Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở trẻ em từ 6 tháng đến 5 tuổi tại khoa nhi bệnh viện đa khoa xín mần, hà giang

Việc phân tích đánh giá thực trạng sử dụng kháng sinh hiện nay là thực sự cần thiết cho các thầy thuốc, các nhà quản lý trong việc xây dựng và thực hiện chiến lược sử dụng kháng sinh an

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN VĂN HỘI

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN VĂN HỘI

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn Hoàng Anh, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong suốt thời gian nghiên cứu và hoàn thành luận văn Dược sĩ chuyên khoa cấp 1 này

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Dược sĩ Trần Thúy Ngần, chuyên viên Trung tâm Quốc gia về Thông tin thuốc và Theo dõi phản ứng có hại của thuốc, đã luôn giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình nghiên cứu

và hoàn thiện luận văn Dược sĩ chuyên khoa cấp 1 này

Tôi xin chân thành cảm ơn ban Giám hiệu, phòng Sau đại học, các thầy cô giáo của trường Đại Học Dược Hà Nội đã trực tiếp giảng dạy và truyền đạt những kiến thức quí báu, và tạo điều kiện để giúp tôi hoàn thành khóa học

Tôi xin chân thành cảm ơn ban Giám đốc và các đồng nghiệp đang công tác tại Bệnh viện Đa khoa Xín Mần đã tạo điều kiện thuận lợi để tôi học tập và hoàn thành luận văn

Xin cảm ơn gia đình, tất cả bạn bè đã luôn động viên, khích lệ và tạo điều

kiện thuận lợi giúp tôi hoàn thành cuốn luận văn này

Hà Nội, ngày 30 tháng 08 năm 2017

HỌC VIÊN

Ds Nguyễn Văn Hội

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 BỆNH VIÊM PHỔI TRẺ EM 3

1.1.1 Định nghĩa viêm phổi 3

1.1.2 Tình hình dịch tễ 3

1.1.3 Chẩn đoán viêm phổi trẻ em 3

1.1.4 Nguyên nhân gây bệnh thường gặp .5

1.1.5 Phân loại viêm phổi trẻ em 5

1.2 ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI TRẺ EM 7

1.2.1 Nguyên tắc điều trị viêm phổi .7

1.2.2 Nguyên tắc điều trị kháng sinh .8

1.2.3 Cơ sở để lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở cộng đồng 8

1.2.4 Các phác đồ điều trị viêm phổi cộng đồng trẻ em 10

1.3 CÁC NHÓM THUỐC ĐIỂU TRỊ VIÊM PHỔI TRẺ EM 13

1.3.1 Nhóm beta lactam 13

1.3.2 Nhóm Macrolid 17

1.3.3 Nhóm Aminosid 18

1.3.4 Kháng sinh nhóm khác 19

1.4 GIỚI THIỆU VỀ BỆNH VIỆN ĐA KHOA XÍN MẦN 20

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1.ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 22

2.2.PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.3.Một số tiêu chuẩn được sử dụng để phân tích kết quả: 23

2.4.XỬ LÝ SỐ LIỆU 27

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG VỀ BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI TRONG MẪU NGHIÊN CỨU 28

3.1.1 Liên quan giữa lứa tuổi và giới tính trong bệnh viêm phổi 28

3.1.2 Liên quan giữa lứa tuổi và độ nặng của bệnh viêm phổi 28

3.2 THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI 29

3.2.1 Tỷ lệ bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện 29

3.2.2 Các kháng sinh đã sử dụng tại bệnh viện 30

3.2.3 Tỷ lệ kháng sinh được kê trong bệnh án 32

3.2.4 Các phác đồ điều trị ban đầu 33

3.2.5 Các phác đồ thay đổi trong quá trình điều trị 34

3.2.6 Độ dài đợt điều trị và sử dụng kháng sinh 36

3.2.7 Hiệu quả điều trị 37

3.3 TÍNH PHÙ HỢP TRONG VIỆC SỬ DỤNG PHÁC ĐỒ KHÁNG SINH BAN ĐẦU TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI TRẺ EM 38

3.3.1 Phân tích sự phù hợp lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu 38

3.3.2 Đánh giá về liều dùng kháng sinh 38

3.3.3 Phân tích tính hợp lý trong nhịp đưa thuốc 41

3.3.4 Phân tích tính hợp lý đường dùng thuốc 43

Chương 4 BÀN LUẬN 44

4.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA VIÊM PHỔI TRẺ EM TRONG MẪU NGHIÊN CỨU44 4.1.1 Về ảnh hưởng của lứa tuổi và giới tính trong bệnh viêm phổi 44

4.1.2 Về liên quan giữa lứa tuổi và độ nặng của bệnh viêm phổi 44

4.2 BÀN LUẬN VỀ THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG 45

4.2.1 Tỷ lệ bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện 45

4.2.2 Các kháng sinh đã sử dụng tại bệnh viện 46

4.2.3 Các phác đồ điều trị ban đầu 47

4.2.4 Phác đồ thay đổi trong quá trình điều trị 48

4.2.5 Độ dài đợt điều trị bằng kháng sinh và hiệu quả điều trị 48

4.3 BÀN LUẬN VỀ TÍNH PHÙ HỢP TRONG VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH 49

4.3.1 Phân tích sự lựa chọn kháng sinh so với hướng dẫn 49

4.3.2 Phân tích liều dùng kháng sinh 50

4.3.3 Phân tích nhịp đưa thuốc 50

4.3.4 Phân tích đường dùng thuốc 51

KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 52 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

7 PIDSA Pediatric Infectious Diseases Society of America (Hội bệnh nhiễm trùng nhi khoa

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Tình hình kháng kháng sinh của 3 vi khuẩn thường gặp gây viêm phổi ở

trẻ em .10

Bảng 1.2 Điều trị VPCĐ nhi theo kinh nghiệm ở bệnh nhân nội trú .11

Bảng 2.1 Liều dùng cụ thể của từng thuốc trong mẫu nghiên cứu .26

Bảng 3.1: Tỷ lệ viêm phổi phân theo lứa tuổi và giới tính .28

Bảng 3.2: Tỷ lệ viêm phổi phân theo lứa tuổi và độ nặng của bệnh .29

Bảng 3.3: Tình hình sử dụng kháng sinh trước khi đến bệnh viện .30

Bảng 3.4: Các kháng sinh đã được sử dụng tại bệnh viện .31

Bảng 3.5 Tỷ lệ kháng sinh được kê trong bệnh án .32

Bảng 3.6: Các phác đồ điều trị viêm phổi khi bệnh nhân mới vào nhập viện .33

Bảng 3.7: Các phác đồ thay đổi trong quá trình điều trị viêm phổi .35

Bảng 3.8: Lý do thay đổi phác đồ trong quá trình điều trị .36

Bảng 3.9: Thời gian sử dụng kháng sinh tại bệnh viện .36

Bảng 3.10: Hiệu quả điều trị bệnh viêm phổi .37

Bảng 3.11 Tính phù hợp trong lựa chọn phác đồ kháng sinh .38

Bảng 3.12 Phân tích liều dùng kháng sinh trên bệnh nhân có chức năng thận bình thường .39

Bảng 3.13 Phân tích liều dùng kháng sinh aminosid trên bệnh nhân suy giảm chức năng thận .41

