Trẻ em là đối tượng đặc biệt cần lưu ý trong việc lựa chọn đường dùng. Ưu tiên đường uống vì an toàn hơn, chi phí thấp và tiện dụng. Do trẻ em thường không thể nuốt viên nén hoặc viên nang nên dạng siro hoặc dung dịch loãng phù hợp hơn (thường có dụng cụ đong đo thể tích kèm theo của nhà sản xuất). Theo nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ dùng đường uống rất thấp (1,52%) khi bệnh đỡ chuyển từ dạng tiêm sang dạng uống hoặc dùng phối hợp theo phác đồ, đường tiêm dùng với tỷ lệ cao (98,48%). Mặt khác, 16 BN VP đều được chỉ định KS tiêm thay vì KS uống như các khuyến cáo.
Hệ cơ bắp trẻ nhỏ, lại chưa được tưới máu đầy đủ, do đó hạn chế tiêm bắp vì khó biết được chính xác sinh khả dụng để có được một liều thuốc chính xác. Vì vậy, đường đưa thuốc được khuyến khích cho lứa tuổi này là tiêm tĩnh mạch [14]. Tuy nhiên, đường tiêm kháng sinh ở trẻ em thường gây lo lắng, sợ hãi, chấn thương tâm lý, trẻ quấy khóc, giá thành thường cao hơn đường uống, cần có sự giúp của cán bộ y tế. Trong các kháng sinh được sử dụng trong khoa, đường tiêm tĩnh mạch sử dụng với tỷ lệ cao với dạng bào chế tương ứng là bột pha tiêm (81.73%). Chỉ định này phù hợp với các hướng dẫn điều trị do ở trẻ bị bệnh nặng, tiêm đảm bảo rằng nồng độ cao đạt được nhanh chóng trong phổi, thời gian tác dụng kịp thời, ngoài ra đường dùng còn phù hợp với bản chất và đặc điểm riêng của từng thuốc.
Chúng tôi thấy có 16.76% lượt KS dùng qua đường tiêm bắp khi chỉ định aminoisid (gentamicin và amikacin). Điều này hợp lý do những KS này nếu
67
dùng đường tiêm tĩnh mạch có thể gây hoại tử chỗ tiêm. Dạng bào chế lựa chọn là dung dịch tiêm với thể tích nhỏ, tiện dùng cho trẻ em.
Như vậy, nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả tương tự với các nghiên cứu khác, đường tiêm được sử dụng nhiều hơn đường tĩnh mạch, các BN VP được chỉ định không đúng đường dùng theo khuyến cáo. Theo Nguyễn Thị Thanh Xuân, đường tiêm được lựa chọn chủ yếu chiếm 95.6%, các kháng sinh đường uống chiếm tỷ lệ rất thấp (4.4%) [23]. Theo Nguyễn Thị Hiền Lương đa số dùng đường tiêm 92.42%, đường uống 7.58% [16].
4.3.5. Đánh giá tương tác thuốc (TTT)
Khi kê các thuốc cùng nhau trên một bệnh nhân có thể xẩy ra TTT. Công cụ đánh giá TTT khá đa dạng.
Tra cứu trên Drugs.com cho kết quả có 21% TTT có thể xẩy ra trong mẫu nghiên cứu, tuy nhiên các tương tác chỉ xẩy ra ở mức độ trung bình, biểu hiện lâm sàng biểu hiện vừa phải. Với tỷ lệ lớn nhất 91.18% , tương tác khi phối hợp giữa 1 cephalosporin (ceftriaxon, cefotaixim…) và 1 aminosid (gentamicin, amikacin) cần được theo dõi trên bệnh nhân và có thể điều chỉnh liều nếu cần vì gentamicin, amikacin có khả năng độc thận nên khi dùng đồng thời với cephalosporin có thể tăng nguy cơ này. Các triệu chứng bao gồm: sưng tấy, tăng cân, khó thở, buồn ngủ, lú lẫn, thay đổi tâm trạng, khát nước, chán ăn, buồn nôn, nôn, và đi tiểu nhiều hoặc ít hơn bình thường hoặc vô niệu…Theo Stockley‟ drug interaction dùng đồng thời Aminosid và Cefalosporin có thể gây độc thận, thời gian điều trị càng dài nguy cơ độc tính càng cao. Do đó, cần theo dõi bệnh nhân chặt chẽ và giảm liều khi cần thiết. Tuy nhiên, có nhiều báo cáo cho rằng không xẩy ra tương tác khi phối hợp Gentamicin và cefuroxim [27]. Kết quả tương tác cũng được ghi nhận trong Adverse Drug Interactions: A Handbook for Prescribers 2010, khi phối hợp hai nhóm kháng sinh này cần theo dõi chức năng thận chặt chẽ trên bệnh nhân [33].
