4.3.1. Đánh giá về tính hợp lý trong sử dụng phác đồ KS
Với tình hình đề kháng kháng sinh đang diễn ra mạnh mẽ thì liệu pháp kháng sinh trên bệnh nhân đóng vai trò rất quan trọng. Do Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An chưa ban hành hướng dẫn điều trị riêng, chưa đủ điều kiện để tiến hành xét nghiệm tìm vi khuẩn nên hầu hết các bác sĩ lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm, dựa vào các yếu tố như tuổi, cân nặng, sức khỏe, mức độ nặng của viêm phổi, tiền sử dùng thuốc và tham khảo các hướng dẫn điều trị. Do đó, để đánh giá tính hợp lý trong việc sử dụng phác đồ KS điều trị cho bệnh nhân VP, chúng tôi căn cứ vào phác đồ chuẩn của Bộ Y tế (2014) ban hành theo quyết định 101/ QD-BYT [3].
Kết quả thu được tỷ lệ các phác đồ ban đầu và thay thế được dùng trong khoa phù hợp với hướng dẫn của BYT tương đối cao với tỷ lệ lần lượt là 73,13% và 71,43%.
Đối với bệnh nhân bị viêm phổi, khuyến cáo của BTS [44], IDSA [32] có chung quan điểm với Bộ Y Tế Việt Nam [3] trong việc chọn lựa đầu tay Penicillin uống để điều trị do ưu điểm thuốc tác dụng tốt trên các cơ quan hô hấp, tiện dụng, rẻ tiền…Tuy nhiên, trong nghiên cứu của chúng tôi 16 BN viêm phổi đều sử dụng các cephalosporin thế hệ 2, thậm chí thế hệ 3.Như vậy, hoàn
63
toàn sai với các khuyến cáo. Theo chúng tôi, điều này có thể do BN có tiền sử dùng các loại KS thế hệ mới bừa bãi nên các bác sỹ chỉ định các cephalosporin tiêm.
Đối với bệnh nhân viêm phổi nặng, đa số phác đồ là Ceftriaxon đơn, sự lựa chọn này phù hợp với phác đồ của BYT [3]. Ceftriaxon là KS cephalosporin thế hệ 3 có phổ hoạt động rộng, nhạy cảm trên các KS đã kháng penicillin như
H. Influenzae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae… Đây là
những nguyên nhân hàng đầu gây viêm phổi ở trẻ 1đến 5 tuổi. Có 2 trường hợp bệnh nhân có dấu hiệu nghi ngờ nhiễm khuẩn VP không điển hình nên chuyển sang dùng Macrolid theo khuyến cáo.
Do bác sỹ điều trị theo kinh nghiệm, dựa trên thuốc sẵn có mà không tìm căn nguyên cụ thể gây bệnh nên một số lý do BN dùng phác đồ không theo khuyến cáo như: Kê đơn các cephalosporin thế hệ 2 hoặc Fosfomycin, có phổ tác dụng không đặc hiệu trên các VK gây VPN ở trẻ, riêng Fosfomycin là thuốc không chỉ định trên viêm phổi cũng như đối tượng trẻ em [39, 46]. Kết hợp Ceftriaxon và 1 aminosid thay vì phối hợp Penicinlin và aminosid như trong khuyến cáo. Theo Martidale, phối hợp đồng vận 2 kháng sinh này để mở rộng phổ kháng khuẩn, bao gồm cả Pseudomonas aeruginosae [46]. Tuy nhiên, theo BTS và IDSA chỉ Ceftriaxon đơn được khuyến cáo, điều này phù hợp với nghiên cứu của Mical Paul và cộng sự (2014) , so sánh việc sử dụng β-lactam đơn trị và của β-lactam đó kết hợp với aminoglycosid. Kết quả cho thấy không có sự khác biệt giữa các phương pháp điều trị kháng sinh đơn thuần và điều trị kháng sinh kết hợp. Phối hợp 2 kháng sinh cũng không ngăn cản sự phát triển của nhiễm trùng thứ cấp. Các tác giả kết luận rằng điều trị kết hợp β-lactam với aminoglycosid không có lợi hơn β-lactam đơn trị. Hơn nữa, liệu pháp kết hợp có thể làm tăng nguy cơ tổn thương thận [32, 38, 44].
Theo hướng dẫn điều trị của BNFC và các tài liệu khác Ceftriaxon và Cefotaxim là những CIIIG có phổ kháng khuẩn tương đương nhau, nên được chỉ
64
định điều trị VPN [40, 44, 46]. Tuy nhiên, theo chúng tôi, lựa chọn Ceftriaxon ưu việt hơn vì KS này có thời gian bán thải dài, gắn kết mạnh với protein huyết tương dùng 1 lần mỗi ngày giảm nỗi lo lắng, sợ hãi cho trẻ khi bị tiêm.