Thống kê và đánh giá đường dùng của các kháng sinh được sử dụng điều trị viêm phổi ở khoa:
51
Bảng 3.19. Đường dùng kháng sinh trong khoa
Mức độ bệnh
Đƣờng dùng Đúng theo khuyến cáo Khuyến cáo Thực tế N %
VP Uống Tiêm 0 0
VPN Uống hoặc tiêm
Uống 3
100
Tiêm 155
Hình 3.7. Tỷ lệ dùng kháng sinh theo đường uống, đường tiêm trong khoa
Nhận xét:
Do tỷ lệ bệnh nhân VPN trong khoa chiếm tỷ lệ cao 90% nên để nhanh đạt nồng độ điều trị của thuốc, đường tiêm được sử dụng phổ biến với tỷ lệ 98.48%. Các thuốc dùng đường tiêm được bào chế ở dạng thuốc bột pha tiêm hoặc dạng dung dịch tiêm. Chỉ có 1.51% lượt đưa thuốc qua đường uống, chỉ định cho siro Azithromycin dùng trong trường hợp phối hợp điều trị hoặc thay thế KS đường
98.48% 1.52%
52
tiêm khi bệnh tình thuyên giảm. Tất cả BN VP trong nghiên cứu đều dùng KS tiêm, không phù hợp với các khuyến cáo.
3.3.5. Đánh giá tƣơng tác thuốc
Mỗi đơn thuốc có thể sử dụng phác đồ phối hợp, hoặc kết hợp nhiều loại thuốc để điều trị bệnh chính và bệnh mắc kèm, hoặc hỗ trợ dinh dưỡng cho bệnh nhân…Do đó, có thể xẩy ra các tương tác thuốc (TTT). Chúng tôi dùng phần mềm Drug interection checker (drugs.com) và Stockley‟s Drug interaction [27] để tra cứu TTT có thể xẩy ra trong các đơn thuốc được kê trong nghiên cứu. Chúng tôi thấy rằng, đa số các bệnh nhân đều được chỉ định Prospan (thành phần chính là dịch chiết lá thường xuân), tuy nhiên do không có đủ thông tin để xét các tương tác giữa thuốc tân dược và thuốc có nguồn gốc dược liệu nên chúng tôi không xét Prospan khi tra cứu.Thống kê các tương tác từ mức độ trung bình (dấu hiệu lâm sàng biểu hiện vừa phải, thường tránh kết hợp, chỉ sử dụng trong những trường hợp đặc biệt) được trình bày theo bảng 3.20. sau:
Bảng 3.20. : Các tương tác thuốc-thuốc
Cặp tƣơng tác Mức độ Cảnh báo N %
Cephalosporin +
Aminosid Trung bình Độc thận 31 91.18
Paracetamol +
Phenobarbital Trung bình Độc gan 1 2.94
Azithromycin
+ventolin Trung bình Ảnh hưởng nhịp tim 2 5.88
53
Hình 3.8: Tỷ lệ tương tác thuốc- thuốc xẩy ra trong mẫu nghiên cứu
Nhận xét:
Từ bảng 3.20. và hình 3.8. trên cho thấy có 21% tương tác thuốc- thuốc ở mức độ trung bình xẩy ra trong các đơn thuốc được kê, các tương tác thuốc chủ yếu liên quan đến kháng sinh. Đặc biệt, tương tác khi phối hợp 1 Cephalosporin và 1 Aminosid gặp với tần suất lớn (91.18 %) , gây ảnh hưởng chức năng thận của bệnh nhi. Tương tác giữa Azithromicin và Ventolin chiếm tỷ lệ nhỏ 5.88%.
Chƣơng 4. BÀN LUẬN (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
54
4.1.1. Đặc điểm lứa tuổi, giới tính của bệnh nhân nghiên cứu
Nghiên cứu của chúng tôi cũng cho nhận xét: tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi ở nam nhiều hơn nữ, ở trẻ nhỏ nhiều hơn trẻ lớn. Điều này phù hợp với nhiều nghiên cứu khác.
