NGHIÊN cứu đặc điểm DỊCH tễ học lâm SÀNG và NHẬN xét kết QUẢ điều TRỊ SARCOM cơ vân TRẺ EM

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGHIÊM NGỌC LINH NGHI£N CøU ĐặC ĐIểM DịCH Tễ HọC L ÂM SàNG Và NHậN XéT KếT QUả ĐIềU TRị SARCOM CƠ VÂN TRẻ EM LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGHIÊM NGỌC LINH NGHI£N CøU ĐặC ĐIểM DịCH Tễ HọC LÂM SàNG Và NHậN XéT KếT QUả ĐIềU TRị SARCOM CƠ VÂN TRẻ EM Chuyờn ngành: Nhi Khoa Mã số: 60720135 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS Bùi Ngọc Lan HÀ NỘI - 2018 LỜI CẢM ƠN Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, Bộ môn Nhi trường Đại học Y Hà Nội tạo điều kiện thuận lợi cho tơi hồn thành luận văn Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS Bùi Ngọc Lan, người dành nhiều thời gian công sức quý báu, trực tiếp hướng dẫn suốt trình học tập khoa, nghiên cứu hồn thành luận văn Tơi xin chân thành cảm ơn khoa Ung Bướu, phòng hồ sơ lưu trữ khoa lâm sàng cận lâm sàng khác - Bệnh viện Nhi Trung ương giúp đỡ hồn thành luận văn Tơi xin cảm ơn tới tất bệnh nhân gia đình bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu Cuối cùng, xin gửi lời cảm ơn đến gia đình, anh chị em bạn bè, đồng nghiệp ln dành cho tơi tình cảm tốt đẹp, chia sẻ kinh nghiệm động viên tơi suốt q trình học tập Hà Nội, ngày 11 tháng 09 năm 2018 Người thực Nghiêm Ngọc Linh LỜI CAM ĐOAN Tôi Nghiêm Ngọc Linh - học viên lớp Cao học Nhi khóa XXV, trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn TS Bùi Ngọc Lan Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 11 tháng 09 năm 2018 Người cam đoan Nghiêm Ngọc Linh DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT RMS Rhadomyosarcoma Sarcom vân EpSSG European Pediatric Soft Tissue Liên nhóm nghiên cứu sarcom IRS Sarcoma Study Group Intergroup Rhadomyosarcoma Study mô mềm trẻ em Châu Âu Liên nhóm nghiên cứu sarcom CWS MMT SIOP Cooperative Weichteilsarkom Studie Malignant Mesenchymal Tumours International Society for Pediatric vân Nhóm nghiên cứu Đức U trung mơ ác tính Hiệp Hội Ung thư trẻ em quốc tế NCI NOS OS EFS CR PR CĐHA Oncology National Cancer Institute Not otherwise specified Overall survival Even free Survial Complete respone Partial respone Chẩn đốn hình ảnh Viện nghiên cứu ung thư quốc gia Không đặc trưng khác Sống tồn Sống khơng bệnh Đáp ứng tồn Đáp ứng phần MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Nhận xét kết điều trị sarcom vân theo phác đồ EpSSG - RMS 2005 .2 CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Dịch tễ học Sarcom vân khối u ác tính có nguồn gốc trung mơ nguyên thủy [7] Sarcom vân loại sarcom