Nghiên cứu tác nhân, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị viêm phổi ở trẻ em nhiễm HIV

1 T VN Viờm phi l mt nhng nguyờn nhõn hng u gõy t vong tr em di tui cỏc nc ang phỏt trin, c bit dch HIV ó lm tng tn sut, mc nng v t vong tr em b viờm phi [1],[2] Theo c tớnh ca T chc Y t Th gii, mi nm th gii cú khong triu tr em cht vỡ viờm phi, hu ht l cỏc nc ang phỏt trin ti khu vc nam sa mc Sahara [3] Thi k trc cú iu tr ARV, tr HIV viờm phi vi khun khỏ thng gp, nh ỏp dng iu tr ARV, t l viờm phi tr HIV gim xung cũn tng t nh tr khụng nhim HIV [4] Tuy nhiờn, tr em nhim HIV cú nguy c t vong vỡ bnh viờm phi cao gp 40 ln cỏc em khỏc [5] Khong triu TE di tui t vong vỡ viờm phi mi nm nhng nc cú t l mc HIV cao v khong 50% tr em nhp vin vỡ viờm phi Nam Phi b nhim HIV [2] Tr mc bnh phi tớnh d cú nhiu t viờm phi cp tớnh, t l mc bnh viờm ng hụ hp di cp tớnh tr nhim HIV kốm theo viờm phi k mn tớnh cao hn tr khụng nhim HIV ti 10 ln [6] T l t vong viờm phi trờn tr HIV bnh vin l 7% so vi 1,5% tr khụng nhim HIV; ch cú 54% tr viờm phi/HIV ỏp ng tt vi iu tr so vi 80% tr khụng nhim HIV [7] Chõu Phi tr HIV nhp vin vỡ viờm phi nng chim 55-65%, t l t vong ti 20-34% - cao gp 3-6 ln so vi tr khụng nhim HIV [8] Nhim khun gp tt c cỏc h c quan, nhiờn viờm phi l ph bin nht (67%), ú ph cu v t cu vng l vi khun gram dng hay gp nht v K pneumonia l vi khun gram õm hay gp nht [9] Nghiờn cu ti Thỏi Lan cho thy s bnh nhõn HIV/AIDS tr em vo vin thỡ 69% cú viờm phi, 22% l viờm phi tỏi din [10] Ti Vit Nam Bnh vin Nhi ng 1, bnh nhõn HIV/AIDS nhp vin vỡ viờm phi gp 73% [11]; ti bnh vin Nhi ng 2, viờm phi/HIV/AIDS gp 70,9% [12], ti Bnh vin Nhi Trung ng hu ht tr HIV/AIDS nhp vin iu tr vỡ nhim trựng c hi nng, ú 70% l viờm phi v t vong ti 15% [13] Hin nay, phn ln tr nhim HIV nc ta sng ti cng ng v tri tr m cụi, a s tr n khỏm v theo dừi ti c s y t vỡ cỏc bnh nhim trựng c hi m hay gp nht l viờm phi [14] Vic xỏc nh c nguyờn nhõn gõy viờm phi gúp phn rt quan trng iu tr, phũng bnh - c bit i vi tr HIV/AIDS Nhng thc trng hu ht cỏc c s y t - c cỏc bnh vin tuyn trung ng cũn cú nhiu khú khn v mỏy múc trang thit b cng nh chi phớ xột nghim cũn cao, cỏc nghiờn cu v nguyờn nhõn v iu tr viờm phi /HIV cũn ớt v cha y nờn vic chn oỏn nguyờn nhõn viờm phi/HIV gp nhiu khú khn, ch yu da vo triu chng lõm sng, du hiu X-quang Do ú vic nghiờn cu nguyờn nhõn v kt qu iu tr viờm phi/HIV tr em l rt cn thit Vỡ vy chỳng tụi tin hnh nghiờn cu ti: "Nghiờn cu tỏc nhõn, c im lõm sng, cn lõm sng v kt qu iu tr viờm phi tr em nhim HIV" nhm cỏc mc tiờu sau: Xỏc nh tỏc nhõn gõy viờm phi tr HIV/AIDS ti bnh vin Nhi Trung ng Mụ t c im lõm sng, hỡnh nh X-quang phi v mc suy gim dch theo cn nguyờn thng gp Nghiờn cu cỏc yu t liờn quan n t vong viờm phi tr HIV/AIDS Chng TNG QUAN 1.1 Tỡnh hỡnh nhim HIV/AIDS trờn th gii v Vit Nam 1.1.1 Mt s nột chớnh v hỡnh nh i dch HIV/AIDS trờn th gii Nhim HIV/AIDS hin l mi quan tõm ca ton nhõn loi vỡ i dch ny tỏc ng nghiờm trng n mi khớa cnh ca i sng xó hi, lm nh hng ti kinh t, chớnh tr, hoỏ xó hi ca mi quc gia Hin nay, i dch HIV/AIDS trờn th gii ang din bin rt phc tp, c tớnh 35,3 triu (32,2 - 38,8 triu) ngi sng chung vi HIV Cú 2,1 triu ngi ln v 240.000 tr em nhim mi HIV nm 2013, s lng ngi cht vỡ AIDS l 1,6 triu (1,4 - 1,9 triu) ngi 12,9 triu ngi ang c iu tr ARV chim 37% (35 - 39%) tng s ngi nhim HIV, nhiờn mi ch cú 24% (22 - 26%) tr em nhim HIV c iu tr kộo di cuc sng [15] Theo c tớnh ca UNAIDS, trung bỡnh mi ngy th gii cú thờm khong 7.000 ngi nhim HIV [16] Nm 2006 th gii cú khong 39,5 - 42 triu ngi nhim HIV/AIDS, ú ngi ln l 37,2 triu, ph n l 17,7 triu ngi v tr em di 15 tui l 2,3 triu ngi HIV ang phỏt trin mnh cỏc nc ang phỏt trin Dch ang honh hnh chõu Phi nhng ang cú xu hng chuyn dch mnh v chõu Trong ú, khong 30% dõn s chõu Phi b nhim HIV/AIDS [17] Ti nm 2007 ó cú khong triu ngi chõu ó nhim HIV k t HIV xut hin khu vc v gn 2,6 triu nam gii, 950.000 n gii v 330.000 tr em ó cht vỡ AIDS Trung Quc, n , Inụnexia l cỏc nc cú s ngi nhim HIV tng mnh Ti nm 2008 Trung Quc ó cú trờn 1,5 triu ngi nhim HIV, cht AIDS khong 30.000 ngi Campuchia vi dõn s 13 triu, nhim HIV/AIDS 178.000 ngi [18] 1.1.2 Tỡnh hỡnh nhim HIV/AIDS Vit Nam Ti Vit Nam trng hp HIV/AIDS u tiờn thnh ph H Chớ Minh thỏng 12 nm 1990 n 01/1999 cỏc trng hp nhim HIV/AIDS ó c phỏt hin tt c 61/61 tnh c nc Nm 2000 s nhim HIV/AIDS c bỏo cỏo l 34.008, ú nam chim ti 84,64%, n ch chim 15,36%, s mi nhim l 11.174, bnh nhõn AIDS l 4.728, cht AIDS l 2.510 S liu thng kờ ca Cc Phũng chng HIV/AIDS - B Y t cho bit, tớnh n thỏng nm 2014 c nc hin cú trờn 247.000 ngi nhim HIV cũn sng, ú cú trờn 52.700 bnh nhõn chuyn sang giai on AIDS, ó cú hn 53.000 ngi t vong AIDS, cú gn 89.000 ngi nhim HIV ang c iu tr ARV chim 36% tng s ngi nhim HIV, cú gn 4.500 tr em c iu tr khỏng vi rỳt chim hn 90% s tr em nhim HIV [19] Hin nay, s lõy truyn HIV qua quan h tỡnh dc cú xu hng gia tng, kộo theo s tng s nhim HIV ph n v tr em, ng thi cnh bỏo vic kim soỏt lõy nhim HIV cng ng dõn c ngy cng tr nờn khú khn hn [20] Vi rt nhiu c gng nhng nm qua, Vit Nam ó thc hin c gim: gim s ngi mi nhim HIV, gim s ngi chuyn sang AIDS v gim s ngi t vong AIDS, ó kim ch c tỡnh hỡnh lõy nhim HIV cng ng dõn c mc 0,26%, thp hn so vi k hoch chin lc Quc gia phũng chng AIDS nm 2010 v tm nhỡn 2020 [21] Tuy nhiờn tỡnh hỡnh dch nhim HIV tip tc din bin phc tp, hng nm c nc phỏt hin hn 10.000 ngi mi nhim HIV, khong 5000 ngi chuyn sang AIDS, hn 2000 ngi t vong AIDS [22] Vn iu tr ó c trung u t song s ngi c iu tr c hiu bng thuc ARV cũn cha bao ph ht, chi phớ iu tr cũn mc cao ú bnh nhõn nhim HIV thng gia ỡnh nghốo, khụng cú cụng n vic lm hoc nghin chớch ma tỳy Mt s thuc iu tr nhim trựng c hi cũn phi nhp ca nc ngoi, xột nghim chn oỏn nhim trựng c hi cũn b hn ch giỏ thnh cao, nng lc phũng xột nghim cũn yu v trang b ca cỏc labo cũn thiu [20] 1.2 Cu trỳc, s xõm nhp v nhõn lờn ca HIV [23] Hỡnh 1.1 Cu trỳc ca HIV [23] 1.2.1 Cu trỳc ca HIV HIV cú c im chung ca h retroviridae Di kớnh hin vi in t, HIV l mt phn t hỡnh cu xự xỡ vi ng kớnh 100 nm Vi rỳt cha mt lừi sm mu hỡnh nún cú chiu di khong 100 nm v chiu rng khong 50 nm thon dn v chúp nún l 40 nm Quan sỏt gn hn, b mt HIV bao ph bi 72 gai nhỳ Ht vi rỳt hon chnh (virion) cú cu trỳc gm lp - Lp v ngoi (v pepton): Lp ny l mng lipid kộp cú khỏng nguyờn chộo vi mng nguyờn sinh cht t bo Gn lờn mng ny l cỏc nhỳ ú l cỏc phõn t Glycoprotein cú trng lng phõn t 160 kilodalton (gp160) Nú gm cú phn: + Glycoprotein mng ngoi cú trng lng phõn t l 120 kilodalton (gp120) Gp120 l khỏng nguyờn d bin i nht, gõy khú khn cho phn ng bo v c th v ch vaccin phũng bnh + Glycoprotein xuyờn mng cú trng lng phõn t 41 kilodalton - V (v capsid): V ny gm lp protein: + Lp ngoi hỡnh cu, cu to bi protein cú trng lng phõn t 18 kilodalton (p18) + Lp hỡnh tr, cu to bi cỏc phõn t cú trng lng phõn t l 24 kilodalton (p24) õy l khỏng nguyờn rt quan trng chn oỏn nhim HIV/AIDS - Lừi: L nhng thnh phn bờn ca v capsid, bao gm: Hai phõn t ARN n, ú l b gen di truyn HIV (genom) Genom ca HIV cha gen cu trỳc: + Gen Gag (group specific antigen) l cỏc gen mó hoỏ cho cỏc khỏng nguyờn c hiu ca capsid ca vi rỳt + Gen Pol (polymerase) mó hoỏ cho cỏc Enzym: reverve transcriptase (RT: Enzym mó ngc); protease v endonuclease (cũn gi khỏng nguyờn integrase) + Gen EnV (envelop) mó hoỏ cho glycoprotein lp v pepton ca HIV 1.2.2 S xõm nhp vo t bo v nhõn lờn ca HIV c th ngi - S hp ph lờn b mt t bo: HIV bỏm vo b mt t bo cm th nh s phự hp gia Receptor t bo vi gp120 ca nú Trong a s cỏc trng hp, cỏc receptor ny l cỏc phõn t CD4 ca t bo lympho T h tr hoc mt s t bo khỏc nh bch cu n nhõn ln, i thc bo v mt s t bo dũng lympho - S xõm nhp vo t bo: Sau ó bỏm vo cỏc receptor ca t bo vt ch, phõn t gp41 ca HIV cm sõu vo mng t bo Nh ú genom ca HIV chui vo bờn t bo Vỡ vy giai on ny cũn gi l cm neo v ho mng - S nhõn lờn t bo: + Sao mó sm: Nh enzym Reverve transcriptase (RT), ADN b sung ca HIV ó c to thnh t khuụn mu ARN ca nú Lỳc u l sn phm lai ARN-ADN, sau ú nh Enzym ARN- ase tỏch ARN ADN v si ADN b sung mi c tng hp, to thnh phõn t ADN chui kộp + Tớch hp: Sau tng hp ADN kộp to thnh dng vũng khộp kớn v chui vo nhõn t bo ch, ri tớch hp vo ADN nh enzym integrase Nh tớch hp, HIV ó trỏnh c s bo v c th, tỏc dng ca thuc v gõy bnh chm Sau tớch hp, AND ca HIV cú th tn ti mt trng thỏi: * Khụng hot ng v nm im nh tin vi rỳt Trng thỏi tim tng ny cú th tr thnh hot ng nh nhng vi rỳt c lc di cỏc tỏc ng ca mụi trng * ADN b sung ca HIV c chộp thnh ht virion mi õy l trng thỏi nhõn lờn ca HIV vi cỏc bc tip theo nh sau: + Sao mó mun: ADN b sung ca HIV c mó thnh ARN genom v ARN thụng tin cho nú (mARN) + Dch mó: Nh mARN c to thnh giai on trờn, cỏc protein cn ca HIV c tng hp + Lp rỏp cỏc ht virion mi: T cỏc thnh phn ó c tng hp, cỏc ht HIV mi c lp rỏp bo tng t bo + Gii phúng cỏc ht HIV mi: T cỏc v trớ lp rỏp cỏc ht HIV tin gn n mng nguyờn sinh cht, cỏc mng ny ny chi v cỏc ht HIV c gii phúng Chỳng tip tc gõy nhim cho t bo mi, cũn t bo ó giỳp chỳng nhõn lờn thỡ b tiờu dit Hỡnh 1.2 Chu k nhõn lờn ca HIV [23] 1.3 Nhng thay i dch ca c th nhim HIV/AIDS [24], [25] HIV ch yu tỏc ng lờn cỏc ỏp ng dch t bo 1.3.1 Quỏ trỡnh vi rỳt tn cụng h dch HIV cú kh nng xõm nhp vo nhiu loi t bo nhng ch yu tn cụng v gõy tn thng t bo TCD4 ri n i thc bo HIV dn dn hy hoi h thng dch bng cỏch lm suy yu v tiờu dit cỏc t bo mang th quan CD4 S nhõn lờn ca vi rỳt cú th git cht t bo S ny chi ca nhiu vi rỳt cú th phỏ v t bo Vi rỳt cú th s dng cỏc cht dinh dng v cỏc thnh phn ca t bo nhõn lờn, lm t bo suy kit n cht Mt s t bo khỏc thỡ t phỏ hy chỳng nhn thy mỡnh cú nhng khim khuyt b gen ADN s tớch hp ARN ca vi rỳt gõy nờn Kt qu l s lng t bo lympho T4 gim theo h thng dch suy gim, c th khụng c bo v, d mc cỏc bnh nhim trựng m bỡnh thng mt ngi khe mnh cú th chng c hay ung th v cui cựng dn n t vong ngi nhim HIV i thc bo xõm nhp vo cỏc t chc nh h thn kinh trung ng, biu mụ õm o, rut, phi v cỏc hch lympho nhim HIV nhiu hn t bo TCD4 mỏu ngoi vi gp 10.000 ln c ch thc bo 1.3.2 Quỏ trỡnh phn ng ca h dch c th nhim HIV HIV phỏt trin nhanh hay chm tu thuc vo kh nng kim ch ca h thng dch: a s trng hp HIV phỏt trin chm, tiờu hu t bo b nhim rt chm S ớt trng hp HIV phỏt trin nhanh, t bo b nhim tiờu hu nhiu, nng RNA - HIV tng v s lng t bo CD4 gim nhiu v nhanh, cỏc biu hin lõm sng (nhim trựng c hi) xut hin sm Vỡ vy, nhng c th trng thỏi ny cú th phỏt hin c HIV bng cỏc k thut khỏng th c hiu Do quỏ trỡnh ỏp ng dch ca c th mnh hay yu m c th ngi nhim HIV cú thi gian khụng cú triu chng ca HIV/AIDS di hay ngn, thm ó cú trng hp c cho rng c th ó loi tr c HIV v tr thnh c th cú huyt HIV(-) [24] 10 1.3.3 Nhng thay i dch AIDS xut hin * Biu hin S lng t bo TCD4 gim l nột c trng nht ca suy gim dch vỡ TCD l tr ct ca h thng dch T bo TCD4 khụng cũn kh nng giỳp t bo lympho B sinh khỏng th, TCD4 khụng kớch hot t bo TCD8 tr thnh t bo TCD8 hot hoỏ dit t bo ớch mang HIV * C ch suy gim dch nhim HIV/AIDS Suy gim dch mc phi tỏc ng trc tip lờn cỏc t bo b nhim C ch gim t bo TCD4 ngi nhim HIV/AIDS: TCD4 (Th) b phỏ hu (b dit) hoc mt chc nng Quỏ trỡnh nhõn lờn ca vi rỳt lm tng kh nng thm thu ca mng t bo Lympho Th Glycoprotein env ca vi rỳt chen vo mng cỏc ht Vi rỳt sinh sụi mnh lm ng cỏc ion v nc lm tng tớnh thm ca mng, lm ng mt lng can xi nguy hi dn n ly gii t bo nhim Mt lng ln AND ca vi rỳt t bo tng ó gõy c t bo v mt lng ln mARN ca vi rỳt khụng cú chc nng chộp cng tỏc ng lờn mng t bo Cỏc sn phm ca gene env nh gp12- gn vi phõn t CD4 mi tng hp bo tng tỏc ng lm cht t bo HIV phong b quỏ trỡnh chớn ca cỏc th bo Lympho T CD4+ thụng qua cỏc Cytokin ca cỏc t bo b nhim tit Gp120 trờn t bo b nhim gn vi phõn t CD4 ca t bo Lympho T CD4+ cha b nhim to thnh hp bo v cỏc t bo nhiu nhõn khng l Cỏc t bo ny cú i sng ngn hn bỡnh thng gõy tỡnh trng t dch: Mt s khỏng th c hiu vi cỏc protein ca vi rỳt cú phn ng chộo vi protein b mt ca t bo Lympho T bỡnh thng Vớ d: Khỏng th chng gp 41 cú th phn ng chộo vi MHC lp II vỡ gp41 ca vi rỳt cú mt vựng ng ng vi domain ca phõn t MHC lp II Tng t nh vy B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI NGUYN VN LM NGHIấN CU TC NHN, C IM LM SNG, CN LM SNG V KT QU IU TR VIấM PHI TR EM NHIM HIV LUN N TIN S Y HC H NI - 2015 B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI NGUYN VN LM NGHIấN CU TC NHN, C IM LM SNG, CN LM SNG V KT QU IU TR VIấM PHI TR EM NHIM HIV Chuyờn ngnh : Nhi khoa Mó s : 62720135 LUN N TIN S Y HC Ngi hng dn khoa hc: PGS.TS Phm Nht An GS.TS Nguyn Thanh Liờm H NI - 2015 Lời cảm ơn Trong quỏ trỡnh hc tp, nghiờn cu v hon thin lun ny, tụi ó nhn c s dy bo tn tỡnh ca cỏc Thy cụ, s giỳp ca cỏc bn ng nghip, s ng viờn to ln ca gia ỡnh v nhng ngi thõn Tụi xin trõn trng cm n ng u - Ban giỏm hiu, Phũng o to sau i hc, B mụn Nhi - Trng i hc Y H Ni, Ban giỏm c, phũng K hoch tng hp v phũng Lu tr h s Bnh vin Nhi Trung ng ó to iu kin thun li cho tụi sut quỏ trỡnh hc v hon thnh lun ny Tụi xin by t lũng bit n sõu sc i vi PGS.TS Phm Nht An, nguyờn Trng B mụn Nhi trng i hc Y H Ni v GS.TS Nguyn Thanh Liờm, nguyờn Giỏm c Bnh vin Nhi Trung ng, nhng ngi thy tn tõm ó trc tip hng dn, dỡu dt tụi tng bc trng thnh trờn ng hc tp, nghiờn cu khoa hc Vi tt c lũng kớnh trng, tụi xin gi li cm n ti cỏc Thy Cụ hi ng ó tn tỡnh ch bo, v cho tụi nhng ý kin quý bỏu hon thnh lun ny Tụi xin chõn thnh cm n th cỏc Bỏc s, y tỏ, h lý khoa Truyn nhim Bnh vin Nhi Trung ng ó nhit tỡnh giỳp v to iu kin thun li cho tụi quỏ trỡnh hc v nghiờn cu Tụi cng xin cm n v chia s vi cỏc bnh nhõn cựng gia ỡnh ngi bnh ó giỳp tụi hon thnh lun ny Tụi xin by t lũng bit n ti ton th cỏc thy cụ giỏo, cỏc anh ch, bn bố ng nghip ó nhit tỡnh giỳp ng viờn tụi quỏ trỡnh hc v nghiờn cu Hà Nội, ngày 06 tháng năm 2015 Nguyn Vn Lõm LI CAM OAN Tụi l Nguyn Vn Lõm, nghiờn cu sinh khúa 28 Trng i hc Y H Ni, chuyờn ngnh Nhi khoa, xin cam oan: õy l lun ỏn bn thõn tụi trc tip thc hin di s hng dn ca PGS.TS Phm Nht An v GS.TS Nguyn Thanh Liờm Cụng trỡnh ny khụng trựng lp vi bt k nghiờn cu no khỏc ó c cụng b ti Vit Nam Cỏc s liu v thụng tin nghiờn cu l hon ton chớnh xỏc, trung thc v khỏch quan, ó c xỏc nhn v chp thun ca c s ni nghiờn cu Tụi xin hon ton chu trỏch nhim trc phỏp lut v nhng cam kt ny H Ni, ngy thỏng nm 2014 Ngi vit cam oan NGUYN VN LM CC CH VIT TT AIDS : Acquired immunodeficiency syndrome Hi chng suy gim dch mc phi ARV : Antiretroviral - Thuc khỏng vi rỳt chộp ngc BC : Bch cu BCLP : Bch cu lympho BN : Bnh nhõn CLS : Cn lõm sng CMV : Cytomegalo virus CTX : Co-trimoxazol CRP : C-Reactive Protein-protein phn ng C CS : Cng s CTM : Cụng thc mỏu NTT : a nhõn trung tớnh EBV : Epstein barr virus ELISA : Enzym-linked immunosorbent assay Xột nghim hp ph dch gn men HAART : Highly active antiretroviral therapy Liu phỏp khỏng retrovirus hiu qu cao Hib : Heamophilus influenzae type b HIV : Human immunodeficiency virus - Virus gõy suy gim dch ngi HPV : Human Papilloma Virus Vi rỳt gõy u nhỳ ngi HSV : Herpes Simplex Virus Vi rỳt Herpes IRIS : Immuno - Reconstitution Syndrome Hi chng viờm phc hi dch KN-KT : Khỏng nguyờn Khỏng th KQT : Kt qu iu tr KS : Khỏng sinh LIP : Lymphoid interstitial pneumonia Viờm phi k thõm nhim lympho bo LS : Lõm sng MAC : Mycobacterium avium complex Phc hp Mycobacterium avium mARN : ARN thụng tin MD : Min dch MDR-TB : Multidrug-resistant tuberculosis - Lao a khỏng MP : Mng phi MRSA : Methicillin-resistant Staphylococcus aureus T cu khỏng methicillin NC : Nghiờn cu NKHHCT : Nhim khun hụ hp cp tớnh NKQ : Ni khớ qun NN : Nguyờn nhõn NNRTI : Non - nucleosid reverse transcriptase inhibitor Thuc c ch men chộp ngc non nucleoside NTCH : Nhim trựng c hi PCR : Polymerase chain reaction - Phn ng chui men polymerase PDH : Progressive disseminated histoplasmosis Nhim nm Histoplasma lan ta tin trin PI : Protease inhibitor - Thuc c ch men protease PJP : Pneumocystis jirovecii pneumonia - Viờm phi pneumocystis PML : Progressive multifocal leukoencephalopathy Bnh nóo cht trng a tin trin RSV : Respiratory Synacytial Virus SDD : Suy dinh dng SGMD : Suy gim dch SHH : Suy hụ hp TB : Trung bỡnh TCD4 : T bo lympho T mang Protein b mt CD4 TCD8 : T bo lympho T mang Protein b mt CD8 TE : Tr em TLHIV : Ti lng HIV TMP-SMX : Trimethoprim sulfamethoxazol TM : Tnh mch UNAIDS : United Nations Programme on HIV/AIDS Chng trỡnh liờn hp quc v phũng chng HIV/AIDS VK : Vi khun VP : Viờm phi VPQP : Viờm ph qun phi VPVK : Viờm phi vi khun VPVR : Viờm phi vi rỳt VR : Vi rỳt WHO : World Health Organization - T chc Y t Th gii (TCYTTG) XDR TB : Extensively drug-resistant TB - Lao khỏng thuc ph rng XQ : X-quang MC LC T VN Chng 1: TNG QUAN 1.1 Tỡnh hỡnh nhim HIV/AIDS trờn th gii v Vit Nam 1.1.1 Mt s nột chớnh v hỡnh nh i dch HIV/AIDS trờn th gii 1.1.2 Tỡnh hỡnh nhim HIV/AIDS Vit Nam 1.2 Cu trỳc, s xõm nhp v nhõn lờn ca HIV 1.2.1 Cu trỳc ca HIV 1.2.2 S xõm nhp vo t bo v nhõn lờn ca HIV c th ngi 1.3 Nhng thay i dch ca c th nhim HIV/AIDS HIV ch yu tỏc ng lờn cỏc ỏp ng dch t bo 1.3.1 Quỏ trỡnh vi rỳt tn cụng h dch 1.3.2 Quỏ trỡnh phn ng ca h dch c th nhim HIV 1.3.3 Nhng thay i dch AIDS xut hin 10 1.4 Cỏc xột nghim chn oỏn HIV 11 1.4.1 Cỏc phng phỏp xột nghim phỏt hin HIV 11 1.4.2 Xột nghim ỏnh giỏ tỡnh trng dch 14 1.4.3 nh lng RNA HIV huyt tng 16 1.5 Chn oỏn, phõn loi giai on lõm sng v dch tr nhim HIV/AIDS 17 1.5.1 Chn oỏn nhim HIV tr em 17 1.5.2 Phõn loi giai on nhim HIV 18 1.6 Cn nguyờn viờm phi tr HIV/AIDS 21 1.7 Triu chng lõm sng, cn lõm sng ca viờm phi tr HIV/AIDS 24 1.7.1 Biu hin cỏc triu chng lõm sng 24 1.7.2 Triu chng cn lõm sng 25 1.7.3 Xột nghim vi khun, vi rỳt, lao, nm v PJP 26 1.8 Chn oỏn v iu tr viờm phi tr HIV/AIDS 32 1.8.1 Chn oỏn xỏc nh viờm phi 32 1.8.2 Chn oỏn phõn bit 33 1.8.3 Chn oỏn nguyờn nhõn 33 1.8.4 iu tr viờm phi tr HIV/AIDS 33 1.9 Mt s yu t liờn quan n t vong viờm phi tr HIV/AIDS 38 1.9.1 Tui 38 1.9.2 Tỡnh trng suy dinh dng 38 1.9.3 Tỡnh trng suy hụ hp 38 1.9.4 Tỡnh trng s dng khỏng sinh 39 1.9.5 Tỡnh trng suy gim dch, ti lng HIV v NTCH 39 1.10 Cỏc nghiờn cu gn õy v viờm phi v NTCH tr HIV/AIDS 40 Chng 2: I TNG V PHNG PHP NGHIấN CU 42 2.1 i tng nghiờn cu 42 2.1.1 Tiờu chun chn bnh nhõn 42 2.1.2 Tiờu chun loi tr 43 2.2 a im nghiờn cu 43 2.3 Phng phỏp nghiờn cu 43 2.3.1 Thit k nghiờn cu 43 2.3.2 Phng phỏp chn mu 43 2.4 Ni dung nghiờn cu 44 2.4.1 c im chung ca nhúm nghiờn cu 44 2.4.2 Cỏc bin s lõm sng 45 2.4.3 Cỏc bin s cn lõm sng 48 2.4.4 ỏnh giỏ kt qu iu tr 53 2.4.5 X lý s liu 56 Chng 3: KT QU NGHIấN CU 58 3.1 Mt s c im chung ca nhúm nghiờn cu 58 3.1.1 Tui v gii 58 3.1.2 Theo a d 59 3.1.3 T l c iu tr bng thuc khỏng vi rỳt HIV (ARV) v iu tr d phũng nhim trựng c hi bng Cotrimoxazol (CMX) trc nhp vin 60 3.1.4 Triu chng lõm sng vo vin 61 3.1.5 Mt s biu hin cn lõm sng vo vin 62 3.2 Tỏc nhõn viờm phi 66 3.3 c im lõm sng v dch theo tỏc nhõn viờm phi 74 3.3.1 c im lõm sng theo s tỏc nhõn viờm phi 74 3.3.2 c im suy gim dch 78 3.3.3 c im ti lng HIV 81 3.4 Cỏc yu t liờn quan n kt qu iu tr 82 Chng 4: BN LUN 89 4.1 Mt s c im chung ca i tng nghiờn cu 89 4.1.1 Tui bnh nhi 89 4.1.2 Gii 89 4.1.3 a d 90 4.1.4 iu tr bng thuc khỏng vi rỳt HIV (ARV) v iu tr d phũng nhim trựng c hi bng Cotrimoxazol (CMX) trc n vin 91 4.1.5 Thi gian mc bnh v cỏc biu hin lõm sng vo vin 91 4.2 Cn nguyờn 92 4.3 Mt s c im lõm sng, cn lõm sng v dch theo cn nguyờn viờm phi/HIV 97 4.3.1 Lõm sng theo cn nguyờn 97 4.3.2 Hỡnh nh XQ phi theo cn nguyờn 100 4.3.3 c im SGMD v ti lng vi rỳt HIV theo cn nguyờn 102 4.4 Cỏc yu t liờn quan n t vong viờm phi tr HIV/AIDS 106 4.4.1 Kt qu iu tr 106 4.4.2 Ngy iu tr trung bỡnh 106 4.4.3 Tỡnh hỡnh s dng khỏng sinh ca i tng nghiờn cu 106 4.4.4 Liờn quan gia tỡnh trng SDD vi t l t vong 107 4.4.5 Liờn quan gia tỡnh trng suy hụ hp v SpO vo vin vi kt qu iu tr 107 4.4.6 Liờn quan gia suy gim dch vi t l t vong 108 4.4.7 Liờn quan gia ti lng HIV vi t l t vong 108 4.4.8 Liờn quan gia cn nguyờn vi t l t vong 108 KT LUN 110 KIN NGH 112 MT S CễNG TRèNH NGHIấN CU CễNG B LIấN QUAN N LUN N TI LIU THAM KHO PH LC DANH MC BNG Bng 1.1 Giai on suy gim dch nng liờn quan n HIV 15 Bng 1.2 S lng t bo lympho T tuyt i v CD4 < 200/mm3 16 Bng 1.3 Giai on lõm sng tr HIV/AIDS 19 Bng 1.4 Phõn loi giai on dch tr nhim HIV/AIDS 21 Bng 1.5 Chn oỏn suy gim dch nng theo tng s t bo lympho 21 Bng 3.1 Phõn b bnh nhõn theo a d 59 Bng 3.2 Phõn b bnh nhõn c iu tr ARV v iu tr d phũng bng CMX trc vo vin 60 Bng 3.3 Tn sut xut hin cỏc triu chng c nng v thc th 61 Bng 3.4 Cỏc biu hin lõm sng khỏc vo vin 62 Bng 3.5 Bch cu NTT theo nhúm tui 62 Bng 3.6 Bch cu lympho theo nhúm tui 63 Bng 3.7 Mc suy gim dch t bo CD4 theo tui 64 Bng 3.8 Ti lng HIV trung bỡnh theo nhúm tui 65 Bng 3.9 Phõn loi tỏc nhõn tỡm c bnh nhõn viờm phi/HIV/AIDS 66 Bng 3.10 S