Cụ thể, trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ bị viêm phổi ở nam (63,75%) lớn hơn ở nữ (36,25%) độ tuổi mắc bệnh cao nhất là 2-12 tháng tuổi (65,63%) sau đó giảm dần theo chiều tăng lứa tuổi, từ 48-60 tháng chiếm tỷ lệ thấp nhất (2.5%). Theo Nguyễn Thị Hiền Lương tỷ lệ nam mắc bệnh (70%) cao gấp 2,23 lần so với nữ (30%), trẻ từ 2-12 tháng có tỷ lệ mắc cao nhất 56,0% và giảm dần theo chiều tăng của lứa tuổi [16]. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Mai Hòa [10] tỷ lệ bệnh nhi nam (54,86 %) cao hơn bệnh nhi nữ (45,12%), lứa tuổi hay gặp bị viêm phổi nhất là 1-12 tháng tuổi (28,75%) và giảm dần khi lứa tuổi tăng lên, từ 48-60 tháng chỉ chiếm 10,62%.
Trẻ nhỏ mắc bệnh nhiều hơn trẻ lớn chứng tỏ có mối liên quan giữa tỷ lệ mắc bệnh và khả năng đề kháng của trẻ. Mặt khác, các trẻ từ 2-12 tháng tuổi thường có thói quen mút tay, gặm đồ vật đây là nguồn lây nhiễm vi sinh vật gây bệnh cho trẻ. Về cấu trúc đường hô hấp ở trẻ ngắn nên khi viêm dễ lan toả rộng và lan xa nhanh vì thế bệnh diễn tiến nhanh và nặng. Những năm gần đây, mất cân bằng giới tính đang là hiện tượng đáng báo động, đây có thể là nguyên nhân dẫn đến nam mắc bệnh viêm phổi nhiều hơn nữ.
4.1.2. Chức năng thận
Con đường chính bài xuất thuốc ra khỏi cơ thể là thận, ở trẻ em từ 9-12 tháng tuổi trở lên, chức năng thận ở trẻ em mới hoạt động như người lớn. Theo các khuyến cáo sử dụng độ lọc cầu thận (GFR) để đánh giá chức năng thận ở trẻ. GFR thường thấp ở trẻ mới sinh và tăng nhanh suốt 6 tháng đầu. Sau đó, GFR tăng dần để đạt mức độ của người lớn trong 1-2 tuổi [14, 40].
Đối với trẻ em, khuyến cáo dùng công thức Schwartz ước tính GFR (Glomerular filtration rate, độ lọc cầu thận) để đánh giá chức năng thận, công
55
thức này phụ thuộc chiều cao, hệ số k theo lứa tuổi và creatinin huyết tương[43]. Do đó, kết quả có thể có những sai số do cách đo chiều cao của trẻ, nhiều cơ quan và chức năng ở trẻ chưa ổn định…Trong nghiên cứu của chúng tôi, phần lớn giá trị GFR của các bệnh nhân nằm trong khoảng từ 50-70 (mL/min/1.73 m2) với tỷ lệ 61,25%. Giá trị GFR hữu ích trong việc điều chỉnh liều trên BN, đặc biệt những thuốc gây độc thận.
4.1.3. Liên quan lứa tuổi và mức độ bệnh viêm phổi của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu nghiên cứu
Kết quả nhiều nghiên cứu đã cho thấy rằng: Tỷ lệ trẻ bị viêm phổi nặng ở trẻ dưới 1 tuổi thường cao hơn ở lứa tuổi lớn hơn. Nguyên nhân có thể do trẻ nhỏ có sức đề kháng yếu đặc biệt ở những trẻ không được bú sữa mẹ. Ngoài ra, theo khuyến cáo trẻ nên được tiêm phòng Cúm vào mỗi năm, mũi đầu lúc 6 tháng sẽ là biện pháp hữu hiệu giảm tỷ lệ viêm phổi. H.influenzae cũng là một
thủ phạm gây viêm phổi, đặc biệt là typ b. Hiện có nhiều loài vaccin phòng vi khuẩn này ở dạng đơn, 5 trong 1, 6 trong 1 [50]. Nhưng theo các bà mẹ cho biết hầu hết các bệnh nhân dưới 1 tuổi chưa được tiêm phòng cúm, tỷ lệ tiêm phòng HI cũng không cao.
