tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ em

Viêm phổi là bệnh nhiễm trùng nhu mô phổi bao gồm viêm phế nang, ống phế nang, tổ chức liên kết kẽ và viêm tiểu phế nang tận cùng, kèm theo tăng tiết dịch trong phế nang gây ra đông đặc nhu mô phổi. Tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi trên thế giới khá cao. Theo Hội nghị Washington năm 1991, số lần mắc viêm phổi hàng năm trong 100 trẻ ở Gadchiroli (Ấn Độ) là 13,0; ở Băngkok (Thái Lan) là 7,0; ở Maragua (Kenia) là 18,0; ở Basse (Gambia) là 17,0; trong khi đó ở Chapel Hill (Mỹ) tỷ lệ này là 3,6 và ở Seatle ( Mỹ) 3,0 18, 13, 14. Ở Hoa Kỳ người ta ước tính hàng năm tốn khoảng 1,2 đến 2 tỉ đô la cho việc kiểm soát viêm phổi bệnh viện 21.

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT KST Ký sinh trùng KS Kháng sinh U Uống T Tiêm N Số lượng bệnh nhân NC Nghiên cúu BV Bệnh viện NKHHCT Nhiễm khuẩn hơ hấp cấp tính VP Viêm phổi VPN Viêm phổi nặng VPRN Viêm phổi nặng VK Vi khuẩn BST Hiệp hội lồng ngực Anh E.coli Escherichia coli P.mirabilis Proteus mirabilis P.aeruginosa Pseudomonas aeruginosa S.aureus Staphylococcus aureus S.epidermidis Staphylococcus epidermidis S.pneumoniae Streptococcus pneumonia ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn hơ hấp cấp tính có viêm phổi nhóm bệnh phổ biến trẻ em, đặc biệt trẻ tuổi Đây nhóm bệnh có tỉ lệ mắc cao, tần suất mắc nhiều lần năm nguyên nhân hàng đầu gây tử vong cho trẻ độ tuổi Theo tổ chức Y tế giới, hàng năm giới có khoảng 12,9 triệu trẻ em tử vong Trong có 4,3 triệu trẻ chết nhiễm khuẩn hơ hấp cấp tính mà 95% nước phát triển Vì vậy, tổ chức Y tế giới mở chương trình phòng chống viêm phổi phạm vi toàn cầu với mục tiêu giảm tỷ lệ tử vong bệnh viêm phổi trẻ em tuổi [16] Ở Việt Nam, theo số liệu thống kê sở y tế viêm phổi nguyên nhân hàng đầu mà trẻ em đến khám điều trị tai bệnh viện nguyên nhân tử vong hàng đầu số tử vong trẻ em Theo số liệu báo cáo năm 2004 UNICEF WHO nước ta có khoảng 7,9 triệu trẻ < tuổi với tỷ lệ tử vong chung 23%0 năm có khoảng 38.000 trẻ em tử vong viêm phổi chiếm 12% trường hợp Như năm có khoảng 4.500 trẻ < tuổi tử vong viêm phổi [5] Nguyên nhân gây bệnh thường gặp virus vi khuẩn Ở trẻ nguyên nhân chủ yếu virus, hay gặp virus hợp bào hô hấp Ở trẻ lớn chủ yếu vi khuẩn, đứng đầu vi khuẩn phế cầu (S pneumoniae), H.influenzae, S.aureus [9], [12] Ngoài có số ngun nhân gặp khác nấm, ký sinh trùng, dị vật, hóa chất Do nguyên nhân gây bệnh liên quan nhiều đến vi khuẩn, kể nhiễm ban đầu virus khả bội nhiễm vi khuẩn cao; vậy, kháng sinh ln đóng vai trò quan trọng điều trị viêm phổi Kháng Sinh (KS) giúp điều trị bệnh góp phần hạ thấp tỷ lệ tử vong Tuy nhiên, điều trị viêm phổi có xu hướng sử dụng rộng rãi phối hợp KS thường xuyên cách không cần thiết Việc định KS rộng rãi việc tự mua KS điều trị khơng có đơn thầy thuốc nguyên nhân tình trạng vi khuẩn kháng KS ngày tăng Chính thế, dùng kháng sinh cách hợp lý xem giải pháp tốt để kiểm soát đề kháng kéo dài tuổi thọ thuốc Chính vậy, việc đánh giá sử dụng kháng sinh điều trị góp phần nâng cao hiệu quả, rút ngắn thời gian điều trị hạn chế tình trạng kháng thuốc vi khuẩn gây bệnh, việc nghiên cứu đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh trung tâm y tế huyện Tủa Chùa góp phần nâng cao hiệu điều trị giảm tỷ lệ bệnh nhân phải chuyển viện Trên sở chúng tơi tiến hành đề tài: “ Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi Trẻ em khoa HSCC, Nhi trung tâm Y tế huyện Tủa Chùa 2017” với mục tiêu: Phân tích việc lựa chọn, phối hợp, cách sử dụng kháng sinh điều trị bệnh viêm phổi Trẻ em khoa HSCC, Nhi trung tâm Y tế huyện Tủa Chùa 2017 Từ đưa số đề xuất góp phần sử dụng thuốc hiệu quả, an toàn trung tâm CHƯƠNG I: TỔNG QUAN 1.1 ĐẠI CƯƠNG BỆNH VIÊM PHỔI 1.1.1 Định nghĩa: Viêm phổi bệnh nhiễm trùng nhu mô phổi bao gồm viêm phế nang, ống phế nang, tổ chức liên kết kẽ viêm tiểu phế nang tận cùng, kèm theo tăng tiết dịch phế nang gây đông đặc nhu mô phổi 1.1.2 Dịch tễ bệnh viêm phổi: 1.1.2.1 Trên giới Tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi giới cao Theo Hội nghị Washington năm 1991, số lần mắc viêm phổi hàng năm 100 trẻ Gadchiroli (Ấn Độ) 13,0; Băngkok (Thái Lan) 7,0; Maragua (Kenia) 18,0; Basse (Gambia) 17,0; Chapel Hill (Mỹ) tỷ lệ 3,6 Seatle ( Mỹ) 3,0 [18], [13], [14] Ở Hoa Kỳ người ta ước tính hàng năm tốn khoảng 1,2 đến tỉ la cho việc kiểm sốt viêm phổi bệnh viện [21] Theo Tổ chức y tế giới, năm có đến 15 triệu trẻ em tuổi tử vong, nguyên nhân hàng đầu viêm phổi - 35%, tiêu chảy 22% Hàng năm giới có khoảng 4-5 triệu trẻ em chết viêm phổi 90% nước phát triển [17], [18] Ở Mỹ, hàng năm có 2,0 - 2,5 triệu người bị viêm phổi mắc phải cộng đồng [22] Ở nước phát triển, nhiễm khuẩn cấp tính phổi nguyên nhân gây tử vong từ 10-15% trẻ em người già, nước phát triển tỷ lệ tử vong trẻ em cao gấp 30 lần nước phát triển Bệnh viêm phổi vi khuẩn xảy tất mùa phổ biến mùa Đông mùa Xuân Hầu hết bệnh nhân mắc viêm phổi cộng đồng Tác nhân gây viêm phổi cộng đồng hay gặp S.pneumoniae, H.influenzae, số vi khuẩn kỵ khí, ký sinh trùng virus Moraxella catarrhalis, Influenzae virus…Các tác nhân gây viêm phổi bệnh viện thường gặp Pseudomonas aeruginosa, S.aureus, vi khuẩn Gram (-) E.coli, Klebsiella… Tuy nhiên, thường trường hợp bệnh nặng có tỷ lệ tử vong cao [13], [14] 1.1.2.2 Trong nước Ở Việt Nam, theo số liệu thống kê sở y tế viêm phổi nguyên nhân hàng đầu mà trẻ em đến khám điều trị tai bệnh viện nguyên nhân tử vong hàng đầu số tử vong trẻ em Theo số liệu báo cáo năm 2004 UNICEF WHO nước ta có khoảng 7,9 triệu trẻ < tuổi với tỷ lệ tử vong chung 23%o năm có khoảng 38.000 trẻ em tử vong viêm phổi chiếm 12% trường hợp Như năm có khoảng 4.500 trẻ < tuổi tử vong viêm phổi [5],[9] 1.1.3 Nguyên nhân điệu kiện thuận lợi: 1.1.3.1 Nguyên nhân gây bệnh viêm phổi - Vi khuẩn: Nguyên nhân thường gặp gây viêm phổi trẻ em đặc biệt nước phát triển vi khuẩn Vi khuẩn thường gặp Streptococcus pneumoniae (phế cầu) chiếm khoảng 30 - 35% trường hợp Tiếp đến Hemophilus influenzae (khoảng 10 - 30%), sau loại vi khuẩn khác (Branhamella catarrhalis, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogens ) [5], [9] - Ở trẻ nhỏ < tháng tuổi vi khuẩn Gram âm đường ruột Klebsiella pneumoniae, E coli, Proteus - Ở trẻ lớn - 15 tuổi Mycoplasma pneumoniae, Clammydia pneumoniae, Legionella pneumophila (thường gây viêm phổi khơng điển hình) - Virus: Những virus thường gặp gây viêm phổi trẻ em virus hợp bào hơ hấp (Respiratory Syncitral virus= RSV), sau virus cúm A,B, Severe acute Respiratory Syndrome= SARS) Nhiễm virus đường hô hấp làm tăng nguy viêm phổi vi khuẩn kết hợp viêm phổi virus vi khuẩn (tỷ lệ vào khoảng 20 - 30%) - Ký sinh trùng nấm: Viêm phổi trẻ em Pneumocystis carinii, Toxoplasma, Histoplasma, Candida spp 1.1.3.2 Các điều kiện thuận lợi gây viêm phổi - Thời tiết lạnh, nhiễm lạnh đột ngột - Cơ thể suy yếu: còi xương, suy dinh dưỡng, người già, nghiện thuốc lá, nghiện rượu… - Ứ đọng phổi nằm lâu (liệt) - Biến dạng lồng ngực: gù, vẹo cột sống… - Sau bị cúm, viêm xoang - Tắc nghẽn đường hô hấp 1.1.4 Phân loại viêm phổi: Có nhiều cách phân loại viêm phổi 1.1.4.1 Phân loại theo nguyên nhân gây