tỏc nhõn viờm phi bnh nhõn HIV/AIDS c iu tr ARV v cha c iu tr ARV 67 Bng 3.11 Phõn loi tỏc nhõn viờm phi vi rỳt v ng nhim vi rỳt bnh nhõn HIV/AIDS c iu tr ARV v cha iu tr ARV 69 Bng 3.12 Phõn loi tỏc nhõn viờm phi vi khun v ng nhim vi khun bnh nhõn HIV/AIDS ó c iu tr ARV v cha iu tr ARV 71 Bng 3.13 S tỏc nhõn theo tui 73 Bng 3.14 Phõn loi tỏc nhõn theo tui 73 Bng 3.15 Triu chng hụ hp ca viờm phi theo tng loi tỏc nhõn 74 Bng 3.16 Triu chng ngoi phi ca viờm phi theo tng loi tỏc nhõn 75 Bng 3.17 Hỡnh nh XQ phi theo s tỏc nhõn gõy bnh 76 Bng 3.18 Hỡnh nh XQ phi theo tng loi tỏc nhõn gõy bnh 77 Bng 3.19 Tỡnh trng suy gim dch theo s tỏc nhõn 78 Bng 3.20 Suy gim dch theo tng loi tỏc nhõn 79 Bng 3.21 Phõn loi s tỏc nhõn gõy bnh v ti lng HIV 81 Bng 3.22 Liờn quan gia tng loi tỏc nhõn gõy bnh v ti lng HIV 81 Bng 3.23 Liờn quan gia iu tr ARV v cha iu tr ARV trc vo vin vi kt qu iu tr 82 Bng 3.24 Nhúm tui v kt qu iu tr 82 Bng 3.25 Ngy iu tr trung bỡnh theo cn nguyờn viờm phi 83 Bng 3.26 Cỏc khỏng sinh v thay i liu phỏp khỏng sinh 84 Bng 3.27 Tỏc nhõn gõy bnh v liu phỏp khỏng sinh 84 Bng 3.28 Thi gian din bin bnh trc vo vin v KQT 85 Bng 3.29 Liờn quan gia tỡnh trng SDD vi kt qu iu tr 85 Bng 3.30 Liờn quan gia tỡnh trng suy hụ hp vo vin vi kt qu iu tr 86 Bng 3.31 Liờn quan gia suy gim dch vi t l t vong 86 Bng 3.32 Liờn quan gia ti lng HIV vi t l t vong 87 Bng 3.33 Liờn quan gia s tỏc nhõn vi t l t vong 87 Bng 3.34 Liờn quan gia tng loi tỏc nhõn vi t l t vong 88 Bng 3.35 Liờn quan gia tng loi vi khun v kt qu iu tr 88 DANH MC BIU Biu 3.1 Phõn b bnh nhõn theo nhúm tui 58 Biu 3.2 Phõn b bnh nhõn theo gii tớnh 59 Biu 3.3 Phõn loi tỏc nhõn ng nhim viờm phi bnh nhõn HIV/AIDS 68 Biu 3.4 Phõn loi vi rỳt theo mu xột nghim dng tớnh 70 Biu 3.5 Phõn loi vi khun theo mu xột nghim (+) 72 Biu 3.6 Phõn loi virỳt vi tỡnh trng suy gim dch 79 Biu 3.7 Phõn loi vi khun theo tỡnh trng SGMD 80 DANH MC HèNH NH Hỡnh 1.1: Cu trỳc ca HIV Hỡnh 1.2: Chu k nhõn lờn ca HIV Hỡnh 1.3: Th t dng ca PJP bnh phm dch ph qun bnh nhõn AIDS, nhum Giemsa 31 Hỡnh 1.4: Phõn tớch thch agarose (2%) t sn phm PCR khuych i chui DNA t bnh phm dch ph qun ca bnh nhõn 32 Hỡnh 1.5: Liờn quan gia tỡnh trng suy gim dch v cỏc nhim trựng c hi tr HIV/AIDS 39 5,8,31,32,39,43,58,59,68,70,72,79,80 1-4,6,7,9-30,33-38,40-42,44-57,60-67,69,71,73-78,81-140,142- [...]... ... sau [61]: - Ho, khò khè, khạc đờm: chứng kiến thầy thuốc - Sốt: Khi nhi t độ đo nách ≥ 37,50C + Sốt nhẹ nhi t độ từ 370 5-3 80C + Sốt vừa nhi t độ từ 38 0-3 90C + Sốt cao nhi t độ 390C - Khó thở:... tiêu huỷ tế bào bị nhi m chậm Số trường hợp HIV phát triển nhanh, tế bào bị nhi m tiêu huỷ nhi u, nồng độ RNA - HIV tăng số lượng tế bào CD4 giảm nhi u nhanh, biểu lâm sàng (nhi m trùng hội) xuất... tháng ≥ tuổi > 35% >30% >25% > 500 TB/mm3 Suy giảm nhẹ 30 - 35% 25 - 30% 2 0-2 5% 350 – 499 TB/mm3 Suy giảm tiến triển 25 - 29% 20 - 24% 1 5-1 9% 200 – 349 TB/mm3 < 25% < 20% < 15%