Số bệnh nhân thuộc nhóm viêm phổi nặng chiếm 90% lớn hơn nhiều so với số bệnh nhân nhóm viêm phổi (10%) trong nghiên cứu của chúng tôi. Kết quả này có khác so với nghiên cứu của Nguyễn Thị Hiền Lương với tỷ lệ lần lượt bệnh nhân viêm phổi rất nặng, viêm phổi nặng, viêm phổi là :5% ,30 % ,65% [16]. Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Xuân bệnh nhân viêm phổi (70,40%) , viêm phổi nặng (28,4%), viêm phổi rất nặng (1,2%) [23]. Theo Nguyễn Xuân Phúc lệ BN viêm phổi (71,60%), viêm phổi nặng (27,18%) và viêm phổi rất nặng (1,22%) [17]. Điều này có thể do chúng tôi tiến hành nghiên cứu vào tháng 3 dương lịch với đặc điểm thời tiết lạnh kèm dấu hiệu giao mùa nên tỷ lệ bệnh nhân tăng đột biến. Vấn đề ảnh hưởng của thời tiết đến bệnh viêm phổi cũng được đề cập đến trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Mai Hòa, kết quả
56
cho thấy trong 3 tháng đầu năm tỷ lệ bệnh nhân bị viêm phổi cao nhất trong năm (34,96%) [10]. Mặt khác, bệnh viên Sản Nhi Nghệ An là bệnh viện tuyến tỉnh, nhận bệnh nhân từ các huyện trong tỉnh và một số ở các tỉnh lân cận nên tập trung nhiều ca viêm phổi nặng. Đối với viêm phổi rất nặng, bệnh nhân được chuyển lên tuyến Trung Ương, trường hợp này thuộc tiêu chuẩn loại trừ của nghiên cứu nên không có bệnh nhân nào viêm phổi rất nặng nằm trong nghiên cứu của chúng tôi.
4.1.4. Bệnh mắc kèm
Tỷ lệ mắc kèm một số bệnh trong nghiên cứu của chúng tôi là 23.75% trong đó bệnh chủ yếu là viêm mũi họng (33,33%), viêm tai giữa hai bên (22,81%), nôn mất nước độ II (21,05%). Trẻ nhỏ thường dễ bị mắc các bệnh nhiễm khuẩn, đặc biệt khi sức đề kháng giảm, do đó, ngoài viêm phổi trẻ còn bị các bệnh khác như viêm tai giữa, viêm mũi họng.
Hơn nữa trẻ bị viêm đường hô hấp, tăng tiết đờm giải, trẻ không thể khạc ra như người lớn nên trẻ thường có phản xạ ho và nôn để tống ra ngoài cơ thể. Tình trạng này xẩy ra nhiều cần chú ý bù nước và điện giải trách mất nước. Đồng thời chú ý chăm sóc trẻ như vỗ rung đúng cách, chia nhỏ bữa ăn để tránh nôn trớ nhiều làm trẻ mệt.
4.1.5. Xét nghiệm cấy VK
Việc xét nghiệm tìm VK gây bệnh cần thiết để lựa chọn kháng sinh phù hợp với từng chủng loại VK trên bệnh nhân. Tuy nhiên, do điều kiện riêng của bệnh viện, chưa đảm bảo về nhân lực và trang thiết bị…nên việc xét nghiệm tìm vi khuẩn chỉ được thực hiện khi bệnh nhân nghi ngờ bị tràn dịch màng phổi. Điều này dẫn đến 100% bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu không được làm xét nghiệm tìm VK, chỉ định phác đồ của bác sỹ chủ yếu dựa theo kinh nghiệm, khuyến cáo, và các khảo sát dịch tể về vi khuẩn gây bệnh viêm phổi trong nước, quốc tế. Do đó, có thể ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị.
57
4.2.1. Tình hình sử dụng kháng sinh trước vào viện
- Tỷ lệ BN đã sử dụng kháng sinh trƣớc khi vào viện
Trong 160 BN nghiên cứu có 53 BN đã sử dụng KS trước vào viện, chủ yếu từ nguồn tự mua. Việc sử dụng theo kinh nghiệm, theo người khác mách bảo… mà không có chỉ định của bác sỹ có thể gây nên hiện tượng kháng kháng sinh thêm trầm trọng. Tự ý mua thuốc kháng sinh dùng có thể gây các TDKMM nguy hiểm mà với người thông thường khó biết hết được.Ngòai ra, có nhiều người thân lại không nhớ tên thuốc đã cho trẻ uống nên khi vào viện các bác sỹ khó quyết định kháng sinh phù hợp với bệnh nhân theo tiền sử dùng thuốc, dẫn đến việc điều trị kéo dài hoặc thất bại.
