2.2.4.1. Tiêu chuẩn đánh giá mức độ bệnh.
- Viêm phổi:
Sốt, ho và thở nhanh
+ 50 lần/ phút với trẻ từ 2 tháng đến 1 tuổi + 40 lần/ phút với trẻ từ 1 tuổi đến 5 tuổi - Viêm phổi nặng:
27 Rút lõm lồng ngực, tím tái
2.2.4.2. Tiêu chuẩn đánh giá tính hợp lý trong việc lựa chọn kháng sinh
- Phác đồ điều trị :
Do bệnh viện Sản Nhi Nghệ An không có phác đồ điều trị cụ thể nên để đánh giá tính hợp lý trong việc lựa chọn kháng sinh điều trị bệnh viêm phổi, chúng tôi tham chiếu phác đồ của BYT (2014) theo quyết định 101/QD-BYT về việc “ Hướng dẫn xử trí viêm phổi cộng đồng ở Trẻ em” (Phụ lục 2).
Đánh giá phác đồ phù hợp là phác đồ được khuyến cáo, phác đồ không phù hợp là phác đồ có ít nhất một thuốc không nằm trong phác đồ được khuyến cáo sử dụng.
- Liều dùng và nhịp đƣa thuốc thuốc kháng sinh:
Liều dùng và nhịp đưa thuốc theo đường dùng tại khoa được đánh giá trên 2 đối tượng: Bệnh nhân có chức năng thận bình thường và bệnh nhân có chức năng thận bất thường.
BN có chức năng thận bình thường:
Liều dùng và nhịp đưa thuốc thực tế được so sánh với Hướng dẫn điều trị của BYT [3]. Nếu BN sử dụng khác phác đồ không phù hợp với phác đồ tham chiếu thì đánh giá liều dùng và nhịp đưa thuốc căc cứ vào các tài liều chính là BNFC [40], Martindale [46], DTQGVN [5]. Đối với các thuốc có liều dùng khác nhau theo các tài liệu trên, chúng tôi lấy khoảng liều chuẩn từ liều nhỏ nhất đến liều lớn nhất được công bố. Riêng Fosfomicin không có tài liệu nào chỉ định trên bệnh nhân viêm phổi nên chúng tôi không đánh giá. Liều cụ thể của từng thuốc được trình bày trong bảng 2.1 sau:
28
Bảng 2.1. Liều chuẩn và số lần dùng thuốc theo khuyến cáo
Thuốc Đƣờng dùng Tài liệu tham khảo Liều chuẩn / 24H (mg/kg) Nhịp đƣa thuốc /24 H (lần) VP VPN Ceftriaxon Tiêm TMC HDBYT 80 1 Martindal, BNFC 20-50 50-80 1 Gentamicin TB HDBYT 7.5 1 Martindal, BNFC 6-7.5 1 hoặc 3 Amikacin TB HDBYT 15 1 Martindal, BNFC 15 2 hoặc 3 Azithromycin Uống HDBYT Martindal, BNFC 10 1 Cefuroxim Tiêm TMC BNFC Martindal, DTVN 30-60 60-240 3 hoặc 4 Cefotaxim Tiêm TMC BNFC, Martindal, DTVN 100-150 150-200 2 đến 4 Cefamandole Tiêm TMC Martindal, DTVN 50-100 100-150 2 hoặc 3
Trên thực tế, liều trên đơn thuốc được kê theo lọ, ống… Do đó, chúng tôi chuyển đổi liều kê đơn trong bệnh án sang liều quy chuẩn (mg/ Kg/24h) theo công thức:
29 Liều dùng trong 24H (mg/Kg) =
Quy định kết quả được làm tròn theo phần thập phân như sau: nếu < 0.25 làm tròn thành 0.00; nếu ≥ 0.25 hoặc < 0.75 làm tròn thành 0.5; nếu ≥ 0.75 làm tròn thành 1.00.
BN có chức năng thận bất thường
Đối với trẻ em, khuyến cáo dùng công thức Schwartz ước tính GFR (Glomerular Filtration Rate, độ lọc cầu thận) để đánh giá chức năng thận [43]:
GFR = (mL/min/1.73 m2) Trong đó:
- K là hệ số có giá trị thay đổi như sau: +K= 0.33 nếu trẻ đẻ non dưới 1 tuổi
+ K= 0.45 nếu trẻ sinh đủ tháng dưới 1 tuổi + K= 0.55 nếu trẻ từ 1 -12 tuổi
- H : chiều cao của trẻ (cm)
- Cr: creatinin huyết tương (mg/dl), Cr (mg/dl)= 0.0113* mmol/L
Dựa vào các tài liệu : BNFC 2013-2014 [40], The renal drug handbook [24] chúng tôi xây dựng bảng liều chuẩn của một số kháng sinh được khuyến cáo theo chức năng thận qua giá trị GFR dưới đây:
Bảng 2.2. Liều khuyến cáo theo chức năng thận
Thuốc Giá trị GFR (mL/ Min)
30 Ceftriaxon (Tiêm IV) 20-50
10-20 <10
Không điều chỉnh Không điều chỉnh
Tối đa 50mg/ Kg(2g/ ngày) Cefuroxim (Tiêm IV) 20-50
10-20 <10
0.75g-2.5g mỗi 8h 0.75g-2.5g mỗi 8-12h 0.75g-2.5g mỗi 8-12 h Cefotaxim (Tiêm IV) 20-50
10-20 <10
Không điều chỉnh Không điều chỉnh 1g mỗi 8-12 h Gentamicin (Tiêm IM) 30-70
10-30 5-10
3-5mg/kg/ngày 2-3mg/kg/ngày 2mg/kg mỗi 48-72h Amikacin (Tiêm IM) 20-50
10-20 <10
5-6 mg/kg mỗi12h 3-4mg/kg mỗi 24h 2mg/kg mỗi 24-48h
Đánh giá: Đối với bệnh nhân có chức năng thận bình thường dùng bảng 2.1. làm căn cứ, BN có chức năng thận bất thường dùng bảng 2.2 làm căn cứ. Liều dùng và nhịp đưa thuốc được coi là đúng khi nằm trong giới hạn khuyến cáo. - Lựa chọn đƣờng dùng thuốc
Khuyến khích sử dụng đường uống, đường tiêm chỉ sử dụng trong trường hợp trẻ bị bệnh nặng. Lấy đường dùng trong phác đồ chuẩn tham chiếu và các khuyến cáo của BTS, IDSA làm căn cứ. KS có đường dùng phù hợp là đường dùng được trình bày trong bảng 2.1.
2.2.4.3. Tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả điều trị
31
- Khỏi: bệnh nhân hết hoàn toàn các triệu chứng của bệnh: hết ho, hết sốt, phổi hết ral, các triệu chứng lâm sàng hoàn toàn bình thường. Không phải dùng thêm kháng sinh nữa.
- Đỡ: Bệnh nhân giảm các triệu chứng của bệnh: tỉnh táo, đỡ ho, phổi ít ral, đỡ hoặc hết sốt nhưng phải dùng thêm kháng sinh khoảng 3 ngày nữa.
- Không khỏi: Bệnh nhân vẫn sốt, tình trạng không cải thiện mà xu hướng xầu đi.