gây VPCĐ ở Việt Nam
1.4.1. Tình hình kháng kháng sinh của S.pneumoniaee và H.influenzae
Từ năm 2003-2012 đã có 4 nghiên cứu đa trung tâm do nhóm nghiên cứu SOAP thực hiện để xác định tình hình đề kháng các kháng sinh của
S.pneumoniae và H. influenzae phân lập trên các BN nhiễm khuẩn hô hấp trong
đó có viêm phổi tại Việt Nam. Năm 2010-2011, tiến hành nghiên cứu trên 11 bệnh viện trong cả nước cho thấy, S.pneumoniae đã đề kháng cao với các kháng sinh Macrolid (>95%), Cotrimoxazol (91%), tetracyclin (78,6%),
Cloramphenicol (67,9%), cefuroxim (71,4%), cefaclor (87,6%).Vi khuẩn còn nhạy cảm cao với vancomycin (100%)và ofloxacin (95,2%)và amoxicillin/acid clavulanic (99,7%). H influenze cũng đề kháng cao với cotrimoxazol (82,5%), tetrecyclin(92,5%) và cloramphenicol (78%). Các kháng sinh vi khuẩn này vẫn nhạy cảm gồm azithromycin (69,5%), cefuroxim (75,5%), cefaclor (73%) và clarithromycin (89%) đặc biệt là còn nhạy cảm rất cao với ceftriaxon (99,5%) và amoxicillin/acid clavulanic (99,5%) [22].
22
Một nghiên cứu khác thực hiện từ 03/2010 đến 05/2011 trên tổng số 137 bệnh nhân người lớn viêm phổi tại BV Đa Khoa Thành phố Cần Thơ cho kết quả tỷ lệ đề kháng kháng sinh của S. pneumoniae và H. influenzae lần lượt theo các tỷ lệ: 33,3% và 95,8% với ampicillin, 8,3% và 45,7% với amoxicillin/ acid clavulanic, ceftriaxon 4,2% và 68,6%, cefuroxim 12,0% và 75%,
ceftazidim 38,8% và 67,6%, cefotaxim 6,7% và 51,5%, co-trimoxazol 86,4% và 59,4%, efoperazon 7,1% và 66,7%, norfloxacin 82,1% và 70,6%, ciprofloxacin 57,1% và 62,9%, levofloxacin 51,1%, gentamicin 39,6% và 68,6%, imipenem 1,9% và 0,0% [13].
Nghiên cứu ANSORP (tổ chức châu Á nghiên cứu tác nhân vi khuẩn kháng thuốc) về tỷ lệ kháng kháng sinh của phế cầu tại các nước châu Á trong đó có Việt Nam giai đoạn 2008-2009. Trong các mẫu phân lập không phải từ dịch màng não, tỷ lệ không nhạy cảm với penicillin của phế cầu là 4,6% và tỷ lệ kháng penicillin là rất thấp. Ngược lại, tỷ lệ kháng erythromycin trong khu vực rất cao (72,7%); tỷ lệ cao nhất là ở Trung Quốc (96,4%), Đài Loan (84,9%) và Việt Nam (80,7%). Tỷ lệ kháng cefuroxim là 53,9% trong đó ở Việt Nam là 70,0%, Philippin là 4,4%. Hiện tượng đa kháng ở Việt Nam (75,5%) chỉ đứng sau Trung Quốc (83,3%). Kết quả này cho thấy tỷ lệ kháng beta-lactam có xu hướng giảm trong khi kháng sinh macrolid lại tăng lên [34].
Theo Phan Hữu Nguyệt Diễm và cs (2011) tình trạng kháng kháng sinh gây VP cộng đồng trẻ em tại BV Nhi đồng I như sau:S. pneumoniae nhạy cảm với Ceftriaxon (100%); Vancomycine (100%) nhưng khángvới: Penicilline (100%). H. influenza nhạy với Ciprofloxacin (100%); Pefloxacin (100%);
Gentamycine(100%); Cefotaxime(67%); Ceftriaxon(75%), đã kháng với Ampicilline(100%). S.aureus nhạy với Vancomycin (100%); Gentamycin (100%), kháng với Penicilline (100%) [7].