Bảng 3.14 Phân tích nhịp đưa thuốc kháng sinh tại bệnh viện .42

Bảng 3.15 Đường dùng kháng sinh trong khoa .43

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong số các nguyên nhân gây tử vong, viêm phổi là nguyên nhân lây nhiễm lớn nhất gây tử vong ở trẻ em trên toàn thế giới Số bệnh nhi dưới 5 tuổi tử vong trên toàn thế giới đã giảm từ 12,7 triệu năm 1990 xuống còn 5,9 triệu vào năm

2015 Tương ứng 19.000 trẻ em tử vong mỗi ngày, với khoảng 922.000 trẻ em dưới

5 tuổi tử vong do bệnh này năm 2015, chiếm 15% các ca tử vong của trẻ em dưới 5 tuổi Tỷ lệ tử vong do viêm phổi ở trẻ em có liên quan chặt chẽ với các yếu tố như suy dinh dưỡng, thiếu nước sạch và vệ sinh môi trường, ô nhiễm không khí trong nhà và thiếu các dịch vụ chăm sóc sức khỏe Viêm phổi ảnh hưởng đến trẻ em và các gia đình ở khắp mọi nơi, nhưng phổ biến nhất ở Nam Á và châu Phi cận Sahara [27], [33], [34]

Nguyên nhân gây bệnh viêm phổi có rất nhiều như vi khuẩn, vi rus, ký sinh trùng, nấm… Tại ở các nước đang phát triển, vi khuẩn là căn nguyên nhân gây bệnh phổ biến nhất Do vậy, kháng sinh đóng vai trò quan trọng và không thể thiếu trong điều trị để hạ thấp tỷ lệ tử vong của viêm phổi Tuy nhiên do xu hướng lạm dụng kháng sinh, dùng không đúng liều, không đúng thời gian và phối hợp kháng sinh bất hợp lý đã khiến cho tỷ lệ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn ngày càng tăng và giảm hiệu quả điều trị nhiễm khuẩn Việc phân tích đánh giá thực trạng sử dụng kháng sinh hiện nay là thực sự cần thiết cho các thầy thuốc, các nhà quản lý trong việc xây dựng và thực hiện chiến lược sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý, cũng chính là nâng cao hiệu quả điều trị viêm phổi cộng đồng cho trẻ em

Bệnh viện Đa khoa huyện Xín Mần là bệnh viện trực thuộc Sở Y tế Hà Giang, với quy mô 120 giường bệnh tham gia vào khám chữa bệnh cho nhân dân và đồng bào dân tộc miền núi phía Tây của tỉnh Hà Giang Tại bệnh viện việc sử dụng kháng sinh cho bệnh nhi viêm phổi cộng đồng chủ yếu dựa vào kinh nghiệm, việc xác định nguyên nhân cũng gặp khó khăn do một số bệnh nhân cũng đã tự điều trị tại nhà Bệnh viện cũng đang chuẩn bị cho xây dựng phác đồ điều trị cho các bệnh phổ biến tại bệnh viện Do vậy nhu cầu về giải pháp sử dụng hợp lý kháng sinh trong chẩn đoán và điều trị bệnh nhi tại bệnh viện rất cần thiết Để góp phần vào

2

việc lựa chọn và sử dụng hợp lý kháng sinh hợp lý, an toàn, hiệu quả, giảm tỷ lệ kháng kháng sinh, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài:

“Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải

cộng đồng ở trẻ em từ 6 tháng đến 5 tuổi tại khoa nhi Bệnh viện Đa khoa Xín Mần

Hà Giang” với các mục tiêu sau:

- Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải

cộng đồng ở trẻ em tại khoa Nhi - bệnh viện Đa khoa huyện Xín Mần từ 01/10/2016 – 31/3/2017

- Phân tích tính hợp lý trong sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi ở trẻ em

từ 6 tháng đến 5 tuổi theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh thường gặp

ở trẻ em năm 2015 của BYT

3

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1.1.1 Định nghĩa viêm phổi

Viêm phổi là tình trạng viêm cấp tính lan tỏa cả phế nang, mô kẽ và phế quản, có thể một hoặc hai bên phổi

Viêm phổi cộng đồng: viêm phổi mắc phải ở cộng đồng hoặc 48 giờ đầu nằm viện [9]

tử vong hàng năm vì bệnh viêm phổi đã giảm 47 % trong giai đoạn 2000 - 2015, từ 1,7 triệu xuống 922.000 nhưng vẫn là bệnh có tỷ lệ giảm thấp nhất[31], [33]

Ở Việt Nam theo thống kê của các cơ sở y tế, viêm phổi là nguyên nhân hàng đầu mà trẻ em đến khám và điều trị tại các bệnh viện và cũng là nguyên nhân

tử vong hàng đầu trong số tử vong ở trẻ em Theo số liệu báo cáo năm 2004 của WHO và Unicef, nước ta có khoảng 7,9 triệu trẻ < 5 tuổi, trong đó mỗi năm có khoảng 38.000 trẻ tử vong (chiếm 23%) Tử vong do viêm phổi chiếm 12% trong tất cả các nguyên nhân tử vong ở trẻ, như vậy mỗi năm có khoảng 4.500 trẻ < 5 tuổi

tử vong do viêm phổi [7]

1.1.3 Chẩn đoán viêm phổi trẻ em

Chẩn đoán viêm phổi cộng đồng ở trẻ em chủ yếu dựa vào dấu hiệu lâm sàng kết hợp X-quang và một số xét nghiệm khác nếu có điều kiện

1.1.3.1 Triệu chứng lâm sàng

Theo nghiên cứu của WHO viêm phổi cộng đồng ở trẻ em thường có những dấu hiệu sau:

1.1 BỆNH VIÊM PHỔI TRẺ EM

4

- Sốt: Dấu hiệu thường gặp nhưng đặc hiệu không cao vì sốt có thể do nhiều nguyên nhân Sốt có thể có ở nhiều bệnh, chứng tỏ trẻ có biểu hiện nhiễm khuẩn trong đó có viêm phổi

- Ho: Dấu hiệu thường gặp và có độ đặc hiệu cao trong các bệnh đường hô hấp, trong đó có viêm phổi

- Thở nhanh: Dấu hiệu thường gặp và là dấu hiệu sớm để chẩn đoán viêm phổi ở trẻ em tại cộng đồng vì có độ nhạy và độ đặc hiệu cao Theo WHO ngưỡng thở nhanh của trẻ em được quy định như sau:

+ Trẻ em từ 6-12 tháng tuổi: ≥ 50 lần/phút là thở nhanh

+ Trẻ từ 1-5 tuổi: ≥ 40 lần/phút là thở nhanh

- Rút lõm lồng ngực: Là dấu hiệu của viêm phổi nặng

- Ran ẩm nhỏ hạt: Nghe phổi có ran ẩm nhỏ hạt là dấu hiệu của viêm phổi tuy nhiên độ nhậy thấp so với viêm phổi được xác định bằng hình ảnh X-quang [8], [27]

1.1.3.2 Triệu chứng cận lâm sàng

Hình ảnh X-quang phổi

Chụp X-quang phổi là phương pháp để xác định các tổn thương phổi, trong

đó có viêm phổi Tuy nhiên không phải trường hợp viêm phổi được chẩn đoán trên lâm sàng nào cũng có dấu hiệu tổn thương trên phim X-quang phổi tương ứng và ngược lại Trong 2-3 ngày đầu của bệnh, X-quang phổi có thể bình thường

