sử dụng cho bệnh nhân VPN. Không có phác đồ đơn beta-lactam hoặc phác đồ phối hợp KS nhóm Beta-lactam và aminosid được sử dụng như khuyến cáo của BYT.
3.2.2.3. Các phác đồ thay thế
Trong những trường hợp cần thiết như bệnh nhân không đỡ, bệnh tiến triển tốt…có thể đổi KS đang dùng thành KS khác thêm hoặc bớt KS, phác đồ mới gọi là phác đồ thay thế. Khảo sát tỷ lệ thay thế phác đồ kháng sinh được trình bày trong bảng 3.13 dưới đây:
Bảng 3.13. Số phác đồ trong cả đợt điều trị Số phác đồ Tỷ lệ bệnh nhân (%) VP VPN Tổng N % N % N % 1 15 9,36 131 81,88 146 91,24 2 1 0,63 13 8,13 14 8,76 Tổng 16 100 144 100 160 100 Nhận xét:
Đa số các BN không cần đổi phác đồ trong quá trình điều trị tại khoa (91,24%) . Các trường hợp dùng 2 phác đồ chiếm 8,76 % với các lý do như:1 trường hợp VP do khoa dược hết thuốc đang dùng nên chuyển sang thuốc sẵn có, 2 trường hợp VPN do bệnh đỡ nên chuyển từ kháng sinh đường tiêm sang đường uống, các bệnh nhân khác được phối hợp thêm KS aminoglycoside vào phác đồ đang dùng.
44
3.2.2.4 . Tỷ lệ các kháng sinh được sử dụng trên bệnh nhân
Trong điều trị viêm phổi, liệu pháp KS đóng vai trò rất quan trọng. Thống kê toàn bộ các kháng sinh được sử dụng trong điều trị viêm phổi trong nghiên cứu không phân biệt phác đồ khởi đầu hay thay thế theo bảng 3.14 dưới đây.
Bảng 3.14. Các kháng sinh được sử dụng trên bệnh nhân
Nhóm KS Kháng sinh Tên biệt dƣợc Hàm lƣợng Tần suất sử dụng % CIIG Cefuroxim 750mg 6 3,03 Cefamandole Tarcefandol 1g 15 7,58 Tổng 21 10,6 CIIIG Ceftriaxon Faldioxon 1g 93 46,97 Rocephin 32 16,16 Cefotaxim Philoxim 1g 4 2,02 Tổng 129 65,15 Aminosid Gentamicin 40mg/2ml 28 14,14 Amikacin Thakacin 500mg/2ml 6 3,03 Tổng 34 17,17
Macrolid Azithromycin Zithromax 200mg/5ml 3 1,52
Khác Fosfomicin Fosmicin 1g 11 5,56
45
Hình 3.5. Tỷ lệ thuốc kê theo tên gốc, tên biệt dược
Nhận xét:
Danh mục các KS dùng trên BN nghiên cứu cho thấy, nhóm cephalosporin được sử dụng nhiều nhất, trong đó tỷ lệ cephalosporin TH3 (65,15%), Cephalosporin (10,6 %), đặc biệt kháng sinh Ceftriaxon có tần suất kê đơn lớn nhất so với các KS khác với tỷ lệ 63,13%. Nhóm tiếp theo là Aminoglycosid (17,17%). Fosfomycin được sử dụng 11 lần chiếm 5,56%. Nhóm được sử dụng ít nhất là macrolid (1,52%).
Ceftriaxon, gentamicin và amikacin nằm trong phác đồ hướng dẫn điều trị viêm phổi cho trẻ em của BYT. Đa số các KS được sử dụng nằm trong danh mục thuốc thiết yếu ngoại trừ Fosfomycin.
Chỉ có 17,17 % thuốc được sử dụng với tên gốc, còn lại 82.83% thuốc được kê theo tên biệt dược của nhà sản xuất, trong đó tên biệt dược của hãng phát minh là 17,68%.