23
1.4.2. Tình hình kháng kháng sinh của một số chủng Gram âm gây VPCĐ
Một nghiên cứu được triển khai nhằm thu thập số liệu kháng kháng sinh (2009) gồm 15 bệnh viện tham gia vào nghiên cứu,có 8 bệnh viện khu vực phía Bắc thuộc địa bàn Hà Nội, 3 bệnh viện miền Trung và 4 bệnh viện còn lại thuộc khu vực phía Nam. Nghiên cứu phân tích số liệu kháng kháng sinh từ vi khuẩn phân lập được trong các loại bệnh phẩm sau: máu, dịch não tủy, nước tiểu, đờm, mủ.tình trạng kháng kháng sinh cũng cho thấy mức độ đáng báo động tại tất cả các bệnh viện. Mức độ kháng kháng sinh phổ biến trong nhóm vi khuẩn Gram-âm bao gồm: Acinetobacter sp., Pseudomonas, E. coli và Klebsiella sp.
Nhìn chung, khoảng 30-70% vi khuẩn Gram âm kháng các kháng sinh cephalosporin thệ hệ 3 và 4, xấp xỉ 40-60% kháng với các kháng sinh nhóm aminoside và fluoroquinolon. Có tới 40% các chủng Acinetobacter giảm nhậy
cảm với imipenem. Tỉ lệ kháng cao nhất của các vi khuẩn Gram âm với kháng sinh nhóm cephalosporin thế hệ 4 tại các bệnh viện khu vực phía Bắc nơi mà có mức độ sử dụng nhóm kháng sinh này cao hơn hai khu vực còn lại, điều này chứng tỏ có sự liên quan giữa mức độ sử dụng kháng sinh và tình trạng kháng kháng sinh.
Tỉ lệ kháng kháng sinh của Pseudomonas aeruginosae khác nhau giữa các
loại kháng sinh được xét nghiệm và giữa các bệnh viện. Bệnh viện Xanh Pôn, bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh thuộc khu vực phía bắc có tỉ lệ kháng ceftazidime cao nhất với hơn 80%, ngược lại chỉ có 20% các chủng P. aeruginosae kháng ceftazidime
được ghi nhận tại Bệnh viện Bệnh Phổi trung ương. Bệnh viện này cũng cho kết quả tỉ lệ kháng ciprofloxacin thấp với khoảng 20%, tương tự hai bệnh viện nhi: Bệnh viện Nhi trung ương (phía bắc) và Bệnh viện Nhi đồng I (phía nam). Các bệnh viện còn lại có mức độ kháng dao động nhẹ khoảng 40% với ceftazidim và ciprofloxacin. Nhìn chung, tỉ lệ kháng với imipenem của các chủng P. aeruginosa cao hơn so với các chủng Klebsiella [4].
24
Nghiên cứu của Phạm Lực và cộng sự xác định đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây VPCĐ nặng- thở máy tại khoa Hồi sức- cấp cứu bệnh viện Phạm Ngọc Thạch từ năm 2007-2009 . Nghiên cứu này đã chỉ ra 3 nhóm tác nhân chủ yếu trên bệnh nhân VPCĐ thở máy là Acinetobacter spp, Klepsiella spp và Pseudomonas spp. Pseudomonas đã kháng đáng kể với cefuroxim, cefotaxim,
ceftriaxon, gentamicin và cifprofloxacin, chỉ còn mức độ nhạy cảm với imipenem [15].
25
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân nhi điều trị nội trú tại bệnh viện Sản Nhi Nghệ An, nhập viện vào khoa Hô Hấp trong khoảng thời gian từ 01/03/2014 đến 31/03/2014.
Tiêu chuẩn lựa chọn:
- Những bệnh nhân có chẩn đoán xác định là mắc bệnh viêm phổi cộng đồng và có chỉ định kháng sinh.
- Điều trị nội trú từ 5 ngày trở lên - Tuổi từ 2 tháng đến 5 tuổi
Tiêu chuẩn loại trừ:
- Bệnh nhân viêm phổi bị tử vong
- Bệnh nhân viêm phổi phải chuyển tuyến do bệnh quá nặng - Bệnh nhân không tuân thủ đủ đợt điều trị tại bệnh viện
- Bệnh nhân viêm phổi có các bệnh khác mắc kèm phải chuyển sang điều trị ở khoa khác.
2.1.2. Cỡ mẫu
Tất cả BN thuộc đối tượng nghiên cứu. Qua nghiên cứu, chúng tôi thu được cỡ mẫu là 160 BN.
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu
2.2.1. Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp tiến cứu.
2.2.2. Phương pháp thu thập thông tin
Ghi nhận thông tin của BN thuộc đối tượng nghiên cứu theo mẫu phiếu thu thập thông tin ở phụ lục I.
