phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng cho trẻ em từ 2 tháng đến 5 tuổi tại bệnh viện đa khoa tỉnh quảng ninh

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI BẠCH THỊ HẢI YẾN PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG CHO TRẺ EM TỪ THÁNG ĐẾN TUỔI TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH QUẢNG NINH LUẬN VĂN DƯỢC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP HÀ NỘI, 2020 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI BẠCH THỊ HẢI YẾN PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG CHO TRẺ EM TỪ THÁNG ĐẾN TUỔI TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH QUẢNG NINH LUẬN VĂN DƯỢC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ- DƯỢC LÂM SÀNG MÃ SỐ: 60720405 Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Hoàng Thị Kim Huyền Nơi thực hiện: Trường ĐH Dược Hà Nội Thời gian thực hiện: 22/07/ - 22/11/2019 HÀ NỘI, 2020 LỜI CẢM ƠN Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới GS.TS.Hoàng Thị Kim Huyền ngƣời trực tiếp hƣớng dẫn, bảo động viên suốt q trình thực hồn thành luận văn Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc, bác sỹ, dƣợc sỹ công tác Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Ninh tạo điều kiện giúp đỡ khảo sát, nghiên cứu thực luận văn tốt nghiệp Tôi biết ơn giúp đỡ Ban Giám hiệu trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội, thầy phịng Sau đại học, thầy môn Dƣợc lý - Dƣợc lâm sàng dạy dỗ, quan tâm tạo điều kiện cho thời gian học tập nghiên cứu Cuối cùng, xin bày tỏ lòng yêu thƣơng, biết ơn tới gia đình, bạn bè ln động viên, giúp đỡ tơi q trình học tập hồn thành luận văn Tôi xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, ngày 29 tháng 11 năm 2019 Học viên Bạch Thị Hải Yến MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG ĐẶT VẤN ĐỀ CHƢƠNG TỔNG QUAN 1.1 TỔNG QUAN VỀ BỆNH VIÊM PHỔI TRẺ EM 1.1.1.Định nghĩa bệnh viêm phổi cộng đồng: 1.1.2 Căn nguyên gây bệnh: 1.2 ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI Ở TRẺ EM 1.2.1 Nguyên tắc điều trị viêm phổi 1.2.2 Các phác đồ điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng trẻ em 1.3 CÁC NHÓM THUỐC ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI Ở TRẺ EM 13 1.3.1 Nhóm Beta lactam 13 1.3.2 Nhóm macrolid 17 1.3.3 Nhóm aminosid 18 1.3.4 Kháng sinh nhóm khác 18 1.4 TÌNH HÌNH KHÁNG KHÁNG SINH CỦA MỘT SỐ VI KHUẨN THƢỜNG GẶP GÂY VIÊM PHỔI TRẺ EM 19 1.4.1.Tình hình kháng kháng sinh S.pneumoniae 19 1.4.2.Tình hình kháng kháng sinh H.influenzae 20 CHƢƠNG ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21 2.1 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU: 21 2.2 PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: 21 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: 21 2.2.2 Phƣơng pháp chọn mẫu 21 2.2.3 Nội dung nghiên cứu 22 2.2.4 Một số tiêu chuẩn để phân tích kết 22 CHƢƠNG KẾT QUẢ 28 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU 28 3.1.1 Đặc điểm tuổi giới tính 28 3.1.2 Mức độ nặng viêm phổi trẻ em mẫu nghiên cứu 28 3.1.4 Đặc điểm xét nghiệm vi sinh mẫu nghiên cứu: 30 3.2 PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI31 3.2.1 Tỷ lệ kháng sinh sử dụng mẫu nghiên cứu 31 3.2.2 Các phác đồ điều trị ban đầu 32 3.2.3 Đặc điểm phác đồ thay trình điều trị 34 3.2.4 Độ dài đợt điều trị sử dụng kháng sinh 35 3.2.5 Hiệu điều trị 36 3.3 PHÂN TÍCH SỰ PHÙ HỢP CỦA KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG TRẺ EM 37 3.3.1 Phân tích phù hợp việc lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu 37 3.3.2 Phân tích phù hợp liều dùng nhịp đƣa thuốc kháng sinh 38 Chƣơng BÀN LUẬN 41 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU 41 4.1.1 Đặc điểm tuổi giới tính mẫu nghiên cứu 41 4.1.2 Mức độ nặng viêm phổi trẻ em mẫu nghiên cứu 41 4.1.3 Bệnh lý mắc kèm bệnh nhân viêm phổi cộng đồng 42 4.1.4 Đặc điểm xét nghiệm vi sinh mẫu nghiên cứu 42 4.1.5.Liên quan tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh trƣớc nhập viện với mức độ bệnh 43 4.2 PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI 44 4.2.1 Tỷ lệ kháng sinh sử dụng mẫu nghiên cứu 44 4.2.2 Các phác đồ điều trị ban đầu 45 4.2.3 Đặc điểm phác đồ thay trình điều trị 46 4.2.4 Độ dài đợt điều trị sử dụng kháng sinh 47 4.2.5 Hiệu điều trị viêm phổi 48 4.3 PHÂN TÍCH TÍNH HỢP LÝ TRONG VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VPCĐ Ở TRẺ EM 48 4.3.1 Phân tích lựa chọn kháng sinh so với hƣớng dẫn chuẩn 48 4.3.2 Phân tích phù hợp liều dùng, nhịp đƣa thuốc kháng sinh 49 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 51 KẾT LUẬN 51 Kết khảo sát đặc điểm mẫu nghiên cứu 51 Kết phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi 51 KIẾN NGHỊ 52 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BTS British Thoracic Society ( Hội lồng ngực Anh) BYT Bộ Y tế BN Bệnh nhân C3G Cephalosporin hệ E.coli Escherichia coli GRF Mức độ lọc cầu thận HDĐT Hƣớng dẫn điều trị IDSA Infectious Diseases Society of America (Hội bệnh nhiễm trùng nhi khoa Mỹ) K.pneumoniae Klebsiella pneumoniae KS Kháng sinh M pneumoniae Mycoplasma pneumoniae P.aeruginosa Pseudomonas aeruginosa S.pneumoniae Streptococus pneumoniae TB Tiêm bắp TM Tiêm tĩnh mạch VK Vi khuẩn VPCĐ Viêm phổi cộng đồng WHO Tổ chức y tế giới (World Health Organization DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Phân nhóm kháng sinh Penicillin phổ kháng khuẩn [7] 15 Bảng 1.2.Các hệ cephalosporin phổ kháng khuẩn [7] 16 Bảng 2.1.Tiêu chuẩn phân loại mức độ bệnh viêm phổi trẻ em 23 Bảng 2.2 Phác đồ điều trị VPCĐ nội trú Bệnh viện Nhi Trung ƣơng 24 Bảng 2.3.Bảng liều dùng kháng sinh đƣợc sử dụng để phân tích nghiên cứu 26 Bảng 2.4.Bảng liều chuẩn số kháng sinh đƣợc khuyến cáo theo chức thận qua giá trị GFR 27 Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi giới tính mẫu nghiên cứu 28 Bảng 3.2.Mức độ nặng viêm phổi mẫu nghiên cứu 28 Bảng 3.3.Đặc điểm bệnh lý mắc kèm bệnh nhân VPCĐ 29 Bảng 3.4.Đặc điểm xét nghiệm vi sinh mẫu nghiên cứu 30 Bảng 3.5 Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh trƣớc nhập viện 30 Bảng 3.6.Tỷ lệ kháng sinh đƣợc sử dụng mẫu nghiên cứu 31 Bảng 3.7 Liên quan mức độ bệnh kiểu phác đồ KS 32 Bảng 3.8 Phác đồ kháng sinh đơn độc 33 Bảng 3.9 Những phác đồ khởi đầu điều trị phối hợp KS 34 Bảng 3.10.Số lƣợt thay đổi phác đồ kháng sinh kiểu thay đổi 34 Bảng 3.11.Các kiểu thay đổi phác đồ kháng sinh 35 Bảng 3.12.Độ dài đợt điều trị sử dụng kháng sinh 36 Bảng 3.13.Hiệu điều trị bệnh viêm phổi 36 Bảng 3.14.Sự phù hợp lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu 37 Bảng 3.15 Phân tích liều dùng bệnh nhân có chức thận bình thƣờng 38 Bảng 3.16 Phân tích phù hợp nhịp đƣa thuốc bệnh nhân có chức thận bình thƣờng 39 Bảng 3.17 Phân tích liều dùng kháng sinh bệnh nhân có chức thận suy giảm 40 ĐẶT VẤN ĐỀ Trong số nguyên nhân gây tử vong, viêm phổi nguyên nhân lây nhiễm lớn gây tử vong trẻ em toàn giới Số bệnh nhi dƣới tuổi tử vong toàn giới giảm từ 12,7 triệu năm 1990 xuống 5,9 triệu vào năm 2015 Ở Việt Nam, theo thống kê sở y tế, viêm phổi nguyên nhân hàng đầu mà trẻ em đến khám điều trị bệnh viện nguyên nhân tử vong hàng đầu số tử vong trẻ em Yếu tố nguy viêm phổi khơng đƣợc bú sữa mẹ hồn tồn, suy dinh dƣỡng, nhiễm khơng khí, cân nặng sinh thấp… Tại Việt Nam, hàng năm có khoảng 4000 trẻ em dƣới tuổi chết viêm phổi Do đó, phịng chống viêm phổi cộng đồng cho trẻ chiến dịch toàn cầu Nguyên nhân gây bệnh viêm phổi có nhiều nhƣ vi khuẩn, virus, ký sinh trùng, nấm… Tại nƣớc phát triển, vi khuẩn nguyên nhân gây bệnh phổ biến Do vậy, kháng sinh đóng vai trị quan trọng khơng thể thiếu điều trị để hạ thấp tỷ lệ tử vong viêm phổi Tuy nhiên xu hƣớng lạm dụng kháng sinh, dùng không liều, không thời gian phối hợp kháng sinh bất hợp lý khiến cho tỷ lệ đề kháng kháng sinh vi khuẩn ngày tăng giảm hiệu điều trị nhiễm khuẩn Do việc thiết