3.2.2.5. Tác dụng không mong muốn trên bệnh nhân
Trong quá trình điều trị, bệnh nhân có thể gặp các TDKMM muốn đó là tác dụng không được định trước của một thuốc xảy ra ở liều thông thường và có liên quan đến đặc tính dược lý của thuốc. Do mỗi đơn thuốc phối hợp nhiều loại thuốc, nên không xác định được nguyên nhân chính gây các TDKMM. Bảng 3.15 và hình 3.6 chúng tôi thống kê tỷ lệ gặp ADR, ADE của bệnh nhân nghi có liên quan đến các KS sau:
82.83% 17.17%
46
Bảng 3.15. Tác dụng không mong muốn trên bệnh nhân
Tác dụng không mong muốn Thuốc có liên quan N % Có Rối loạn tiêu hóa Cefamandol 4 2,50 Cefuroxim 2 1,25 Cefotaxim 1 0,63 Ceftriaxon 35 21,88 Fosfomycin 2 1,25 Tổng 44 27,49 Dị ứng (ban đỏ) Ceftriaxon 1 0,63 Không 115 71,88 Tổng 160 100
Hình 3.6. Tỷ lệ gặp TDKMM khi dùng KS tại khoa
Nhận xét:
Có 28,12% bệnh nhân gặp phải TDKMM, trong đó chủ yếu là rối loạn tiêu hóa (ỉa chảy, đầy bụng, nôn…) chiếm 27,49%, chỉ có 1 trường hợp bệnh nhân gặp dị ứng với biểu hiện nổi ban đỏ rải rác. Tỷ lệ TDKMM liên quan đến Ceftriaxon cao nhất trong các thuốc, chiếm 22,51%. Tuy nhiên nếu xét trên số
71.88% 28.12%
47
lượt dùng thuốc trong mẫu nghiên cứu thì có 2/6 BN dùng Cefuroxim gặp ADR chiếm tỷ lệ 33.33%, tiếp đến là Ceftriaxon 36/125 (28.89%). Tỷ lệ gặp ADR của BN điều trị tại khoa cao hơn tỷ lệ gặp ADR trước khi vào viện (18,18%).
Về xử trí ADR: BN bị dị ứng vào ngày thứ 5 dùng thuốc nên đã được ngừng thuốc đồng thời dùng thuốc chống dị ứng. Các trường hợp bị rối loạn tiêu hóa được dùng Bailuzym- Zn để bổ sung vi khuẩn có lợi cho đường tiêu hóa và kẽm, bổ sung dung dịch nước và điện giải Orezol, vẫn duy trì KS đang dùng.
3.3. Đánh giá việc sử dụng kháng sinh
3.3.1. Đánh giá về tính hợp lý trong lựa chọn phác đồ kháng sinh
Phác đồ thực tế được tham chiếu với hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế theo quyết định 101/QĐ- BYT [3]. Xét phác đồ ban đầu và phác đồ thay thế theo mức độ bệnh, phác đồ phù hợp là phác đồ khuyến cáo. Nếu có một thuốc KS khác với phác đồ chuẩn thì phác đồ đó không phù hợp. Kết quả đánh giá được chúng tôi trình bày trong bảng 3.16 sau:
Bảng 3.16. Tính hợp lý trong lựa chọn phác đồ kháng sinh
Phác đồ điều trị VP VPN Tổng N % N % N % Phác đồ ban đầu Phù hợp 0 0 117 73,13 117 73,13 Không phù hợp 16 10 27 16,87 43 26,87 Tổng 16 10 144 90 160 100 Phác đồ thay thế Phù hợp 0 0 10 71,43 10 71,43 Không phù hợp 1 7,14 3 21,43 4 28,57 Tổng 1 7.14 13 92,86 14 100 Nhận xét:
48
Tỷ lệ các phác đồ được dùng trên BN phù hợp với hướng dẫn của BYT tương đối cao: số phác đồ ban đầu hợp lý là 117/160 (73.13%), số phác đồ thay thế phù hợp là 10/14 (71,43%).
Tất cả các BN VP đều được chỉ định sai phác đồ ban đầu và thay thế so với hướng dẫn điều trị do sử dụng Cephalosporin hoặc Fosfomycin thay vì Penicilin uống hoặc Macrolid như khuyến cáo.
Đối với BN VPN đa số dùng liệu pháp Ceftriaxon đơn nên tỷ lệ phác đồ đúng theo hướng dẫn điều trị chiếm ưu thế. Có 2 trường hợp bệnh nhân có dấu hiệu nghi ngờ nhiễm khuẩn VP không điển hình nên chuyển sang dùng Macrolid thay cho Ceftriaxon. Những nguyên nhân dẫn đến sự không hợp lý về phác đồ của BN VPN gồm:
- Dùng KS không có trong khuyến cáo: Fosfomycin - Dùng KS CIIG thay vì dùng CIIIG
- Kết hợp Ceftriaxon và 1 aminosid thay vì phối hợp Penicinlin và aminosid như trong khuyến cáo.
3.3.2. Đánh giá liều kháng sinh thực tế so với khoảng liều khuyến cáo
Liều dùng trong đơn thuốc được kê theo kinh nghiệm dưới dạng lọ, ống đựng thuốc dựa trên cân nặng của trẻ nên khi tính liều theo liều cụ thể mg/Kg và áp dụng sẽ gây sai số đáng kể. Chúng tôi đánh giá liều dùng thực tế so với liều khuyến cáo theo mức độ bệnh dựa vào kết quả GRF trên mỗi bệnh nhân. Nếu BN có chức năng thận bình thường căn cứ bảng 2.1, nếu BN có chức năng thận bất thường căn cứ bảng 2.2. Qua khảo sát chúng tôi thấy chỉ có 22/28 BN dùng Gentamicin có giá trị GRF nằm trong khoảng cần chỉnh liều còn lại tất cả BN dùng thuốc khác đều không cần điều chỉnh liều theo chức năng thận. Kết quả được trình bày trong bảng 3.17 dưới đây: