Phân tích tình hình sử dụng thuốc ARV trong điều trị HIV AIDS tại phòng khám ngoại trú trung tâm y tế huyện văn chấn tỉnh yên bái

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI HOÀNG ĐỨC DƯƠNG PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ARV TRONG ĐIỀU TRỊ HIV/AIDS TẠI PHÒNG KHÁM NGOẠI TRÚ TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN VĂN CHẤN TỈNH YÊN BÁI

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

HOÀNG ĐỨC DƯƠNG

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC

ARV TRONG ĐIỀU TRỊ HIV/AIDS

TẠI PHÒNG KHÁM NGOẠI TRÚ TRUNG TÂM

Y TẾ HUYỆN VĂN CHẤN TỈNH YÊN BÁI

LUẬN VĂN DƯỢC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI - 2017

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

HOÀNG ĐỨC DƯƠNG

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC

ARV TRONG ĐIỀU TRỊ HIV/AIDS

TẠI PHÒNG KHÁM NGOẠI TRÚ TRUNG TÂM

Y TẾ HUYỆN VĂN CHẤN TỈNH YÊN BÁI

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH DƯỢC LÝ - DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ: CK 60 72 04 05

Người hướng dẫn khoa học: PGS TS Nguyễn Thị Liên Hương

Thời gian thực hiện: Từ 5/2017 đến 9/2017

HÀ NỘI - 2017

LỜI CẢM ƠN

Lời đầu tiên, Tôi xin bầy tỏ sự kính trọng và biết ơn sâu sắc tới

PGS.TS.Nguyễn Thị Liên Hương - Trưởng Bộ môn Dược lâm sàng - Trường

Đại học Dược Hà Nội, người đã đồng hành với tôi, tận tình hướng dẫn, giúp

đỡ cho tôi thực hiện và hoàn thành luận văn này

Tôi chân thành cảm ơn tới Ban giám hiệu Trường Đại học Dược Hà Nội cùng toàn thể các thầy cô giáo bộ môn, đặc biệt các thầy cô giáo Bộ môn Dược lý - Dược lâm sàng, đã tận tình giảng dạy cho tôi những kiến thức quý báu trong suốt khóa học vừa qua

Tôi xin cảm ơn Ban lãnh đạo Sở y tế tỉnh Yên Bái, Ban giám đốc Trung tâm y tế huyện Văn Chấn, Phòng Kế hoạch tổng hợp - vật tư y tế, Trưởng phòng khám ngoại trú - Trung tâm y tế huyện Văn Chấn đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi được tham gia khóa học và thực hiện luận văn này

Tôi xin gửi lời cám ơn đến toàn thể các cán bộ đang làm việc tại Phòng khám ngoại trú- Trung tâm y tế huyện Văn Chấn đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình hoàn thành luận văn

Hà Nội, Tháng 9 năm 2017

Học viên

Hoàng Đức Dương

MỤC LỤC

Trang bìa chính

Trang bài phụ

Lời cảm ơn

Mục lục

Danh mục hình

Danh mục bảng

Các chữ viết tắt trong luận văn

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1.Tổng quan về HIV/AIDS 3

1.1.1.Đặc điểm dịch tễ HIV/AIDS 3

1.1.2.Sinh bệnh học HIV/AIDS 6

1.1.3.Phân loại nhóm thuốc điều trị HIV/AIDS 12

1.2.Tổng quan về điều trị HIV/AIDS 13

1.2.1.Chẩn đoán nhiễm HIV 13

1.2.2.Điều trị HIV/AIDS 13

1.3.Tổng quan về phòng khám ngoại trú Trung tâm Y tế huyện Văn Chấn 22

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1.Đối tượng nghiên cứu 24

2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn 24

2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ 24

2.2.Phương pháp nghiên cứu 24

2.2.1.Thiết kế nghiên cứu 24

2.2.2.Các chỉ tiêu nghiên cứu: 25

2.2.3.Phương pháp đánh giá dùng trong nghiên cứu 26

2.2.4.Phương pháp xử lý số liệu 30

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31

3.1.Khảo sát việc sử dụng thuốc ARV và đánh giá hiệu quả điều trị trong vòng 1 năm sau khi chuyển đổi phác đồ thuốc ARV theo quyết định 3047/QĐ-BYT năm 2015 của Bộ Y tế 31

