NGHIÊN cứu tác NHÂN, kết QUả điều TRị VIÊM PHổI ở TRẻ EM NHIễM HIV

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tử vong trẻ em tuổi nước phát triển, dịch HIV làm tăng tần suất, mức độ tử vong trẻ em bị viêm phổi nước phát triển đặc biệt vùng cận Sahara [1] Thời kỳ trước có điều trị ARV viêm phổi vi khuẩn hay gặp với tần suất (11/100 trẻ HIV/năm) [2], với điều trị ARV, tỷ lệ viêm phổi giảm xuống 2,2-3,1/100 trẻ năm tương tự tỷ lệ 3-4/100 trẻ năm trẻ không nhiễm HIV [3] Theo ước tính tổ chức y tế giới, năm giới có khoảng triệu trẻ em chết viêm phổi, hầu hết nước phát triển khu vực miền nam sa mạc Sahara [4].Trẻ em bị nhiễm vi rút HIV có nguy chết bệnh viêm phổi cao gấp 40 lần em khác [5] Khoảng triệu TE tuổi chết viêm phổi năm nước có tỷ lệ mắc HIV cao [1] Xấp xỉ 2.1 triệu trẻ em giới nhiễm HIV, 80% bị bệnh đường hơ hấp q trình sống Nhiễm HIV làm tăng tỷ lệ mắc bệnh nhiễm trùng SDD trẻ em, khoảng 50% trẻ em nhập viện viêm phổi Nam phi bị nhiễm HIV [5] Trẻ mắc bệnh phổi mãn tính dễ có nhiều đợt viêm phổi cấp tính, nghiên cứu, tỷ lệ mắc bệnh viêm đường hô hấp cấp tính ởt rẻ nhiễm HIV kèm theo viêm phổi kẽ mạn tính khoảng 10 lần cao trẻ không nhiễm HIV [6] Tỷ lệ tử vong VP/HIV bệnh viện 7% so với 1.5% trẻ khơng nhiễm HIV, có 54% trẻ VP/HIV đáp ứng tốt với điều trị so với 80% trẻ không nhiễm HIV [7] Ở Châu Phi hầu hết trẻ HIV nhập viện viêm phổi nặng chiếm 55-65%, tỷ lệ tử vong chiếm 20-34% cao gấp 3-6 lần so với trẻ không nhiễm HIV [8] Nghiên cứu Thái Lan cho thấy số bệnh nhân AIDS trẻ em vào viện 69% có viêm phổi, 22% có viêm phổi tái diễn [9] Tại Việt nam Bệnh viện Nhi Đồng viêm phổi gặp 73% bệnh nhân AIDS nhập viện, Bệnh viện Nhi Trung ương hầu hết trẻ HIV/AIDS nhập viện điều trị nhiễm trùng hội nặng, 70% viêm phổi/HIV tử vong 15% [10] Hiện nay, phần lớn trẻ nhiễm HIV nước ta sống cộng đồng trại trẻ mồ côi, hầu hết trẻ đến khám theo dõi sở y tế bệnh nhiễm trùng hội mà hay gặp viêm phổi [11] Một thực trạng hầu hết sở y tế bệnh viện tuyến trung ương có nhiều khó khăn sở phòng xét nghiệm chi phí xét nghiệm hạn chế, việc chẩn đoán nguyên nhân viêm phổi/ HIV gặp nhiều khó khăn, chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng, dấu hiệu XQ Song nghiên cứu viêm phổi /HIV chưa đầy đủ Do việc nghiên cứu nguyên nhân kết điều trị viêm phổi/HIV trẻ em cần thiết Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài nhằm mục đích: Tìm hiểu tác nhân gây viêm phổi trẻ HIV/AIDS Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh X quang phổi mức độ suy giảm miễn dịch theo nguyên thường gặp Nghiên cứu yếu tố liên quan đến diễn biến