68
Theo Drugs.com dùng albuterol cùng với azithromycin có thể làm tăng
nguy cơ bất thường nhịp tim, có thể nghiêm trọng và đe dọa tính mạng, tuy nhiên thường hiếm gặp. Tác dụng dễ xẩy ra nếu bệnh nhân có bệnh tim bẩm sinh gọi là hội chứng QT kéo dài, bệnh tim mạch khác, bất thường dẫn, hoặc rối loạn điện giải. Cần chú ý khi kê 2 thuốc này cùng nhau. Trong nghiên cứu của chúng tôi tương tác này chỉ xẩy ra với tỷ lệ 5.88%. Tuy nhiên chúng tôi tra cứu trên
Medcape.com, trong Stockley‟ drugs interaction và BNFC thì tương tác này
không được đề cập[27, 40].
KẾT LUẬN
Từ kết quả nghiên cứu chúng tôi rút ra một số kết luận sau : Về đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
69
- Tỷ lệ mắc viêm phổi ở nam (63,75%) chiếm ưu thế hơn ở nữ (36,25%). Lứa tuổi tăng lên tỷ lệ trẻ mắc VP giảm xuống, cao nhất ở lứa tuổi từ 2-12 tháng (65.63%).
- Phần lớn giá trị GFR của các bệnh nhân nằm trong khoảng từ 50-70 (mL/min/1.73 m2) với tỷ lệ 61,25%.
- Tỷ lệ viêm phổi nặng là 90% chiếm đa số bệnh nhân, tỷ lệ viêm phổi chiếm 10 %. Không có bệnh nhân nào được xếp vào nhóm viêm phổi rất nặng.Viêm phổi nặng nhiều nhất ở trẻ từ 2-12 tháng tuổi (61,88 %), và giảm dần theo độ tăng của lứa tuổi.
- 23,75% bệnh nhân có bệnh mắc kèm ngoài viêm phổi, bệnh gặp nhiều nhất là viêm mũi họng (33,33%)
Về tình hình sử dụng kháng sinh Trƣớc khi vào viện
- 33,1 % bệnh nhân sử dụng kháng sinh trước vào viện, 23,1% không có đơn thuốc
- Đường uống sử dụng phổ biến, nhóm Cephalosporin được dùng nhiều nhất (48,72%).
- 43/53 (81,13%) bệnh nhân dùng kháng sinh <5ngày trước vào viện - 10/53 (18,87% ) gặp rối loạn tiêu hóa khi dùng KS trước vào viện
Tại khoa
- Thời gian điều trị trung bình của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 7.33±0.14, hiệu quả điều trị cao 100% khỏi bệnh.
- Có 13 phác đồ ban đầu được sử dụng, 79,89 % sử dụng phác đồ đơn, 20,11 % sử dụng phác đồ phối hợp . Phác đồ chính là Ceftriaxon 63,79%. Phác đồ phối hợp thường dùng 1 KS nhóm Cephalosporin+ 1 KS nhóm Aminoglycosid (18,39%).
70
- 14/160 trường hợp phải sử dụng phác đồ thay thế với tỷ lệ (8,76%) bệnh đỡ do các nguyên nhân:bệnh tiến triển, khoa dược hết thuốc đang dùng, phối hợp thêm KS.
- Các nhóm KS được dùng trong khoa: Cephalosporin (75.75%), Aminosid (17.17%), Macrolid (1,52%). Fosfomycin được sử dụng với tỷ lệ (5.56%).
- Có 28.12% bệnh nhân gặp TDKMM, chủ yếu rối loạn tiêu hóa. Đánh giá việc sử dụng KS
- Tỷ lệ các phác đồ ban đầu và thay thế được dùng trong khoa phù hợp với hướng dẫn của BYT tương đối cao với tỷ lệ lần lượt là 73,13% và 71,43%.
- Tỷ lệ KS dùng sai liều so với khuyến cáo là 148/187 (79,14%) và diễn ra ở tất cả các kháng sinh. 100% số lần dùng cefotaxim đều có liều thấp hơn khuyến cáo. Ceftriaxon có 121/125 (96,8%) lượt dùng không đúng liều, chủ yếu có liều cao hơn khuyến cáo. 67,86% liều Gentamicin được điều chỉnh theo chức năng thận.
- Hầu hết các kháng sinh trong khoa đều có nhịp đưa thuốc đúng với khuyến cáo. Ngoại trừ chế độ liều của Cefuroxim thấp hơn khuyến cáo.
- Đường tiêm được sử dụng phổ biến nhất trong khoa với tỷ lệ 98.48%, tương ứng dạng bào chế bột pha tiêm được sử dụng nhiều.
71
KIẾN NGHỊ
1. Nâng cao cơ sở vật chất và nhân lực để phân lập VK, chỉ định KS hợp lý theo căn nguyên gây bệnh.
2. Hạn chế sử dụng các kháng sinh nằm ngoài các khuyến cáo và hướng dẫn điều trị như Fosfomycin.
3. Theo dõi và điều chỉnh liều hợp lý theo chức năng thận một số KS có độc tính cao như Gentamicin.
4. Khoa Dược hỗ trợ pha dung dịch mẹ các kháng sinh để đảm bảo chính xác liều lượng cho BN.
Tài liệu tiếng Việt:
1. Nguyễn Thị Vân Anh (2006), Khảo sát tình hình sử dụng KS trong điều trị viêm phổi ở trẻ em tại khoa Nhi BV Bạch Mai, Luận văn tốt nghiệp y
đa khoa, DH Y Hà Nội.
2. Bệnh viện Nhi Trung Ương (2013), "Phác đồ điều trị viêm phổi không
điển hình do vi khuẩn ở trẻ em"
3. Bộ Y Tế (2014), Quyết định Ban hành Hướng dẫn xử trí viêm phổi cộng
đồng ở Trẻ em.
4. Bộ Y tế (2009), Dược Thư Quốc Gia Việt Nam, NXB Y Học
5. Bộ Y Tế và GARP Việt Nam (2009), "Báo cáo sử dụng kháng sinh và
kháng kháng sinh tại 15 bệnh viện Việt Nam năm 2008-2009"
6. Đinh Ngọc Đệ (2012), "Điều dưỡng nhi khoa", NXB Y Học, tr. 185-188. 7. Phan Hữu Nguyệt Diễm(2011), "Đánh giá tình trạng kháng kháng sinh
gây VP cộng đồng trẻ em tại BV Nhi đồng I", Tạp chí Y học thực hành. 8. Lê Thanh Hải (2012), Bài giảng chuyên khoa định hướng nhi, NXB Y
Học, tr. 260-265.
9. Hồ Viết Hiếu (2009), Giáo trình nhi khoa sau đại học, NXB Đại học Huế, tr 238-239.
10. Nguyễn Thị Mai Hòa (2010), Khảo sát tình hình sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị viêm phổi cho trẻ em tại khoa nhi bệnh viện đa khoa Lý Nhân- Hà Nam, Luận văn tốt nghiệp dược sỹ chuyên khoa cấp I, DH
Dược HN.
11. Đồng Khắc Hưng (2010), Chẩn đoán và điều trị viêm phổi, NXB Y Học, tr. 14-20.
12. Nguyễn Duy Hưng, Thủy Trần Thu (2013), "Sử dụng hợp lý
các Aminoglycosid đường tiêm: Gentamicin, Tobramycin, Netilmicin, Amikacin", Bản tin Cảnh giác Dược, số 1, tr. 5-6.
13. Trần Đỗ Hùng và cs (2012), "Khảo sát sự đề kháng kháng sinh của Streptococcus pneumonia và Haemophilus influenza gây viêm phổi người lớn tại bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ", Tạp chí Y học thực hành, 814, tr. 65-67.
14. Hoàng Thị Kim Huyền (2006), Dược lâm sàng, NXB Y học, tr. 143-
153.
15. Phạm Lực (2010), "Đề kháng kháng sinh cỷa vi khuẩn gây viêm phổi mắc phải cộng đồng- thở máy tại khoa Hồi sức-cấp cứu bệnh viện Phạm Ngọc Thạch năm 2007-2009", Tạp chí Y học thực hành, 739, tr. 93-97
16. Nguyễn Thị Hiền Lương (2008), Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh
điều trị viêm phổi ở trẻ em tại khoa Nhi BV Bạch Mai, Khóa luận tốt
nghiệp dược sỹ, DH Dược Hà Nội.