2.2.3. Nội dung nghiên cứu
2.2.3.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu
26 - Giới tính
- Mức độ viêm phổi - Bệnh mắc kèm
2.2.3.2. Tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi
- Tình hình sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện của bệnh nhân - Xét nghiệm tìm vi khuẩn gây bệnh
- Các kháng sinh đã sử dụng tại bệnh viện - Các phác đồ điều trị ban đầu
- Các phác đồ thay thế trong qua trình điều trị
- Liều dùng của một số kháng sinh đã sử dụng trong điều trị - Độ dài đợt điều trị bằng kháng sinh
- Hiệu chỉnh liều theo mức độ suy thận - Hiệu quả điều trị
2.2.3.3. Đánh giá tính hợp lý trong việc sử dụng kháng sinh.
Nội dung đánh giá:
- Lựa chọn kháng sinh dùng cho trẻ em có phù hợp với khuyến cáo không? - Liều dùng có đúng theo khuyến cáo không?
- Đường dùng có phù hợp không?
- Dạng dùng có phù hợp với lứa tuổi không? - Phối hợp kháng sinh có hợp lý không?
- Có hiệu chỉnh liều theo chức năng (nếu có suy thận) không?
2.2.4. Một số tiêu chuẩn đánh giá
2.2.4.1. Tiêu chuẩn đánh giá mức độ bệnh.
- Viêm phổi:
Sốt, ho và thở nhanh
+ 50 lần/ phút với trẻ từ 2 tháng đến 1 tuổi + 40 lần/ phút với trẻ từ 1 tuổi đến 5 tuổi - Viêm phổi nặng:
27 Rút lõm lồng ngực, tím tái
2.2.4.2. Tiêu chuẩn đánh giá tính hợp lý trong việc lựa chọn kháng sinh
- Phác đồ điều trị :
Do bệnh viện Sản Nhi Nghệ An không có phác đồ điều trị cụ thể nên để đánh giá tính hợp lý trong việc lựa chọn kháng sinh điều trị bệnh viêm phổi, chúng tôi tham chiếu phác đồ của BYT (2014) theo quyết định 101/QD-BYT về việc “ Hướng dẫn xử trí viêm phổi cộng đồng ở Trẻ em” (Phụ lục 2).
Đánh giá phác đồ phù hợp là phác đồ được khuyến cáo, phác đồ không phù hợp là phác đồ có ít nhất một thuốc không nằm trong phác đồ được khuyến cáo sử dụng.
- Liều dùng và nhịp đƣa thuốc thuốc kháng sinh:
Liều dùng và nhịp đưa thuốc theo đường dùng tại khoa được đánh giá trên 2 đối tượng: Bệnh nhân có chức năng thận bình thường và bệnh nhân có chức năng thận bất thường.
BN có chức năng thận bình thường:
Liều dùng và nhịp đưa thuốc thực tế được so sánh với Hướng dẫn điều trị của BYT [3]. Nếu BN sử dụng khác phác đồ không phù hợp với phác đồ tham chiếu thì đánh giá liều dùng và nhịp đưa thuốc căc cứ vào các tài liều chính là BNFC [40], Martindale [46], DTQGVN [5]. Đối với các thuốc có liều dùng khác nhau theo các tài liệu trên, chúng tôi lấy khoảng liều chuẩn từ liều nhỏ nhất đến liều lớn nhất được công bố. Riêng Fosfomicin không có tài liệu nào chỉ định trên bệnh nhân viêm phổi nên chúng tôi không đánh giá. Liều cụ thể của từng thuốc được trình bày trong bảng 2.1 sau:
28
Bảng 2.1. Liều chuẩn và số lần dùng thuốc theo khuyến cáo
Thuốc Đƣờng dùng Tài liệu tham khảo Liều chuẩn / 24H (mg/kg) Nhịp đƣa thuốc /24 H (lần) VP VPN Ceftriaxon Tiêm TMC HDBYT 80 1 Martindal, BNFC 20-50 50-80 1 Gentamicin TB HDBYT 7.5 1 Martindal, BNFC 6-7.5 1 hoặc 3 Amikacin TB HDBYT 15 1 Martindal, BNFC 15 2 hoặc 3 Azithromycin Uống HDBYT Martindal, BNFC 10 1 Cefuroxim Tiêm TMC BNFC Martindal, DTVN 30-60 60-240 3 hoặc 4 Cefotaxim Tiêm TMC BNFC, Martindal, DTVN 100-150 150-200 2 đến 4 Cefamandole Tiêm TMC Martindal, DTVN 50-100 100-150 2 hoặc 3
Trên thực tế, liều trên đơn thuốc được kê theo lọ, ống… Do đó, chúng tôi chuyển đổi liều kê đơn trong bệnh án sang liều quy chuẩn (mg/ Kg/24h) theo công thức:
29 Liều dùng trong 24H (mg/Kg) =
Quy định kết quả được làm tròn theo phần thập phân như sau: nếu < 0.25 làm tròn thành 0.00; nếu ≥ 0.25 hoặc < 0.75 làm tròn thành 0.5; nếu ≥ 0.75 làm tròn thành 1.00.