mô mềm phổ biến trẻ em chiếm tỷ lệ 35% khối u ác tính [8] Sarcom vân khối u đặc thường gặp trẻ em sau u nguyên bào thận u nguyên bào thần kinh [9] .3 Tỷ lệ mắc bệnh khoảng 4,3/1.000.000 người có độ tuổi 20 Đa số ca bệnh phát trước 10 tuổi Tại Mỹ, hàng năm có khoảng 350 trẻ 21 tuổi chẩn đoán sarcom vân [10] Tại Anh, năm có khoảng 60 ca bệnh chẩn đoán [11] Khoảng 65% trường hợp chẩn đoán sarcom vân trước tuổi trường hợp lại chủ yếu ghi nhận độ tuổi từ 10 đến 18 tuổi [1] Tỷ lệ mắc sarcom vân cao lứa tuổi từ đến tuổi, giảm dần mức thấp độ tuổi 10-14 tuổi ổn định khoảng 15-19 tuổi [11] Sarcom vân phổ biến trẻ trai trẻ gái, tỷ lệ nam nữ 1,1/1 đến 1,5/1 [1, 12, 13] 1.2 Nguyên nhân sarcom vân 1.2.1 Yếu tố di truyền .5 1.2.2 Yếu tố môi trường 1.2.3 Di truyền sinh học phân tử 1.3 Triệu chứng lâm sàng 1.3.1 Các khối u đầu cổ .9 1.3.2 Các khối u vùng niệu sinh dục 10 1.3.3 Các khối u chi 11 1.3.4 Các khối u vị trí khác [11] .11 1.3.5 Di sarcom vân [11] 12 1.4 Triệu chứng cận lâm sàng 12 1.5 Xét nghiệm mơ bệnh học hóa mơ miễn dịch 14 Hóa mơ miễn dịch giúp chẩn đoán xác định sarcom vân phân loại loại sarcom vân 15 1.6 Xét nghiệm di truyền 15 1.7 Chẩn đoán 15 1.7.1 Chẩn đoán xác định .15 1.7.2 Phân loại sarcom vân 16 1.7.2.2 Phân loại giai đoạn bệnh 19 1.8 Điều trị 23 1.8.1 Hóa trị liệu 23 1.8.2 Phẫu thuật .25 1.8.3 Tia xạ 25 1.8.4 Điều trị theo nhóm nguy theo phác đồ EpSSG RMS 2005 (phụ lục 1) 28 CHƯƠNG 29 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .29 2.1 Đối tượng nghiên cứu 29 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 29 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 29 2.2 Phương pháp nghiên cứu .29 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .29 Mục tiêu 1: nghiên cứu hồi cứu, tiếncứu, mô tả cắt ngang 30 Mục tiêu 2: nghiên cứu hồi cứu, tiến cứu, theo dõi dọc 30 2.2.2 Cỡ mẫu phương pháp chọn mẫu .30 2.2.3 Công cụ nghiên cứu 30 2.2.4 Biến số số 31 2.3 Sơ đồ nghiên cứu 37 2.4 Xử lý số liệu 37 2.5 Đạo đức nghiên cứu 38 CHƯƠNG 39 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39 Trong thời gian từ tháng 01/2013 đến tháng 05/2018, chúng tơi có 54 bệnh nhân phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn, tất sử dụng để nghiên cứu đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng Trong số đó, có bệnh nhân từ chối điều trị, bệnh nhân giai đoạn IV, bệnh nhân liên lạc (trong có bệnh nhân giai đoạn IV), có 43 bệnh nhân đánh giá nhận xét kết điều trị theo phác đồ EpSSG – RMS 2005 39 3.1 Yếu tố dịch tễ lâm sàng .39 3.1.1 Tuổi .39 3.1.2 Tỷ lệ theo nhóm tuổi .40 3.1.3 Giới .40 40 3.2 Triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng 41 3.2.1 Lý vào viện 41 Nhận xét: 41 Do vị trí u đa dạng, nên lý vào viện nhóm bệnh nhân đa dạng, bật lên triệu chứng bụng chướng sờ thấy khối ổ bụng 41 3.2.2 Triệu chứng lâm sàng 42 3.2.3 Mối liên hệ vị trí u nhóm tuổi 44 3.2.4 Triệu chứng cận lâm sàng 45 3.2.4.2 Phân loại kích thước u theo vị trí u nguyên phát 46 3.2.4.3 Triệu chứng u di 47 3.2.4.4 Kết giải phẫu bệnh .48 3.2.5 Tỷ lệ sarcom vân theo nhóm tuổi .48 3.2.6 Phân loại mơ bệnh học theo vị trí u .49 3.2.7 Phân loại giai đoạn theo IRS 50 3.2.8 Phân loại nhóm nguy theo EpSSG 51 Nhận xét: 51 Nhóm nguy cao chiếm tỷ lệ cao với tỷ lệ 73,5%, nguy chuẩn chiếm tỷ lệ 19,2% 51 3.3 Nhận xét kết 52 Sơ đồ kết điều trị: 52 3.3.1 Nhận xét chung .53 Tình trạng bệnh nhân 53 Số lượng 53 Tỷ lệ % 53 Sống không bệnh 53 20 53 37 53 Sống bệnh 53 12 53 22,2 53 Tử vong 53 16 53 29,6 53 Mất liên lạc 53 53 11,2 53 Tổng 53 54 53 100 53 Tính đến thời điểm 7/2018 Trong tổng số 54 bệnh nhân: 37% bệnh nhân sống khơng bệnh, 22,2 % bệnh nhân sống bệnh 53 Tỷ lệ tử vong: 29,6% 53 3.3.2 Nhận xét kết điều trị theo phác đồ EpSSG .53 3.3.2.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân điều trị theo phác đồ EpSSG–RMS 2005 53 Đặc điểm 53 Phân nhóm 53 Số lượng 53 Tuổi 53 < tuổi 53 26 53 -10 tuổi 53 15 53 > 10 tuổi .53 53 Vị Trí u 53 Thuận lợi 53 53 Không thuận lợi 53 37 53 Kích thước u .53 10 tuổi Tuổi thai: Cân nặng sinh: Giới: Nam Nữ Dân tộc: Kinh: có khác …………………… II - Đặc điểm lâm sàng chẩn đoán Lý vào viện: Đau bụng Chướng bụng Sờ thấy khối bụng Khối vùng thắt lưng Đái khó, bí đái Đái máu Ra máu âm đạo Khối lồi âm đạo Khối hốc mũi/ khối Lồi mắt Khối vùng thái dương Hạch góc hàm cạnh mũi Hạch sau tai Nhìn mờ Khối cẳng tay Khối cẳng chân Khối bàn tay Khối cạnh hậu môn Khối vùng mông Khối cạnh tinh hồn Sốt Da xanh Nơn trớ Giảm vận động Phù chân Đau chân Triệu chứng toàn thể: Triệu chứng u nguyên phát: 3.1 Vị trí u nguyên phát U vùng đầu mặt cổ: U hốc mắt U vùng niệu sinh dục Chán ăn Mệt mỏi Sờ thấy hạch ngoại vi U cạnh màng não Sụt cân Da xanh Sốt U vị trí khác Đau Bàng quang/tuyến tiền liệt U vùng chi Chi U bụng U gan Âm đạo – tử cung Cạnh tinh hoàn Chi U vùng hạ vị - tiểu khung U khác 3.2 Triệu chứng lâm sàng theo vị trí 3.2.1 Đầu cổ Cơ Đau u Đau Đầu Ngạt tắc mũi Nôn Chảy máu mũi Nhìn mờ Chảy máu ổ mắt 3.2.2 U hốc mắt Cơ  Lồi mắt  Chảy máu khối u  Nhìn mờ  Nhìn thấy u U sau phúc mạc Thực thể Khám thấy u Liệt thần kinh khu trú Thực thể  Sờ thấy u  Liệt dây TK sọ 3.2.2 Vùng niệu sinh dục Đái khó, bí đái Đái máu Đái đau Cơ Đau bụng  Nhìn - Sờ thấy u Thực thể Khám thấy u  Khối u