- Hình ảnh viêm phổi điển hình trên phim X-quang là đám mờ ở nhu mô phổi ranh giới không rõ một bên hoặc hai bên phổi

- Viêm phổi do vi khuẩn, đặc biệt do phế cầu: tổn thương phổi có hình mờ hệ thống bên trong có các nhánh phế quản chứa khí

- Tổn thương viêm phổi do virus hoặc vi khuẩn không điển hình thường đa dạng, hay gặp tổn thương khoảng kẽ Có thể gặp hình ảnh tràn dịch màng phổi, áp

xe phổi, xẹp phổi…

Xét nghiệm công thức máu và CRP

5

Bạch cầu máu ngoại vi (đặc biệt tỷ lệ đa nhân trung tính) và CRP máu thường tăng cao khi viêm phổi do vi khuẩn, bình thường nếu do virus hoặc vi khuẩn không điển hình

Xét nghiệm vi sinh

Cấy máu, cấy dịch tỵ hầu, đờm, dịch màng phổi, dịch khí phế quản qua ống nội khí quản, qua nội soi phế quản để tìm vi khuẩn gây bệnh, làm kháng sinh đồ [5], [8]

1.1.4 Nguyên nhân gây bệnh thường gặp

1.1.4.1 Vi khuẩn

Nguyên nhân thường gặp gây viêm phổi ở trẻ em đặc biệt ở các nước đang

phát triển là vi khuẩn Vi khuẩn thường gặp nhất là Streptococcus pneumoniae (phế cầu) chiếm khoảng 30 – 35% trường hợp Tiếp đến là Hemophilus influenzae (khoảng 10 – 30%), sau đó là các loại vi khuẩn khác (Branhamella catarrhalis,

Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogens)

Trẻ 2 tháng đến 5 tuổi: Phế cầu, H influenzae, M pneumoniae (sau 3 tuổi

chiếm 1/3 trong số các nguyên nhân), tụ cầu…[8]

1.1.4.2 Virus

Những virus thường gặp gây viêm phổi ở trẻ em là virus hợp bào hô hấp

(Respiratory Syncitral virus = RSV), sau đó là các virus cúm A B, á cúm

Adenovirus, Metapneumovirus, Severe acute Respiratory Syndrome = SARS)

Nhiễm virus đường hô hấp làm tăng nguy cơ viêm phổi do vi khuẩn hoặc có

thể kết hợp viêm phổi do virus và vi khuẩn (tỷ lệ này vào khoảng 20– 30%)

1.1.4.3 Ký sinh trùng và nấm

Viêm phổi ở trẻ em có thể do Pneumocystis carinii, Toxoplasma,

Histoplasma, Candida spp…[7]

1.1.5 Phân loại viêm phổi trẻ em

Phân loại theo mức độ nặng nhẹ (phân loại theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh thường gặp ở trẻ em năm 2015 của Bộ Y tế)

- Rút lõm lồng ngực (phần dưới lồng ngực lõm vào ở thì hít vào)

- Nghe phổi có tiếng bất thường: ran ẩm nhỏ hạt, ran phế quản, ran nổ, giảm thông khí khu trú

1.1.5.2 Viêm phổi nặng

Chẩn đoán viêm phổi nặng khi trẻ có dấu hiệu của viêm phổi kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu sau:

- Dấu hiệu toàn thân nặng:

+ Bỏ bú hoặc không uống được

+ Rối loạn tri giác: lơ mơ hoặc hôn mê

- X-quang tim phổi thẳng: đám mờ ranh giới không rõ lan toả hai phổi hoặc hình

mờ hệ thống bên trong có hình ảnh phế quản chứa khí Có thể thấy tổn thương đa dạng trong viêm phổi không điển hình

7

- Công thức máu và CRP: bạch cầu máu ngoại vi, bạch cầu đa nhân trung tính, CRP máu thường tăng cao khi viêm phổi do vi khuẩn; bình thường nếu do virus hoặc do

vi khuẩn không điển hình

- Xét nghiệm tìm nguyên nhân gây bệnh: dịch hô hấp (dịch tỵ hầu, dịch nội khí quản, dịch rửa phế quản): soi tươi, nuôi cấy Với vi khuẩn không điển hình, có thể chẩn đoán xác định nhờ PCR tìm nguyên nhân từ dịch hô hấp hoặc ELISA tìm kháng thể trong máu [1]

1.2.1 Nguyên tắc điều trị viêm phổi

Điều trị viêm phổi do vi khuẩn chủ yếu là sử dụng kháng sinh hợp lý sau đó

- Điều trị biến chứng viêm phổi nếu có [10], [11]

Ban đầu thường dùng kháng sinh theo kinh nghiệm, sau khi xác định được nguyên nhân gây bệnh bằng các phương pháp vi sinh tin cậy thì kháng sinh nên dùng loại có tác dụng trực tiếp trên vi khuẩn gây bệnh

Phần lớn bệnh nhân viêm phổi đáp ứng với điều trị sau 2-3 ngày Tuy nhiên

sự cải thiện trên phim X-quang bao giờ cũng chậm hơn tiến triển trên lâm sàng [28] Những bệnh nhân không đáp ứng với liệu pháp kháng sinh ban đầu có thể do bản thân tình trạng viêm phổi tiến triển nặng nhanh, biểu hiện suy hô hấp cấp hay sốc nhiễm khuẩn… Bên cạnh đó có thể do kháng thuốc, do nguyên nhân khác, dùng thuốc không đúng liều hay có vấn đề về hấp thu thuốc, hoặc chẩn đoán sai Những bệnh nhân này cần phải được khám xét lại cẩn thận, làm lại các xét nghiệm về nhiễm trùng và cân nhắc lại chẩn đoán [25]

1.2 ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI TRẺ EM

8

1.2.2 Nguyên tắc điều trị kháng sinh

Các nguyên tắc chính nhằm sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý là:

- Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn

- Phải chọn đúng kháng sinh và đường cho thuốc thích hợp

- Phải sử dụng kháng sinh đúng liều lượng và đúng thời gian đúng quy định

- Phải biết các nguyên tắc chủ yếu về phối hợp kháng sinh [18]

Trong trường hợp viêm phổi do vi khuẩn bắt buộc phải dùng kháng sinh điều trị, viêm phổi do virus đơn thuần thì kháng sinh không có tác dụng Tuy nhiên trong thực tế rất khó phân biệt viêm phổi do vi khuẩn hay virus hoặc có sự kết hợp giữa virus với vi khuẩn kể cả dựa vào lâm sàng, X-quang hay xét nghiệm khác

Ngay cả khi cấy vi khuẩn âm tính cũng khó có thể loại trừ được viêm phổi

do vi khuẩn Vì vậy, WHO khuyến cáo nên dùng kháng sinh để điều trị cho tất cả các trường hợp viêm phổi ở trẻ em [7]

1.2.3 Cơ sở để lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở cộng đồng

Việc lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi lý tưởng nhất là dựa vào kết quả nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ để chọn kháng sinh thích hợp Tuy nhiên trong thực tế khó thực hiện vì:

- Việc lấy bệnh phẩm để nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ rất khó khăn, đặc biệt là tại cộng đồng

- Thời gian chờ kết quả xét nghiệm mới quyết định điều trị là không kịp thời, nhất là những trường hợp viêm phổi nặng cần điều trị cấp cứu

Vì vậy, việc lựa chọn kháng sinh điều trị viêm phổi ở trẻ em chủ yếu dựa vào đặc điểm lâm sàng, lứa tuổi, tình trạng miễn dịch, mức độ nặng nhẹ của bệnh cũng như tình hình kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh thường gặp để có quyết định thích hợp [17]

Theo tuổi và nguyên nhân:

Đối với trẻ sơ sinh và < 2 tháng tuổi: Nguyên nhân thường gặp là liên cầu B,

tụ cầu, vi khuẩn Gram (-), phế cầu (S pneumoniae) và H influenzae

Trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi nguyên nhân hay gặp là phế cầu (S pneumoniae)

và H influenzae

9

Trẻ trên 5 tuổi ngoài S pneumoniae và H influenzae còn có thêm

Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila

Theo tình trạng miễn dịch:

Trẻ bị suy giảm miễn dịch bẩm sinh hay mắc phải đặc biệt là trẻ bị

HIV/AIDS thường bị viêm phổi do kí sinh trùng như: Pneumocystis carinii,

Toxoplasma, do nấm như Candida spp, Cryptococcus spp, hoặc do virus như Cytomegalo virus, Herpes simplex hoặc do vi khuẩn như S.aureus, các vi khuẩn

Gram(-) và Legionella spp

Theo mức độ nặng nhẹ của bệnh:

Các trường hợp viêm phổi nặng và rất nặng (suy hô hấp, sốc, tím tái, bỏ bú, không uống được, ngủ li bì khó đánh thức, co giật, hôn mê hoặc tình trạng suy dinh dưỡng nặng ) thường là do các vi khuẩn Gram(-) hoặc tụ cầu nhiều hơn là do phế

cầu và H influenzae

Theo mức độ kháng thuốc:

Ghi nhận cần lưu ý đối với các tác nhân gây nhiễm khuẩn hô hấp từ hệ thống theo dõi kháng thuốc khu vực châu Á (ANSORP) cho thấy châu Á thời gian từ

2008- 2009 là khu vực có tỷ lệ S pneumoniae giảm mức độ nhậy cảm với penicilin

và tỷ lệ kháng cao với erythromycin trong đó tỷ lệ kháng ở Việt Nam là 80,7%, kháng đa thuốc (MDR) đã được quan sát thấy ở 59,3% chủng từ các nước châu Á [24]

Theo nghiên cứu của Phạm Ngọc Toàn năm 2013, K pneumoniae là nguyên nhân gây viêm phổi cao nhất chiếm 41,3% K pneumoniae, E coli và P aeruginosa thường gặp ở trẻ từ 1- 2 tháng, trong khi H influenzae và Acinetobacter có xu hướng gây bệnh ở mọi lứa tuổi P.aeruginosa kháng kháng sinh với tỷ lệ từ 7,1% đến 50% Acinetobacter đã kháng tất cả các kháng sinh làm sinh đồ với tỷ lệ từ 20- 86,7% E.coli kháng ampicilin 100%, kháng các kháng sinh khác với tỷ lệ từ 5.9%

- 88,2%,còn nhạy 100% với imipenem H influenzae kháng co-trimoxazol 85,7%,

ampicilin 78,6% Vi khuẩn này còn nhạy với imipenem và ciprofloxacin [16]

Ở Việt Nam tình hình kháng kháng sinh của 3 vi khuẩn thường gặp gây viêm phổi ở trẻ em [7]

1.2.4 Các phác đồ điều trị viêm phổi cộng đồng trẻ em

1.2.4.1 Hướng dẫn sử dụng kháng sinh ban đầu trong điều trị viêm phổi cộng đồng

trẻ em của Hội lồng ngực Anh 2011 (BTS) [30]

Kháng sinh đường uống được ưu tiên sử dụng do sự an toàn và hiệu quả cho trẻ em kể cả viêm phổi cộng đồng nặng

Kháng sinh tiêm chỉ nên sử dụng khi trẻ không thể dung nạp bằng đường uống, trẻ bị nôn, trẻ có dấu hiệu nhiễm trùng máu hoặc có biến chứng viêm phổi

Các kháng sinh tiêm tĩnh mạch nên dùng cho trẻ viêm phổi gồm: amoxicilin, amoxicilin/acid clavulanic, cefuroxim, cefotaxim hoặc ceftriaxon Đối với bệnh nhân phải dùng thuốc đường tĩnh mạch, nên cân nhắc chuyển sang dùng đường uống khi các dấu hiệu lâm sàng được cải thiện rõ rệt

Amoxicilin được khuyến cáo là sự lựa chọn đầu tiên cho kháng sinh đường uống điều trị trong tất cả trẻ em bởi vì nó có hiệu quả chống lại phần lớn các mầm bệnh gây viêm phổi cộng đồng, mặt khác nó dung nạp tốt và giá rẻ Lựa chọn thay thế là amoxicilin/acid clavulanic, cefaclor, erythromycin, azithromycin và clarithromycin

11

Có thể thêm kháng sinh nhóm macrolid ở bất cứ tuổi nào nếu không đáp ứng với phác đồ ban đầu Nhóm này cũng nên được sử dụng nếu trẻ nghi ngờ nhiễm khuẩn

1.2.4.2 Hướng dẫn thực hành lâm sàng của Hội bệnh nhiễm trùng nhi khoa Mỹ

2011 (PIDSA) [29]

Đối với trẻ viêm phổi cộng đồng điều trị nội trú tại bệnh viện, hướng dẫn lựa chọn kháng sinh ban đầu của Hội bệnh nhiễm trùng nhi khoa Mỹ (2011) như sau:

Bảng 1.2 Điều trị VPCĐ nhi theo kinh nghiệm ở bệnh nhân nội trú

Đặc điểm BN VP do vi khuẩn VP không điển hình

vancomycin/clindamycin nếu nghi ngờ mắc MRSA

Azithromycin (kết hợp với 1 kháng sinh beta lactam nếu không chắc chắn bệnh nhân viêm phổi không điển hình

clarithromycin hoặc erythromycin (trẻ > 7 tuổi) hoặc levofloxacin (cho trẻ đã trưởng thành hoặc không dung nạp macrolid)

/clindamycin nếu nghi ngờ mắc MRSA

1.2.4.3 Hướng dẫn dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh thường gặp ở trẻ em của

Bộ Y tế năm 2015 [1]

 Viêm phổi:

+ Đối với trẻ em dưới 5 tuổi

Uống một trong các kháng sinh sau:

- Amoxicilin 80mg/kg/24 giờ, chia 2 lần hoặc

+ Đối với trẻ em trên 5 tuổi

Viêm phổi do vi khuẩn không điển hình rất thường gặp Kháng sinh lựa chọn ban đầu là nhóm macrolid Dùng một trong các thuốc sau:

- Erythromycin 40 mg/kg/24 giờ, chia 3 lần, uống khi đói Hoặc

- Clarithromycin 15 mg/kg/24 giờ, uống, chia 2 lần Hoặc

- Azithromycin 10 mg/kg/24 giờ, uống một lần khi đói

Thời gian điều trị 7 - 10 ngày Azithromycin có thể dùng 5 ngày

 Viêm phổi nặng

Kháng sinh lựa chọn ban đầu thuộc nhóm peniciline A kết hợp một thuốc

thuộc nhóm aminosid Lựa chọn:

- Ampicilin 200mg/kg/24 giờ, chia 4 lần, tiêm tĩnh mạch chậm cách mỗi 6 giờ Hoặc

- Amoxicilin/clavulanic 90mg/kg/24 giờ, chia 3 lần, tiêm tĩnh mạch chậm hoặc tiêm bắp cách mỗi 8 giờ

- Kết hợp với gentamicin 7,5mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm 30 phút hoặc tiêm bắp một lần Có thể thay thế bằng amikacin 15mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm hoặc tiêm bắp

- Dùng ceftriaxon 80mg/kg/24h tiêm tĩnh mạch chậm 1 lần hoặc cefotaxim

100 – 200 mg/kg/24 giờ, chia 2 - 3 lần tiêm tĩnh mạch chậm; dùng khi thất bại với các thuốc trên hoặc dùng ngay từ đầu

- Thời gian dùng kháng sinh ít nhất 5 ngày

- Nếu có bằng chứng viêm phổi màng phổi do tụ cầu nhạy với methiciline (cộng đồng), dùng oxacilin hoặc cloxacilin 200mg/kg/24 giờ, chia 4 lần, tiêm tĩnh mạch chậm Kết hợp với gentamicin 7,5mg / kg / 24 giờ, tiêm tĩnh mạch chậm

13

Chọc hút hoặc dẫn lưu mủ khi có tràn mủ màng phổi Điều trị ít nhất 3 tuần

- Nếu có bằng chứng viêm phổi do vi khuẩn không điển hình: uống macrolid nếu trẻ không suy hấp Nếu trẻ suy hô hấp, dùng levofloxacin tiêm tĩnh mạch chậm 15-20 mg/kg/12h, ngày hai lần Thời gian điều trị 1- 2 tuần

1.3.1 Nhóm beta lactam

Cơ chế tác dụng chung: Peptidoglycan là thành phần cơ bản tạo nên tính vững chắc của vách tế bào vi khuẩn Quá trình tổng hợp peptidoglycan được thực hiện nhờ enzym D - alanin transpeptidase Các penicilin có khả năng acyl hóa các D

- alanin transpeptidase, làm cho quá trình tổng hợp peptidoglycan không được thực hiện, sinh tổng hợp vách tế bào bị ngừng lại

Mặt khác các penicilin còn hoạt hóa enzym tự phân giải murein hydroxylase làm tăng phân hủy vách tế bào vi khuẩn Kết quả là vi khuẩn bị tiêu diệt

Các vi khuẩn Gram (-) do vách tế bào ít peptidoglycan nên ít nhạy cảm với penicilin Hơn nữa các vi khuẩn Gram (-) có lớp vỏ phospholipid bao phủ bên ngoài làm các penicilin khó thấm qua, nên các penicilin ít có tác dụng trên vi khuẩn Gram (-) (trừ một số penicilin phổ rộng như amoxicilin ưa nước có thể đi qua các kênh porin trên màng tế bào vi khuẩn Gram (-))

Cơ chế kháng thuốc:

Các vi khuẩn có thể kháng penicilin gồm:

+ Vi khuẩn không có vách tế bào

+ Vi khuẩn tạo ra beta lactamase (penicilinase)

+ Vi khuẩn không có receptor của penicilin hoặc cấu tạo vách tế bào ngăn không cho penicilin thấm qua hoặc không cho penicilin gắn vào receptor

+ Enzym tự phân giải (murein hydroxylase) của vi khuẩn không được hoạt hóa

1.3.1.1 Các Penicilin:

* Penicilin G (benzylpenicilin):

Dược động học: Bị mất hoạt tính bởi dịch vị, được dùng chủ yếu tiêm bắp

1.3 CÁC NHÓM THUỐC ĐIỂU TRỊ VIÊM PHỔI TRẺ EM

14

Phổ tác dụng: Phổ hẹp, tác dụng chủ yếu trên vi khuẩn Gram (+) như: tụ cầu

(Staphylococcus), liên cầu (Streptococcus), phế cầu (Pneumococcus), trực

khuẩn: uốn ván, than, hoại sinh hơi, bạch hầu, vi khuẩn giang mai Một số vi khuẩn

Gram (-) như: lậu cầu (Neisseria gonorrhoeae), màng não cầu (Neisseria

meningitides) Tuy nhiên dễ bị beta lactamase phá hủy

Penicilin V (Phenoxymethylpenicilin): bền với dịch vị dạ dày, dùng chủ yếu

đường uống

Penicilin chậm: Là những benzylpenicilin gắn thêm chất làm tăng trọng lượng phân tử gồm: Procain benzylpenicilin, benzathin, benzylpenicilin, benethamin penicilin Khi vào cơ thể sẽ thủy phân dần giải phóng benzylpenicilin kéo dài tác dụng, khắc phục được nhược điểm dùng nhiều lần trong ngày của benzylpenicilin

*Penicilin kháng penicilinase: Oxacilin, cloxacilin, dicloxacilin, flucloxacillin

Dược động học: Tất cả các thuốc (trừ methicilin) đều bền với acid dạ dày, hấp thu tốt qua đường tiêu hóa, thức ăn làm giảm hấp thu nên dùng trước hoặc sau

ăn 1 giờ

Phổ tác dụng: Tác dụng tốt với các vi khuẩn tiết penicilinase Tác dụng kém Penicilin G trên vi khuẩn không tiết penicilinase, có tác dụng hầu hết trên vi khuẩn Gram (-)

* Penicilin phổ rộng: Ampicilin, amoxicilin

Dược động học: Bền với acid dịch vị có thể dùng đường uống

Amoxicilin hấp thu nhanh và hoàn toàn qua đường tiêu hóa hơn ampicilin Phổ tác dụng: Tác dụng trên vi khuẩn Gram (+) nhưng tác dụng kém các penicilin và mất hoạt tính bởi beta lactamase, nên hầu như không có tác dụng với vi khuẩn tiết penicilinase

Vi khuẩn Gram (-): tác dụng trên các chủng ưa khí và kị khí G (-) như:

Escherichia coli, Enteroccoci, Salmonella, Shigella

Các chủng vi khuẩn kháng aminopenicilin: Pseudomonas, Klebsiella serratia,

Acinebacter, Bacteroid, Proteus indol (+)

15

Hiện nay để nới rộng phổ tác dụng của các kháng sinh nhóm này với các chủng tiết ra beta lactamase, người ta thường phối hợp với các chất ức chế betalactamase như sulbactam, acid clavulanic, tazobactam

1.3.1.2 Các cephalosporin

Dựa vào phổ kháng khuẩn chia các cephalosporin thành 4 thế hệ

* Các Cephalosporin thế hệ 1: Cephalexin, cefazolin, cephalothin, cefradin, cephapirin, cefadroxil …