3.1.1.Phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới tính 31

3.1.2.Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân lây nhiễm 33

3.1.3.Phân bố bệnh nhân theo giai đoạn lâm sàng khi bắt đầu điều trị HIV 34

3.1.4.Khảo sát phác đồ điều trị 34

3.1.5.Các phác đồ ARV sử dụng tại phòng khám 37

3.1.6.Sự thay đổi phác đồ trong quá trình điều trị 37

3.2.Đánh giá mức độ tuân thủ điều trị và tác dụng không mong muốn của thuốc ARV trên bệnh nhân HIV/AIDS tại phòng khám ngoại trú - Trung tâm Y tế huyện Văn Chấn 40

3.2.1.Đánh giá sự thay đổi các dấu hiệu lâm sàng 40

3.2.2.Đánh giá độ an toàn của các phác đồ điều trị 42

3.2.3.Đánh giá tuân thủ điều trị của BN trong mẫu nghiên cứu 44

Chương 4 BÀN LUẬN 47

4.1.Về khảo sát việc sử dụng thuốc ARV và đánh giá hiệu quả điều trị trong vòng 1 năm sau khi chuyển đổi phác đồ thuốc ARV theo quyết định 3047/QĐ-BYT năm 2015 của Bộ Y tế tại phòng khám 47

4.1.1.Về các nhóm thuốc sử dụng trong mẫu nghiên cứu 47

4.1.2.Về quá trình sử dụng các phác đồ điều trị 47

4.2.Về đánh giá mức độ tuân thủ điều trị và tác dụng không mong muốn của thuốc ARV 49

4.2.1.Về hiệu quả điều trị của thuốc ARV 49

4.2.2.Về độ an toàn của các phác đồ điều trị HIV/AIDS 50

4.2.3.Về tuân thủ điều trị của mẫu bệnh nhân nghiên cứu 51

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 55 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Phụ lục 1: Mẫu phiếu thu thập bệnh án

Phụ lục 2: Mẫu bộ câu hỏi về tuân thủ thuốc và TDKMM

Phụ lục 3: Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1: Phân loại giai đoạn lâm sàng HIV/AIDS ở người lớn 9

Bảng 1 2: Phân giai đoạn miễn dịch nhiễm HIV/AIDS ở người lớn 11

Bảng 1.3: Phác đồ điều trị ARV theo quyết định 3047/QĐ-BYT năm 2015 15

Bảng 1.4: Phác đồ điều trị ARV bậc 2 cho người trưởng thành và trẻ em ≥ 10 tuổi theo quyết định 3047/QĐ-BYT năm 2015 16

Bảng 1.5: Cách xử trí trong điều trị AZT theo mức độ thiếu máu 20

Bảng 1.6: Tác dụng không mong muốn và cách xử trí khi sử dụng EFV 21

Bảng 2.1: Đánh giá mức độ tuân thủ thuốc theo số lần quên thuốc 29

Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi, giới tính 31

Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân lây nhiễm 33

Bảng 3 3: Phân bố bệnh nhân theo giai đoạn lâm sàng ban đầu 34

Bảng 3.4: Các nhóm thuốc sử dụng cho BNHIV/AIDS trong mẫu nghiên cứu 34

Bảng 3.5 Các nhóm thuốc ARVsử dụng cho BN trong mẫu nghiên cứu 35

Bảng 3.6 Các dạng hàm lượng của thuốc ARVsử dụng cho BN 36

Bảng 3.7: Các phác đồ điều trị HIV/AIDS sử dụng tại phòng khám 37

Bảng 3.8 Phân bố bệnh nhân theo phác đồ điều trị 38

Bảng 3.9: Tỷ lệ BN thay đổi phác đồ điều trị trong mẫu nghiên cứu 39

Bảng 3.10: Nguyên nhân BN thay đổi phác đồ điều trị theo từng loại phác đồ điều trị 39

Bảng 3.11: Chỉ số BMI của BN tại các thời điểm điều trị 40

Bảng 3.12: Giai đoạn lâm sàng tại các thời điểm điều trị 41

Bảng 3.14: Sự thay đổi giai đoạn miễn dịch trong quá trình điều trị 42

Bảng 3.15: Tỷ lệ BN gặp tác dụng không mong muốn trong quá trình điều trị 43

Bảng 3.16: Tỷ lệ BN bị tác dụng không mong muốn theo triệu chứng 44

Bảng 3.17 Tỷ lệ BN theo khoảng thời gian lĩnh thuốc ghi nhận từ HSBA 45

Bảng 3.18: Tỷ lệ BN theo mức độ tuân thủ thuốc ghi nhận từ phỏng vấn 45

Bảng 3.19: Tỷ lệ BN theo mức độ tuân thủ điều trị 46

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1: Cấu tạo của virus HIV 7

Hình 1.2: Quá trình xâm nhập của virus HIV vào tế bào vật chủ 8

Hình 1.3: Vòng đời virus HIV 12

Hình 3.1 Phân bố BN HIV theo nhóm tuổi 32

Hình 3.2 Phân bố BN theo giới tính 33

BẢNG CÁC CHỮ VIẾT TẮT DÙNG TRONG KHÓA LUẬN

ADR Adverse drug reactions - Phản ứng có hại của thuốc

AIDS Acquired immune deficiency syndrome: Hội chứng suy giảm

miễn dịch ALT Alanin aminotransperase

DI & ADR Drug Information and Adverse drug reactions: Thông tin

thuốc và phản ứng có hại của thuốc

EFV Efavirenz

EWI Early warning indicators: Chỉ số cảnh báo sớm

FTC Emtricitabine

GĐLS Giai đoạn lâm sàng

GĐMD Giai đoạn miễn dịch

Hb Hemoglobin

HIV Human immunodeficiency virus: Virus gây suy giảm miễn

dịch ở người HSBA Hồ sơ bệnh án

LVP/r Lopinavir/ritonavir

NNRTI Non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor: thuốc ức chế

men sao chép ngược không phải nucleoside

NRTI Nucleoside reverse transcriptase inhibitor: Thuốc ức chế men

sao chép ngược nucleoside NTCH Nhiễm trùng cơ hội

TDKMM Tác dụng không mong muốn

WHO World health organization

ĐẶT VẤN ĐỀ

Số liệu thống kê cho thấy kể từ thời điểm bùng phát đại dịch HIV/AIDS, thế giới đã có khoảng 78 triệu người mắc bệnh Căn bệnh này cũng cướp đi sinh mạng khoảng 39 triệu người trên thế giới[45] Trong những năm gần đây, tỷ lệ người chết do HIV/AIDS đang có xu hướng giảm xuống Điều trị ARV góp phần quan trọng trong thành tựu đó

Năm 2013, nước ta đã có khoảng 250.000 người nhiễm HIV [43] Trong

đó, 83 000 bệnh nhân đang điều trị ARV, chiếm khoảng 33% số bệnh nhân nhiễm HIV trên cả nước [44] Theo dự đoán, tỷ lệ này sẽ tăng lên cao hơn trong những năm tới

Tại Việt Nam, năm 2005, Bộ y tế ban hành quyết định “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị nhiễm HIV /AIDS” và triển khai các chương trình chăm sóc, điều trị cho người nhiễm HIV/AIDS trên toàn quốc, phác đồ ưu tiên được sử dụng là d4T + 3TC + NVP [10] Tuy nhiên, d4T đã thể hiện độc tính trên ty lạp thể [29], trong đó chủ yếu trên hệ thần kinh, viêm tuỵ và hiện tượng rối loạn phân

bố mỡ [37] Năm 2009, Bộ y tế lại ban hành “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS” , d4T có thể được thay bằng AZT [9] và đến năm 2015, Bộ y tế đã ban hành quyết định số 3047 ngày 22/7/2015 về việc “Hướng dẫn quản lý, điều trị và chăm sóc HIV/AIDS” duy trì phác đồ TDF + 3TC (hoặc FTC) + EFV ở liều chuẩn (600 mg/ngày) theo phác đồ đầu, ưu tiên cho bắt đầu điều trị trong điều trị kháng virus (ARV) người lớn và thanh thiếu niên [4]