lập thực chƣơng trình quản lý kháng sinh điều trị viêm phổi cho trẻ em bệnh viện cần thiết nhằm phát kịp thời vấn đề chƣa hợp lý có biện pháp can thiệp kịp thời, hiệu Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Ninh bệnh viện trực thuộc Sở Y tế Quảng Ninh, với quy mơ 1000 giƣờng bệnh, đóng vai trị cơng tác khám chữa bệnh cho nhân dân địa bàn tỉnh tỉnh lân cận Tại bệnh viện, việc sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng cho trẻ em chủ yếu dựa vào kinh nghiệm điều trị Do tình hình kháng kháng sinh ngày gia tăng, việc lựa chọn sử dụng kháng sinh hợp lý cần thiết Nhằm góp phần vào việc lựa chọn sử dụng kháng sinh cho hợp lý, nâng cao hiệu điều trị viêm phổi cộng đồng trẻ em, chúng tơi tiến hành thực đề tài: “Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng trẻ em từ tháng đến tuổi Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Ninh với mục tiêu nhƣ sau: Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng trẻ em Bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Ninh Phân tích tính hợp lý việc sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng trẻ em từ tháng đến tuổi Bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Ninh CHƢƠNG TỔNG QUAN 1.1 TỔNG QUAN VỀ BỆNH VIÊM PHỔI TRẺ EM 1.1.1.Định nghĩa bệnh viêm phổi cộng đồng: Viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) hay gọi viêm phổi mắc phải cộng đồng nhiễm khuẩn cấp tính (duới 14 ngày) gây tổn thƣơng nhu mơ phổi, kèm theo dấu hiệu ho, khó thở, nhịp thở nhanh rút lõm lồng ngực, đau ngực,… Các triệu chứng thay đổi theo tuổi [6] Đây tình trạng viêm phổi xuất ngồi cộng đồng 48h sau nhập viện [8] 1.1.2 Căn nguyên gây bệnh: Viêm phổi cộng đồng trẻ em xuất phát từ nhiều nhóm nguyên, bao gồm vi khuẩn, virus, ký sinh trùng nấm, nguyên nhân thƣờng gặp vi khuẩn Các nhóm ngun gây bệnh thay đổi theo tuổi 1.1.2.1 Vi khuẩn Nguyên nhân thƣờng gặp gây viêm phổi trẻ em đặc biệt nƣớc phát triển vi khuẩn Ở nƣớc ta, đặc thù khí hậu điều kiện mơi trƣờng chƣa đảm bảo nên nguyên nhân gây bệnh thƣờng gặp Streptococcus pneumonia chiếm khoảng 30-35% trƣờng hợp Chủng vi khuẩn gây bệnh phổ biến thứ Hemophilus influenza, chiếm khoảng 10-30%, loại vi khuẩn khác nhƣ Branhamella catarrhalis, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogens [8] Nguyên nhân viêm phổi vi khuẩn thƣờng gặp theo lứa tuổi: - Ở trẻ nhỏ dƣới tháng tuổi cịn vi khuẩn Gram (-) đƣờng ruột nhƣ K.pneumoniae, E.coli, Proteus - Ở trẻ em từ tháng đến tuổi, loại Streptococcus pneumonia nguyên nhân phổ biến nhất, Mycoplasma pneumonia Chlamydia pneumonia gây bệnh với tỷ lệ cao [8] - Ở trẻ em độ tuổi tuổi, thƣờng gặp vi khuẩn khơng điển hình, đại diện Mycoplasma pneumonia, S.pneumoniae nguyên nhân quan trọng gây bệnh viêm phổi [1] điều trị đủ theo khuyến cáo mang lại hiệu điều trị cao cho bệnh nhân 4.2.5 Hiệu điều trị viêm phổi Có 92,2% bệnh nhân đƣợc điều trị khỏi bệnh, số bệnh nhân đỡ chiếm 6,6%, lại bệnh nhân không thay đổi nặng thêm Đối với bệnh nhân viêm phổi, hiệu điều trị bệnh viện tƣơng đối cao với 93,6% đƣợc đánh giá khỏi 6,4% đƣợc đánh giá đỡ viện Với 10 trƣờng hợp bệnh nhân viêm phổi nặng có ghi nhận 01 trƣờng hợp nặng Kết tƣơng đồng so với số nghiên cứu khác nhƣ nghiên cứu Nguyễn Văn Linh (tỉ lệ khỏi 89,5%) [17], Nguyễn Văn Hội (tỉ lệ khỏi 88,12%) [16] 4.3 PHÂN TÍCH TÍNH HỢP LÝ TRONG VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VPCĐ Ở TRẺ EM 4.3.1 Phân tích lựa chọn kháng sinh so với hƣớng dẫn chuẩn Khoa Nhi bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Ninh sử dụng phác đồ điều trị viêm phổi bệnh viện Nhi Trung ƣơng làm hƣớng dẫn chuẩn để điều trị trẻ em bị VPCĐ Mặt khác, bệnh viện Nhi Trung ƣơng bệnh viện tuyến Trung ƣơng hàng đầu lĩnh vực Nhi khoa Do đó, chúng tơi sử dụng phác đồ điều trị viêm phổi bệnh viện Nhi Trung ƣơng làm phác đồ tham chiếu Phác đồ kháng sinh sử dụng đƣợc coi phù hợp với phác đồ chuẩn phù hợp với phác đồ điều trị VPCĐ bệnh viện Nhi Trung ƣơng [3] Việc không xác định đƣợc nguyên nhân gây bệnh cụ thể nên việc sử dụng kháng sinh hoàn toàn dựa vào kinh nghiệm điều trị bác sĩ Đây thách thức khó khăn lớn bác sĩ điều trị việc lựa chọn kháng sinh để vừa mang lại hiệu điều trị cao, vừa tránh gia tăng đề kháng kháng sinh vi khuẩn Trong mẫu nghiên cứu chúng tơi, có 8,4 % phác đồ ban đầu phù hợp với phác đồ điều trị VPCĐ bệnh viện Nhi Trung ƣơng, có tới 91,6 % phác đồ chƣa phù hợp Đối với trƣờng hợp viêm phổi, chủ yếu bệnh nhân mẫu nghiên cứu đƣợc định sai phác đồ ban đầu so với hƣớng dẫn điều trị sử dụng C3G C3G kết hợp với aminosid hay macrolid thay penicilin penicilin/kháng beta-lactamase theo nhƣ khuyến cáo Bên cạnh đó, aminosid 48 nhóm kháng sinh có nhiều tác dụng phụ, gây độc thận thính giác, cần phải cân nhắc định nhóm kháng sinh cho bệnh nhi Theo nhƣ khuyến cáo, nên kết hợp với aminosid trƣờng hợp viêm phổi nặng, nặng nhiễm tụ cầu 4.3.2 Phân tích phù hợp liều dùng, nhịp đƣa thuốc kháng sinh Để phân tích liều dùng nhịp đƣa thuốc theo đƣờng dùng mẫu nghiên cứu, so sánh theo thứ tự ƣu tiên với Phác đồ điều trị viêm phổi vi khuẩn trẻ em Bệnh viện Nhi Trung ƣơng [3], Hƣớng dẫn điều trị VPCĐ trẻ em Bộ Y tế [7] Nếu hƣớng dẫn khơng có đủ thơng tin liều dùng nhịp đƣa thuốc dựa vào tài liệu Dƣợc thƣ quốc gia Việt Nam [4], EMC, AHFS Drug Information [33] Chúng tổng hợp liều dùng, nhịp đƣa thuốc bảng liều chuẩn (bảng 2.3) lấy bảng làm đối chiếu để phân tích tính hợp lý vấn đề Sau đối chiếu liều tất kháng sinh đƣợc sử dụng mẫu nghiên cứu với liều chuẩn, nhận thấy liều thuốc đƣợc bác sĩ định theo mg/kg/24h 100% bệnh án Kết cho thấy tỉ lệ kháng sinh đƣợc sử dụng chƣa liều cao, chiếm 48,4% Các kháng sinh có liều chƣa phù hợp với khuyến cáo chiếm tỉ lệ cao azithromycin (87,5%), ampicilin/sulbactam (85,7%) Chỉ có kháng sinh amoxicilin/clavunalat cefoperazol đƣợc sử dụng liều phù hợp với khuyến cáo tất lần định Nhóm kháng sinh aminosid có trƣờng hợp đƣợc kê đơn liều dùng thấp cao liều khuyến cáo, điều làm giảm hiệu điều trị tăng tác dụng không mong muốn bệnh nhi, cần phải cẩn trọng định liều dùng aminosid kháng sinh gây độc với thận thính giác Theo khuyến cáo, azithromycin đƣợc dùng với 10mg ngày 5mg ngày Trong thực tế hều hết bệnh nhân đƣợc kê 10mg tất ngày điều trị, liều dùng chƣa phù hợp với khuyến cáo Dạng bào chế kháng sinh đƣợc sử dụng mẫu nghiên cứu lọ bột, ống viên phải chia lẻ theo liều kê bệnh án Mặt khác, nghiên cứu hồi cứu mơ tả nên khơng thực kiểm sốt 49 đƣợc trình đƣa thuốc điều dƣỡng hay ngƣời nhà bệnh nhân Do đánh giá phù hợp hay khơng có ý nghĩa thực q trình sử dụng thuốc cho bệnh nhân theo y lệnh Trong tất 186 lƣợt dùng thuốc, phần lớn số lần đƣa thuốc phù hợp với khuyến cáo, có trƣờng hợp không phù hợp với khuyến cáo imipenem + cilastatin Theo khuyến cáo, imipenem sử dụng lần/ngày, nhiên, thực tế sử dụng thuốc lần Các kháng sinh đƣợc sử dụng mẫu nghiên cứu có số lần đƣa thuốc 1-2 lần/ngày, nên thuận tiện cho điều dƣỡng nhƣ ngƣời nhà bệnh nhân việc hỗ trợ bệnh nhân sử dụng thuốc, đồng thời giúp bệnh nhân tuân thủ điều trị tốt Thực nhịp đƣa thuốc có ý nghĩa lớn việc nâng cao hiệu điều trị, đồng thời tránh gây độc cho bệnh nhân Để đánh giá chức thận bệnh nhi sử dụng cơng thức Schwart để ƣớc tính mức độ lọc cầu thận (GRF) Đáng ý có 03 bệnh nhân có chức thận suy giảm (2 bệnh nhân dùng amikacin có GFR 20-50, 01 bệnh nhân dùng gentamicin có GFR 30-70) khơng đƣợc hiệu chỉnh liều phù hợp Kết cho thấy dƣợc sỹ lâm sàng phải phối hợp tốt với bác sỹ điều trị để phát kịp thời trƣờng hợp suy giảm chức thận điều chỉnh liều hợp lý cho bệnh nhân suy thận 50 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ KẾT LUẬN Từ kết nghiên cứu rút số kết luận nhƣ sau: Kết khảo sát đặc điểm mẫu nghiên cứu - Tỉ lệ trẻ mắc bệnh viêm phổi nhiều từ tháng đến 12 tháng tuổi (chiếm 61,4 %) Khơng có trẻ thuộc nhóm tuổi 48 – 60 tháng mắc bệnh Mặt khác ta thấy tỉ lệ nam bị bệnh gặp nhiều nữ cụ thể (nam 56% nữ 44%) - Trong số 166 bệnh nhân mẫu nghiên cứu, bệnh nhân chủ yếu mắc viêm phổi (chiếm 94%), số mắc viêm phổi nặng (6,0%) khơng có viêm phổi nặng - Có 33,7% bệnh nhân đƣợc chẩn đốn viêm phổi có 1-2 bệnh mắc kèm chủ yếu tiêu chảy cấp (35,7 %) Sau đến bệnh thiếu máu (23,2%), nấm da, nấm miệng (10,7%), tim bẩm sinh (7,1%)… - Tỷ lệ đƣợc xét nghiệm tìm vi khuẩn 100%, tất trƣờng hợp cho kết âm tính - Có 66,9% bệnh nhân dùng kháng sinh trƣớc nhập viện Khơng có mối liên quan việc bệnh nhân dùng kháng sinh trƣớc nhập viện mức độ bệnh viêm phổi Kết phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi 2.1.Kết khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh - Kháng sinh nhóm cephalosporin hệ đƣợc sử dụng nhiều với tần suất sử dụng 76,3%, chủ yếu hoạt chất cefotaxim (chiếm 64,2%), nhóm penicillin (chiểm 10,5%), nhóm khác tần suất sử dụng thấp - Chủ yếu sử dụng phác đồ đơn độc để điều trị viêm phổi với tỷ lệ 94,2%, với viêm phổi nặng phác đồ phối hợp kháng sinh lại đƣợc ƣu tiên với tỷ lệ 60% - Phác đồ kháng sinh đơn độc ban đầu chủ yếu sử dụng kháng sinh nhóm cephalosporin hệ (chiếm 85,4%), nhóm penicilin macrolid chiếm tỉ lệ nhỏ tƣơng ứng 9,3% 5,3% Kháng sinh có tần suất dùng nhiều cefotaxim (chiếm 76,2%) 51 - Có 15 loại phác đồ ban đầu phối hợp kháng sinh Trong bật lên kiểu phác đồ phối hợp C3G kháng sinh aminosid chiếm 46,6% số lần định - Phần lớn bệnh nhân (95,8%) khơng thay đổi phác đồ điều trị, có 4,2% bệnh nhân phải thay đổi phác đồ điều trị - Có 06 loại phác đồ thay gặp mẫu nghiên cứu, bật kiểu thay từ macrolid đƣờng uống chuyển sang C3G (chiếm 42,8%) - Thời gian nằm viện thời gian sử dụng kháng sinh bệnh nhân viêm phổi trung bình 7,59±1,78 ngày 7,48±1,42 ngày, với bệnh nhân viêm phổi nặng tăng lên tƣơng ứng 9,62±2,35 ngày 9,38±2,28 ngày Thời gian sử dụng phác đồ kháng sinh ban đầu trung bình khoảng ngày, cịn phác đồ kháng sinh thay trung bình khoảng ngày - Có 92,2% bệnh nhân đƣợc điều trị khỏi bệnh, số bệnh nhân đỡ chiếm 6,6%, lại bệnh nhân không thay đổi nặng thêm 2.2 Kết phù hợp việc sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng trẻ em - Tỷ lệ phác đồ điều trị ban đầu không phù hợp so với Hƣớng dẫn điều trị viêm phổi vi khuẩn trẻ em bệnh viện Nhi Trung ƣơng 91,6% Chỉ có 14 trƣờng hợp đƣợc định kháng sinh ban đầu phù hợp so với Hƣớng dẫn điều trị - Tỉ lệ kháng sinh đƣợc sử dụng chƣa liều chiếm 48,4% Các kháng sinh có liều chƣa phù hợp với khuyến cáo chiếm tỉ lệ cao azithromycin (87,5%), ampicilin/sulbactam (85,7%) - Có 03 bệnh nhân có chức thận suy giảm (02 bệnh nhân dùng amikacin có GFR 20-50, 01 bệnh nhân dùng gentamicin có GFR 30-70) khơng đƣợc hiệu chỉnh liều phù hợp, sử dụng liều cao liều khuyến cáo KIẾN NGHỊ Từ kết nghiên cứu, chúng tơi có vài đề xuất nhƣ sau: Cân nhắc kỹ việc sử dụng kháng sinh nhóm aminosid đối tƣợng bệnh nhân, tiến hành hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy giảm chức thận 52 Khai thác kỹ lịch sử dùng thuốc bệnh nhân thơng tin bệnh nhân để có bổ sung thông tin cho việc điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm Chú trọng xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn vào kết kháng sinh đồ để điều chỉnh kháng sinh hợp lý 53 TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT 10 11 12 13 14 15 16 17 Bộ Y tế (2015), Sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng trẻ em, Nhà Xuất Y học, pp Bệnh viện Nhi đồng (2016), Phác đồ điều trị nhi khoa, Nhà xuất y học, pp Bệnh viện Nhi Trung ƣơng (2013), Phác đồ điều trị viêm phổi vi khuẩn trẻ em, pp Bộ Y tế (2018), Dược thư quốc gia Việt Nam, Nhà xuất Y học, pp Bộ Y tế (2015), Hướng dẫn chẩn đoán điều trị số bệnh thường gặp trẻ em, pp Bộ Y tế (2015), Hướng dẫn sử dụng kháng sinh, Nhà xuất y học, pp Bộ Y tế (2015), Quyết định việc ban hành tài liệu chuyên môn“Hướng dẫn sử dụng kháng sinh”, Quyết định số 7058/QĐ-BYT ngày 02/3/2015, pp Bộ Y tế (2014), Hướng dẫn xử trí viêm phổi cộng đồng trẻ em (Ban hành kèm Quyết định 101/QĐ-KCB ngày 09/01/2014), pp Cao Thị Thu Hiền (2016), Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng trẻ em khoa Nhi bệnh viện đa khoa tỉnh Hịa Bình, Luận văn Thạc sĩ dƣợc học, Đại học Dƣợc Hà Nội Lê Nhị Trang (2016), Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng trẻ em tháng đến tuổi khoa Nhi bệnh viện đa khoa khu vực Ngọc Lặc - Thanh Hóa, Luận văn thạc sĩ dƣợc học, Đại học Dƣợc Hà Nội Mai Tất Tố, Vũ Thị Trâm, cs (2007), Dược lý học, Nhà xuất y học, pp 130-168 Ngô Quý Châu (2012), Bệnh học nội khoa, Nhà xuất Y học, Hà Nội, pp 14-27 Nguyễn Thị Hiền Lƣơng (2008), Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi trẻ em khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai, Khóa luận tốt nghiệp dƣợc sĩ, Đại học Dƣợc Hà Nội Nguyễn Thị Mai Hịa (2010), Khảo sát tình hình sử dụng thuốc kháng sinh điều trị viêm phổi cho trẻ em khoa nhi bệnh viện đa khoa Lý Nhân Hà Nam, Luận văn tốt nghiệp dƣợc sĩ chuyên khoa cấp I, Đại học Dƣợc Hà Nội Nguyễn Thị Thanh Xuân (2013), Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi trẻ khoa Nhi bệnh viện Bắc Thăng Long, Luận văn thạc sĩ dƣợc học, Đại học Dƣợc Hà Nội Nguyễn Văn Hội (2016), Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng trẻ em tháng đến tuổi khoa Nhi bệnh viện đa khoa Xín Mần, Hà Giang, Luận văn tốt nghiệp dƣợc sỹ chuyên khoa cấp I, Đại học Dƣợc Hà Nội Nguyễn Văn Linh (2017), Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng trẻ em từ tháng đến tuổi Bệnh 18 19 20 21 22 viện đa khoa Đức Giang, Luận văn dƣợc sỹ chuyên khoa cấp I, Đại học Dƣợc Hà Nội Phạm Xuân Phúc (2013), Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi trẻ em dƣới tuổi Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Ninh, Luận văn tốt nghiệp dƣợc sỹ chuyên khoa cấp 1, Đại học Dƣợc Hà Nội Trần Ngọc Hồng (2018), Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng khoa Nhi, Bệnh viện đa khoa huyện Văn Bàn, tỉnh Lào Cai, Luận văn tốt nghiệp dƣợc sỹ chuyên khoa cấp I, Đại học Dƣợc Hà Nội Trần Thị Anh Thơ (2014), Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi trẻ em từ tháng đến tuổi bệnh viện sản nhi Nghệ An, Luận văn thạc sĩ dƣợc học, Trƣờng ĐH Dƣợc Hà Nội Trần Thu Thủy, Nguyễn Duy Hƣng (2013), "Sử dụng hợp lý aminoglycosid đƣờng tiêm: gentamicin, tobramycin, netilmicin, amikacin", Bản tin Cảnh giác Dược, Số 1, pp 5-6 Trƣờng Đại học Y Hà Nội (2004), Dược lý học lâm sàng, Nhà xuất Y học, pp TIẾNG ANH 23 24 25 26 27 28 Ashley Caroline and Curie Aileen (2009), The renal drug handbook, UK Renal Pharmacy Group, pp Bradley J S., Byington C L., Shah S S., Alverson B., Carter E R., Harrison C., Kaplan S L., Mace S E., McCracken G H., Jr., Moore M R., St Peter S D., Stockwell J A., Swanson J T (2011), "The management of communityacquired pneumonia in infants and children older than months of age: clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America", Clin Infect Dis, 53(7), pp e2576 Dagan R (2003), "Antibiotic resistance and the potential impact of pneumococcal conjugate vaccines", Commun Dis Intell Q Rep, 27 Suppl, pp S134-42 Harris M., Clark J., Coote N., Fletcher P., Harnden A., McKean M., Thomson A (2011), "British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children: update 2011", Thorax, 66 Suppl 2, pp ii1-23 Hoa N Q., Trung N V., Larsson M., Eriksson B., Phuc H D., Chuc N T., Lundborg C S (2010), "Decreased Streptococcus pneumoniae susceptibility to oral antibiotics among children in rural Vietnam: a community study", BMC Infect Dis, 10, pp 85 Hu J., Wang X., Ai T., Xie X., Liu X., Liu H., Yang L., Li H., Yang T., Zhang T., Zhang L., Yang Z., Deng Q (2016), "[Multicenter prospective epidemiological studies on Haemophilus influenzae infection among 29 30 31 32 33 34 35 36 37 hospitalized children with lower respiratory tract infections]", Zhonghua Er Ke Za Zhi, 