Phổ tác dụng: Có phổ tác dụng trung bình, tác dụng trên các vi khuẩn Gram (+) như: tụ cầu, liên cầu, phế cầu (trừ liên cầu kháng Methicilin) Thuốc cũng tác

dụng trên một số vi khuẩn Gram (-) như E coli, Klebsiella pneumoniae,

Proteusmirabilis và Shigella Các chủng kháng: Enterococcus, Staphylococcus kháng Methicilin, Proteus indol (+), các Enterobacter, Pseudomonas aeruginosae, Bacteroid

Dược động học: Cephalexin, cefradin, cefadroxil hấp thu tốt qua đường tiêu hóa Cefazolin, cephalothin ít hấp thu qua đường tiêu hóa nên dùng đường tiêm bắp hoặc tĩnh mạch Sau khi uống liều 500mg, khoảng 1 đến 2 giờ thuốc đạt nồng độ tối

đa trong máu khoảng 15 đến 120 μg/mL Thuốc phân bố rộng khắp cơ thể, qua nhau thai và sữa mẹ nhưng ít qua dịch não tủy Thuốc hầu như không chuyển hóa trong

cơ thể Thuốc thải trừ qua nước tiểu với thời gian bán thải trung bình từ 1 - 1,5 giờ

Tác dụng không mong muốn (TDKMM): các phản ứng dị ứng như ngứa, ban

da, mày đay, nặng hơn là sốc phản vệ, phù Quink, hội chứng Stevens-Johnson nhưng tần suất ít hơn các penicilin Gây độc với thận như viêm thận kẽ, rối loạn tiêu hóa, bội nhiễm nấm ở miệng, âm đạo, viêm ruột kết màng giả, nhức đầu, chóng mặt,giảm bạch cầu trung tính, giảm tiểu cầu

* Các cephalosporin thế hệ 2: Cefaclor, cefuroxim, cefoxitin, cefprozil,…

Dược động học: Cefaclor, cefuroxim, cefprozil dùng đường uống, cefoxitin dùng đường tiêm Cefoxitin sau khi tiêm tĩnh mạch 1g đạt nồng độ tối đa trong máu

là 75 – 125 μg/mL Thuốc qua nhau thai và sữa mẹ ở nồng độ thấp nhưng không qua dịch não tủy (trừ cefuroxim qua một phần) Thuốc thải trừ chủ yếu qua nước

16

tiểu dưới dạng không đổi Các thuốc khác nhau về khả năng liên kết với protein huyết tương, thời gian bán thải

Phổ tác dụng: có phổ tác dụng tương tự cephalosporin thế hệ 1 Tuy nhiên

tác dụng trên vi khuẩn Gram (+) yếu hơn, còn trên vi khuẩn Gram (-) (Klebsiella,

H influenzae…) mạnh hơn trên thế hệ 1 Các cephalosporin thế hệ 2 cũng không có

tác dụng với P seudomonas và E enterococcus

TDKMM: Tương tự cephalosporin thế hệ 1 Ngoài ra có thể làm giảm Prothrombin nên có thể gây rối loạn đông máu

*Cephalosporin thế hệ 3: Cefotaxim, cefixim, cefoperazon, ceftazidim, ceftizoxim, ceftriaxon…

Phổ tác dụng: Tác dụng tốt trên VK Gram (-), bền vững với beta lactamase

và đạt được nồng độ diệt khuẩn trong dịch não tủy Tuy nhiên trên VK Gram (+) tác

dụng kém penicilin và cephalosporin thế hệ 1 Thuốc tác dụng cả với P

aeruginosae, trong đó tốt nhất là ceftazidim và cefoperazon

Dược động học: Hấp thu kém qua đường tiêu hóa (trừ cefixim), nên chỉ dùng đường tiêm Sau khi tiêm 1g thuốc đạt nồng độ trong huyết tương là 60-140 μg/mL Thuốc phân bố rộng khắp các mô và dịch cơ thể, xâm nhập tốt vào dịch não tủy, nhất là khi màng não bị viêm Thuốc qua được nhau thai và sữa mẹ Thuốc chuyển hóa ở gan và thải trừ chủ yếu qua thận

TDKMM: Tương tự cephalosporin thế hệ 1 và 2

* Cephalosporin thế hệ 4: Cefepim, cefpirom

Phổ tác dụng: Cephalosporin thế hệ 4 có phổ tác dụng rộng tương tự, nhưng

mạnh hơn thế hệ 3 Thuốc có tác dụng tốt với các vi khuẩn Enterobacteriaceae,

Haemophillus, Pseudomonas, Streptococcus, lậu cầu, não mô cầu Thuốc bền vững

với beta lactamase do vi khuẩn gram (-) tiết ra, vì vậy có tác dụng cả trên một số vi khuẩn đã kháng cephalosporin thế hệ 3

Dược động học: Thuốc ít hấp thu qua đường uống, chủ yếu qua đường tiêm Thuốc qua được hàng rào máu não, thải trừ gần như hoàn toàn qua thận

TDKMM: Tương tự cephalosporin thế hệ 1,2 và 3 [6], [15], [19]

17

1.3.2 Nhóm Macrolid

Phổ tác dụng:

Erythromycin và các macrolid nói chung có phổ tác dụng trung bình, chủ yếu

tác dụng lên vi khuẩn Gram (+) như: Staphylococcus, Streptococcus, Bacillus

anthracis, Listeria monocytogenes, Corynebacterium diphteriae…Chỉ có tác dụng

lên một số ít vi khuẩn Gram (-) tương tự penicilin

Ưu điểm của erythromycin và các macrolid so với các kháng sinh khác là có

tác dụng với các vi khuẩn nội bào: Mycoplasma, Chlamydia, Rickatsia, Brucella,

Leginella, và các xoắn khuẩn Treponema pallidum, Borrelia burgdoferi, vi khuẩn

cơ hội Mycobacterium kansasii Nhưng hầu như không có tác dụng trên vi khuẩn ưa

khí Gram (-) Clarithromycin, azithromycin tác động trên các vi khuẩn cơ hội mạnh hơn erythromycin

Cơ chế tác dụng: Kìm hãm, ức chế tổng hợp protein của tế bào vi khuẩn do gắn vào tiểu đơn vị 50s cuả ribosom, ngăn chặn sự chuyển vị peptidyl-ARNt từ vị trí tiếp nhận sang vị trí cho nên các aminoacyl-ARNt mới không thể vào vị trí tiếp nhận, làm cho các acid amin không gắn vào chuỗi peptid đang thành lập

Dược động học của một số thuốc điển hình:

1.3.2.1 Eythromycin:

Chỉ có tác dụng ở dạng base mà base khi uống bị mất hoạt tính bởi acid dịch

vị, rất đắng, nên thường dùng dạng muối và ester Sinh khả dụng thay đổi từ 60% tùy dạng bào chế Thuốc liên kết với protein huyết tương 70-90%, phân bố rộng khắp các mô và dịch cơ thể vào cả dịch gỉ tai giữa, nhau thai, sữa mẹ Thuốc đạt nồng độ cao ở gan, mật và lách nhưng hầu như không vào dịch não tủy Thời gian bán thải 2-5 giờ Chuyển hóa qua gan, thải trừ qua phân

18

TDKMM: Ít độc, ít tác dụng phụ nên thường được sử dụng trong nhi khoa Các tác dụng không mong muốn phổ biến là rối loạn tiêu hóa như: nôn nao, khó chịu, đau bụng, tiêu chảy Ngoài ra có thể gặp phản ứng dị ứng, viêm gan, vàng da…[11], [15]