Tuân thủ điều trị cũng là vấn đề được quan tâm hàng đầu trong điều trị ARV, là yếu tố quyết định ảnh hưởng tới hiệu quả của việc điều trị cũng như nguy cơ kháng thuốc của virus [28] Trong quyết định 471/QĐ-BYT về việc cải tiến chất lượng chăm sóc và điều trị HIV/AIDS, tuân thủ điều trị được đặt ra như một chỉ tiêu đánh giá chất lượng của hệ thống chăm sóc và điều trị[5] Tại Việt Nam, nhiều nghiên cứu về tuân thủ điều trị đã được tiến hành, tuy nhiên, các kết quả về tỷ lệ tuân thủ thu được còn có nhiều khác biệt [17], [18], [24], [26]

Như vậy, song song với 10 năm triển khai việc thực hiện điều trị HIV/AIDS, các hướng dẫn điều trị ARV bằng liệu pháp kết hợp vẫn liên tục thay đổi.Do đó, dù hàng loạt các nghiên cứu về thuốc ARV đã được thực hiện nhưng vẫn chưa bao giờ là đủ, đặc biệt trong giai đoạn mới hiện nay Huyện Văn Chấn

là một huyện nghèo, đời sống kinh tế rất khó khăn kèm theo dân trí thấp, nên các

tệ nạn xã hội (nghiện chích ma túy, mại dâm…) tại địa bàn huyện Văn Chấn còn cao, nhất là tỷ lệ lây nhiễm HIV, hiện tại trung tâm y tế huyện Văn Chấn đang quản lý 205 BN trong đó có 142 BN đang lĩnh thuốc tại Trung tâm Y tế huyện Văn Chấn, số còn lại đang được lĩnh thuốc tại các Trạm Y tế và các Phòng khám

đa khoa khu vực trên địa bàn huyện Do đó, tôi thực hiện đề tài “Phân tích tình

hình sử dụng thuốc ARV trong điều trị HIV/AIDS tại phòng khám

OPC(Phòng khám ngoại trú cho người nhiễm HIV và điều trị ARV cho người nhiễm HIV/AIDS) - Trung tâm Y tế huyện Văn Chấn” với mục tiêu chính:

- Khảo sát việc sử dụng thuốc ARV và đánh giá hiệu quả điều trị trong vòng một năm sau khi chuyển phác đồ thuốc ARV theo quyết đinh 3047/QĐ-BYT năm 2015 của Bộ Y tế [4]

- Đánh giá mức độ tuân thủ điều trị và tác dụng không mong muốn của thuốc ARV trên bệnh nhân HIV/AIDS tại phòng khám ngoại trú - Trung tâm Y tế huyện Văn Chấn

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan về HIV/AIDS

1.1.1 Đặc điểm dịch tễ HIV/AIDS

* Đặc điểm dịch tễ HIV trên thế giới

Dịch HIV toàn cầu đã làm giảm số người chết vào năm 2015 hơn bất cứ thời điểm nào trong gần hai thập niên qua và ít người bị nhiễm HIV mới hơn bất

cứ năm nào kể từ năm 1991 Danh sách các quốc gia trên bờ vực xoá bỏ các nhiễm HIV mới ở trẻ em đang tăng lên Việc mở rộng rộng rãi liệu pháp điều trị kháng retrovirus đã làm giảm số người bị tử vong vì các nguyên nhân liên quan đến HIV xuống còn 1,1 triệu người vào năm 2015 - 45% so với năm 2005 ước tính của UNAIDS/WHO cho thấy hơn 18 triệu người đang điều trị ARV Vào giữa năm 2016 [30]

Tuy nhiên, các quốc gia cần phải tuân thủ cam kết chấm dứt dịch AIDS là mối đe dọa về sức khoẻ cộng đồng vào năm 2030 Thách thức trước mắt là đạt được các mục tiêu của Fast-Track cho năm 2020, bao gồm 90-90-90 mục tiêu -

Tử vong liên quan đến HIV vẫn chưa cao[2]