lồi âm đạo Ra máu vùng sinh dục 3.2.3 Chi thân  Đau vùng khối u  Tiền sử chấn thương Cơ Sờ thấy u  Nhìn thấy u Thực thể  Sờ thấy u  Liệt chi Cơ Rối loạn tiêu hóa  Chướng bụng Thực thể Sờ thấy u  Dịch ổ bụng Vỡ u 3.2.4 U vùng bụng  Nơn Đau bụng Bí tiều 3.2.5 U vị trí khác 4.Triệu chứng u di căn: Đau xương Tràn dịch màng phổi Tràn dịch màng bụng Hạch ngoại vi III Đặc điểm cận lâm sàng chẩn đốn: Vị trí u tiên phát chẩn đốn hình ảnh Khối u vùng đầu mặt cổ U chi U niệu sinh dục bàng quang sinh dục U hốc mắt U thân U bụng U vị trí khác Kích thước u nguyên phát siêu âm: ≤ cm -10 cm Kích thước u CT (MRI): ≤ cm -10 cm Tính chất u CT (MRI) Sau đợt ∆ ( chẩn đốn) hóa chất Vị trí khối u Thể tích (mm3) Kích thước Hạch vùng TC khác >10 cm >10 cm Sau đợt Kết thúc Triệu chứng u di 5.1 Tủy đồ Di Không di Khơng làm 5.2 Xạ hình xương  Tổn thương Không tổn thương Không làm 5.3 X quang phổi Di Không di 5.4 CT Ngực Di Không di Không làm Các xét nghiệm lúc chẩn đoán XN máu: Khi chẩn đoán Hb (mg/dl)…………………Tiểu cầu Bạch cầu…………………… PT………………………………………….(%) GOT………………………………….GPT……………………………………………… Điện giải đồ: K+ Na+ .Ca++ ……………… (mmol/l) Ure………………… Creatinin…………… CRP………………… LDH: … Xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu ( với u vùng niệu sinh dục) Hồng cầu niệu  Có  khơng Bạch cầu niệu  Có 7.Sinh thiết trước hóa chất  Sinh thiết kim Nội soi sinh thiết Kết giải phẫu bệnh: 8.1 Phân loại giải phẫu bệnh Thể phôi: Thể chùm nho  Không Sinh thiết mở Phẫu thuật cắt u  Tế bào hình thoi Không đặc trưng khác (NOS) Thể nang:  Cơ vân nang  Đa hình sarcome khơng biệt hóa 8.2 Phân loại tiên lượng mơ bệnh học: Tốt Trung bình  Xấu Xét nghiệm di truyền  Có  Khơng làm FOXO  Âm tính  Dương tính 10 Phân loại nhóm nguy 10.1 Phân loại giai đoạn theo IRS ( sau phẫu thuật) IRS I IRS II IRS III IRS IV 10 Phân loại nhóm nguy theo RMS 2005 Thấp Chuẩn Cao Rất cao 10.3 Phân loại nhóm nguy A B E F C G D H 11 Điều trị : Có Phác đồ điều trị RMS 2005 Phác đồ khác Điều trị theo phác đồ RMS 2005 Ngày bắt đầu điều trị: Khơng Lí do: Xin Thời gian cụ thể thực điều trị theo phác đồ biến chứng (nếu có) Điều trị đầy đủ hóa chất: Có Không lý Bỏ điều trị chừng Biến chứng điều trị Chưa điều trị xong 12 Phẫu thuật cắt bỏ khối u: Khơng: Lý do:  Đáp ứng hồn tồn  Khơng có khả phẫu thuật Có: Thời gian phẫu thuật: Sau đợt hóa chất  Kết thúc điều trị Lúc chẩn đoán Cách thức phẫu thuật: Cắt hồn tồn (diện u sạch) Cát phần (còn tồn dư: Đại thể/Vi thể) 12.Xạ trị sau điều trị hóa chất Khơng: Lý do: Có: Thời điểm Sau đợt hóa chất Kết thúc điều trị 13 Đánh giá đáp ứng điều trị 13.1 Đánh giá đáp ứng điều trị sau hóa