bệnh: phân loại mang tính hữu ích điều trị - Viêm phổi phế cầu - Viêm phổi tụ cầu - Viêm phổi vi khuẩn kỵ khí - Viêm phổi ký sinh trùng 1.1.4.2 Phân loại theo nơi mắc bệnh - Viêm phổi mắc phải cộng đồng bao gồm nhiễm khuẩn xảy Bệnh viện, thường S.pneumoniae H.influenzae - Viêm phổi mắc phải Bệnh viện: viêm phổi mắc phải Bệnh viện trường hợp viêm phổi phát triển ≥ 48 sau vào viện Khi vào viện bệnh nhân khơng có biểu nhiễm khuẩn Bệnh thường gặp bệnh nhân nằm khoa điều trị tăng cường bệnh nhân thở máy Tiên lượng thường nặng nhanh chóng dẫn đến biến chứng tỷ lệ tử vong cao Vi khuẩn gây bệnh hay gặp E.coli, P.aeruginosae, S.aureus… 1.1.4.4 Phân loại viêm phổi theo mức độ bệnh(theo phân loại TCYTTG) [7],[9] * Không viêm phổi (Ho, cảm lạnh) - Trẻ có dấu hiệu sau: + Ho + Chảy mũi + Ngạt mũi + Sốt khơng - Và khơng có dấu hiệu sau: + Thở nhanh + Rút lõm lồng ngực + Thở rít nằm yên + Và dấu hiệu nguy hiểm khác * Viêm phổi - Trẻ có triệu chứng + Ho khó thở nhẹ + Sốt + Thở nhanh + Có thể nghe thấy ran ẩm khơng - Khơng có triệu chứng viêm phổi nặng như: + Rút lõm lồng ngực + Phập phồng cánh mũi + Thở rên: trẻ < tháng tuổi + Tím tái dấu hiệu nguy hiểm khác Lưu ý: Đối với trẻ nhỏ < tháng tuổi tất trường hợp viêm phổi lứa tuổi nặng phải vào bệnh viện để điều trị theo dõi * Viêm phổi nặng - Trẻ có dấu hiệu: + Ho + Thở nhanh khó thở + Rút lõm lồng ngực + Phập phồng cánh mũi + Thở rên (trẻ < tháng tuổi) + Có thể có dấu hiệu tím tái nhẹ + Có ran ẩm khơng + X-quang phổi thấy tổn thương khơng - Khơng có dấu hiệu nguy hiểm viêm phổi nặng (Tím tái nặng, suy hơ hấp nặng, khơng uống được, ngủ li bì khó đánh thức, co giật hôn mê ) * Viêm phổi nặng - Trẻ có triệu chứng viêm phổi viêm phổi nặng - Có thêm dấu hiệu nguy hiểm sau đây: + Tím tái nặng + Khơng uống + Ngủ li bì khó đánh thức + Thở rít nằm yên + Co giật mê + Tình trạng suy dinh dưỡng nặng Cần theo dõi thường xuyên để phát biến chứng, nghe phổi để phát ran ẩm nhỏ hạt, tiếng thổi ống, rì rào phế nang giảm, tiếng cọ màng phổi Và chụp X quang phổi để phát tổn thương nặng viêm phổi biến chứng tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi, áp xe phổi để điều trị kịp thời 1.1.4.5 Theo biểu lâm sàng - Viêm phổi điển hình (do vi khuẩn) - Viêm phổi khơng điển hình (khơng vi khuẩn) 1.1.5 Triệu chứng chẩn đốn viêm phổi: 1.1.5.1 Triệu chứng lâm sàng: Chẩn đoán Chẩn đoán viêm phổi cộng đồng trẻ em chủ yếu dựa vào dấu hiệu lâm sàng kết hợp X-quang phổi số xét nghiệm khác có điều kiện Việc chẩn đoán bệnh viêm phổi phải vào triệu chứng bệnh lứa tuổi bệnh nhân để có kết luận xác Chẩn đốn mức độ nặng nhẹ bệnh sở để lựa chọn phác đồ điều trị phù hợp Triệu chứng bệnh viêm phổi trẻ em thay đổi tùy thuộc vào tác nhân gây bệnh, tuổi bệnh nhân, mức độ nặng viêm phổi Triệu chứng lâm sàng: Theo nghiên cứu TCYTTG viêm phổi cộng đồng trẻ em thường có dấu hiệu sau: - Sốt: Dấu hiệu thường gặp độ đặc hiệu không cao sốt nhiều ngun nhân Sốt có nhiều bệnh, chứng tỏ trẻ có biểu nhiễm khuẩn có viêm phổi - Ho: Dấu hiệu thường gặp có độ đặc hiệu cao bệnh đường hơ hấp có viêm phổi - Thở nhanh: Dấu hiệu thường gặp dấu hiệu sớm để chẩn đoán viêm phổi trẻ em cộng đồng có độ nhạy độ đặc hiệu cao Theo TCYTTG ngưỡng thở nhanh trẻ em quy định sau: + Đối với trẻ < tháng tuổi: ≥ 60 lần/phút thở nhanh + Đối với trẻ - 12 tháng tuổi: ≥ 50 lần/phút thở nhanh + Trẻ từ - tuổi: ≥ 40 lần/phút thở nhanh - Cần lưu ý: Đếm nhịp thở trẻ nằm yên lúc ngủ, phải đếm trọn phút Đối với trẻ < tháng tuổi phải đếm lần trẻ nhỏ thở khơng đều, lần đếm mà nhịp thở ≥ 60 lần/phút có giá trị - Rút lõm lồng ngực: Là dấu hiệu