Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn bệnh viện do vi khuẩn gram âm tại khoa hồi sức tích cực chống độc, bệnh viện đa khoa tây ninh

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI TRẦN NGỌC PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN DO VI KHUẨN GRAM ÂM TẠI KHOA HỒI SỨC

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

TRẦN NGỌC

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG

SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN BỆNH

VIỆN DO VI KHUẨN GRAM ÂM TẠI KHOA

HỒI SỨC TÍCH CỰC - CHỐNG ĐỘC, BỆNH

VIỆN ĐA KHOA TÂY NINH

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI 2018

LỜI CẢM ƠN

Với sự kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn PGS TS

Nguyễn Hoàng Anh (Phó Giám đốc Trung tâm Quốc gia về Thông tin thuốc và theo

dõi phản ứng có hại của thuốc), người thầy đã dành rất nhiều thời gian, công sức trực

tiếp hướng dẫn, chỉ bảo, tạo mọi điều kiện thuận lợi, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình

thực hiện luận văn tốt nghiệp

Tôi xin chân thành cảm ơn TS Vũ Đình Hòa (Giảng viên Bộ môn Dược lâm

sàng) đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình làm luận văn

Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Dược sĩ Nguyễn Thị Tuyến và Dược sĩ Nguyễn

Mai Hoa, chuyên viên Trung tâm Quốc gia về Thông tin thuốc và theo dõi phản ứng

có hại của thuốc là những người đã nhiệt tình hướng dẫn tôi trong suốt quá trình hoàn

thiện luận văn

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Ban giám đốc, toàn thể nhân viên phòng

Kế hoạch tổng hợp và Khoa xét nghiệm Bệnh viện đa khoa Tây Ninh đã tạo điều kiện

và giúp đỡ tôi trong quá trình thu thập số liệu

Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám hiệu, phòng Sau đại học – trường Đại học

Dược Hà Nội đã giúp đỡ chúng tôi hoàn thành quá trình học tập cũng như luận văn tốt

nghiệp

Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình, người thân, bạn bè là những

người người đã luôn bên cạnh động viên, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày 4 tháng 4 năm 2018

Học viên

Trần Ngọc

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

TRẦN NGỌC

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG

SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN BỆNH

VIỆN DO VI KHUẨN GRAM ÂM TẠI KHOA

HỒI SỨC TÍCH CỰC - CHỐNG ĐỘC, BỆNH

VIỆN ĐA KHOA TÂY NINH

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

CHUYÊN NGÀNH DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ: 8720205

Người hướng dẫn khoa học: PGS TS Nguyễn Hoàng Anh

HÀ NỘI 2018

LỜI CẢM ƠN

Với sự kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn PGS TS

Nguyễn Hoàng Anh (Phó Giám đốc Trung tâm Quốc gia về Thông tin thuốc và theo

dõi phản ứng có hại của thuốc), người thầy đã dành rất nhiều thời gian, công sức trực

tiếp hướng dẫn, chỉ bảo, tạo mọi điều kiện thuận lợi, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình

thực hiện luận văn tốt nghiệp

Tôi xin chân thành cảm ơn TS Vũ Đình Hòa (Giảng viên Bộ môn Dược lâm

sàng) đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình làm luận văn

Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Dược sĩ Nguyễn Thị Tuyến và Dược sĩ Nguyễn

Mai Hoa, chuyên viên Trung tâm Quốc gia về Thông tin thuốc và theo dõi phản ứng

có hại của thuốc là những người đã nhiệt tình hướng dẫn tôi trong suốt quá trình hoàn

thiện luận văn

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Ban giám đốc, toàn thể nhân viên phòng

Kế hoạch tổng hợp và Khoa xét nghiệm Bệnh viện đa khoa Tây Ninh đã tạo điều kiện

và giúp đỡ tôi trong quá trình thu thập số liệu

Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám hiệu, phòng Sau đại học – trường Đại học

Dược Hà Nội đã giúp đỡ chúng tôi hoàn thành quá trình học tập cũng như luận văn tốt

nghiệp

Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình, người thân, bạn bè là những

người người đã luôn bên cạnh động viên, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày tháng 4 năm 2018

Học viên

Trần Ngọc

MỤC LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 TỔNG QUAN VỀ VI KHUẨN GRAM ÂM GÂY NKBV 3

1.1.1 Tình hình NKBV do vi khuẩn Gram âm 3

1.1.2 Vi khuẩn Acinetobacter baumannii 4

1.1.3 Vi khuẩn Pseudomonas aeruginosa 6

1.1.4 Vi khuẩn Klebsiella pneumoniae 9

1.2 TIẾP CẬN ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN DO VI KHUẨN GRAM ÂM 12

1.2.1 Giải pháp giám sát dịch tễ đề kháng 12

1.2.2 Biện pháp chống nhiễm khuẩn 13

1.2.3 Một số phác đồ kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn bệnh viện 15

1.3 GIỚI THIỆU BỆNH VIỆN ĐA KHOA TÂY NINH 24

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 Đối tượng nghiên cứu 25

2.2 Phương pháp nghiên cứu 25

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 25

2.2.2 Cỡ mẫu và cách lấy mẫu 26

2.3 Nội dung nghiên cứu 27

2.3.1 Khảo sát thực trạng đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn 27

2.3.2 Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh 28

2.4 Phương pháp xử lý số liệu 30

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31

3.1 Khảo sát thực trạng đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn 31

3.1.1 Loại vi khuẩn phân lập được trong mẫu nghiên cứu 31

3.1.2 Vi khuẩn phân lập được theo bệnh phẩm 32

3.1.3 Vi khuẩn phân lập theo loại nhiễm khuẩn 33

3.1.4 Độ nhạy cảm của vi khuẩn theo kháng sinh đồ 34

3.2 Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh 36

3.2.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 36

3.2.2 Đặc điểm sử dụng kháng sinh 40

3.2.3 Đặc điểm phác đồ kháng sinh ban đầu 43

3.2.4 Đặc điểm phác đồ kháng sinh tiếp theo 45

3.2.5 Đặc điểm về chế độ liều dùng kháng sinh 46

3.2.6 Phân tích việc sử dụng kháng sinh 47

3.2.7 Sự phù hợp của liều dùng kháng sinh với khuyến cáo Sanford Guide 2016 49

3.2.8 Hiệu quả điều trị 50

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 51

4.1 Khảo sát thực trạng đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn 51

4.2 Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh 54

4.2.1 Đặc điểm sử dụng kháng sinh 56

4.2.2 Đặc điểm phác đồ KSBĐ 57

4.2.3 Đặc điểm phác đồ KSTT 58

4.2.4 Đặc điểm về chế độ liều dùng kháng sinh 59

4.2.5 Phân tích việc sử dụng kháng sinh 60

4.2.6 Sự phù hợp của liều dùng kháng sinh với khuyến cáo Sanford Guide 2016 về chế độ liều 63

4.2.7 Hiệu quả điều trị 65

4.3 Hạn chế của nghiên cứu 65 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

A.baumannii Acinetobacter baumannii

K pneumoniae Klebsiella pneumoniae

P aeruginosa Pseudomonas aeruginosa

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Tỷ lệ nhạy cảm với kháng sinh của A.baumannii 6 Bảng 1.2 Tỷ lệ nhạy cảm với kháng sinh của P.aeruginosa 9 Bảng 1.3 Tỷ lệ nhạy cảm với kháng sinh của K.pneumoniae 11 Bảng 3.1 Số lượng và tỷ lệ từng loại căn nguyên vi sinh 31

Bảng 3.3 Tỷ lệ vi khuẩn phân lập theo loại nhiễm khuẩn 33 Bảng 3.4 Đặc điểm chung của người bệnh trong mẫu nghiên cứu 37

Bảng 3.6 Các can thiệp y tế thường gặp ở bệnh nhân 39

Bảng 3.9 Số lượng kháng sinh và tỷ lệ bệnh án được kê 40 Bảng 3.10 Tỷ lệ đường dùng kháng sinh trên bệnh nhân 41

Bảng 3.15 Chế độ liều của các kháng sinh nhóm cephalosporin và

quinolon

46

Bảng 3.17 Sự phù hợp của PĐ KSBĐ với khuyến cáo IDSA 2016 48 Bảng 3.18 Sự phù hợp của PĐ KSTT với khuyến cáo IDSA 2016 49 Bảng 3.19 Chế độ liều dùng của kháng sinh so với Sanford Guide 49

DANH MỤC HÌNH

Hình 3.1 Các loại bệnh phẩm có vi khuẩn được thử nghiệm KSĐ 32 Hình 3.2 Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của Acinetobacter 34 Hình 3.3 Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của P.aeruginosa 35 Hình 3.4 Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của K.pneumoniae 36

Hình 3.7 Tỷ lệ các phối hợp kháng sinh trong PĐBĐ 44 Hình 3.8 Tỷ lệ các phối hợp kháng sinh trong PĐTT 45

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) là một trong những thách thức và mối quan tâm hàng đầu tại Việt Nam cũng như trên toàn thế giới, do làm tăng tỷ lệ tử vong, tăng phát sinh đề kháng kháng sinh và tăng chi phí điều trị tại bệnh viện Tổ chức Y tế Thế Giới (WHO) ước tính NKBV chiếm 3,5-10%, theo đó thì ở bất cứ thời điểm nào trên thế giới cũng có trên 1,4 triệu người đang mắc NKBV [93]

Tại Việt Nam, theo kết quả điều tra của Cục Quản lý khám - chữa bệnh năm

2010, tỷ lệ NKBV hiện mắc là 3-7% tùy theo tuyến và hạng bệnh viện [13] Nếu cơ sở khám chữa bệnh không tuân thủ nghiêm ngặt các quy định thực hành vô khuẩn cơ bản trong chăm sóc, chẩn đoán, điều trị bệnh và ở những cơ sở mà nhân viên y tế còn hạn chế về kiến thức, thái độ về kiểm soát nhiễm khuẩn thì tỷ lệ NKBV sẽ cao hơn [3] Các căn nguyên gây NKBV có mức độ đa kháng kháng sinh cao hơn các căn nguyên gây nhiễm khuẩn trong cộng đồng, trong đó đứng hàng đầu là các vi khuẩn

Gram âm (Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa và Klebsiella pneumoniae) chiếm tỷ lệ 78% [2] NKBV do trực khuẩn Gram âm đa kháng kháng

sinh đã và đang trở thành một gánh nặng thực sự cho các bệnh viện Tốc độ kháng kháng sinh của các vi khuẩn này với các nhóm kháng sinh carbapenem và aminoglycosid cũng tăng nhanh và lan rộng khắp các châu lục, trong đó có Việt Nam [13]

Việc sử dụng kháng sinh tràn lan như hiện nay sẽ xuất hiện ngày càng nhiều các chủng vi khuẩn kháng thuốc làm tăng tỷ lệ thất bại điều trị Nhiều nghiên cứu đã chứng tỏ rằng việc sử dụng kháng sinh không hợp lý sẽ làm tăng thời gian nằm viện, tăng tỷ lệ NKBV, tăng tỷ lệ kháng thuốc của vi khuẩn, tăng tỷ lệ tử vong và tăng chi phí điều trị cho bệnh nhân Vì vậy, NKBV do các vi khuẩn Gram âm đa kháng luôn mang tính thời sự, luôn được sự quan tâm của các nhà y học Nghiên cứu đặc điểm vi khuẩn gây NKBV ở các khu vực khác nhau, ở các mốc thời gian khác nhau giúp ta hiểu được những nét đặc thù riêng của NKBV tại khu vực đó, từ đó xây dựng được phác đồ riêng biệt, đặc trưng giúp khống chế, giảm thiểu những tác hại do NKBV

Tại bệnh viện đa khoa Tây Ninh, trong thời gian qua, chưa có một nghiên cứu, báo cáo nào về thực trạng NKBV hay việc sử dụng kháng sinh trong điều trị NKBV ra

2

sao để có biện pháp quản lý, nâng cao hiệu quả sử dụng kháng sinh và kiểm soát

nhiễm khuẩn, do đó chúng tôi tiến hành đề tài “Phân tích tình hình sử dụng kháng

sinh trong điều trị nhiễm khuẩn bệnh viện do vi khuẩn Gram âm tại khoa Hồi sức tích cực – chống độc, bệnh viện đa khoa Tây Ninh” với hai mục tiêu sau:

1 Khảo sát thực trạng đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa và Klebsiella pneumoniae phân lập được

tại khoa Hồi sức tích cực – chống độc, bệnh viện đa khoa Tây Ninh

2 Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn do các vi

khuẩn Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa và Klebsiella pneumoniae trong mẫu nghiên cứu

3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 TỔNG QUAN VỀ VI KHUẨN GRAM ÂM GÂY NKBV

1.1.1 Tình hình NKBV do vi khuẩn Gram âm

Nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) là một trong những thách thức và mối quan tâm hàng đầu tại Việt Nam cũng như trên toàn thế giới, do làm tăng tỷ lệ tử vong, tăng phát sinh đề kháng kháng sinh và tăng chi phí điều trị tại bệnh viện Tổ chức Y tế Thế Giới (WHO) ước tính NKBV chiếm 3,5-10%, theo đó thì ở bất cứ thời điểm nào trên thế giới cũng có trên 1,4 triệu người đang mắc NKBV [93] Tác nhân gây NKBV có thể là các vi khuẩn gram dương, các trực khuẩn Gram âm, nấm và ký sinh trùng [6] [14] Trong đó, NKBV thường gây nên bởi các vi khuẩn Gram âm đa kháng Theo Trung tâm kiểm soát bệnh tật tại Mỹ (CDC), hơn 70% trong tổng số 1,7 triệu ca nhiễm trùng tại các bệnh viện của Mỹ kháng lại với ít nhất một loại kháng sinh được khuyến cáo sử dụng để điều trị cho tác nhân nhiễm khuẩn đó và tỷ lệ tử vong do NKBV là 99.000 xảy

ra hàng năm Trong khi đó, tại Châu Âu tỷ lệ tử vong hàng năm là 25.000 ca có liên quan đến NKBV do vi khuẩn kháng kháng sinh [92] Nhiễm khuẩn do vi khuẩn Gram

âm đa kháng thực sự là gánh nặng lâm sàng và tài chính cho bệnh viện Một nghiên cứu ở Mỹ cho thấy, chi phí bệnh viện cho chủng vi khuẩn Gram âm đa kháng trung bình cao hơn đáng kể ($80.500 so với $29.604, p <0,0001), thời gian nằm viện dài hơn (29 so với 13 ngày, p <0,0001), kéo dài thời gian ở lại ICU (13 ngày so với 1 ngày, p<0,0001), tăng tỷ lệ tử vong (23% so với 11%, p<0,0004) so với nhiễm chủng vi khuẩn nhạy cảm [62] Theo thống kê của Cơ quan quản lý Dược phẩm Châu Âu (EMA) nhiễm khuẩn đa kháng ước tính gây ra 25.000 trường hợp tử vong và gánh nặng kinh tế xấp xỉ 1.5 tỷ Euro mỗi năm [94]

Nhiều nghiên cứu đều cho thấy rằng trực khuẩn Gram âm là căn nguyên hàng

đầu gây nhiễm trùng cơ hội và các vi khuẩn thường gặp là A.baumannii, P.aeruginosa

và K.pneumoniae [30] [32] [33] Báo cáo về tình hình sử dụng kháng sinh và kháng

kháng sinh tại 15 bệnh viện trong cả nước từ giai đoạn 2008 - 2009 đã chỉ ra trong số các tác nhân gây bệnh phân lập được, vi khuẩn Gram âm chiếm đa số với 78,5%, vi khuẩn Gram dương chiếm 21,5% [18] Trong một nghiên cứu cắt ngang thu thập dữ liệu của 3287 bệnh nhân của 15 đơn vị điều trị tích cực tại Việt Nam giai đoạn 2012 -

4

2013, tỷ lệ NKBV là 79,4% Trong đó, các căn nguyên chính phân lập được bao gồm

A.baumannii (24,4%), P.aeruginosa (13,8%), và K.pneumoniae (11,6%) [83] Nghiên

cứu ở 36 bệnh viện các tỉnh phía Bắc Việt Nam trong năm 2006 - 2007 bao gồm 2 bệnh viện trung ương, 17 bệnh viện tuyến tỉnh và 17 bệnh viện tuyến huyện cho thấy 553/7571 (7,8%) bệnh nhân mắc NKBV Các NKBV thường gặp là: viêm phổi (41,9%), nhiễm khuẩn vết mổ (27,5%), nhiễm khuẩn tiêu hoá (13,1%) Các vi khuẩn

thường gặp là P.aeruginosa (31,5%), A.baumanii (23,3%) và Candida spp (14,4%)

[80] Nghiên cứu của Lại Văn Hoàn (2011) về NKBV tại Trung tâm chống độc Bệnh viện Bạch Mai cho thấy vi khuẩn Gram âm gây NKBV chiếm 84,2%, trong đó

A.baumannii là 31,7%, P.aeruginosa là 18,7% và K.pneumoniae là 14,2% [26]

Tại khu vực phía Nam, nghiên cứu của Nguyễn Thanh Bảo và cộng sự thực hiện trên 5 bệnh viện ở TP.HCM ghi nhận tỷ lệ vi khuẩn Gram âm gây NKBV chiếm 79,25%, cầu khuẩn Gram dương chiếm 20,75% [33] Nghiên cứu khác ở bệnh viện Chợ Rẫy cũng chỉ ra rằng, căn nguyên thường gây NKBV là trực khuẩn Gram âm bao

gồm: K.pneumoniae (25%), P.aeruginosa (24%), A.baumannii (18%) và E.coli (19%)

[73]

1.1.2 Vi khuẩn Acinetobacter baumannii

- Vị trí phân loại: Họ Moraxellaceae thuộc lớp Gammaproteobacteria, chi

Acinetobacter, gồm có 30 loài [46] [57]

- Đặc điểm sinh học [46]: Acinetobacter là cầu trực khuẩn, Gram âm, thường

đứng ở dạng đôi hoặc chuỗi dài ngắn khác nhau Acinetobacter spp không di động,

mặc dù chúng có những chuyển động co ngắn tế bào vi khuẩn, có thể do vi khuẩn có diềm (fimbriae) ở một cực

- Đặc tính sinh hóa [46]: Acinetobacter spp sinh catalase, không sinh oxidase,

indole, nitrat Vi khuẩn có hoặc không sinh acid từ D – glucose, D – ribose, D – xylose

và L – arabinose (sử dụng cacbon theo hình thức oxi hóa)

- Kháng nguyên [46]: kháng nguyên O, bản chất hóa học là lipopolysacharid,

không có phản ứng dương tính khi nhuộm với nitrat bạc

- Khả năng gây bệnh [46]: khoảng vài năm trở lại đây, A baumannii là nguyên

nhân hàng đầu gây NKBV tại các khoa Hồi sức cấp cứu và tỷ lệ nhiễm khuẩn gia tăng

5

nhanh chóng Acinetobacter spp có khả năng gây nhiều loại nhiễm trùng khác nhau từ

nhiễm khuẩn huyết, viêm phổi do NKBV, nhiễm khuẩn đường tiết niệu, viêm màng não thứ phát, nhiễm khuẩn vết bỏng…Một trong những đặc điểm quan trọng của vi khuẩn là kháng lại rất nhiều kháng sinh khác nhau

- Dịch tễ đề kháng:

Theo thống kê ở Anh, NKBV do Acinetobacter kháng carbapenem đã xảy ra từ năm 2000 Từ năm 2004 đến năm 2008 tỷ lệ Acinetobacter spp không nhạy với

meropenem đã tăng từ 13% đến 29% Trong năm 2008, tỷ lệ đề kháng của

Acinetobacter spp với: aminoglycosid khoảng 20%, ciprofloxacin 30%, ceftazidim

70%, cefotaxim 89%, piperacillin/tazobactam 50% Ở Châu Âu, tỷ lệ kháng kháng

sinh của Acinetobacter spp được báo cáo cao nhất thuộc vùng Địa Trung Hải bao gồm

Hi Lạp, Thổ Nhĩ Kỳ và Ý [14]

Tại Việt Nam, nghiên cứu từ 5/2008 đến 11/2009, Phạm Hùng Vân và nhóm nghiên cứu MIDAS, với đề tài: “Nghiên cứu đa trung tâm về tình hình đề kháng imipenem và meropenem của trực khuẩn Gram âm dễ mọc, kết quả trên 16 bệnh viện

tại Việt Nam” cho thấy: 47,3% A.baumannii đã đề kháng meropenem, 51,1% kháng

imipenem trong số này chỉ còn có 7,5% là nhạy cảm và nhạy cảm trung gian với meropenem [28]

Năm 2010, kết quả nghiên cứu của Cao Xuân Minh cho thấy A.baumannii có mức độ đa kháng thuốc cao, với 83% A.baumannii gần như kháng hoàn toàn các

kháng sinh thuộc nhóm C3G và ciprofloxacin (>80%), mức độ kháng >50% và gia tăng qua các năm đã được ghi nhận với kháng sinh levofloxacin và carbapenem [12] Năm 2011, Võ Thị Ngọc Điệp đã nghiên cứu đề tài: “Sự hiện diện của các vi khuẩn Gram âm mang gen bla NDM-1 phân lập tại bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu năm

6

2011”, kết quả cho thấy là trong 1727 mẫu bệnh phẩm phân lập được 55,81% là vi

khuẩn Gram âm, trong đó Acinetobacter spp chiếm 14,95% 100% số chủng A baumannii mang gen NDM-1 đã kháng với colistin và aztreonam [15]

Các nghiên cứu khảo sát tình hình đề kháng kháng sinh của A.baumannii tại các bệnh viện lớn ở Hà Nội và TPHCM, kết quả cho thấy A baumannii đề kháng cao với

hầu hết các kháng sinh và dường như chỉ còn nhạy cảm với colistin

Bảng 1.1: Tỷ lệ nhạy cảm với kháng sinh của Acinetobacter baumannii [24]

Kháng sinh

Bệnh viện Bạch

BV Thống Nhất TPHCM

BV Phạm Ngọc Thạch

BV 115 TPHCM

1.1.3 Vi khuẩn Pseudomonas aeruginosa

- Vị trí phân loại [46]: Họ Pseudomonadaceae, chi Pseudomonas, hiện có 160

loài nhưng chỉ có 12 loài có ý nghĩa trong lâm sàng

Trong số các loài chi của Pseudomonas, P.aeruginosa là vi khuẩn quan trọng

nhất, là tác nhân gây bệnh chủ yếu và được chọn làm đại diện điển hình của chi này

7

- Đặc điểm sinh học [46]: Trực khuẩn mủ xanh Gram âm, thẳng hoặc hơi cong

nhưng không xoắn, hai đầu tròn Kích thước từ 0,5 – 1 µm x 1,5 – 5 µm Có một lông duy nhất ở một cực Các pili của trực khuẩn mủ xanh dài khoảng 6 nm, là nơi tiếp nhận nhiều loại phage và giúp cho vi khuẩn gắn vào bề mặt của tế bào vật chủ Trực khuẩn mủ xanh không sinh nha bào

- Đặc tính sinh hóa [46]: Chuyển hóa năng lượng theo kiểu hô hấp, không bao

giờ lên men Mọc được trong khoảng nhiệt độ từ 4 – 430C Catalase dương tính, oxidase dương tính, urease âm tính, indol âm tính, H2S âm tính, Citrat Simmons, arginin dihydrolase và gelatinase dương tính, chuyển NO3 – đến N2.

- Kháng nguyên [46]: Kháng nguyên O chịu nhiệt, bản chất hóa học là

lipopolysaccharide (LPS) Kháng nguyên H không chịu nhiệt, là kháng nguyên lông

- Khả năng gây bệnh: Pseudomonas được tìm thấy gần như ở khắp mọi nơi, trong

đất, trong nước, thực vật và động vật P.aeruginosa là một tác nhân gây bệnh cơ hội nổi tiếng phổ biến nhất, đặc biệt là NKBV P.aeruginosa gây bệnh thường gặp nhất là nhiễm trùng vết bỏng, vết thương Ngoài ra, P.aeruginosa có thể gây nhiễm trùng da

và mắt, nhiễm khuẩn xương khớp, da và dịch não tủy, tiết niệu, hô hấp trong NKBV khi người bệnh có cơ địa suy giảm miễn dịch, hiếm khi gây nhiễm trùng ở người khỏe mạnh

- Cơ chế đề kháng:

Cơ chế đề kháng chính của P aeruginosa là giảm tính thấm màng ngoài vi khuẩn

bằng đột biến kênh porin trên màng làm kháng sinh không thấm được vào màng tế bào

vi khuẩn, kết hợp với tiết men β-lactamse để phá hủy kháng sinh họ β-lactam và thông qua hoạt động của bơm tống thuốc để đẩy thuốc ra mặt ngoài màng tế bào vi khuẩn [56] [59]

8

Pitt (2003), 50% số chủng P.aeruginosa kháng gentamicin, 39% kháng ceftazidim,

32% kháng piperacillin và 30% kháng ciprofloxacin [84] Ở Việt Nam, nghiên cứu ở

36 bệnh viện các tỉnh phía Bắc trong năm 2006-2007 bao gồm 2 bệnh viện trung ương,

17 bệnh viện tuyến tỉnh, 17 bệnh viện tuyến huyện cho thấy 553/7571 (7,8%) bệnh nhân bị nhiễm trùng mắc phải tại bệnh viện Có 3 loại nhiễm khuẩn chính: viêm phổi (41,9%), nhiễm khuẩn vết mổ (27,5%), nhiễm khuẩn tiêu hóa (13,1%) Căn nguyên

chính là A.baumannii (23,3%) và P.aeruginosa (31,5%) [36]

Kết quả nghiên cứu từ 4 bệnh viện tại Hà Nội: Việt Đức, Xanh Pôn, Bệnh viện

108 và Bệnh viện 103 giai đoạn 2005 – 2008 cho thấy P.aeruginosa phân lập từ các

bệnh phẩm đề kháng rất cao với các loại kháng sinh như tetracyclin (92,1%), ceftriaxon (58,5%) và gentamicin (54%) [9]

Một nghiên cứu khác về tình hình kháng kháng sinh của P.aeruginosa phân lập được trên bệnh phẩm tại Viện Pasteur Thành phố Hồ Chí Minh năm 2014 cho thấy P aeruginosa kháng với hầu hết các kháng sinh thường sử dụng trong điều trị Mức độ

kháng với các kháng sinh cụ thể như sau: colistin (10,7%), fosfomycin (24%), aztreonam (36%), amikacin (42,9%), ciprofloxacin (48,2%), cefepim (45,8%), imipenem (46,2%), gentamicin (55,6%), cefoperazon (54,2%), ticarcillin/a.clavulanic (54,2%), tobramycin (54,2%), piperacillin (60,7%), cefsulodin (62,5%), sulfalamid

(64%) Tỉ lệ này thể hiện sự đa kháng thuốc của P.aeruginosa và mức độ kháng kháng sinh của P.aeruginosa là khá cao (trên 40%), và gần như chỉ còn nhạy cảm với colistin

(10,7%) [45]

Kết quả khảo sát qua các nghiên cứu gần đây về mức độ đề kháng kháng sinh của trực khuẩn mủ xanh ở các bệnh viện lớn trên địa bàn Hà Nội và TP.HCM cũng cho thấy tỷ lệ đề kháng là khá cao

9

Bảng 1.2: Tỷ lệ nhạy cảm với kháng sinh của các chủng P aeruginosa [24]

Loại vi khuẩn Bệnh viện Bạch Mai

BV Chợ Rẫy

BV Phạm Ngọc Thạch

BV ND Gia Định

1.1.4 Vi khuẩn Klebsiella pneumoniae

- Vị trí phân loại: Thuộc Họ Enterobacteriaceae, Chi Klebsiella, gồm các loài:

Klebsiella pneumoniae, Klebsiella gramanulomatis, Klebsiella ozaenae, Klebsiella rhinoscleromatis, Klebsiella oxytoca, Klebsiella ornitholytica, Klebsiella planticola, Klebsilla terrigena

Trong số các loài chi của Klebsiella, Klebsiella pneumoniae có tầm quan trọng

nhất và được chọn làm đại diện điển hình của chi này

- Đặc điểm sinh học: Các vi khuẩn thuộc giống K.pneumoniae được phát hiện

đầu tiên vào thế kỷ 19 bởi nhà vi sinh vật học người Đức – Edwin Klebs Chúng có hình que, kích thước trung bình 0,3-1 µm x 0,6-6 µm, không có lông nên thường không di động, có vỏ dày, kích thước có thể gấp 2-3 lần tế bào vi khuẩn Vỏ của

Klebsiella có bản chất là polysaccharide được cấu tạo bởi nhiều loại monosaccharide

như: L–fructose, L–rhamnose, D–mannose, D–glucose, D–galactose, D–glucuromic

10

acid, D–gaclacturomic acid, một số chủng có thêm nhóm O–acetyl và pyruvate Vỏ có tính ưa nước [46]

- Đặc tính sinh hóa [1]: Lên men nhiều loại đường (glucose, lactose, mantose),

sinh khí gas mạnh, không sinh H2S, MR âm, VP dương, phản ứng indole âm, Citrat dương, chuyển hóa nitrat thành nitrit, PAD âm

- Kháng nguyên [46]: Các loài thuộc giống Klebsiella chỉ có 2 loại kháng nguyên

đó là kháng nguyên O và kháng nguyên K

- Khả năng gây bệnh:

Klebsiella pneumoniae có trong hệ vi khuẩn bình thường ở ruột người trưởng

thành, ngoài ra cũng tìm thấy trong hệ hô hấp [78] Vi khuẩn này chủ yếu gây bệnh cơ hội ở cộng đồng hoặc trong bệnh viện – là một trong những nguyên nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp Hầu hết các cơ quan đều có thể bị nhiễm trùng do

K.pneumoniae Bệnh thường gặp ở trẻ sơ sinh, tỷ lệ tử vong rất cao nếu không được

điều trị sớm Ngoài ra, tác nhân vi sinh vật này còn có khả năng gây nhiễm khuẩn huyết, viêm màng não, viêm tai giữa, viêm xoang, viêm nhiễm khuẩn đường tiết niệu, áp-xe gan… Thời gian nằm viện kéo dài, sử dụng kháng sinh phổ rộng và điều trị tại

các khoa điều trị tích cực là các yếu tố nguy cơ nhiễm K.pneumoniae [53]

- Cơ chế đề kháng:

Sự kháng thuốc của vi khuẩn này đặc biệt nguy hiểm bởi vì chúng có khả năng sinh được hai loại enzym: β lactamase phổ rộng và carbapenemase Các enzym này làm biến đổi, phá hủy cấu trúc hóa học của kháng sinh [14] Β-lactamase phổ rộng có khả năng phân giải hầu hết các loại kháng sinh thuộc nhóm β-lactam đặc biệt đối với các penicillin và các cephalosporin thế hệ thứ 3 Quan trọng hơn nữa

là K.pneumoniae còn có khả năng sản sinh được carbapenemase phân giải kháng sinh

nhóm carbapenem như imipenem, meropenem , trong khi carbapenem được xem như kháng sinh dự trữ để điều trị nhiễm khuẩn do các vi khuẩn Gram âm [50]

- Dịch tễ đề kháng:

Theo báo cáo của SENTRY 2014, Klebsiella spp là các chủng vi khuẩn Gram âm

được phân lập phổ biến nhất tại các khoa ICU ở Hoa Kỳ và đứng hàng thứ hai tại Châu

Âu Các chủng này chỉ còn nhạy cảm cao (độ nhạy cảm >90%) với một số kháng sinh nhóm carbapenem, amikacin, colistin hay tigecyclin Báo cáo này cũng ghi nhận sự gia

11

tăng tỷ lệ mắc các chủng Klebsiella spp sinh ESBL, đặc biệt là ở khu vực Châu Âu (từ

27,5% năm 2009 lên 41,8% năm 2011), các chủng này cũng chỉ còn nhạy cảm cao với tigecyclin (92,5-94,0%) và colistin (97,6-98,7%) [85]

Tại Việt Nam, nghiên cứu của Phạm Hùng Vân và nhóm nghiên cứu MIDAS năm 2010 về tình hình đề kháng imipenem và meropenem của trực khuẩn Gram âm dễ

mọc kết quả trên 16 bệnh viện tại Việt Nam, K.pneumoniae còn khá nhạy cảm với

nhóm carbapenem với tỷ lệ đề kháng imipenem và meropenem lần lượt là 3,2% và

1,2% [28] Năm 2014, một nghiên cứu khác về tình hình đề kháng của K.pneumoniae

phân lập được 35 chủng từ 680 mẫu bệnh phẩm tại Viện Pasteur Thành phố Hồ Chí

Minh từ tháng 1-6/2014 cho kết quả như sau: K.pneumoniae kháng cao nhất với

ampicilin (94,29%), tiếp đó trimethoprim/sulfamethoxazol (79,31%), piperacillin (62,86%), ceftazidim (51,43%), chỉ một tỷ lệ nhỏ kháng lại colistin, imipenem, meropenem , với tỷ lệ ngang nhau là 2,86%, 65,71% chủng sinh ESBL và 20% số chủng này đã sản xuất carbapenemase [45]

K.pneumoniae có tỷ lệ đề kháng kháng sinh thấp hơn so với A.baumannii song tỷ

lệ đề kháng ở một số bệnh viện tương đối cao Tổng kết của Hội Hồi sức cấp cứu và chống độc Việt Nam và Hội Hô hấp Việt Nam ghi nhận mức độ nhạy cảm của

K.pneumoniae ở các bệnh viện thể hiện ở bảng sau:

Bảng 1.3: Tỷ lệ nhạy cảm với kháng sinh của các chủng K pneumoniae [24]

Loại kháng sinh Bệnh viện Bạch Mai BV Chợ Rẫy

BV Nhân dân Gia Định

BV Phạm Ngọc Thạch

12

1.2 TIẾP CẬN ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN DO VI KHUẨN GRAM ÂM

1.2.1 Giải pháp giám sát dịch tễ đề kháng

Giám sát đề kháng kháng sinh liên quan đến việc thu thập dữ liệu về độ nhạy cảm của

vi khuẩn phân lập được từ các mẫu bệnh phẩm của bệnh nhân để phân tích Các kết quả thu được từ giám sát dịch tễ sẽ tăng cường hiểu biết về dịch tễ học kháng thuốc, đồng thời xác định các yếu tố ảnh hưởng đến sự xuất hiện và lan rộng của kháng

thuốc Từ đó tìm biện pháp can thiệp nhằm giảm gánh nặng kháng thuốc [68]

Tại Việt Nam, ngày 28/8/2017, Bộ Y Tế cũng ban hành “Hướng dẫn giám sát NKBV trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh” kèm theo quyết định số 3916/QĐ-BYT Qua Hướng dẫn, Bộ Y Tế khuyến cáo lựa chọn các phương pháp giám sát NKBV thích hợp tùy theo mục tiêu, quy mô và nguồn lực tại bệnh viện [7]:

 Ưu tiên giám sát chủ động thay cho giám sát bị động

 Ưu tiên giám sát tiến cứu trong thời gian người bệnh còn ở bệnh viện thay cho hồi cứu qua bệnh án

 Ưu tiên giám sát dựa vào người bệnh thay cho dựa vào kết quả xét nghiệm

 Ưu tiên giám sát tỷ lệ mới mắc thay cho tỷ lệ hiện mắc

 Ưu tiên giám sát trọng điểm thay cho toàn diện

 Ưu tiên giám sát theo yếu tố nguy cơ thay cho giám sát chung

Đối với những khu vực có dịch tễ đề kháng cao, thì hệ thống giám sát kháng sinh cũng đặc biệt hữu ích Qua hệ thống này, các bác sĩ và nhà quản lý đưa ra các chính sách phù hợp để ngăn chặn sự gia tăng của vi khuẩn kháng kháng sinh Tuy nhiên, hiện nay hầu hết tại các quốc gia đang phát triển, các số liệu về tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn chủ yếu dựa vào các báo cáo từ các bệnh viện và kết quả từ các hoạt động nghiên cứu Các số liệu này không thể phản ánh được đầy đủ thực trạng kháng kháng sinh của một quốc gia và không thể sử dụng để so sánh với nhau do chưa có sự thống nhất từ việc lựa chọn cỡ mẫu, phương pháp xét nghiệm phát hiện vi khuẩn kháng kháng sinh Ngoài ra ở các bệnh viện thường bị thiếu hụt các trang thiết bị, nhân lực, hóa chất và thường không được yêu cầu đánh giá chất lượng bằng các hình thức như nội kiểm và ngoại kiểm, do đó các dữ liệu về kháng kháng sinh cũng không thể xem là chính xác và các số liệu này rất khó sử dụng để so sánh giữa các bệnh viện, cộng đồng cũng như giữa các vùng địa lý khác nhau [91]

13

1.2.2 Biện pháp chống nhiễm khuẩn

Biện pháp không liên quan đến sử dụng kháng sinh

Các biện pháp kiểm soát nhiễm trùng để ngăn ngừa sự lan rộng các vi sinh vật đa kháng thuốc bao gồm: thu thập và giám sát bệnh nhân chặt chẽ, cách ly bệnh nhân nhiễm vi khuẩn kháng thuốc và các nhân viên tiếp xúc với các bệnh nhân này, giáo dục và đào tạo cho nhân viên, hạn chế sử dụng thiết bị xâm lấn, rút ngắn thời gian thở máy, tăng tỷ lệ vệ sinh bàn tay và quản lý kháng thuốc, tăng cường làm sạch môi trường [66]

Đối với tất cả bệnh nhân nằm tại ICU được khuyến cáo tắm clohexidin hằng ngày Tắm hằng ngày với clohexidin làm giảm nguy cơ bị các chủng vi sinh vật kháng thuốc cũng như các chủng khác cư trú và gây nhiễm trùng Sử dụng clohexidin cũng giúp tối thiểu hóa được các tác dụng phụ và có thể sẽ hiệu quả hơn so với kiểm soát

chủ động trong quản lý một số loại nhiễm khuẩn nhất định [66]

Thực hiện triệt để các nguyên tắc tiệt trùng và khử trùng:

 Tất cả các vật dụng đưa vào cơ thể người bệnh đều phải được tiệt trùng, ví dụ dụng cụ phẫu thuật, bơm và kim tiêm, dây và dịch truyền, dụng cụ thăm dò (nội soi)…

 Tuân thủ tuyệt đối các nguyên tắc về thao tác vô trùng trong phẫu thuật, tiêm truyền…

 Khử trùng đúng kỹ thuật các máy móc, vật dụng không thể tiệt trùng được (ví dụ máy thở)

 Thực hiện tốt các biện pháp vệ sinh bệnh viện đối với môi trường (nước, không khí, bề mặt…)

 Bàn tay sạch (ví dụ rửa tay sạch và xoa dung dịch cồn sát khuẩn trước và sau khi thăm khám hoặc chăm sóc người bệnh)

 Nâng cao thể trạng người bệnh, chăm sóc và dinh dưỡng tốt [13] [23] [95]

Biện pháp liên quan đến sử dụng kháng sinh

Việc quản lý và sử dụng kháng sinh thích hợp như lựa chọn thuốc, liều dùng trong quá trình điều trị và giám sát thường xuyên tính kháng kháng sinh sẽ hạn chế được tốc độ kháng thuốc của vi khuẩn [13]

14

Sử dụng kháng sinh hợp lý trong cơ sở khám chữa bệnh là một yếu tố quan trọng ảnh hưởng tới tính nhạy cảm kháng sinh của vi khuẩn Khi sử dụng kháng sinh không hợp lý sẽ làm tăng chủng kháng thuốc do có sự phối hợp chọn lọc tự nhiên và thay đổi các thành phần gen kháng thuốc của vi khuẩn [13]

Một nghiên cứu hồi cứu trên các bệnh nhân nhiễm P.aeruginosa ở Mỹ cho thấy

tỷ lệ tử vong ở bệnh viện ở nhóm bệnh nhân điều trị kháng sinh không hợp lý cao hơn đáng kể so với nhóm nhóm điều trị hợp lý (31% so với 18%, p<0,02) [79]

Một nghiên cứu khác thực hiện trên 147 bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn Gram âm tại khoa ICU cũng cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn và tử vong có liên quan đến việc điều trị kháng sinh không hợp lý Cụ thể, tỷ lệ tử vong tại bệnh viện ở nhóm bệnh nhân điều trị kháng sinh không hợp lý cao hơn đáng kể so với nhóm bệnh nhân

sử dụng hợp lý (61,9% so với 28,4%, p<0,001) [67] Kết quả này cũng tương tự một số nghiên cứu khác trên các bệnh nhân nhiễm khuẩn do vi khuẩn Gram âm [65] [70] Ngày 2/3/2015, Bộ Y Tế Việt Nam ban hành “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh” kèm theo quyết định số 708/QĐ-BYT Trong đó, một số biện pháp được đưa ra bao gồm [5]:

 Chỉ sử dụng kháng sinh khi thật sự bị bệnh nhiễm khuẩn Không điều trị kháng sinh khi không có bệnh nhiễm khuẩn, ngay cả khi người bệnh yêu cầu

 Phải lựa chọn đúng kháng sinh và đường cho thuốc thích hợp Phải hiểu được xu hướng đề kháng kháng sinh tại địa phương mình

 Phải sử dụng kháng sinh đúng liều lượng, đúng khoảng cách liều và đúng thời gian quy định

 Phải có sự hiểu biết về thể trạng người bệnh, đặc biệt đối với các phụ nữ có thai, người già, người bị suy gan, suy thận…

 Phải biết các nguyên tắc chủ yếu về phối hợp kháng sinh Kết hợp bừa bãi hoặc kết hợp quá nhiều kháng sinh có thể gia tăng độc tính, đối kháng dược lý và gia tăng đề kháng

 Sử dụng kháng sinh dự phòng theo đúng nguyên tắc

 Có chiến lược quay vòng kháng sinh hợp lý

15

1.2.3 Một số phác đồ kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn bệnh viện

1 Khuyến cáo điều trị viêm phổi bệnh viện theo IDSA/ATS 2016 [69]

Điều trị kinh nghiệm

Không có nguy cơ tử vonga

cao và không nguy cơ nhiễm

MRSAb,c

Không có nguy cơ tử vong caoa nhưng có nguy cơ nhiễm MRSAb,c

Có nguy cơ tử vong cao hoặc đã được điều trị kháng sinh truyền trong

90 ngày trước đóa,c Một trong các kháng sinh

sau:

Một trong các kháng sinh sau:

2 trong các kháng sinh sau (tránh sử dụng 2 β-lactam)

Piperacillin/tazobactamd

4,5g truyền tĩnh mạch mỗi 6

giờ

Piperacillin/tazobactamd4,5g truyền tĩnh mạch mỗi

6 giờ

Piperacillin/tazobactamd4,5g truyền tĩnh mạch

mỗi 6 giờ

Hoặc cefepimd 2g truyền

tĩnh mạch mỗi 8 giờ

Hoặc cefepimd or ceftazidimd 2g mỗi 8 giờ

Ciprofloxacin 400mg

truyền tĩnh mạch mỗi 8 giờ

Hoặc levofloxacin 750mg truyền tĩnh mạch

Ciprofloxacin 400mg truyền tĩnh mạch mỗi 8

giờ

Hoặc imipenemd 500mg

truyền tĩnh mạch mỗi 6 giờ

Hoặc meropenemd 1g truyền

tĩnh mạch mỗi 8 giờ

Hoặc imipenemd 500mg truyền tĩnh mạch mỗi 6 giờ Hoặc meropenemd 1g

truyền tĩnh mạch mỗi 8 giờ

Hoặc imipenemd 500mg truyền tĩnh mạch mỗi 6 giờ

Hoặc meropenemd 1g truyền tĩnh mạch mỗi 8

giờ

Hoặc aztreonam 2g truyền tĩnh mạch mỗi 8 giờ

Hoặc amikacin 15-20 mg/kg/ngày

Hoặc gentamycin 5-7

16

mg/kg/ngày Hoặc tobramycin 5-7

mg/kg/ngày

Hoặc aztreoname 2g truyền tĩnh mạch mỗi 8

giờ

Phối hợp:

Vancomycin 15mg/kg truyền tĩnh mạch mỗi 8-12 giờ với mức nồng độ đáy mục tiêu 15-20mg/ml (xem xét liều nạp 25-30mg/kg

cho nhiễm khuẩn nặng)

Phối hợp:

Vancomycin 15mg/kg truyền tĩnh mạch mỗi 8-

12 giờ với mức nồng độ đáy mục tiêu 15-20mg/ml (xem xét liều nạp 25-30mg/kg cho nhiễm

khuẩn nặng)

Hoặc linezolid 600mg truyền tĩnh mạch mỗi 12 giờ

Hoặc linezolid 600mg truyền tĩnh mạch mỗi 12

giờ

a Yếu tố nguy cơ bao gồm: cần thở máy và sốc nhiễm khuẩn

bCác trường hợp cần chỉ định điều trị MRSA bao gồm: bệnh nhân có sử dụng kháng sinh theo đường tĩnh mạch 90 ngày trước đó và được điều trị tại các cơ sở không xác

định được tỷ lệ MRSA/ số chủng S.aureus phân lập được hoặc xác định được tỷ lệ này

>20% Việc trước đó phát hiện ra MRSA bằng cách cấy hoặc sàng lọc vi khuẩn không nuôi cấy có thể làm tăng nguy cơ nhiễm MRSA Ngưỡng 20% được chọn để cân bằng giữa nhu cầu về phác đồ kháng sinh ban đầu hiệu quả và các nguy cơ sử dụng kháng sinh quá mức Do đó, các đơn vị có thể lựa chọn điều chỉnh ngưỡng theo giá trị tại địa phương Nếu loại trừ nguy cơ MRSA, kháng sinh được chọn có phổ trên MSSA

cNếu bệnh nhân có yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn Gram âm, khuyến cáo sử dụng 2

kháng sinh chống P.aeruginosa Nếu bệnh nhân có bệnh về cấu trúc ở phổi (như xơ

nang hoặc giãn phế quản) làm tăng nguy cơ nhiễm vi khuẩn gram âm, cũng khuyến

cáo sử dụng 2 kháng sinh chống P.aeruginosa

17

d Truyền kéo dài có thể thích hợp

eTrong các trường hợp không có lựa chọn khác, sử dụng aztreonam với một lactam khác bởi vì các thuốc này có đích tác động khác nhau trên thành tế bào vi khuẩn

beta-Điều trị đặc hiệu theo căn nguyên vi khuẩn

 Acinetobacter spp

Ở bệnh nhân viêm phổi bệnh viện do Acinetobacter spp, gợi ý điều trị bằng

carbapenem hoặc ampicillin/sulbactam nếu vi khuẩn nhạy cảm với các kháng sinh này (mức độ khuyến cáo yếu, mức độ bằng chứng thấp) [69]