54(2), pp 119-25 Kim S H., Song J H., Chung D R., Thamlikitkul V., Yang Y., Wang H., Lu M., So T M., Hsueh P R., Yasin R M., Carlos C C., Pham H V., Lalitha M K., Shimono N., Perera J., Shibl A M., Baek J Y., Kang C I., Ko K S., Peck K R (2012), "Changing trends in antimicrobial resistance and serotypes of Streptococcus pneumoniae isolates in Asian countries: an Asian Network for Surveillance of Resistant Pathogens (ANSORP) study", Antimicrob Agents Chemother, 56(3), pp 1418-26 Le Saux N., Robinson J L (2015), "Uncomplicated pneumonia in healthy Canadian children and youth: Practice points for management", Paediatr Child Health, 20(8), pp 441-50 Oliwa J N., Marais B J (2017), "Vaccines to prevent pneumonia in children - a developing country perspective", Paediatr Respir Rev, 22, pp 23-30 Peterson L R (2006), "Penicillins for treatment of pneumococcal pneumonia: does in vitro resistance really matter?", Clin Infect Dis, 42(2), pp 224-33 Pharmacist American Society of Health-System (2013), "HFS Drug Information", pp Schwart G J P Brion L et al (1987), "The use of plasma creatinine concentration for estimating glomerular filtration rate in infants children, and adolescents", Pediatr Clin North Am., 34(3), pp 90-571 Sweetman Sean C "Martindale The Complete Drug Reference", pp 158-361 Van P H., Binh P T., Minh N H., Morrissey I., Torumkuney D (2016), "Results from the Survey of Antibiotic Resistance (SOAR) 2009-11 in Vietnam", J Antimicrob Chemother, 71 Suppl 1, pp i93-102 World Health Organization (2014), Revised WHO classification and treatment of childhood pneumonia at health facilites, WHO Press, pp PHỤ LỤC MẪU THU THẬP THÔNG TIN BỆNH NHÂN I ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN Phiếu số: ……………………………………………………………………… Mã bệnh án: …………………………………………………………………… Họ tên bệnh nhân: ………………………………………………………… Giới tính: ☐ Nam ☐ Nữ Tuổi (tháng): ……………Cân nặng (kg): ………….Chiều cao (cm) : ……… Thời gian điều trị: Ngày vào viện:…………………………… Ngày viện:…………………… Ngày vào khoa:……………… Thời gian chẩn đoán viêm phổi:……………… Tiền sử Tiền sử bệnh: ………………………………………………………………… Tiền sử dị ứng : ………………………………………………………………… Kháng sinh sử dụng trƣớc nhập viện : ☐ Có (ghi rõ có thơng tin:…………… ………) ☐ Khơng ☐ Khơng rõ Triệu chứng lâm sàng: Mạch (lần/phút) :…………Huyết áp (mmHg):……… Nhịp thở (lần/phút):…… Sốt ☐ Phập phồng cánh mũi ☐ Ho ☐ Tím tái ☐ Thở nhanh ☐ Co giật mê ☐ Uống ☐ Ngủ li bì, khó đánh thức ☐ Tiếng ran ☐ Suy dinh dƣỡng nặng ☐ Rút lõm lồng ngực ☐ ☐ Viêm phổi nặng Mức độ nặng: ☐ Viêm phổi Xét nghiệm cận lâm sàng: Ngày xét nghiệm Creatinin (µmol/l) Xét nghiệm vi khuẩn ☐ Có Loại bệnh phẩm Ngày ni cấy ☐ Không Ngày trả kết Kết nuôi cấy (-) (+)/Ghi rõ ☐ Có ☐ Khơng Tên vi khuẩn Kháng sinh nhạy cảm (S) Kháng sinh đồ Ngày trả kết Kháng sinh trung gian (I) Kháng sinh bị kháng (R) Hiệu điều trị: ☐ Khỏi ☐ Đỡ, giảm ☐ Nặng ☐ Không cải thiện ☐ Tử vong II Đặc điểm sử dụng kháng sinh Kháng sinh đƣợc sử dụng phác đồ điều trị ban đầu TT Tên thuốc (tên hoạt chất) Hàm lƣợng Đƣờng dùng Liều lần Số lần/ngày Ngày bắt đầu ngày kết thúc Có thay đổi phác đồ kháng sinh : ☐ Có ☐ Khơng Lý thay đổi phác đồ:…………………………………………………………… Kháng sinh đƣợc sử dụng phác đồ điều trị thay 1: TT Tên thuốc (tên hoạt chất) Hàm lƣợng Đƣờng dùng Liều lần Số lần/ngày Ngày bắt đầu ngày kết thúc Có thay đổi phác đồ kháng sinh : ☐ Có ☐ Khơng Lý thay đổi phác đồ:…………………………………………………………… Kháng sinh đƣợc sử dụng phác đồ điều trị thay TT Tên thuốc (tên hoạt chất) Hàm lƣợng Đƣờng dùng Liều lần Số lần/ngày Ngày bắt đầu ngày kết thúc DANH SÁCH BỆNH NHÂN STT Số bệnh án Tên bệnh nhân Giới tính STT Số bệnh án Tên bệnh nhân Giới tính 19.007742 LÊ THANH NG Nữ 58 18.027097 NGUYỄN ĐỨC A Nam 19.012415 LÊ THANH NG Nữ 59 18.045642 NGUYỄN PHÚ B Nam 19.001474 NGUYỄN MINH CH Nữ 60 18.016812 NGUYỄN KIM O Nữ 19.005467 TRẦN GIA H Nam 69 18.025218 BÙI ANH M Nam 18.025051 LÊ HƯƠNG GI Nữ 70 18.028287 NGUYỄN PHÚ B Nam 