viêm phổi nặng Để phát dấu hiệu cần nhìn vào phần lồng ngực (1/3 dưới) thấy lồng ngực lõm vào trẻ thở vào Nếu phần mềm xương sườn vùng xương đòn rút lõm chưa phải rút lõm lồng ngực - Ở trẻ < tháng tuổi rút lõm nhẹ chưa có giá trị lồng ngực trẻ nhỏ lứa tuổi mềm, thở bình thường bị rút lõm Vì lứa tuổi rút lõm lồng ngực mạnh (lõm sâu dễ nhìn thấy) có giá trị chẩn đoán [7] - Ran ẩm nhỏ hạt: Nghe phổi có ran ẩm nhỏ hạt dấu hiệu viêm phổi nhiên độ nhạy thấp so với viêm phổi xác định hình ảnh X-quang 1.1.5.2 Triệu chứng cận lâm sàng : * X.quang: + Mờ xung huyết rốn phổi hệ thống phế quản + Nhiều nốt mờ khơng đồng kích thước, mật độ, ranh giới không rõ ràng… Thường tập trung nhiều nhu mô phổi vùng cạnh tim bên, nhiều bên phải * Công thức máu + Số lượng bạch cầu tăng 10 Seosaft Inj 1g Tổng số 42 16 261 100 Nhận xét: Các kháng sinh sử dụng đơn độc tổng sử dụng ban đầu nhóm Beta-lactamase tỷ lệ (100 %), tổng số bệnh nhân định, kháng sinh sử dụng nhiều Cefuroxim 500 mg chiếm tới 55% 3.3.2.2 Lựa chọn phối hợp kháng sinh Bảng 3.12: Lựa chọn phối hợp hai kháng sinh Kháng sinh Kháng sinh ( kháng sinh phối hợp ) Tỷ lệ % Aminoglycoside β lactam 268 33 C3G 548 67 Tổng 816 100 Nhận xét: Có 816 trường hợp điều trị ban đầu với cách phối hợp kháng sinh Phác đồ định C3G + Aminoglycoside (chiếm 67%) Khơng có trường hợp phối hợp kháng sinh trở lên 3.3.2.3 Sự thay đổi sử dụng điều trị kháng sinh: Bảng 13: Sự thay đổi sử dụng điều trị kháng sinh Sử dụng điều trị ban đầu Điều trị thay N Tỷ lệ % Vimotram 1500mg Zidimbiotic 1g Vimotram 1500mg Seosaft 1g Vimotram 1500mg Ama power 1,5g Zidimbiotic 1g Seosaft 1g 34 28 31 24 26 24 26 16 17 Tổng 92 100 Nhận xét: Sự chuyển đổi phác đồ điều trị chủ yếu theo khuynh hướng mở rộng phổ tác dụng, tập trung vào VK G(-) nhiều hơn: từ dùng kháng sinh đơn độc sang phối hợp kháng sinh Các phác đồ có phổ tác dụng mạnh VK G(-) phác đồ trước 3.3.2.4 Hiệu điều trị: Bảng 3.14: Hiệu điều trị bệnh viêm phổi Hiệu N Tỷ lệ % Khỏi 1.049 97,4 Đỡ 28 2,6 Tổng số 1.077 100 Nhận xét: Nhìn vào bảng cho thấy hiệu điều trị viêm phổi bệnh viện cao( tỷ lệ khỏi 97,4%) trường hợp lại đỡ cần dùng thêm kháng sinh đường uống khoảng ngày khỏi CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN 4.1 Một số đặc điểm nghiên cứu: Tuổi giới: Toàn mẫu nghiên cứu (1.077) trẻ viêm phổi nhập viện nhiều độ tuổi từ tháng đến 60 tháng (chiếm 86,2 %) độ tuổi phổ biến bệnh ghi nhận nghiên cứu Nguyễn Quang Tuấn (2006) Luận văn tốt nghiệp dược sỹ chuyên khoa I “Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cho trẻ em từ 01 tháng đến tuổi”, Trường Đại học Dược Hà Nội [17] Tỷ lệ nam - nữ mắc bệnh viêm phổi 609:468= 1,30 Cả giới có khả mắc bệnh viêm phổi nhau, điều ghi nhận nghiên cứu Nguyễn Thị Vân Anh CS (2008) “Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi trẻ em khoa nhi bệnh viện bạch mai năm 35 2006”; Nguyễn Thị Mai Hòa (2012) Luận văn tốt nghiệp dược sỹ chuyên khoa I “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc kháng sinh điều trị viêm phổi cho trẻ em khoa nhi bệnh viện đa khoa Lý Nhân Hà Nam”, Trường Đại học Dược Hà Nội.