Báo cáo này nhấn mạnh những khoảng trống chính trong tác động và kết quả của quốc gia và cho thấy cách mà Tổ chức Y tế thế giới đang làm việc với các nước và các đối tác để giải quyết những khoảng trống này để đạt được các mục tiêu nhanh vào năm 2020 và góp phần đạt được các Mục tiêu Phát triển Bền vững [30]

* Đặc điểm dịch tễ HIV tại Việt Nam

a Đặc điểm dịch tễ bệnh HIV tại Việt Nam

Việt Nam đã trải qua gần 30 năm đương đầu với HIV/AIDS Chúng ta đã sớm hình thành hệ thống tổ chức phòng, chống HIV/AIDS từ trung ương tới cơ

sở, đồng thời ban hành được một hệ thống các văn bản quy phạm pháp luật khá hoàn chỉnh về vấn đề này

Chúng ta cũng đã triển khai thực hiện Chương trình điều trị thay thế nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc Methadone Đến cuối tháng 8/2016,

Chương trình đã được triển khai tại 62 tỉnh, thành phố, với 265 cơ sở và điều trị cho 50.014 người có HIV

Chương trình chăm sóc, hỗ trợ và điều trị người nhiễm HIV đã tập trung triển khai tại các cơ sở y tế tuyến tỉnh, tuyến huyện, với nhiều cơ sở cấp phát thuốc ARV ở tuyến xã, với các gói dịch vụ chăm sóc kết hợp giữa cơ sở y tế với dịch vụ chăm sóc dựa vào gia đình và cộng đồng

Tính đến ngày 30/6/2016, trên toàn quốc có khoảng trên 110.000 người có HIV đang điều trị bằng thuốc kháng virus (ARV) tại 407 cơ sở điều trị, tăng gần 4.000 người so với cuối năm 2015 Tỷ lệ người có HIV đang điều trị ARV đạt 48% tổng số người có HIV hiện còn sống được báo cáo

Với tất cả những nỗ lực nêu trên, trong 8 năm trở lại đây, chúng ta đã đạt được "3 giảm" là giảm số nhiễm HIV, giảm số chuyển sang AIDS và giảm số chết vì AIDS, tỷ lệ nhiễm HIV trong cộng đồng dân cư là 0,26% Chúng ta đạt được mục tiêu của Chiến lược quốc gia phòng chống HIV/AIDS là giảm tỷ lệ nhiễm HIV xuống dưới 0,3% trong cộng đồng dân cư

b Tình hình điều trị HIV tại Viêt Nam

Tỷ lệ bệnh nhân đang điều trị ARV đạt 48% tổng số bệnh nhân HIV báo cáo hiện còn sống 16/63 tỉnh thành phố đã hoàn thành việc kiện toàn hệ thống chắm sóc điều trị trên toàn bộ các cơ sở thuộc tỉnh 174 cơ sở đang tiến hành việc kiện toàn (chiếm 63% tổng số cơ sở điều trị trên toàn quốc)

Trong 6 tháng đầu năm 2016, số phụ nữ mang thai được xét nghiệm là 618.500 người (tương đương với cùng kỳ năm 2015) và phát hiện nhiễm HIV là

563 người Số phụ nữ mang thai nhiễm HIV được điều trị ARV trong 6 tháng đầu năm là 873 người trong đó 53% được điều trị trước khi có thai, 28% được điều trị trong thời kỳ mang thai, 19% được điều trị khi chuyển dạ, đẻ) Số trẻ đẻ sống từ mẹ nhiễm HIV được điều trị dự phòng ARV trong 6 tháng đầu năm là

764 Được dự phòng bằng Co-trimmoxazole (CTX) trong vòng 2 tháng sau sinh

là 425 trẻ [1]