kết điều trị viêm phổi trẻ có HIV Chương TỔNG QUAN 1.1 Tình hình nhiễm HIV/AIDS giới Việt Nam 1.1.1 Một số nét hình ảnh đại dịch HIV/AIDS giới: Nhiễm HIV/AIDS mối quan tâm tồn nhân loại đại dịch tác động nghiêm trọng đến khía cạnh đời sống xã hội, làm ảnh hưởng tới kinh tế, trị, văn hoá xã hội quốc gia HIV phát triển mạnh nước phát triển Dịch hồnh hành châu Phi có xu hướng chuyển dịch mạnh châu Á Năm 2006 giới có khoảng 39,5 - 42 triệu người nhiễm HIV/AIDS, người lớn 37,2 triệu, phụ nữ 17,7 triệu người trẻ em 15 tuổi 2,3 triệu người Châu Phi khoảng 30 triệu, khoảng 30% dân số châu Phi bị nhiễm HIV/AIDS [12].Năm 2007 có khoảng triệu người châu Á nhiễm HIV kể từ HIV xuất khu vực Gần 2,6 triệu nam giới, 950.000 nữ giới 330.000 trẻ em chết AIDS Các nước Trung Quốc, Ấn Độ, Inđơnexia nước có số người nhiễm HIV tăng mạnh Năm 2008 Trung Quốc có 1,5 triệu người nhiễm HIV, chết AIDS khoảng 30.000 người Campuchia dân số 13 triệu, nhiễm HIV/AIDS 178.000 người [13] Hiện nay, đại dịch HIV/AIDS giới diễn biến phức tạp, ước tính 35,3 triệu (32,2 triệu -38,8 triệu) người sống chung với HIV Có 2,3 triệu (1,9 triệu - 2,7 triệu) ca nhiễm HIV năm 2012, số lượng người chết AIDS 1,6 triệu (1,4 triệu - 1,9 triệu) người 9,7 triệu người điều trị ARV Theo ước tính UNAIDS, trung bình ngày giới có thêm khoảng 7.000 người nhiễm HIV [14] 1.1.2 Tình hình nhiễm HIV/AIDS Việt Nam 1.1.2.1 Tình hình dịch HIV/AIDS: Tháng 12 năm 1990 phát trường hợp AIDS thành phố Hồ Chí Minh, đến 01/1999 nhiễm HIV/AIDS lan 61/61 tỉnh nước Năm 2000 số nhiễm HIV/AIDS báo cáo 34.008, số nhiễm 11.174, bệnh nhân AIDS 4.728, chết AIDS 2.510 Phân bố theo giới tính: Nữ 14,85%, Nam 84,64% Tỷ lệ nhiễm HIV nhóm giám sát trọng điểm gia tăng [15] Số liệu thống kê Cục Phòng chống HIV/AIDS - Bộ Y tế cho biết, nước có 206.000 người nhiễm HIV sống, có 52.700 bệnh nhân chuyển sang giai đoạn AIDS, có 53.000 người tử vong AIDS [16] Hiện nay, tình hình lây nhiễm HIV tiếp tục có nhiều diễn biến phức tạp Số người phát nhiễm HIV năm lên tới số 10.000 Sự lây truyền HIV qua quan hệ tình dục có xu hướng gia tăng, kéo theo gia tăng nhiễm HIV phụ nữ trẻ em, đồng thời cảnh báo việc kiểm soát lây nhiễm HIV cộng đồng dân cư ngày trở nên khó khăn [17] Trong năm qua, Việt Nam thực giảm: giảm số người nhiễm HIV, giảm số người chuyển sang AIDS giảm số người tử vong AIDS, kiềm chế tình hình lây nhiễm HIV cộng đồng dân cư mức 0,26%, thấp so với kế hoạch đề chiến lược Quốc gia phòng chống AIDS năm 2010 tầm nhìn 2020 Tuy nhiên tình hình dịch nhiễm HIV tiếp tục lây lan Hàng năm nước phát 10.000 người nhiễm HIV, khoảng 5000 