[15,16] Phác đồ điều trị bệnh viện tập trung vào nhóm tuổi Chứng tỏ phác đồ bệnh viện phù hợp với nhu cầu thực tế bệnh viêm phổi trẻ em Mức độ bệnh: Bệnh nhân viêm phổi vào bệnh viện mức độ vừa nhẹ (98,3%), có bệnh nhân viêm phổi nặng (1,7%) nên việc điều trị đơn giản không phức tạp Đây đặc điểm cần lưu ý lựa chọn kháng sinh để điều trị viêm phổi theo lứa tuổi trẻ em bệnh viện tỷ lệ phù hợp đối tượng nghiên cứu bệnh nhân khoa, đa số bệnh nhân nặng nằm phòng Hồi sức Cấp cứu Các bệnh mắc kèm: Nghiên cứu cho thấy có 14,8% trường hợp có bệnh lý kèm, chủ yếu bệnh lý rối loạn tiêu hóa (9,7%) bệnh khác (5,2%) Vì vậy, để điều trị tốt bệnh viêm phổi, cần phải kết hợp điều trị bệnh mắc kèm Kết NC thấp so với nghiên cứu Nguyễn Quang Tuấn trẻ em có bệnh mắc kèm viêm phổi chiếm 52,04 [17] 4.2 Tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi Trẻ em khoa HSCC - Nhi Bệnh trung tâm Y tế huyện Tủa Chùa Sử dụng kháng sinh trước nhập viện: Tỷ lệ viêm phổi sử dụng kháng sinh trước đến bệnh viện cao (15,6%) có qui chế kê đơn điều trị ngoại trú, người bệnh mua thuốc kháng sinh nhiều loại thuốc kê đơn khác trực tiếp từ nhà thuốc, quầy thuốc bán lẻ Tình trạng sử dụng thuốc khơng có đơn bác sĩ trở thành tượng phổ biến đáng lo ngại Việt Nam 36 Theo ghi nhận bệnh viện Nhi Đồng I thành phố Hồ Chí Minh, 80% trẻ đến khám có dùng KS trước, 70% trẻ bị cảm ho thông thường cha mẹ tự điều trị KS Tự điều trị tình trạng phổ biến, tự chẩn đoán điều trị thường chưa xác Theo nghiên cứu : Nguyễn Quang Tuấn bệnh nhi viêm phổi sử dụng kháng sinh trước đến bệnh viện chiếm 73,47%[17] Như nghiên cứu tỷ lệ trẻ viêm phổi sử dụng kháng sinh trước đến bệnh viện(15,6%) thấp so với nghiên cứu Các xét nghiệm liên quan tới việc lựa chọn kháng sinh: Trung tâm Y tế huyện Tủa Chùa chưa có định làm kháng sinh đồ nên việc định dùng thuốc kháng sinh, bác sỹ chủ yếu dựa các dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng (chủ yếu công thức máu) Bên cạnh đó, việc sử dụng kháng sinh phần lớn dựa vào kinh nghiệm bác sĩ để y lệnh Sau vào diễn biến lâm sàng, bệnh tiến triển chậm nặng thêm tiến hành hội chẩn sử dụng phác đồ thay Danh mục kháng sinh sử dụng mẫu Nghiên cứu: Hiện nay, kháng sinh điều trị viêm phổi trẻ em sử dụng trung tâm Y tế gồm 08 loại kháng sinh thuộc 03 nhóm chính: Betalactam, sulphonamid, Aminoglycosid có danh mục điều trị nhiễm khuẩn hơ hấp cấp tính cho trẻ em Tổ chức Y tế giới, hướng dẫn điều trị BTS Pháp[18], [19], [20] Đây nhóm kháng sinh hay dùng cho bệnh nhi Việt Nam Tuân thủ đường dùng kháng sinh: Các thầy thuốc khoa tuân thủ tốt đường dùng thuốc theo phác đồ điều trị Qua nghiên cứu, ghi nhận đường dùng thuốc chủ yếu đường tiêm lại số tiêm bắp uống ( chiếm 8,1% 0,9%) Điều dễ hiểu bệnh nhân trẻ em nên bác sĩ hạn chế sử dụng thuốc qua đường uống 37 Các phác đồ điều trị mẫu Nghiên cứu: Tại khoa HSCC-Nhi sử dụng loại phác đồ để điều trị viêm phổi cho trẻ em: - Phác đồ đơn trị liệu: có 261 Bệnh nhi điều trị, chiếm 24% tổng số BN mẫu Nghiên cứu Kháng sinh dùng chủ yếu đơn trị liệu nhóm betalactam chiếm 100% - Phác đồ đa trị liệu: có 816 Bệnh nhi điều trị, chiếm 76% tổng số BN mẫu Nghiên cứu Kháng sinh dùng chủ yếu đa trị liệu phác đồ C3G phối hơp với Aminoglycoside chiếm 67% - Sự phối hợp kháng sinh trình điều trị để tăng cường tác dụng, phối hợp kháng sinh cần nắm rõ tương tác để tránh tương tác bất lợi, cân nhắc lợi ích nguy dùng, đồng thời phải tuân thủ nguyên tắc phối hợp kháng sinh - Sự thay đổi phác đồ chiếm tỷ lệ (8,5%), chứng tỏ phác đồ ban đầu dựa vào kinh nghiệm bác sỹ tương đối xác Đây điểm mạnh mà bệnh viện cần phát huy Trước kê đơn Bác sỹ cần nắm rõ nguyên tắc sử dụng kháng sinh tham khảo tình hình kháng sinh KẾT LUẬN - Bệnh nhân viêm phổi trẻ em gặp tất độ tuổi nhiều độ tuổi tháng đến 60 tháng (86,2 %) - Thể bệnh viêm phổi nhẹ vừa (95,2%), viêm phổi nặng (4,8%) - Tỷ lệ bệnh nhân có bệnh mắc kèm thường gặp bệnh đường tiêu hóa hơ hấp - Các bệnh nhân khám lâm sàng làm xét nghiệm cận lâm sàng 38 - Các kháng sinh sử dụng bệnh nhân phù hợp với danh mục thuốc Bệnh viện, liều