17. Phạm Xuân Phúc (2013), Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ em dưới 6 tuổi tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Ninh, Luận văn tốt nghiệp dược sỹ chuyên khoa cấp I, DH Dược HN.
18. Mai Tất Tố (2006), Dược lý học, Bộ môn Dược lý, Trường DH Dược Hà Nội, tr.111-152.
19. Hà Mạnh Tuấn (2013), Phác đồ điều trị nhi khoa 2013, NXB Y Học, tr. 341-346
20. Nguyễn Quang Tuấn (2006), Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong
điều trị viêm phổi cho trẻ em từ 1 tháng đến 5 tuổi, Luận văn tốt nghiệp dược sỹ chuyên khoa cấp I, DH Dược Hà Nội
21. UNICEF UNICEF Việt Nam (2012)," Hai căn bệnh gây tử vong hàng đầu
cho trẻ em khu vực Châu Á – Thái Bình Dương và Việt Nam".
22. Phạm Hùng Vân (2010), "Tình hình đề kháng các kháng sinh của S.pneumoniae và H.influenzae phân lập từ nhiễm khuẩn hô hấp cấp- kết quả nghiên cứu đa trung tâm thực hiện tại Việt Nam (SOAP) 2010-2011.",
Tạp chí Y học thực hành, 855, tr. 6-11.
23. Nguyễn Thị Thanh Xuân (2013), Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh
trong điều trị viêm phổi ở trẻ em tại khoa nhi bệnh viện Bắc Thăng Long,
Luận Văn thạc sỹ Dược học, ĐH Dược HN.
Tài liệu tiếng Anh:
24. Ashley Caroline, Currie Aileen (2009), The renal drug hanbook, UK
Renal Pharmacy Group.
25. Barrow G. I. and Feltham R. K. A. (2009), "Bacterial characters and characterization",in Manual for the identìication of medical bacteria,
Cambridge University Press, pp. 45-21.
26. Bartal C. et al. (2003), "Pharmacokinetic dosing of aminoglycosides: a controlled trial ", Am J Med, 114(3), pp. 194-8.
27. Baxter, Preston Karen and L. Claire (2010), "Stockley's Drug
Interactions", Pharmaceutical Press, pp 336-332.
28. Cate T. (2001) , "Viral Pneumonia Due to Influenza and Parainfluenza Viruses and Adenoviruses", in Community-Acquired Pneumonia, Marrie
Thomas J., Springer, pp. 600-593.
29. Craig W. A (2007), " Antimicrobial Pharmacodynamics in Theory and Clinical Practice",in Pharmacodynamics of Antimicrobials: General Concepts and Applications, Nightingale C. H. et al, Informa, 1-
Introduction, pp.20-1.
30. Freeman C. D. et al. (1997), "Once-daily dosing of aminoglycosides: review and recommendations for clinical practice ", J Antimicrob Chemother, 39(6), pp. 677-86.
31. Inrudan R., Boschi-Pinto C., Biloglav Z.(2008), "Epidemiology and etiology of childhood pneumonia", Bull World Health Organ, 86(5), pp.
32. John S.Bradley Carrie L. Byington Samir S. Shah (2011), "The
management of Community-Acquired Pneumonia in infants and children older than 3 months of age: Clinical practice Guidelines by the Pediatric infectious diseases society and the infectious diseases aociety of America", pp. 35-14.
33. Karalliedde Lakshman, Clark Simon F. J., Collignon Ursula, Karalliedde Janaka (2010), Adverse Drug Interactions: A Handbook for Prescribers,
A Hodder Arnold Publication, pp. 514 - 510.
34. Kim S. H. et al. (2012), "Changing trends in antimicrobial resistance and serotypes of Streptococcus pneumoniae isolates in Asian countries: an Asian Network for Surveillance of Resistant Pathogens (ANSORP) study", Antimicrob Agents Chemother, 56(3), pp. 1418-26.
35. Kochanek KD Xu J, Murphy SL. (2011), "Deaths: preliminary data for 2009", National Vital Statistics Reports, 59(4), pp.8-1
36. Loscalzo Joseph (2013), Harrison's Pulmonary and Critical Care Medicine, pp. 88-115.
37. Ross J. D. and Kelly S. (2001), "Laboratory diagnosis of Community- Acquired Pneumonia", in Community-Acquired Pneumonia, Marrie
Thomas J., Springer, pp. 35-41.