người chuyển sang AIDS, 2000 người tử vong AIDS [18] 1.1.2.2 Một số khó khăn hạn chế điều trị nhiễm HIV/AIDS Việt Nam: Vấn đề điều trị tập trung ý song số người điều trị đặc hiệu thuốc ARV chưa bao phủ hết, chi phí điều trị mức cao bệnh nhân nhiễm HIV thường gia đình nghèo, khơng có cơng ăn việc làm nghiện chích ma túy Một số thuốc điều trị nhiễm trùng hội phải nhập nước ngồi, xét nghiệm chẩn đốn nhiễm trùng hội bị hạn chế giá thành cao, lực phòng xét nghiệm yếu trang bị labo thiếu [19] 1.2 Đáp ứng miễn dịch thể nhiễm HIV/AIDS 1.2.1 Vai trò tế bào miễn dịch [20]: Lympho bào chiếm khoảng 20% - 30% tổng số bạch cầu máu ngoại vi Hai quần thể Lympho bào quần thể lympho bào T B - Các tế bào Lympho T: chiếm khoảng 70% tổng số lympho bào máu ngoại vi Tế bào lympho T biệt hố tuyến ức có khả đáp ứng MD qua trung gian tế bào giúp cho tế bào lympho B sinh kháng thể Dưới nhóm tế bào lympho xác định cách dựa vào chức CD Các tế bào có CD4 gọi TCD4 (Th = T giúp đỡ) có thụ thể (receptor) đặc hiệu với gp.120 lớp vỏ HIV Nói cách khác, gp.120 HIV có tính phân tử CD4 nằm bề mặt tế bào lympho T, TCD tế bào trung tâm bị tác động HIV, gây suy giảm miễn dịch vật chủ Các tế bào Lympho TCD8 hầu hết tế bào Tc (T gây độc) có vai trò ức chế sản xuất kháng thể diệt tế bào đích mang kháng nguyên (vi khuẩn, virus,…) Cả hai nhóm tế bào có phân tử CD có tác dụng néo chặt thụ thể tế bào T (TCR = T receptor) đặc hiệu kháng nguyên - Tế bào TCD4: ví nhạc trưởng huy điều hồ trình đáp ứng miễn dịch tế bào miễn dịch dịch thể Tín hiệu giúp cho tế bào TCD4 nhận biết kháng nguyên Tín hiệu Interlenkin (IL -1) yếu tố tế bào trình diện kháng nguyên hoạt tiết Khi đủ tín hiệu, tế bào TCD từ trạng thái nghỉ trở thành tế bào hoạt hoá, sản sinh interlenkin (IL-2) bộc lộ thụ thể bề mặt với IL – (IL-2R) Thụ thể có tính cao với IL-2 tế bào TCD4 tế bào phân nhóm sản xuất IL-2 có tác dụng giúp cho tế bào có thụ thể với phân chia tăng sinh Ví dụ TCD4, TCD8 Số tế bào Lympho T máu ngoại vi người bình thường: Lympho bào T chiếm khoảng 70% tổng số lympho bào máu ngoại vi - Tế bào TCD8: TCD8 hoạt hố nhờ tín hiệu (phức kháng nguyên nằm phân tử MHC lớp 1) tín hiệu (IL-2 TCD hoạt hố) TCD8 hoạt hố có khả diệt tế bào đích mang kháng nguyên, gồm tế bào nhiễm virus, tế bào u, mảng ghép dị gen… - Tế bào lympho B: tế bào lympho B có khả sinh kháng thể dịch thể (IgA, IgM, IgE IgD) Các phân tử globulin miễn dịch hoạt động thụ thể đặc hiệu kháng nguyên tế bào lympho T Nhờ giúp đỡ TCD4, tế bào lympho B biệt hoá trở thành tương bào sản xuất kháng dịch thể - Tế bào NK (Natural killer cell: tế bào diệt tự