chất trước mổ( sau đợt) Có đánh giá ko Có khơng Đáp ứng hồn tồn (CR) Đáp ứng phần tốt ( VGPR ) ( 90 % < V u giảm < 100 % ) Đáp ứng phần (PR > 2/3) Đáp ứng phần nhỏ ( 1/3 2/3) Đáp ứng phần nhỏ ( 1/3 < PR < 2/3) Bệnh ổn định (SD) Bệnh tiến triến (PD) 14 Kết điều trị  Ngày kết thúc điều trị:  Đang điều trị  Sống khơng bênh ( EFS: even free survival)  Sống bệnh Tái phát  có  khơng thời điểm: vị trí : số lần tái phát: Thời gian tính từ lúc kết thúc điều trị đến lúc tái phát: Điều trị tái phát  có  khơng 14.1 Tử vong Trong trình điều trị Sau điều trị Ngày tử vong: 14.1.1 Nguyên nhân tử vong Bệnh tiến triển Biến chứng Nguyên nhân Tái phát khác 15) Bỏ điều trị Khơng Thời điểm : Có  Sau chẩn đoán  Đang trinh điều trị Lý do: 16) Mất liên lạc ( bỏ theo dõi ) Khơng Có Thời điểm & Lý do: Các vấn đề khác PHỤ LỤC PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ THEO EPSSG RMS I Nhóm nguy thấp U chỗ, khơng phải sarcom vân nang, IRS I (u cắt hết Nhóm đại thể vi thể), tất vị trí nguy Và hạch âm tính thấp Và kích thước u ≤ cm Và tuổi < 10 tuổi Phẫu V V V V V V V V V V V V V V V V thuật A A A A A A A A Tuần 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 Chu kì II Nhóm nguy chuẩn Nhóm B U chỗ, khơng phải sarcom vân nang, IRS I (u cắt hết Nhóm nguy đại thể vi thể), tất vị trí chuẩn Và hạch âm tính Nhóm B Và kích thước u >5cm Và tuổi ≥ 10 tuổi I V V V thuật A I V V V A I V A I V A V A V A V A V A V A Tuần 1 1 2 Phẫu Nhóm D Liều hóa chất: - Vincristine: 1,5 mg/m2 x ngày (ngày đơt điều trị) - Actinomycin D: 1,5 mg/m2 x ngày (ngày đợt điều trị) - Ifosfamide: g/m2 x ngày (ngày 1,2 đợt điều trị) - Doxorubincine: 30 mg/m2 x ngày PHỤ LỤC MỘT SỐ HÌNH ẢNH LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG BN Phàn Tiến T tuổi – u vùng mông Phàn Tiến T : MRI khối vùng mông XQ CT lồng ngực Phàn Tiến T BN Nguyen Thai Quynh A tuổi – U Vùng tiều khung BN Đào Phương L (ms GPB:11552/16): Sarcom vân thể phôi BN Lý Phương T (MS GPB: 6729/16) – Sarcom vân thể nang ... Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học lâm sàng nhận xét kết điều trị sarcom vân trẻ em với mục tiêu: 1.Mô tả số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, phân loại sarcom vân trẻ em theo EpSSG - RMS 2005 Nhận. ..BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGHIÊM NGỌC LINH NGHI£N CøU ĐặC ĐIểM DịCH Tễ HọC LÂM SàNG Và NHậN XéT KếT QUả ĐIềU TRị SARCOM CƠ VÂN TRẻ EM Chuyờn ngành: Nhi Khoa... 4.4.2 Điều trị phẫu thuật tia xạ 80 4.4.3 Kết điều trị chung 80 KẾT LUẬN 84 KIẾN NGHỊ 85 Qua kết nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học lâm sàng nhận xét kết điều