18.014302 ĐỖ THÀNH GIA B Nam 81 19.001122 Nam 18.016148 NGUYỄN THẾ BẢO A Nam 82 19.009738 18.017113 PHẠM DIỆP A Nữ 83 19.006644 NGUYỄN ĐẶNG MINH KH NGUYỄN PHƯƠNG TH DƯƠNG TUỆ M 19.011111 PHẠM DIỆP A Nữ 84 19.008481 TRẦN MINH PH Nam 10 18.020047 PHÙNG THÙY Q Nữ 85 19.012452 NGUYỄN THÀNH Đ Nam 11 18.020859 Nữ 86 18.023145 DƯƠNG ANH Đ Nam 12 18.023743 NGUYỄN NGỌC THẢO NG HỒNG ĐÌNH Q Nam 87 18.046765 PHẠM BẢO U Nữ 13 18.022968 NGUYỄN QUỲNH C Nữ 88 19.008867 ĐẶNG MINH KH Nam 14 18.026163 NGUYỄN HOÀNG M Nam 89 18.033232 TRẦN HẢI Đ Nam 15 18.037714 ĐẶNG THÀNH A Nam 90 18.021006 TRẦN HOÀNG Ph Nam 16 18.041074 Nữ 91 19.003668 ĐOÀN NGỌC H Nam 17 18.046635 PHẠM NGUYỄN NGỌC H PHẠM NGHĨA TR Nam 92 18.035689 ĐOÀN NGỌC H Nam 18 19.003994 NGUYỄN THẮNG Đ Nam 93 18.014484 Nữ 19 19.007804 ĐẶNG QUỲNH C Nam 94 18.026812 NGUYỄN NGỌC BẢO N NGUYỄN MINH KH Nữ Nữ Nam STT Số bệnh án Tên bệnh nhân Giới tính STT Số bệnh án Tên bệnh nhân Giới tính 20 19.013954 NGUYỄN QUỲNH A Nữ 95 18.016126 PHẠM BẢO N Nam 21 18.019865 TRẦN ANH Q Nam 96 18.029249 BÙI ĐÌNH TH Nam 22 18.040353 HỒNG XUÂN M Nữ 97 18.018605 PHẠM HÀ M Nữ 23 18.047247 NGUYỄN BẢO KH Nữ 98 18.023303 PHẠM ANH T Nam 24 18.035650 PHẠM MINH H Nam 99 18.021800 QUÁCH ĐỨC T Nam 25 18.029034 PHẠM GIA NHẬT TH Nam 100 19.003249 NGUYỄN MẠNH H Nam 26 18.015970 PHẠM THỤC Q Nữ 101 18.027908 VŨ HOÀNG BẢO NG Nữ 27 18.017233 NGUYỄN ĐĂNG KH Nam 102 18.028946 NGUYỄN QUANG TH Nam 28 18,018755 ĐỖ LINH NH Nữ 103 18.030716 ĐỖ BẢO NG Nữ 29 18.019929 ĐOÀN NHẬT M Nam 104 18.032920 DƯƠNG NGỌC H Nữ 30 19.013352 ĐỖ VĂN Đ Nam 105 18.034561 NGYỄN THÀNH A Nam 31 18.025279 PHẠM HOÀNG A Nam 141 18.045041 NGUYỄN VŨ HÀ V Nữ 32 18.025396 ĐINH NGỌC L Nữ 142 18.045283 NGUYỄN HẢI N Nam 33 18.029188 TRẦN BẢO L Nam 143 19.002462 ĐỖ ÁNH NG Nữ 34 18.029230 NGUYỄN VŨ BẢO L Nam 144 19.006998 TRƯƠNG MỸ L Nữ 35 18.030936 ĐÀM NGUYỄN HẢI H Nữ 145 19.007371 VŨ GIA H Nữ 36 18.032877 NGUYỄN VĂN ĐỨC A Nam 146 19.011582 Nữ 37 18.033893 Nữ 147 19.013964 HOÀNG NGỌC KHÁNH V LÊ GIA B PHAN BẢO A Nam 38 18.035242 HOÀNG MINH A Nữ 148 19.005886 PHẠM ANH T Nam 39 18.035639 ĐÀO MẠNH Q Nam 149 19.005978 PHAN THẾ A NAM STT Số bệnh án Tên bệnh nhân Giới tính STT Số bệnh án Tên bệnh nhân Giới tính 40 18.035862 BÙI HẢI N Nam 150 19.007500 NGUYỄN HÀ M NỮ 41 19.005224 VŨ BẢO CH Nữ 151 19.009136 PHAN MẠNH T Nam 42 18.043755 ĐẶNG MINH TƯỜNG A Nam 152 19.009735 LÊ MINH TH Nam 43 18.045800 NGUYỄN BẢO KH Nữ 153 19.010165 ĐỒNG THỊ TH Nữ 44 18.045869 ĐẶNG MINH TƯỜNG A Nam 154 19.010595 LÝ THỊ M Nữ 45 19.005497 TRẦN BÌNH M Nam 155 19.010677 PHẠM HỒI N Nam 46 19.006433 NGUYỄN ĐÌNH NH Nam 156 19.011040 TRẦN ĐÌNH NG Nam 47 19.010189 DỊCH BẢO H Nữ 157 18.027908 NGUYỄN KHẮC V Nam 48 19.012748 VŨ NGỌC KHUÊ Nữ 158 19.013352 ĐÀO BÁ M Nam 49 19.012196 VŨ NGỌC HÀ MY Nữ 160 18.024808 LÊ THỊ MINH TR Nữ 50 18.032351 HOÀNG TUỆ THƯ Nữ 161 18.027908 NGUYỄN HỮU TH Nam 51 18.037063 PHẠM MINH P Nam 162 19.013352 NGUYỄN THỊ H Nữ 53 18.039261 NGUYỄN MINH K Nam 163 18.020147 DƯƠNG XUÂN H Nam 54 19.001569 NGUYỄN NGỌC S Nam 164 18.020281 LÊ TIẾN MẠNH Nam 55 18.035780 NGUYỄN DƯƠNG D Nam 165 18.020358 NGUYỄN VĂN H Nam 56 18.031978 Nữ 166 18.020479 TRÂN THỊ KIỀU M Nữ BÙI LAN A 57 19.013915 NGUYỄN VIỆT A Nam Hạ long, ngày 29 tháng 11 năm 2019 ĐẠI DIỆN ĐƠN VỊ ... từ tháng đến tuổi Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Ninh với mục tiêu nhƣ sau: Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng trẻ em Bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Ninh Phân. .. sử dụng kháng sinh cho hợp lý, nâng cao hiệu điều trị viêm phổi cộng đồng trẻ em, tiến hành thực đề tài: ? ?Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng trẻ em từ. .. THỊ HẢI YẾN PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG CHO TRẺ EM TỪ THÁNG ĐẾN TUỔI TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH QUẢNG NINH LUẬN VĂN DƯỢC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP CHUYÊN