Tỷ lệ dùng kháng sinh của bệnh nhi trước khi vào viện trong nghiên cứu của chúng tôi là 33,1% thấp hơn các nghiên cứu khác. Nguyễn Thị Mai Hòa thu được kết quả 62,39% số bệnh nhân đã sử KS trước vào viện [10], mẫu nghiên cứu của Phạm Xuân Phúc có 73,06% BN dùng KS trước vào viện [17] và Nguyễn Thị Hiền Lương tỷ lệ này chiếm 54% [16]. Nhưng đáng lo ngại hơn khi tỷ lệ dùng KS tự mua chiếm 20,1% cao hơn của Nguyễn Thị Hiền Lương (17%).
- Các nhóm kháng sinh đƣợc sử dụng cho trẻ trƣớc khi vào viện
Theo các hướng dẫn điều trị, nhóm KS được khuyến cáo sử dụng đầu tiên cho BN VP ngoại trú là penicillin uống (amoxicillin, ampicilin…). Nếu nghi ngờ viêm phổi do VK không điển hình hoặc dị ứng nhóm penicilin thì dùng macrolid [3].
Nhưng theo kết quả của chúng tôi cùng như nhiều nghiên cứu khác thì nhóm Cefalospoirin được sửa dụng nhiều nhất trước khi vào viện. Theo Nguyễn Thị Vân Anh có 55,1% bệnh nhân sử dụng cephalosporin thế hệ 2,3 để điều trị [1]. Theo Nguyễn Thị Hiền Lương nhóm Cephalosporin được sử dụng nhiều nhất trước khi vào viện với tỷ lệ 66,6%, trong đó các cephalosporin thế hệ 2,3 chiếm tỷ lệ ngang nhau là 29,6%. Nghiên cứu của chúng tôi cũng cho kết quả
58 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
tương tự, có 48,72% KS cephalosporin đã dùng ( thế hệ 2 chiếm 20,51% , thế hệ 3 chiếm 28,21%) chiếm tỷ lệ lớn nhất, sau đó đến nhóm penicillin (25,64%), nhóm Macrolid (23,08%).
Ngoài 1 số ít trường hợp được chỉ định dùng Cephalosporin thế hệ 3 ở tuyến huyện trước khi vào viện, còn lại đa số các kháng sinh được tự ý mua và sử dụng. Điều này cho thấy việc sử dụng tràn lan, thiếu kiểm soát các kháng sinh đang diễn ra phổ biến, rất đáng lo ngại vì kháng sinh cephalosporin nhóm 3 là kháng sinh „„để giành‟‟ chỉ định trong những trường hợp cần thiết như nhiễm khuẩn nặng.
Trầm trọng hơn, chúng tôi không thể thu thập được tên thuốc BN đã sử dụng do các nguyên nhân như : giấy chuyển viện của tuyến giới không ghi thuốc đã điều trị cho bệnh nhân, khi phỏng vấn người thân BN chúng tôi chỉ thu thập được thông tin về đường dùng, thời gian dùng nhưng không nhớ tên mặc dù chúng tôi có gợi ý một số tên thuốc phổ biến. Tình trạng này làm mất một số căn cứ cho bác sỹ khi chỉ định KS trong điều trị.
- Số ngày dùng kháng sinh trƣớc khi vào viện
Thời gian điều trị ngoại trú khuyến cáo là 5 ngày [3, 44]. Nhưng có 1 số ít bệnh nhân đã tự ý điều trị kéo dài giai đoạn này đến hơn 7 ngày mà không được khám và sử dụng thuốc hợp lý nên tình trạng bệnh dễ nghiêm trọng hơn. Ngược lại có một số ít bệnh nhân nhập viện sớm khi thấy dùng thuốc ở nhà vài ngày không đỡ hoặc đi tái khám lần 2 thấy bệnh tình nặng lên nên được chỉ định nhập viện. Thời gian dùng kháng sinh trước khi vào viện và loại kháng sinh sử dụng trước khi vào viện ảnh hưởng đến kết quả điều trị tiếp theo của bệnh nhân trong bệnh viện.