+ Tăng tác dụng hiệp đồng diệt khuẩn

+ Dự phòng xuất hiện kháng thuốc

trên nhiều chủng Enterobacteria, và quan trọng hơn là trên P aeruginosa Đây là

một yếu tố chính cho việc dùng phổ biến của 2 thuốc này trong điều trị theo kinh nghiệm các nhiễm trùng nặng trước khi có kết quả xét nghiệm vi sinh Amikacin là dẫn xuất aminosid bán tổng hợp được phát triển để chống lại phần lớn các enzym biến đổi aminosid, mặc dù có hoạt tính nội tại kém hơn gentamicin hoặc

Có tác dụng tốt trên các vi khuẩn Gram (+) ưa khí và kỵ khí, bao gồm:

Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pneumoniae (kể

cả chủng đã kháng penicilin), Streptococcus agalactiae, Streptococcus pyogenes, Streptococcus bovis, Enterococcus faecalis và Clostridiae

Cơ chế tác dụng: Ức chế quá trình sinh tổng hợp vỏ tế bào vi khuẩn, ở giai đoạn sớm hơn so với các kháng sinh nhóm beta lactam, tác động đến tính thấm màng tế bào và quá trình tổng hợp RNA của vi khuẩn

Dược động học: Ít hấp thu qua đường tiêu hóa, thuốc được tiêm tĩnh mạch Sau khi tiêm tĩnh mạch, thuốc được phân bố trong các dịch ngoại bào Nồng độ ức chế vi khuẩn đạt được tại dịch màng phổi, dịch màng ngoài tim, dịch cổ trướng hoạt dịch, trong nước tiểu, trong dịch thẩm tách màng bụng, và trong mô tiểu nhĩ Nồng

độ thuốc trong dịch não tủy rất thấp khi màng não không bị tổn thương Thể tích phân bố của thuốc xấp xỉ 60 lít/70 kg Thời gian bán thải 3-13 giờ, trung bình 6 giờ Thuốc hầu như không chuyển hóa, thải trừ chủ yếu qua thận

TDKMM: Viêm tĩnh mạch và phản ứng giả dị ứng (sốt, phát ban, ngứa, chóng mặt, hạ huyết áp ), có thể gây giảm thính lực, điếc Độc tính với thận tăng khi dùng cùng aminosid

1.3.4.2 Cloramphenicol:

Phổ rộng, tác dụng lên nhiều vi khuẩn Gram (+) và (-) như: Salmonella,

Salmonella typhi, Shigella, Vibrio cholerae, và các vi khuẩn kị khí như Bacteroides fragilis, nhưng không có tác dụng trên P Aeruginos Thuốc cũng có tác dụng với Rickettsia, Brucella, Klebsiella, các xoắn khuẩn , virus lớn

Cơ chế: Ức chế tổng hợp protein của vi khuẩn do gắn vào phần 50S của ribosom và ức chế enzym peptidyl transferase

Dược động học: Hấp thụ qua cả đường uống và đường tiêm [13]

20

1.3.4.3 Co- trimoxazol:

Là kháng sinh phối hợp hai thành phần: Trimethoprim là kháng sinh tổng hợp từ dẫn xuất pyrimidin và sulfamethoxazol là sulfamid Thuốc thường phối hợp theo tỉ lệ 1 trimethoprim và 5 sulfamethoxazol

Phổ tác dụng: Phổ rộng, tác dụng trên nhiều vi khuẩn ưa khí gram âm và

gram dương bao gồm: Staphylococcus, Streptococcius, Legionella, E coli,

Haemophilus influenzae, Klebsiella…

Các vi khuẩn kháng thuốc là: Enterococcus, Camylobacter, và các vi khuẩn

kỵ khí

Cơ chế: Sulfamethoxazol có cấu trúc tương tự acid para aminobenzoic (PABA) Nó cạnh tranh với PABA nhờ có ái lực cao với dihydropteroat synthetase (ức chế giai đoạn I của quá trình tổng hợp acid folic của vi khuẩn) Trimethoprim

ức chế dihydrofolat reductase, là enzym xúc tác cho phản ứng chuyển acid dihydrofolic thành acid tetrahydrofolic (ức chế giai đoạn đoạn II của quá trình tổng hợp acid folic của vi khuẩn) Vậy nếu dùng riêng rẽ thì sulfamethoxazol và trimethoprim là những chất kìm khuẩn, nhưng khi phối hợp với nhau sẽ tạo ra tác dụng diệt khuẩn do đồng thời tác dụng vào 2 khâu trong quá trình tổng hợp acid folic

Dược động học: Hấp thu tốt qua đường tiêu hóa, sinh khả dụng cao[11], [15]

Bệnh viện Đa khoa Xín Mần được thành lập trên cơ sở tách ra Trung tâm y

tế thành Bệnh viện Đa khoa huyện theo quyết định số 3406/QĐ-CTUBND ngày 18/12/2006 của Chủ tịch UBND Tỉnh Hà Giang Bệnh viện Đa khoa Xín Mần là bệnh viện hạng 3, có 120 giường bệnh, 4 phòng chức năng, 11 khoa lâm sàng và cận lâm sàng và 1 phòng khám đa khoa khu vực đáp ứng nhu cầu điều trị cho 19 xã, thị trấn trong huyện với dân số trên 64.000 dân

1.4 GIỚI THIỆU VỀ BỆNH VIỆN ĐA KHOA XÍN MẦN

21

Về công tác điều trị của khoa nhi, hiện khoa có 2 bác sĩ và 4 điều dưỡng Có khoảng 30-40 bệnh nhân nhi mỗi ngày vào điều trị nội trú tại khoa Những năm gần đây, nhu cầu điều trị cho bệnh nhân nhi ngày càng cao cả về số lượng và chất lượng

do đó nhu cầu sử dụng thuốc cho bệnh nhân cũng có những thay đổi Viêm phổi là bệnh phổ biến nhất được ghi nhận trên bệnh nhi điều trị nội trú tại khoa Nhi Thời gian trẻ hay mắc viêm phổi trên địa bàn được ghi nhận nhiều vào mùa đông trong năm Hiện nay, viện chưa có Hướng dẫn điều trị cụ thể cho viêm phổi trẻ em Kháng sinh chủ yếu sử dụng theo kinh nghiệm của bác sỹ nên chưa có sự thống nhất

22

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Bệnh án của bệnh nhân nhi tại khoa Nhi, Bệnh viện Đa khoa Xín Mần - Hà Giang có ngày nhập viện trong khoảng từ 01/10/2016 đến 31/03/2017

- Tiêu chuẩn lựa chọn:

+ Bệnh nhân có tuổi từ 6 tháng đến 5 tuổi

+ Bệnh nhân được chẩn đoán xác định là viêm phổi và có chỉ định kháng sinh

+ Điều trị nội trú từ 3 ngày trở lên

- Tiêu chuẩn loại trừ:

+ Bệnh án của bệnh nhân viêm phổi bị tử vong

+ Bệnh nhân viêm phổi phải chuyển khoa hoặc tuyến

Hồi cứu, mô tả cắt ngang dựa trên các số liệu và thông tin thu thập từ bệnh

án

 Phương pháp thu thập thông tin từ bệnh án:

+ Lập danh sách các bệnh án có ngày nhập viện trong khoảng từ 01/10/2016 đến 31/03/2017, bệnh nhân có tuổi trong khoảng từ 6 tháng đến 5 tuổi, được chẩn đoán xác định là viêm phổi, có chỉ định kháng sinh và điều trị nội trú từ 3 ngày trở lên từ phần mềm quản lý viện phí của bệnh viện Sau đó, tiến hành tìm kiếm bệnh

án lưu trữ tại Phòng Kế hoạch tổng hợp Các bệnh án của bệnh nhân viêm phổi bị tử vong, viêm phổi phải chuyển khoa hoặc tuyến bị loại bỏ khỏi nghiên cứu

+ Thông tin thu thập được lấy theo mẫu phiếu thu thập thông tin bệnh án (Phụ lục 1) để khảo sát các tiêu chí đã được xác định trước

- Các chỉ tiêu được mô tả bao gồm:

1) Khảo sát một số đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu

- Liên quan giữa lứa tuổi và giới tính trong bệnh viêm phổi

- Liên quan giữa lứa tuổi và độ nặng của bệnh viêm phổi

2) Khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi

- Tỷ lệ bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

23

- Các kháng sinh đã sử dụng tại bệnh viện

- Tỷ lệ kháng sinh được kê trong bệnh án

- Các phác đồ điều trị ban đầu

- Các phác đồ thay đổi trong quá trình điều trị

- Độ dài đợt điều trị bằng kháng sinh

- Hiệu quả điều trị

3) Phân tích tính hợp lý trong việc sử dụng phác đồ kháng sinh ban đầu

- Phân tích về sự phù hợp giữa việc sử dụng phác đồ ban đầu so với khuyến cáo sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi trẻ em trong Hướng dẫn chẩn đoán

và điều trị một số bệnh thường gặp ở trẻ em của Bộ Y tế năm 2015 liên quan đến các yếu tố sau:

số bệnh thường gặp ở trẻ em của Bộ Y tế năm 2015, cụ thể như sau:

Về phân loại mức độ nặng của viêm phổi:

- Viêm phổi:

Sốt, ho và thở nhanh + 50 lần/phút với trẻ em từ 6 tháng đến 1 tuổi

+ 40 lần/phút với trẻ em từ 1 tuổi đến 5 tuổi

- Viêm phổi nặng: Dấu hiệu viêm phổi kèm một trong các dấu hiệu sau

Dấu hiệu toàn thân nặng:

+ Bỏ bú hoặc không uống được + Rối loạn tri giác: lơ mơ hoặc hôn mê + Co giật

Dấu hiệu suy hô hấp nặng:

+ Thở rên

2.3 Một số tiêu chuẩn được sử dụng để phân tích kết quả:

24

+ Rút lõm lồng ngực rất nặng + Tím tái hoặc SpO2 < 90% [1]

 Về phân tích sự phù hợp trong việc lựa chọn phác đồ ban đầu:

Phác đồ phù hợp là phác đồ được khuyến cáo trong Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh thường gặp ở trẻ em của Bộ Y tế năm 2015 theo đúng mức độ nặng của viêm phổi Theo đó:

Viêm phổi nặng:

- Kháng sinh lựa chọn ban đầu thuộc nhóm peniciline A kết hợp một thuốc thuộc nhóm aminosid Lựa chọn ampicilin hoặc amoxicilin/clavulanic kết hợp với gentamicin Có thể thay thế bằng amikacin

Ceftriaxon: dùng khi thất bại với các thuốc trên hoặc dùng ngay từ đầu Nếu có bằng chứng viêm phổi màng phổi do tụ cầu nhạy với methiciline (cộng đồng): dùng oxacilin hoặc cloxacilin kết hợp với gentamicin

Nếu có bằng chứng viêm phổi do vi khuẩn không điển hình: dùng macrolid hoặc levofloxacin [1]

 Đánh giá hiệu quả điều trị:

Hiệu quả điều trị đánh giá dựa trên kết luận của bác sĩ khi tổng kết bệnh án

- Điều trị thành công bao gồm:

+ Khỏi: Hết hoàn toàn các triệu chứng lâm sàng

+ Đỡ: Các triệu chứng lâm sàng thuyên giảm, bệnh nhân có thể điều trị

ngoại trú

- Điều trị không thành công bao gồm:

+ Không thay đổi: Tình trạng bệnh nhân không được cải thiện

25

+ Nặng hơn: Tình trạng bệnh nhân có chiều hướng xấu đi

 Tiêu chuẩn phân tích liều dùng và nhịp đưa thuốc:

Tính phù hợp về liều dùng và nhịp đưa liều của các số kháng sinh được sử dụng tại bệnh viện được đánh giá dựa trên một số tài liệu sau: Hướng dẫn chẩn đoán

và điều trị một số bệnh thường gặp ở trẻ em của Bộ Y tế năm 2015, Dược thư Quốc gia Việt Nam năm 2015 và Micromedex 2.0 [1], [6]

Liều dùng của các thuốc kháng sinh nhóm aminosid được đánh giá cụ thể dựa trên chức năng thận của bệnh nhân Hai kháng sinh nhóm aminosid hiện được

sử dụng tại Bệnh viện Đa khoa Xín Mần bao gồm gentamicin và tobramycin Ngoài các tài liệu tham khảo về liều dùng và nhịp đưa liều bao gồm Hướng dẫn chẩn đoán

và điều trị một số bệnh thường gặp ở trẻ em của Bộ Y tế năm 2015, Dược thư Quốc gia Việt Nam năm 2015 và Micromedex 2.0, chúng tôi tham khảo khuyến cáo hiệu chỉnh liều của gentamicin và tobramycin dựa theo tài liệu The Renal Drug Handbook tái bản lần thứ 3 (năm 2008) [20]

Chức năng thận của bệnh nhân nhi được đánh giá dựa trên công thức đơn giản tính eGFR không phụ thuộc vào chiều cao được tác giả Hans Pottel đề xuất trên tạp chí Pediatric Nephrol năm 2012 như sau:

GFR═ 107,3 / (Cr/Q) (mL/min/1.73 m2

)

Trong đó:

- Cr: creatinin huyết tương (mg/dl), Cr(mg/dl) = 0,0113*mmol/L

- Q = 0,027 x Age (tuổi) + 0,2329, tuổi tính theo năm [26]

Sở dĩ chúng tôi lựa chọn công thức này do trong bệnh án của bệnh nhân tại bệnh viện hầu hết không có thông tin về chiều cao của bệnh nhân, do đó không thể

sử dụng công thức Schwartz đã được sử dụng phổ biến để đánh giá chức năng thận của bệnh nhân

Liều dùng khuyến cáo đối với các kháng sinh được sử dụng tại bệnh viên được trình bày cụ thể trong bảng 2.1 dưới đây

26

Bảng 2.1 Liều dùng cụ thể của từng thuốc trong mẫu nghiên cứu

Tên kháng sinh

Liều dùng (mg/kg/ngày)

Nhịp đưa liều (lần/ngày)

Tài liệu tham khảo Viêm

phổi

Viêm phổi nặng

Viêm phổi

Viêm phổi nặng Ampicilin + Sulbactam 100-150 200-300 4 Hướng dẫn

chẩn đoán và điều trị một

số bệnh thường gặp ở trẻ em của