nhiên): số tế bào (Non – B, Non – T, tế bào Null) có đặc tính khơng phải Lympho T khơng phải lympho B NK có phân tử Protein đặc hiệu bề mặt tế bào CD16 CD56 Các tế bào NK phát triển tế bào lympho có nhân to Chức chúng diệt tự nhiên cách dung giải không đặc hiệu số tế bào u tế bào nhiễm virus - Các tế bào đơn nhân, đại thực bào: Các tế bào đơn nhân máu ngoại vi đại thực bào tổ chức có vai trò chức miễn dịch bình thường thực bào trình diện kháng nguyên cho tế bào lympho T, B hoạt hoá chúng - Các Cytokin: Các cytokin protein sản xuất từ tế bào hoạt hố Cytokin cần cho q trình chuyển thơng tin tế bào với tế bào Các cytokine gồm interleukin (IL), interfenon (IFN), yếu tố hoại tử u (TNF) yếu tố phát triển khác (GF = grow factor) 1.2.2 Những thay đổi miễn dịch nhiễm HIV 1.2.2.1 Q trình virus cơng hệ miễn dịch: HIV có khả xâm nhập vào nhiều loại tế bào chủ yếu công gây tổn thương tế bào TCD4 đến đại thực bào Đại thực bào tổ chức hệ thần kinh trung ương, biểu mô âm đạo, ruột, phổi hạch lympho nhiễm HIV nhiều tế bào TCD máu ngoại vi gấp 10.000 lần chế thực bào 1.2.2.2 Quá trình phản ứng hệ miễn dịch thể nhiễm HIV: Khi HIV xâm nhập vào thể, hệ miễn dịch thể phản ứng theo trạng thái: - HIV trạng thái tiền virus (Provirus) kéo dài: Ở trạng thái này, HIV phát chẩn đoán huyết thanh, mà phát kỹ thuật phân lập virus kỹ thuật PCR Vì vậy, người nhiễm HIV trạng thái nguồn lây nhiễm lớn - Tình trạng nhiễm HIV hệ thống miễn dịch kiểm sốt (Hệ thống miễn dịch có khả loại trừ HIV): Lúc số lượng chức tế bào CD4 đảm bảo Ở trạng thái này, phát HIV hình thức gián tiếp, kháng thể kháng HIV huyết kỹ thuật Serodia, Elisa… Một số người bệnh khỏi, số trở lại tình trạng tiền virus - HIV phát triển nhanh hay chậm tuỳ thuộc vào khả kiềm chế hệ thống miễn dịch: Đa số trường hợp HIV phát triển chậm, tiêu huỷ tế bào bị nhiễm chậm Số trường hợp HIV phát triển nhanh, tế bào bị nhiễm tiêu huỷ nhiều, nồng độ RNA – HIV tăng số lượng tế bào CD giảm nhiều nhanh, biểu lâm sàng (nhiễm trùng hội) xuất sớm Vì vậy, thể trạng thái phát HIV kỹ thuật kháng thể đặc hiệu Do trình đáp ứng miễn dịch thể mạnh hay yếu mà thể người nhiễm HIV có thời gian khơng có triệu chứng HIV/AIDS dài hay ngắn, chí loại trừ HIV trở thành thể có huyết HIV(-) [21] 1.2.2.3 Những thay đổi miễn dịch AIDS xuất hiện: * Biểu hiện: Số lượng tế bào TCD4 giảm nét đặc trưng suy giảm miễn dịch TCD4 trụ cột hệ thống miễn dịch Tế bào TCD khơng khả giúp đỡ tế bào lympho B sinh kháng thể, TCD không kích hoạt tế bào TCD8 trở thành tế bào TCD8 hoạt hố để diệt tế bào đích mang HIV Chẩn đoán xác định AIDS số lượng TCD giảm xuống