Ở bệnh nhân viêm phổi bệnh viện do Acinetobacter spp chỉ nhạy với polymyxin,

khuyến cáo dùng polymyxin đường tĩnh mạch (colistin hoặc polymyxin B) Có thể sử dụng colistin đường khí dung kết hợp với truyền tĩnh mạch (mức độ khuyến cáo yếu, mức độ chứng cứ thấp) [69]

Ở bệnh nhân viêm phổi bệnh viện do Acinetobacter spp chỉ nhạy với colistin,

khuyến cáo gợi ý không sử dụng kết hợp rifampicin (mức độ khuyến cáo yếu, mức độ chứng cứ trung bình)

Ở bệnh nhân viêm phổi bệnh viện do Acinetobacter spp, khuyến cáo không dùng

tigecycline (mức độ khuyến cáo mạnh, mức độ chứng cứ thấp)

Giá trị và lựa chọn ưu tiên: Khuyến cáo đặt ra giá trị tương đối cao đối với việc tránh

các tác dụng phụ do sử dụng phác đồ phối hợp kháng sinh rifampicin và colistin, hơn

là việc có thể tăng tỷ lệ diệt khuẩn khi phối hợp Lý do bởi vì tỷ lệ diệt khuẩn không liên quan tới cải thiện kết cục lâm sàng

Chú ý: Lựa chọn kháng sinh thích hợp cần phải căn cứ trên kết quả thử nhạy cảm

kháng sinh

 Pseudomonas aeruginosa

Đối với bệnh nhân viêm phổi bệnh viện do P.aeruginosa, khuyến cáo rằng cần

dựa trên kết quả thử nhạy cảm kháng sinh để lựa chọn được kháng sinh sau khi có kết quả KSĐ (mức độ khuyến cáo mạnh, mức độ chứng cứ thấp) [69]

Đối với bệnh nhân viêm phổi bệnh viện do P.aeruginosa không bị sốc nhiễm

khuẩn hoặc không có nguy cơ tử vong cao và với các bệnh nhân đã có kết quả nhạy

18

cảm kháng sinh, khuyến cáo dùng phác đồ đơn trị liệu với kháng sinh còn nhạy cảm hơn là phác đồ phối hợp (mức độ khuyến cáo mạnh, mức độ chứng cứ thấp) [69]

Đối với bệnh nhân viêm phổi bệnh viện do P.aeruginosa đang bị sốc nhiễm

khuẩn hoặc nguy cơ tử vong cao đã có kết quả thử độ nhạy cảm kháng sinh, khuyến cáo gợi ý phác đồ phối hợp sử dụng 2 kháng sinh nhạy cảm, hơn là đơn trị liệu (mức

độ khuyến cáo mạnh, mức độ chứng cứ rất thấp) [69]

Không dùng aminoglycosid hoặc colistin đơn độc trong điều trị viêm phổi bệnh viện (mức độ khuyến cáo mạnh, mức độ chứng cứ rất thấp) [69]

Chú ý: Nguy cơ tử vong cao trong phân tích hồi quy tổng hợp được định nghĩa là

tỷ lệ tử vong ≥ 25%; nguy cơ tử vong thấp khi tỷ lệ này < 15% Đối với bệnh nhân đã được xử trí sốc nhiễm khuẩn đồng thời có kết quả độ nhạy cảm của kháng sinh với vi khuẩn, IDSA không khuyến cáo tiếp tục liệu pháp kết hợp

 Trực khuẩn Gram âm sinh ESBL (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae)

Đối với bệnh nhân viêm phổi bệnh viện do trực khuẩn gram âm sinh β-lactamase phổ rộng, IDSA khuyến cáo rằng sự lựa chọn kháng sinh sau khi có kết quả KSĐ nên được cân nhắc dựa vào kết quả thử nhạy cảm kháng sinh và các yếu tố thuộc về cá thể bệnh nhân (mức độ khuyến cáo mạnh, mức độ chứng cứ rất thấp) [69]

Chú ý: Các yếu tố thuộc về cá thể bệnh nhân nên được cân nhắc khi lựa chọn

thuốc bao gồm: tình trạng dị ứng và các bệnh đồng mắc có thể gây tăng nguy cơ tác

dụng phụ

19

2 Khuyến cáo điều trị VPBV – Hội Hồi sức cấp cứu và chống độc Việt Nam, Hội

Hô hấp Việt Nam [24]

Điều trị kinh nghiệm

Viêm phổi bệnh

viện không phải

mức độ nặng và

không có nguy cơ

nhiễm vi khuẩn đa

kháng

Viêm phổi bệnh viện nặng hoặc

có nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng

Viêm phổi bệnh viện không phải mức độ nặng nhưng có

nguy cơ nhiễm S.aureus

+ Piperacillin-tazobactam 4,5g truyền tĩnh mạch mỗi 6 giờ

Hoặc 500 mg truyền tĩnh mạch mỗi 12 giờ trong nhiễm khuẩn nặng

+ Ciprofloxacin 400mg truyền tĩnh mạch mỗi 8 giờ

+ Levofloxacin 750mg truyền tĩnh mạch mỗi 24 giờ Hoặc 500 mg truyền tĩnh mạch mỗi 12 giờ trong nhiễm khuẩn nặng + Ciprofloxacin 400mg truyền tĩnh mạch mỗi 8 giờ

+ Imipenem 500mg

truyền tĩnh mạch

mỗi 6 giờa

+ Imipenem 500mg truyền tĩnh mạch mỗi 6 giờ

+ Meropenem 1 g truyền tĩnh

+ Imipenem 500mg truyền tĩnh mạch mỗi 6 giờ

+ Meropenem 1 g truyền

tĩnh mạch mỗi 8 giờ + Doripenem 0,5 – 1 g truyền tĩnh mạch mỗi 8 giờ

+ Amikacin 15 -20mg/kg truyền tĩnh mạch mỗi 24 giờ

+ Gentamycin 5 -7mg/kg truyền tĩnh mạch mỗi 24 giờ

+ Tobramycin 5- 7mg/kg truyền tĩnh mạch mỗi 24 giờ

Aztreonam 2g truyền tĩnh mạch mỗi 8 giờ

HOẶC Aztreonam 2g truyền tĩnh mạch mỗi 8 giờ

- Vancomycin 15-20 mg/kg truyền tĩnh mạch trong 1-2 giờ, mỗi 8- 12 giờ

(Có thể dùng liều nạp 25-30 mg/kg 1 lần với những trường hợp nặng)

HOẶC

- Teicoplanin Liều nạp: 6 mg/kg/12 giờ x 3 lần (400mg) truyễn tĩnh mạch trong

(Có thể dùng liều nạp 25-30 mg/kg 1 lần với những trường hợp nặng) HOẶC

- Teicoplanin Liều nạp: 6 mg/kg/12 giờ x 3 lần (400mg) truyền tĩnh mạch trong 30 phút – 1 giờ Liều duy trì: 6 mg/kg/24 giờ (400mg) truyền tĩnh mạch trong 30 phút– 1 giờ

Linezolid 600mg truyền tĩnh mạch mỗi 12 giờ

Linezolid 600mg truyền tĩnh mạch mỗi 12 giờ

21

* Chú thích (a): sử dụng kháng sinh imipenem

Lựa chọn liều 0,5g mỗi 6 giờ hoặc 1g mỗi 8 giờ

Trường hợp viêm phổi bệnh viện nặng hoặc có nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc có thể tăng lên tối đa 1g mỗi 6 giờ

Liều tải: truyền tĩnh mạch trong 30-60 phút để đảm bảo thuốc phân bố các mô nhanh, từ liều thứ hai trở đi truyền tĩnh mạch trong 2 – 3 giờ

- Do phần lớn các tác nhân gây viêm phổi bệnh viện ở Việt Nam là P.aeruginosa

và các vi khuẩn gram âm khác nên cần chọn kháng sinh có tác dụng trên P.aeruginosa

và vi khuẩn gram âm Nếu bệnh nhân viêm phổi bệnh viện nặng hoặc có nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng cần phối hợp hai kháng sinh Với các bệnh nhân còn lại có

thể dùng đơn trị liệu với một kháng sinh có tác dụng trên P.aeruginosa

- Đối với các cơ sở điều trị có tỉ lệ nhiễm A.baumannii đa kháng cao (tỉ lệ trên

10%), nếu viêm phổi bệnh viện mức độ nặng và bệnh nhân không đáp ứng với điều trị sau 48 -72 giờ, có thể xem xét chỉ định dùng colistin Để chọn liều colistin phù hợp phải dựa vào các dữ liệu cập nhật về nồng độ ức chế tối thiểu của vi khuẩn với colistin

- Khi nghi ngờ viêm phổi bệnh viện do S.aureus (MRSA):

+ Nếu viêm phổi bệnh viện không nặng hoặc tại cơ sở điều trị có tỉ lệ nhiễm

S.aureus kháng methicillin dưới 10 - 20%: không sử dụng nhóm glycopeptid

(vancomycin hoặc teicoplanin) hoặc nhóm oxazolidinon (linezolid) Các thuốc đã chỉ định để điều trị vi khuẩn gram âm như piperacillin-tazobactam, cefepim, levofloxacin,

imipenem, hoặc meropenem cũng có hiệu quả trên S.aureus nhạy methicillin

+ Nếu viêm phổi bệnh viện nặng hoặc bệnh nhân có nguy cơ nhiễm S.aureus kháng methicillin (cơ sở điều trị có tỉ lệ nhiễm S.aureus kháng methicillin trên 10-

20% hoặc cơ sở không có dữ liệu về vi sinh): cần chọn kháng sinh nhóm glycopeptid (vancomycin hoặc teicoplanin) hoặc nhóm oxazolidinon (linezolid) Khi dùng vancomycin nên theo dõi nồng độ thuốc trong máu (nếu có điều kiện) để đảm bào hiệu quả của thuốc