Kết quả của chúng tôi cho thấy số ngày bệnh nhân dùng kháng sinh trước lúc vào viện theo thời gian bé hơn 5 ngày, 5-7 ngày, lớn hơn 7 ngày lần lượt là 81,13%, 11,32%,7,55% tương tự kết quả của Nguyễn Thị Hiền Lương (lần lượt là 74%,14,1%, 5,6%) [16].
59
- Đƣờng dùng kháng sinh trƣớc khi vào viện
Đa số bệnh nhân dùng kháng sinh trước khi đến viện bằng đường uống với tỷ lệ (67,2%) đây là đường dùng thông thường khi điều trị ngoại trú. Có một số trường hợp đã được điều trị ở tuyến huyện hoặc các phòng khám tư nên sử dụng đường tiêm với tỷ lệ 32,07%.
4.2.2. Đặc điểm sử dụng thuốc tại khoa
- Thời gian dùng KS của BN
Liệu trình điều trị kháng sinh thường kéo dài ít nhất 5 ngày, bệnh nhân viêm phổi nặng thường có liệu trình dài hơn bệnh nhân viêm phổi.
Thời gian điều trị trung bình của chúng tôi 7,33 ± 0,14, VP (6,94 ± 0,35), VPN (7,38 ± 0,15) thấp hơn so với kết quả của Nguyễn Thị Hiền Lương (8,33 ± 3,07) và của Nguyễn Thị Vân Anh (8,71 ± 4,32) [1, 16].
Điều này có thể cho thấy đa số các bệnh nhân đều đáp ứng với phác đồ điều trị tại bệnh viện nên thời gian điều trị không kéo dài, chỉ có 1 vài trường hợp trẻ ít tháng bị viêm phổi nặng nên phải tiêm KS trong 2 tuần. Mẫu chúng tôi nghiên cứu không có trường hợp nào bị viêm phổi rất nặng nên trung bình thời gian điều trị có thấp hơn các nghiên cứu khác. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy thời gian điều trị trung bình là 7 ngày dùng KS, trường hợp nặng có thể kéo dài đến 14 ngày là phù hợp với hướng dẫn của BNFC [40].
Từ sự phù hợp về thời gian điều trị và sự nổ lực của các cán bộ nhân viên trong khoa , đã đem lại hiệu quả điệu trị cao 100% bệnh nhân khỏi bệnh khi ra viện, mặc dù thời điểm nghiên cứu là một trong những tháng dịch bệnh tăng cao, khoa hô hấp luôn ở trong tình trạng quá tải.
- Các phác đồ KS trên bệnh nhân nghiên cứu
Theo nghiên cứu của chúng tôi có 13 phác đồ ban đầu được sử dụng, trong đó có 139 bệnh nhân sử dụng phác đồ đơn (79,89%) và 35 bệnh nhân sử
60
dụng phác đồ phối hợp (20,11%). Ceftriaxon là kháng sinh có lượt sử dụng nhiều nhất trong phác đồ đơn (63,79%)
Theo Nguyễn Thị Hiền Lương Cefazodin là kháng sinh được dùng với tần suất cao nhất (50%) trong 87% tỷ lệ bệnh nhân được kê phác đồ đơn , phác đồ phối hợp được dùng chiếm 13% các phác đồ ban đầu [16]. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Mai Hòa cũng cho kết quả tương tự với 90.2% kháng sinh đơn được kê, 9.73% kháng sinh phối hợp được dùng, cefotaxim trong liệu pháp đơn lặp đi lặp lại 67.25% các phác đồ ban đầu [10].
Như vậy, kết quả của chúng tôi có cao hơn các nghiên cứu này về tỷ lệ phác đồ phối hợp được kê, tuy nhiên sự kết hợp giữa 1 beta-lactam và 1- aminosid vẫn là công thức phù hợp với các khuyến cáo. Thêm vào đó, do tỷ lệ bệnh nhân viêm phổi nặng cao trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi nên ceftriaxon được sử dụng với tần suất lớn nhất cũng phù hợp với hướng dẫn điều trị cuả Bộ Y tế [3].
Các phác đồ dùng KS phối hợp được chỉ định trong trường hợp viêm phổi