dùng, đường dùng thuốc đa số phù hợp với khuyến cáo Dược thư quốc gia - Nhóm kháng sinh sử dụng nhiều C3G mẫu nghiên cứu (chiếm 67%) - Việc sử dụng kháng sinh đơn độc chiếm tỷ lệ 24%, chủ yếu kháng sinh thuộc nhóm Cephalosporin có phổ tác dụng rộng hiệu điều trị cao - Phác đồ phối hợp kháng sinh chiếm tỷ lệ (76%), Các cặp phối hợp kháng sinh dùng viêm phổi vừa nặng Sự phối hợp kháng sinh sử dụng điều trị tương đối hợp lý Phù hợp với hướng dẫn điều trị viêm phổi - Sự thay đổi phác đồ điều trị ít, có 92 trường hợp chiếm 8,5%, chủ yếu dùng thêm kháng sinh để tăng cường tác dụng VK G(-) Hiệu điều trị viêm phổi khoa HSCC-Nhi cao( tỷ lệ khỏi 97,4%) trường hợp lại đỡ cần dùng thêm kháng sinh đường uống khoảng ngày khỏi KIẾN NGHỊ Với mong muốn góp phần vào việc nâng cao chất lượng chăm sóc sức khoẻ cho nhân dân Bệnh viện, từ phân tích đánh giá chúng tơi có vài kiến nghị sau: Cần định liều dùng KS, đường đưa thuốc thuốc cho bệnh nhi theo khuyến cáo tài liệu hướng dẫn, cần theo dõi hiệu chỉnh tính liều dùng theo cân nặng, tuổi Nhằm hạn chế tượng vi khuẩn kháng thuốc, hạn chế tai biến nâng cao hiệu điều trị 39 Khai thác kỹ tiền sử, liều dùng bệnh nhân sử dụng trước đến viện qua bác sỹ lựa chọn kháng sinh liều dùng phù hợp với bệnh nhân, tăng hiệu điều trị Nên có phối hợp chặt chẽ Dược sỹ lâm sàng Bác sỹ điều trị nhằm giám sát tình hình sử dụng thuốc, tránh tương tác bất lợi xảy giúp cho trình điều trị đạt hiệu cao TÀI LIỆU THAM KHẢO Bộ Y Tế (2002), Thông tin kháng thuốc vi khuẩn, NXB Y học, tập Bộ Y Tế - Ban tư vấn sử dụng kháng sinh (2002), Một số đề xuất qua kết điều tra tính kháng thuốc vi khuẩn gây bệnh thường gặp năm 2000 chương trình giám sát quốc gia ASTS, Lĩnh vực ADPC, Hà Nội Bộ Y Tế (2001), Thông tin kháng thuốc vi khuẩn, NXB Y học, tập Trần Quỵ, Nguyễn Tiến Dũng: Đặc điểm lâm sàng sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi trẻ tháng - tuổi Đề tài nhánh cấp nhà nước KY0140 06 - 03B - 1995 UNICEF/WHO - Pneumonia The forgotten killer of the children – 2006 Cameron Grant - Pneumonia acute in infants and children starship childrens health clinical Guideline - Reviewed September 2005 Bộ Y Tế - Chương trình Nhiễm khuẩn hơ hấp cấp tính trẻ em (1998), Tài liệu huấn luyện dành cho cán tuyến tỉnh, huyện, NXB Y học Nelson John D- Community acquired pneumonia in children guidelines for treatment Pediatr Infect Dis.J.Volum 19 (3) March 2000 251- 253 Bộ Y Tế - Ban hành hướng dẫn sử dụng kháng sinh (2015) NXB Y học, Hà Nội 10 Kogan R, Martinez MA, Rubila L et al Comparative randomized trial of azithromycin versus erythromycin and amoxycilin for treatment of community acquired pneumonia in children Pediatr pulmonol 2003, Feb 35 (2) 91-8 11 Hazir T, Fox LM, Nisar YB et al New outpatient short course home oral therapy for severe pneumonia study group ambulatory short course high dose oral amoxicilin for treatment of severe pneumonia in children a randomized equivalency Lanet 2008 Jan 5, 371 (9606) 49 - 56 12 Phác đồ điều trị Nhi Khoa (2006), NXB Y học 13 Mathew E L, Pneumonia (1994), Including necrotizing pulmonary Infections (Lung abces), Harrison’s principles of internal medicine, International edition, USA, PP 1184 – 1191 14 Pedler (1999), Respiratory infections, Clinical Pharmacy and Therapeutics, Churchill Livingstome, pp 494 - 497 15 Nguyễn Thị Vân Anh CS (2008) “Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi trẻ em khoa nhi bệnh viện bạch mai năm 2006” 16 Nguyễn Thị Mai Hòa (2012) Luận văn tốt nghiệp dược sỹ chuyên khoa I 41 “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc kháng sinh điều trị viêm phổi cho trẻ em khoa nhi bệnh viện đa khoa Lý Nhân Hà Nam”, Trường Đại học Dược Hà Nội 17 Nguyễn Quang Tuấn (2006) Luận văn tốt nghiệp dược sỹ chuyên khoa I “Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cho trẻ em từ 01 tháng đến tuổi”, Trường Đại học Dược Hà Nội 18 Nicholas B, (2006), Nottingham Antibiotic Guidelines Committee, NHS Trust Revised November 2006, pp 1-10 19 Thorax (2011), "BTS Guideline for the management of community acquired pneumonia in childrend: update 2011", http://journalis.bmj.com/cgi/reprintform 20 WHO (2011), "Acute respiratory infections in childrend", http://www.who.int/media /fch/depts/cah/resp_infections/en/ 21 Lê Thị Kim Dung cộng (2004), “Đặc điểm nhạy cảm với kháng sinh vi khuẩn gây viêm phổi bệnh viện BV Thống Nhất (12/2003 – 9/2004)”, Tạp chí Y học thực hành, 499 (12), tr.33-35 MỤC LỤC Trang - MỤC LỤC - CÁC TỪ VIẾT TẮT…………………………………………………………1 - NỘI DUNG * ĐẶT VẤN ĐỀ…………………………………………………………… PHẦN I: TỔNG QUAN…………………………………………………… 1.1 ĐẠI CƯƠNG BỆNH VIÊM PHỔI………………………….………… 1.1.1 Định nghĩa:…………………………………………………………… 42 1.1.2 Dịch tễ viêm phổi………………………………………………….… 1.1.2.1 Trên giới…………………………………………………………4 1.1.2.2.Trong nước……………………………………………………… … 1.1.3 Nguyên nhân điệu kiện thuận lợi:………………………………… 1.1.3.1 Nguyên nhân gây bệnh viêm phổi ……………………….………… 1.1.3.2 Các điều kiện thuận lợi gây viêm phổi………………… …… 1.1.4 Phân loại viêm phổi……………………………………… ……….….6 1.1.4.1 Phân loại theo nguyên nhân gây bệnh…………………… …………6 1.1.4.2 Phân loại theo nơi mắc bệnh ………………………….…………… 1.1.4.3 Phân loại viêm phổi theo mức độ bệnh 1.1.4.5 Theo biểu lâm sàng…………………………….………… … 1.1.5 Triệu chứng chẩn đoán viêm phổi …………….……………………9 1.1.5.1 Triệu chứng lâm sàng ……………………………………………… 1.1.5.2 Cận lâm sàng………………………………………………… .10 1.2 ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI:……………………………………………… 11 1.2.1 Nguyên tắc chung điều trị viêm phổi…………………………………11 1.2.2 Cách điều trị khuyến cáo ………………………………………13 1.3 TỔNG QUAN ………………………… ……………………….…… 15 1.3.1 Nhóm Beta-lactam:…………………………………………… 15 1.3.2 Nhóm Macrolid:………………………………………………… 16 1.3.3 Nhóm Aminoglycosid:…………………………………………….….16 1.4 MỘT SỐ VẤN ĐỀ SỬ DỤNG KHÁNG SINH ………………… … 17 1.4.1 Nguyên tắc dùng kháng sinh 17 1.4.2 Tác dụng không mong muốn kháng sinh ks: .17 1.4.3 Phối hợp kháng sinh điều trị :…………………………… ….18 1.5 CHỈ ĐỊNH KHÁNG SINH……………………………………… 19 1.6 CÁCH DÙNG KHÁNG SINH BẤT HỢP LÝ HAY GẶP………….…20 1.7 TÌNH HÌNH KHÁNG KHÁNG SINH CỦA CÁC VI KHUẨN………20 CHƯƠNG II : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…… 22 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU………………………………………….22 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:…………….…………………….….22 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:…………………………………….……… 22 2.2 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU………… ……… … 22 43 2.2.1 Thời gian nghiên cứu:…………………… ………………………… 22 2.2.2.Địa điểm nghiên cứu:……………………………………………… 22 2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……………………………….…… 22 2.3.1 Phương pháp tiến hành:……………………………………… 22 2.3.2 Nội dung nghiên cứu……………………………………………… 23 2.3.2.1 Những đặc điểm liên quan đến bệnh viêm phổi trẻ em……… …….23 2.3.2.2 Các triệu chứng giúp ích cho chẩn đốn………………………… 23 2.3.2.3 Tình hình sử dụng KS điều trị viêm phổi mẫu nghiên cứu ……… 23 2.3.3 Phương pháp xử lý số liệu………………………………………… 23 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……………………………… 24 3.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN……………………………24 3.1.1 Đặc điểm độ tuổi, giới:………………………………….