- Không dùng aminoglycosid hoặc colistin đơn độc trong điều trị viêm phổi bệnh

viện

22

Điều trị đặc hiệu theo căn nguyên vi khuẩn

 Acinetobacter spp

Nếu Acinetobacter spp còn nhạy với nhiều kháng sinh: sử dụng một kháng sinh

nhóm carbapenem hoặc một kháng sinh nhóm betalactam/ức chế betalactamase nếu vi khuẩn nhạy với các kháng sinh này

Nếu Acinetobacter spp chỉ nhạy với polymyxin: dùng polymyxin (colistin hoặc

polymyxin B) truyền tĩnh mạch Có thể sử dụng colistin đường khí dung kết hợp với truyền tĩnh mạch

Không dùng colistin đơn độc trong điều trị viêm phổi bệnh viện và viêm phổi liên quan thở máy mà nên kết hợp với một kháng sinh nhóm beta-lactam/ức chế beta-lactamase hoặc một kháng sinh nhóm carbapenem

Nếu bệnh nhân viêm phổi do P.aeruginosa mức độ nặng: khuyến cáo sử dụng hai

kháng sinh phối hợp theo kháng sinh đồ

Không dùng aminoglycosid hoặc colistin đơn độc trong điều trị viêm phổi bệnh viện

 Trực khuẩn Gram âm sinh ESBL (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae)

Với bệnh nhân viêm phổi bệnh viện và viêm phổi liên quan thở máy do trực khuẩn gram âm sinh ESBL, lựa chọn hàng đầu là carbapenem Thay thế betalactam/ức chế betalactamase Không nên sử dụng cephalosphorin các thế hệ vì không hiệu quả, mặc dù kháng sinh đồ còn nhạy cảm Việc lựa chọn kháng sinh còn tùy thuộc vào các đặc điểm của bệnh nhân (tiền sử dị ứng, bệnh phối hợp) và nguy cơ tác dụng không mong muốn của thuốc

Phối hợp: Polymyxin

E (Colistin) + (Imipenem hoặc meropenem)

fluoroquinolon, aminoglycosid

Imipenem 500mg truyền tĩnh mạch mỗi

meropenem 1g truyền tĩnh mạch mỗi 8 giờ hoặc doripenem 500mg truyền tĩnh mạch mỗi 8 giờ

Cefepim 2g truyền tĩnh mạch mỗi 12 giờ, Polymyxin

E (Colistin) + meropenem hoặc imipenem

Phối hợp: polymyxin

E (colistin) + meropenem hoặc imipenem

Viêm phổi: khí dung colistin 50-75mg + colistin + meropenem hoặc imipenem

Từ tổng kết các khuyến cáo và các hướng dẫn điều trị trên cho thấy các lựa chọn điều trị vi khuẩn Gram âm đa kháng rất hạn chế Các kháng sinh còn giữ được vai trò trong điều trị nhóm vi khuẩn này là colistin, carbapenem, tigecyclin, betalactam/chất

ức chế enzym betalactamase, quinolon Đồng thời, chiến lược sử dụng là phối hợp kháng sinh và áp dụng PK/PD vào tính toán liều dùng và cách dùng thuốc

24

1.3 GIỚI THIỆU BỆNH VIỆN ĐA KHOA TÂY NINH

Bệnh viện đa khoa Tây Ninh là một bệnh viện tuyến tỉnh thuộc Sở Y Tế Tây Ninh, hạng II, với mô hình 500 giường bệnh với 19 khoa lâm sàng, 5 khoa cận lâm sàng và 6 phòng chức năng Bệnh viện đa khoa Tây Ninh góp phần không nhỏ vào công tác chăm sóc sức khỏe người dân trong tỉnh và là một điển hình của ngành y tế tỉnh Tây Ninh nhưng lại gặp nhiều khó khăn và hạn chế về điều kiện phát triển Tuy vậy, Ban lãnh đạo bệnh viện vẫn tập trung đề cao và phát triển chuyên môn cho đội ngũ y bác sĩ Cụ thể, bệnh viện thường xuyên mời các bệnh viện tuyến trên (BV chấn thương chỉnh hình, BV Tâm Đức, BV Chợ Rẫy, 115, BV Gia Định…) cử đoàn cán bộ đến tập huấn nâng cao tay nghề cho một số khoa: mổ thần kinh cột sống, nội soi khớp gối…

Do là bệnh viện tuyến tỉnh nên lượng bệnh nhân đến thăm khám và cấp cứu thường rơi vào tình trạng quá tải cùng với việc khó khăn về trang thiết bị, kỹ thuật y tế nên không tránh khỏi tình trạng nhiễm khuẩn tại bệnh viện Vì vậy, việc điều trị nhiễm khuẩn, đặc biệt tại các đơn vị hồi sức tích cực cũng cần được chú trọng

Nghiên cứu khảo sát tình hình đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn thường gặp

tại bệnh viện năm 2012 – 2013, E.Coli là vi khuẩn chiếm tỷ lệ cao nhất phân lập được (31,4%), tiếp đến là S.aureus (25,1%) Pseudomonas spp, Klebsiella spp và Acinetobacter spp chiếm tỷ lệ thấp (lần lượt là 3,3%, 2,6% và 1,1%) [16]

Theo kết quả KSĐ của E.Coli cho thấy vi khuẩn này chỉ còn nhạy với imipenem

(95,7%), amikacin (87,1%), gentamicin (55,3%) và có tỷ lệ đề kháng khá cao (> 50%) với nhiều loại kháng sinh, trong đó có nhóm cephalosporin thế hệ 3 và quinolon [16]

Klebsiella spp cũng có tỷ lệ kháng khá cao > 50% với nhiều loại kháng sinh như

amoxicillin/clavulanic acid, lincomycin, cefaclor và acid nalidixic Các kháng sinh có

tỷ lệ nhạy cảm cao như imipenem, ciprofloxacin, amikacin với tỷ lệ ngang nhau 71,4%

và gentamicin là 85,7% [16]

Pseudomonas spp cũng có tỷ lệ đề kháng cao Tỷ lệ đề kháng lên đến 100% với

các kháng sinh như amoxicillin/clavulanic acid, lincomycin, cefaclor và acid nalidixic

Amikacin là kháng sinh còn nhạy cảm với Pseudomonas với tỷ lệ kháng 22,2 % [16] Acinetobacter spp là vi khuẩn mặc dù được phân lập ra ít nhưng kết quả KSĐ

cho thấy kháng với hầu hết các kháng sinh được thử nghiệm ngoại trừ amikacin với tỷ

lệ 66,7% [16]

25

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

- Mục tiêu 1: Kết quả xét nghiệm vi sinh và kháng sinh đồ của tất cả các bệnh

nhân ở khoa HSTCCĐ trong thời gian từ ngày 01/01/2013 đến ngày 31/12/2017 có kết quả phân lập vi khuẩn là một trong số các vi khuẩn sau:

 Acinetobacter baumannii

 Pseudomonas aeruginosa

 Klebsiella pneumonia

- Mục tiêu 2: Bệnh án của tất cả bệnh nhân được điều trị tại khoa HSTCCĐ

trong thời gian từ ngày 01/01/2015 đến ngày 31/12/2017 thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ sau:

- Tiêu chuẩn lựa chọn:

+ Bệnh nhân vào điều trị tại khoa HSTCCĐ – Bệnh viện đa khoa Tây Ninh từ

+ Được chẩn đoán nhiễm khuẩn bệnh viện

- Tiêu chuẩn loại trừ:

+ Bệnh nhân có chuyển viện/khoa, xin về hoặc tử vong trong vòng 3 ngày + Thời gian sử dụng kháng sinh < 3 ngày

- Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện đa khoa Tây Ninh

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

 Mục tiêu 1:

Nghiên cứu mô tả cắt ngang thông qua hồi cứu dữ liệu tại khoa Vi sinh – Bệnh viện đa khoa Tây Ninh Chúng tôi tiến hành chọn lọc các số liệu từ dữ liệu lưu trữ số liệu tại khoa vi sinh liên quan đến tỷ lệ bệnh phẩm dương tính với các chủng vi khuẩn

A.baumannii, P.aeruginosa, K.pneumoniae trong thời gian từ ngày 01/01/2013 đến

ngày 31/12/2017

26

 Mục tiêu 2:

Nghiên cứu hồi cứu được thực hiện tại khoa Vi sinh và phòng lưu trữ hồ sơ bệnh

án – Bệnh viện đa khoa Tây Ninh trên các bệnh án của bệnh nhân nội trú tại khoa

HSTCCĐ có kết quả phân lập vi khuẩn A.baumannii, P.aeruginosa, K.pneumoniae từ

01/01/2015 đến 31/12/2017 Thu thập thông tin của những người bệnh trong mẫu

nghiên cứu từ hồ sơ bệnh án lưu trữ bằng một mẫu phiếu thống nhất (Phụ lục 1)

2.2.2 Cỡ mẫu và cách lấy mẫu

Cỡ mẫu nghiên cứu là toàn bộ bệnh án của những người bệnh có làm xét nghiệm

vi sinh phân lập được 1 trong 3 loại vi khuẩn Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumonia, thõa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ, có thời

gian nhập viện vào khoa HSTCCĐ từ ngày 01/01/2015 đến ngày 31/12/2017 tại bệnh viện đa khoa Tây Ninh

27

- Cách lấy mẫu: Quy trình lấy mẫu được thực hiện theo sơ đồ sau:

2.3 Nội dung nghiên cứu

2.3.1 Khảo sát thực trạng đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn

Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa và Klebsiella pneumoniae

phân lập ở khoa HSTCCĐ tại bệnh viện đa khoa Tây Ninh

Các tiêu chí mô tả bao gồm:

- Các bệnh phẩm: số lượng, tỷ lệ các loại bệnh phẩm của bệnh nhân lấy để xét

nghiệm vi sinh như đờm, mủ, phân, nước tiểu, máu và các dịch tiết khác

- Tên các chủng vi khuẩn phân lập được và tỷ lệ tương ứng trong các bệnh phẩm

và các loại nhiễm khuẩn

- Kết quả KSĐ của vi khuẩn với từng loại kháng sinh: tỷ lệ vi khuẩn nhạy với

kháng sinh

Lấy tên bệnh nhân, tên vi khuẩn phân lập và các nhóm kháng sinh vi khuẩn đã kháng

Lấy dữ liệu từ phòng vi sinh

Xác định trường hợp nhiễm vi khuẩn Gram

âm phân lập được 1 trong 3 chủng vi khuẩn

kể trên

Vào kho lưu trữ bệnh án thu thập bệnh án đầy đủ lấy thông tin bệnh nhân, thuốc sử dụng (tên, liều, thời gian dùng, đường dùng)

và hiệu quả sau khi điều trị khi bệnh nhân ra viện

Thống kê, xử lý dữ liệu về đặc điểm bệnh nhân, đặc điểm vi sinh, kháng sinh và hiệu quả điều trị

28

2.3.2 Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị các nhiễm khuẩn

do các vi khuẩn Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa và Klebsiella pneumoniae trong mẫu nghiên cứu

2.3.2.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu

Các tiêu chí mô tả đặc điểm người bệnh được thu thập từ bệnh án bao gồm:

- Giới tính: số lượng, tỷ lệ giới tính người bệnh nam, nữ

- Tuổi: tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân có độ tuổi nằm trong

khoảng 18-39 tuổi, 40-59 tuổi và trên 60 tuổi

- Số ngày nằm viện: số ngày người bệnh điều trị tại bệnh viện đa khoa Tây Ninh

- Các bệnh lý mắc kèm: các bệnh lý mắc kèm của người bệnh ngoài bệnh lý

chính là nhiễm khuẩn được ghi nhận trong bệnh án khi người bệnh nhập viện

- Các can thiệp y tế thường gặp trên bệnh nhân: sonde tiểu, sonde dạ dày, thở

máy…

- Các nhiễm khuẩn mắc phải: số lượng, tỷ lệ mắc các nhiễm khuẩn tiết niệu, hô

hấp, vết mổ,…

- Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân:

Chức năng thận của bệnh nhân được đánh giá qua chỉ số độ thanh thải creatinin được tính từ công thức Cockroft – Gault [39]:

𝐶𝑙𝑐𝑟 = (140 − 𝑡𝑢ổ𝑖) × 𝑡ℎể 𝑡𝑟ọ𝑛𝑔 × 𝑘

𝑆𝐶𝑟(𝑚𝑔/𝑑𝑙) × 72𝐶𝑙𝑐𝑟 = (140 − 𝑡𝑢ổ𝑖) × 𝑡ℎể 𝑡𝑟ọ𝑛𝑔 × 𝑘

𝑆𝐶𝑟(𝑚𝑚𝑜𝑙/𝐿) × 0,814(Hệ số k = 0,85 đối với nữ và k = 1 đối với nam)

2.3.2.2 Đặc điểm sử dụng kháng sinh

Các tiêu chí mô tả đặc điểm kháng sinh sử dụng bao gồm:

- Danh mục và tỷ lệ các kháng sinh được kê đơn

- Tỷ lệ các nhóm kháng sinh được kê đơn

- Tỷ lệ đường dùng kháng sinh trên bệnh nhân

Đặc điểm phác đồ kháng sinh ban đầu (phác đồ KSBĐ được khảo sát là phác đồ đầu tiên được sử dụng):

- Số lần thay đổi phác đồ kháng sinh của người bệnh trong quá trình điều trị

- Cách thức thay đổi phác đồ KSBĐ: tăng số KS, giảm số KS hay đổi sang KS

khác

Đặc điểm phác đồ kháng sinh tiếp theo (phác đồ KSTT được khảo sát là các phác

đồ kháng sinh sau phác đồ KSBĐ)

- Các loại phác đồ kháng sinh trong phác đồ thay thế

- Tỷ lệ phối hợp các kháng sinh trong phác đồ thay thế

- Thời gian sử dụng KS trong thời gian nằm ở khoa HSTCCĐ

Đặc điểm chế độ liều dùng kháng sinh

- Mức liều của một số kháng sinh sử dụng trên bệnh nhân

2.3.2.3 Phân tích việc sử dụng kháng sinh

- Tỷ lệ phù hợp các phác đồ kháng sinh với KSĐ

Phác đồ kháng sinh được gọi là phù hợp với KSĐ khi kết quả KSĐ cho thấy vi khuẩn còn nhạy cảm với ít nhất một kháng sinh trong phác đồ Khảo sát 3 loại phác đồ: phác đồ ban đầu, phác đồ trước khi có kết quả vi sinh và phác đồ sau khi có kết quả vi sinh Tiêu chí mô tả sự phù hợp với KSĐ là tỷ lệ % phác đồ phù hợp với KSĐ

- Tỷ lệ thay đổi kháng sinh theo KSĐ

- Tỷ lệ phù hợp của phác đồ KSBĐ và phác đồ ngay trước khi có kết quả vi sinh

với khuyến cáo IDSA/ATS 2016 trong trường hợp viêm phổi bệnh viện

Phác đồ kháng sinh được gọi là phù hợp khi sử dụng kháng sinh hoặc phối hợp kháng sinh có phổ tác dụng trên vi khuẩn Gram âm như trong khuyến cáo của IDSA/ATS 2016 trong trường hợp viêm phổi bệnh viện

- Tỷ lệ phù hợp của phác đồ KS sau khi có kết quả vi sinh với khuyến cáo

IDSA/ATS 2016 trong trường hợp viêm phổi bệnh viện

30

Phác đồ kháng sinh được gọi là phù hợp khi sử dụng kháng sinh hoặc phối hợp kháng sinh phù hợp với từng căn nguyên theo khuyến cáo của IDSA/ATS 2016 trong trường hợp viêm phổi bệnh viện

- Tỷ lệ bệnh nhân có liều phù hợp với khuyến cáo, cao hơn hay thấp hơn khuyến

cáo của “Sanford Guide to Antimicrobials 2016” theo chức năng thận của bệnh nhân Chế độ liều tra cứu của một số kháng sinh trình bày ở Phụ lục 2

2.3.2.4 Hiệu quả điều trị

Hiệu quả điều trị là kết quả được ghi nhận trong bệnh án của bệnh nhân lúc ra viện, bao gồm các loại sau: khỏi, đỡ/giảm, nặng hơn, chuyển tuyến và tử vong

2.4 Phương pháp xử lý số liệu

- Số liệu được thống kê bằng phần mềm Excel

- Các đặc trưng của mẫu: kết quả được thể hiện dưới dạng tỷ lệ %, trung bình ±

độ lệch chuẩn (với mẫu phân bố chuẩn), trung vị (khoảng tứ phân vị) (với mẫu phân

bố không chuẩn)

31

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Khảo sát thực trạng đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa và Klebsiella pneumoniae phân lập ở khoa

HSTCCĐ tại bệnh viện đa khoa Tây Ninh

3.1.1 Loại vi khuẩn phân lập được trong mẫu nghiên cứu

Trong khoảng thời gian từ ngày 1/1/2013 đến ngày 31/12/2017, tại khoa HSTCCĐ của bệnh viện đa khoa Tây Ninh, chúng tôi ghi nhận có 111 trường hợp

dương tính một trong các chủng A.baumannii, P.aeruginosa và K.pneumoniae Tất cả

các vi khuẩn sau khi được phân lập định danh đều được tiến hành thử nghiệm đánh giá

độ nhạy cảm với kháng sinh qua bộ tiêu chuẩn CLSI 2010 Kết quả phân lập vi khuẩn được trình bày cụ thể ở bảng 3.1

Bảng 3.1: Số lượng và tỷ lệ từng loại căn nguyên vi sinh

Nhận xét:

Khi khảo sát các mẫu bệnh phẩm dương tính, chúng tôi nhận thấy tỷ lệ phân bố các vi khuẩn Gram âm gây nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa HSTCCĐ, bệnh viện đa

khoa Tây Ninh như sau: Klebsiella pneumoniae chiếm tỷ lệ cao nhất (43,2%), tiếp đến

là Pseudomonas aeruginosa (40,5%) và Acinetobacter baumannii chiếm tỷ lệ thấp hơn

32

Hình 3.1: Các loại bệnh phẩm phân lập trong mẫu nghiên cứu

3.1.2 Vi khuẩn phân lập được theo bệnh phẩm

Các vi khuẩn được phân lập chủ yếu từ bệnh phẩm đờm và dịch tiết hô hấp (66,7%) Bệnh phẩm là mủ chiếm tỷ lệ 25,2% và nước tiểu là 3,6% Các bệnh phẩm khác chiếm tỷ lệ nhỏ

Sau khi tiến hành phân lập căn nguyên vi khuẩn theo từng loại bệnh phẩm, kết quả cụ thể được trình bày ở bảng 3.2 như sau:

Bảng 3.2: Căn nguyên phân lập theo bệnh phẩm

Đờm/dịch

hô hấp (n=74)

Mủ (n=28)

Nước tiểu (n=4)

Khác (n=5)