BN có chức năng thận bất thường
Đối với trẻ em, khuyến cáo dùng công thức Schwartz ước tính GFR (Glomerular Filtration Rate, độ lọc cầu thận) để đánh giá chức năng thận [43]:
GFR = (mL/min/1.73 m2) Trong đó:
- K là hệ số có giá trị thay đổi như sau: +K= 0.33 nếu trẻ đẻ non dưới 1 tuổi
+ K= 0.45 nếu trẻ sinh đủ tháng dưới 1 tuổi + K= 0.55 nếu trẻ từ 1 -12 tuổi
- H : chiều cao của trẻ (cm)
- Cr: creatinin huyết tương (mg/dl), Cr (mg/dl)= 0.0113* mmol/L
Dựa vào các tài liệu : BNFC 2013-2014 [40], The renal drug handbook [24] chúng tôi xây dựng bảng liều chuẩn của một số kháng sinh được khuyến cáo theo chức năng thận qua giá trị GFR dưới đây:
Bảng 2.2. Liều khuyến cáo theo chức năng thận
Thuốc Giá trị GFR (mL/ Min)
30 Ceftriaxon (Tiêm IV) 20-50
10-20 <10
Không điều chỉnh Không điều chỉnh
Tối đa 50mg/ Kg(2g/ ngày) Cefuroxim (Tiêm IV) 20-50
10-20 <10
0.75g-2.5g mỗi 8h 0.75g-2.5g mỗi 8-12h 0.75g-2.5g mỗi 8-12 h Cefotaxim (Tiêm IV) 20-50
10-20 <10
Không điều chỉnh Không điều chỉnh 1g mỗi 8-12 h Gentamicin (Tiêm IM) 30-70
10-30 5-10
3-5mg/kg/ngày 2-3mg/kg/ngày 2mg/kg mỗi 48-72h Amikacin (Tiêm IM) 20-50
10-20 <10
5-6 mg/kg mỗi12h 3-4mg/kg mỗi 24h 2mg/kg mỗi 24-48h
Đánh giá: Đối với bệnh nhân có chức năng thận bình thường dùng bảng 2.1. làm căn cứ, BN có chức năng thận bất thường dùng bảng 2.2 làm căn cứ. Liều dùng và nhịp đưa thuốc được coi là đúng khi nằm trong giới hạn khuyến cáo. - Lựa chọn đƣờng dùng thuốc
Khuyến khích sử dụng đường uống, đường tiêm chỉ sử dụng trong trường hợp trẻ bị bệnh nặng. Lấy đường dùng trong phác đồ chuẩn tham chiếu và các khuyến cáo của BTS, IDSA làm căn cứ. KS có đường dùng phù hợp là đường dùng được trình bày trong bảng 2.1.
2.2.4.3. Tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả điều trị
31
- Khỏi: bệnh nhân hết hoàn toàn các triệu chứng của bệnh: hết ho, hết sốt, phổi hết ral, các triệu chứng lâm sàng hoàn toàn bình thường. Không phải dùng thêm kháng sinh nữa.
- Đỡ: Bệnh nhân giảm các triệu chứng của bệnh: tỉnh táo, đỡ ho, phổi ít ral, đỡ hoặc hết sốt nhưng phải dùng thêm kháng sinh khoảng 3 ngày nữa.
- Không khỏi: Bệnh nhân vẫn sốt, tình trạng không cải thiện mà xu hướng xầu đi.
2.2.5. Xử lý số liệu
- Số liệu được xử lý bằng phần mềm Microsoft Excel 2010, phần mềm tóan học SPSS 20.0.
- Chủ yếu sử dụng các phương pháp thống kê mô tả các biến định lượng, định tính để thể hiện kết quả nghiên cứu.
Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu
32
Chúng tôi thu được 160 bệnh nhân điều trị tại khoa hô hấp BV Sản Nhi Nghệ An trong thời gian từ 1/3/2014 đến 31/3/2014 đạt tiêu chuẩn nghiên cứu.