38. Paul Mical, Adi Lador, Simona Grozinsky-Glasberg, Leonard Leibovici (2014), "Beta lactam antibiotic monotherapy versus beta lactam- aminoglycoside antibiotic combination therapy for sepsis", The Cochrane
Library, (1), pp.4-1
39. Pharmacist American Society of Health-System (2013), AHFS Drug Information.
40. Press Pharmaceutical (2013), British National Formulary for Children,
pp.244-131
41. Rudan I Tomaskovic L, Boschi-Pinto C (2004), " Global estimate of the
incidence of clinical pneumonia among children under five years of age. Bull World Health Organ", pp. 903-895.
42. Rudan Igor (2013), "Epidemiology and etiology of childhood pneumonia in 2010: estimates of incidence, severe morbidity, mortality, underlying risk factors and causative pathogens for 192 countries", Journal of Global
Health, 3(1).
43. Schwartz G. J., P. Brion L., A. Spitzer (1987), "The use of plasma creatinine concentration for estimating glomerular filtration rate in infants, children, and adolescents.", Pediatr Clin North Am., 34(3), pp.
571-90.
44. Society British Thoracic (2011), "Guidelines for the management of community acquired pneumonia in children: update 2011", pp.
45. Song J. H. et al. (2004), "High prevalence of antimicrobial resistance among clinical Streptococcus pneumoniae isolates in Asia (an ANSORP study)", Antimicrob Agents Chemother, 48(6), pp. 2101-7.
46. Sweetman Sean C,Martindale The Complete Drug Reference, pp.361-158.
47. WHO (2013), "World Pneumonia Day", Retrieved, from
http://www.who.int/pmnch/media/events/2013/pneumonia_day/en/.
48. WHO (2005), "Evidence& Health Information", Millennium Development Goal.
49. WHO/UNICEF (2013), "Ending preventable child deaths from
pneumonia and diarrhoea by 2025", pp. 5-7.
50. WHO/UNICEF (2009), "Global action plan for prevention and control of
pneumonia (GAPP)".
51. World World Health Organization (2010), "pneumonia", Retrieved, from
http://who.int/mediacentre/factsheets/fs331/en/index.
PHỤ LỤC 1: PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU
Mã bệnh án:
I.ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN
1. Họ và tên bệnh nhân:
2. Giới: □ Nam □ nữ 3. Tuổi: Tháng. 3. Cân nặng:
4. Họ và tên cha (mẹ): 5. Quê quán:
6. Thời gian điều trị:
Ngày vào viện Ngày ra viện Số ngày nằm viện
7. Thăm khám lâm sàng
Chỉ tiêu Ngày 1 Ngày 2 Ngày 3 Ngày 4 … Ra viện
Mạch Huyết áp Nhịệt độ Nhịp thở
8. Các tiêu chuẩn lâm sàng chẩn đóan viêm phổi Sốt Khó thở Đau ngực Các loại rale Phập phồng cánh mũi Rút lõm lồng ngực 9. Cận lâm sàng 9.1. Xquang phổi:………..
9.2. Xét nghiệm sinh hóa:……….
9.3. Siêu âm ổ bụng:……….
9.4. Xét nghiệm tìm vi khuẩn: □ Có □ Không
11. Mức độ viêm phổi của bệnh nhân
Viêm phổi Viêm phổi nặng Viêm phổi rất nặng
II.ĐẶC ĐIỂM SỬ DỤNG THUỐC
2.1. Kháng sinh đƣợc sử dụng trong phác đồ điều trị ban đầu
a) Kháng sinh ban đầu: Tên kháng sinh Liều dùng ( 1 lần) Đường dùng Số ngày dùng Liều dùng ( 1 ngày) Ghi chú b) Kháng sinh phối hợp Tên kháng sinh Liều dùng ( 1 lần) Đường dùng Số ngày dùng Liều dùng ( 1 ngày) Ghi chú
2.2. Kháng sinh đƣợc sử dụng trong phác đồ điều trị thay thế
Tên kháng sinh Liều dùng ( 1 lần) Đường dùng Số ngày dùng Liều dùng ( 1 ngày) Lý do thay thế