……… 24 3.1.2 Phân loại viêm phổi……………………………………… …… 26 3.1.3 Các điều kiện thuận lợi gây viêm phổi………………………… … 27 3.1.4 Dùng kháng sinh trước vào viện…………………… …….…….28 3.1.5 Các bệnh hay gặp mắc kèm viêm phổi…………………… ….… …29 3.2 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG…………………………….………… 29 3.3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ………………………….……………… 30 3.3.1 Các KS sử dụng điều trị viêm phổi khoa Nhi ……… 30 3.3.1.1 Đường dùng kháng sinh…………………… ……… ……32 3.3.1.2 Liều dùng kháng sinh sử dụng điều trị viêm phổi… …… 32 3.3.2 Các cách phối hợp kháng sinh điều trị…………………….……… 32 3.3.2.1 Lựa chọn kháng sinh điều trị ban đầu…………………….……… 34 3.3.2.2 Lựa chọn phối hợp kháng sinh………………………… ……….34 3.3.2.3 Sự thay đổi sử dụng điều trị kháng sinh………………… … 35 3.3.2.4 Hiệu điều trị………………………………………………… 35 CHƯƠNG : BÀN LUẬN…………………………………………………36 4.1 Một số đặc điểm nghiên cứu……………………………………… 36 4.2.Tình hình sử dụng KS khoa HSCC- Nhi …….……………… …….37 KẾT LUẬN………………………………………………………………….39 KIẾN NGHỊ ……………………………………………………………… 40 44 TÀI LIỆU THAM KHẢO……………………………………… 41 PHIẾU KHẢO SÁT ……………………………………………………… 47 45 DANH MỤC BẢNG Stt Tên Trang Bảng tỷ lệ viêm phổi phânBảng chia theo lứa tuổi giới tính 24 Bảng phân loại bệnh nhân theo mức độ bệnh 26 Bảng liên quan tuổi mức độ bệnh 27 Điều kiện thuận lợi gây viêm phổi 27 Tỷ lệ dùng thuốc trước vào viện 28 Tỷ lệ có bệnh mắc kèm viêm phổi 29 Các biểu lâm sàng cận lâm sàng 30 Các KS sử dụng khoa Nhi bệnh viện 31 Tỷ lệ sử dụng kháng sinh theo đường dùng 32 10 Phối hợp kháng sinh điều trị viêm phổi 33 11 Lựa chọn điều trị kháng sinh đơn độc 34 12 Lựa chọn phối hợp hai kháng sinh 34 13 Sự thay đổi sử dụng điều trị kháng sinh 35 14 Hiệu điều trị bệnh viêm phổi 35 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Số hình Tên Trang 25 Biểu đồ phân bố bệnh nhân theo tuổi hình Biểu đồ phân bố bệnh nhân theo giới Biểu đồ phân loại bệnh nhân theo mức độ bệnh 26 Biểu đồ tỷ lệ sử dụng kháng sinh trước vào viện 28 Biểu đồ tỷ lệ sử dụng kháng sinh đơn độc phối hợp 33 46 25 PHIẾU KHẢO SÁT BỆNH NHÂN - Số lưu trữ bệnh án: - Họ tên bệnh nhân: - Tuổi (ghi rõ số tháng) … …giới: Nam Nữ Cân nặng……… kg - Họ tên cha mẹ………………………………nghề nghiệp…………… - Địa chỉ:………………………………………………………………… - Ngày vào viện:………………….ngày viện:……………………… - Lý vào viện: ……………………………………………………… - Tiền sử:……… ……………………………………………………… - Thuốc KS sử dụng trước vào viện - nhập viện: ………………………… - Các cận lâm sàng: Xét nghiệm CTM - Chẩn đoán nhập viện:…….VP XQ VPN VPRN - Bệnh mắc kèm: - Phác đồ điều trị ban đầu + Tên kháng sinh…………….LD lần………… , LD 24h - Phác đồ điều trị thay đổi + Tên kháng sinh…………….LD lần………… , LD 24h - Kháng sinh sử dụng bệnh viện………………………………… - Đa trị liệu - Tuân thủ phác đồ điều trị - Tuân thủ liều kháng sinh - Tuân thủ đường đưa thuốc - ADR tương tác thuốc q trình điều trị… có…… khơng…… - Kết điều trị: Khỏi đỡ - Nhận xét trình điều trị ………………………………………………… 47 48 ... 1.2 ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI Điều trị viêm phổi vi khuẩn chủ yếu sử dụng kháng sinh sau điều trị hỗ trợ khác 1.2.1 Nguyên tắc chung điều trị viêm phổi: [9] - Xử trí tuỳ theo mức độ bệnh - Viêm phổi trẻ. .. khó thở, … - Các triệu chứng cận lâm sàng: + X-quang phổi + Xét nghiệm sinh hoá máu 2.3.2.3 Tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mẫu nghiên cứu - Các kháng sinh sử dụng điều trị -... rõ tình hình kháng kháng sinh chủng vi khuẩn việc cần thiết điều trị viêm phổi, điều trị viêm phổi theo kinh nghiệm Nó làm tăng hiệu điều trị làm giảm tỷ lệ kháng chủng vi khuẩn, với kháng sinh