3.1.1. Đặc điểm lứa tuổi, giới tính của BN nghiên cứu
Các nghiên cứu khác cho thấy có mối liên hệ giữa khả năng mắc bệnh viêm phổi với lứa tuổi và giới tính. Chúng tôi khảo sát lứa tuổi, giới tính của mẫu nghiên cứu theo bảng 3.1 và hình 3.1. như sau:
Bảng 3.1. Đặc điểm lứa tuổi, giới tính
Tháng tuổi Nam Nữ Tổng N % N % N % Từ 2 -12 72 45,00 33 20,63 105 65,63 >12-24 21 13,13 8 5,00 29 18,12 >24-36 6 3,74 11 6,88 17 10,62 >36-48 3 1,88 2 1,25 5 3,13 >48-60 0 0,00 4 2,50 4 2,50 Tổng 102 63,75 58 36,25 160 100 M±SD 12,73 ±1,07
33
Hình 3.1. Tỷ lệ trẻ viêm phổi theo lứa tuổi và giới tính
Nhận xét: Bảng 3.1 và hình 3.1 cho thấy tỷ lệ mắc viêm phổi ở nam (63,75%) chiếm ưu thế hơn ở nữ. Lứa tuổi tăng lên tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi giảm dần. Tỷ lệ mặc bệnh lớn nhất ở lứa tuổi từ 2-12 ( 65,63 % ), trẻ lớn hơn 12 đến 24 tháng chiếm 18,12% và đến lứa tuổi lớn hơn 48 đến 60 tháng tuổi có tỷ lệ mắc ít nhất (2,5%).
3.1.2. Chức năng thận
Dựa vào khoảng giá trị GFR khuyến cáo để điều chỉnh liều các KS theo chức năng thận được trình bày ở bảng 2.2, chúng tôi khảo sát chức năng thận của 160 bệnh nhân theo bảng 3.2 sau:
Bảng 3.2. GFR của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu Khoảng GFR (mL/min/1.73 m2 ) N % <30 0 0 30-50 1 0.62 50-70 98 61.25 >70 61 38.13 Tổng 160 100 Nhận xét: 0.00% 5.00% 10.00% 15.00% 20.00% 25.00% 30.00% 35.00% 40.00% 45.00% 2-12 tháng >12-24 tháng >24-36 tháng >36-48 tháng >48-60 tháng 45.00% 13.13% 3.75% 1,88% 0% 20.63% 5% 6.88% 1,25% 2,50% Nam Nữ
34
Phần lớn giá trị GFR của các bệnh nhân nằm trong khoảng từ 50-70 (mL/min/1.73 m2) với tỷ lệ 61,25%, chỉ có 1 BN có GFR nhỏ hơn 50 (mL/min/1.73 m2), còn lại 61 BN có giá trị GFR > 70 (mL/min/1.73 m2) chiếm tỷ lệ 38,13%.
3.1.3. Mức độ bệnh viêm phổi ở mẫu nghiên cứu
Tất cả các bệnh nhân viêm phổi vào viện được các bác sĩ phân loại mức độ nặng của bệnh để thuận lợi trong điều trị. Kết quả khảo sát mẫu bệnh nhân của chúng tôi về mức độ bệnh và lứa tuổi được trình bày ở bảng 3.2. và hình 3.2. như sau:
Bảng 3.3 : Tỷ lệ viêm phổi theo lứa tuổi và độ nặng của bệnh.
Tháng tuổi Viêm phổi nặng Viêm phổi Tổng N % N % N % Từ 2 -12 99 61,88 6 3,75 105 65,63 >12-24 21 13,12 8 5,00 29 18,12 >24-36 15 9,37 2 1,25 17 10,62 >36-48 5 3,13 0 0,00 5 3,13 >48-60 4 2,50 0 0,00 4 2,50 Tổng 144 90,00 16 10,00 160 100
Hình 3.2 : Phân loại bệnh nhân theo mức độ nặng của bệnh
90.00% 10.00%
35
Nhận xét:
Từ hình 3.2 và bảng 3.2. cho thấy hầu hết các bệnh nhân nhi vào viện đựơc phân loại theo 2 nhóm theo mức độ nặng của bệnh. Trong đó, tỷ lệ viêm phổi nặng là 90% chiếm đa số bệnh nhân, số lượng bệnh nhân viêm phổi với tỷ lệ nhỏ 10 %. Không có bệnh nhân nào được xếp vào nhóm viêm phổi rất nặng. Đây là cơ sở để lựa chọn phác đồ kháng sinh điều trị.