Hiện nay, Việt Nam đang hướng đến mục tiêu kết thúc AIDS vào năm

2030 Do đó, các biện pháp can thiệp theo chiến lược 90 - 90 - 90 Theo đó, vào năm 2020, 90% người nhiễm HIV được biết tình trạng HIV của họ, 90% người nhiễm HIV đã biết tình trạng nhiễm HIV được điều trị bằng thuốc ARV và 90% người nhiễm HIV điều trị ARV đạt được tải lượng HIV dưới ngưỡng ức chế[4],[31] Việt Nam đang tập trung can thiệp vào quần thể có hành vi nguy cơ cao theo hướng chăm sóc liên tục từ tiếp cận - xét nghiệm - điều trị - duy trì điều trị với mục tiêu chẩn đoán sớm để điều trị sớm thông qua phương pháp tiếp cận cộng đồng Tiếp cận mới trong chăm sóc và điều trị HIV/AIDS trong giai đoạn tới sẽ tập trung vào việc mở rộng điều trị ARV, lồng ghép điều trị HIV/AIDS vào

hệ thống y tế chung, ưu tiên hệ thống chăm sóc sức khỏe ban đầu, chuyển các dịch vụ chấn đoán, chăm sóc, điều trị, dự phòng và hỗ trợ HIV/AIDS vào hệ thống cơ sở [4]

Điều trị ARV không chỉ làm giảm đáng kể số tử vong do AIDS hằng năm

mà còn giảm đến khoảng 95% khả năng lây nhiễm HIV cho người khác Theo ước tính, trong giai đoạn 2001 - 2015, nhờ điều trị ARV đã ngăn ngừa cho gần 150.000 người thoát khỏi tử vong do HIV/AIDS [4]

* Đặc điểm dịch tễ HIV tại huyên Văn Chấn

Huyện Văn Chấn tínhđến thời điểm 31/12/2016 dịch HIV/AIDS đã được phát hiện ở 30 xã trên tổng số 31 xã, thị trấn của huyện chiếm 96,7% trong đó:

- Lũy tích tử vong do HIV/AIDS : 352 người

- Số người nhiễm HIV phát hiện mới năm 2016 : 22 người

- Số người nhiễm HIV hiện còn sống : 962 người

Tỷ lệ hiện nhiễm HIV được phát hiện/dân số huyện Văn Chấn (0,61%) là những địa phương có tỷ lệ người nhiễm HIV/dân số cao thứ 3 trong 9 huyện, thị của tỉnh Yên Bái (tỷ lệ này chung của tỉnh Yên Bái 0,51%, của toàn quốc khoảng 0,25%)

Dịch HIV/AIDS nhiễm mới trong cộng đồng vẫn ở mức cao, đang lan rộng đến đối tượng là phụ nữ, trẻ em, các vùng cao, vùng sâu và nhóm đồng bảo dân tộc thiểu số… Dịch HIV vẫn tiếp tục diễn biến phức tạp gây tác động xấu đến sự phát triển kinh tế - xã hội và ảnh hưởng nghiêm trọng đến hạnh phúc của nhiều gia đình

Toàn huyện có 04 CLB phòng, chống HIV/AIDS tại 2 xã Sơn Thịnh và Cát Thịnh với sự tham gia của gần 100 người, bao gồm người nhiễm HIV/AIDS, thân nhân người nhiễm và các thành viên khác

Can thiệp giảm tác hại được thực hiện tại 06 xã trọng điểm đó là: Tú Lệ, Hạnh Sơn, TTNT Nghĩa Lộ, Sơn Thịnh, Cát Thịnh, và Đại Lịch Đối tượng can thiệp chính: người nghiện chích ma túy và phụ nữ bán dâm Nhân lực triển khai hoạt động can thiệp giảm tác hại tại tuyến xã là: 08 tuyên truyền viên đồng đẳng

và 06 cộng tác viên là cán bộ trạm Y tế

Công tác chăm sóc, điều trị HIV/AIDS (CSĐT): hiện có 01 CSĐT tại TTYT huyện, 06 điểm cấp phát thuốc tại xã, thị trấn Đến 31/12/2016: có 205 bệnh nhân đang điều trị ARV

Điều trị Methadone cho người nghiện ma túy: Tổng số tích lũy bệnh nhân được điều trị là 135 người, hiện đang điều trị là 106 người (thời điểm 31/12/2016) [25]

1.1.2 Sinh bệnh học HIV/AIDS

* Cấu tạo virus HIV

Virus HIV là một loại Retrovirus thuộc nhóm ARN virus Hạt virus hoàn chỉnh (virion) có cấu trúc gồm có 3 lớp:

Hình 1.1: Cấu tạo của virus HIV

+ Lớp vỏ ngoài: (Vỏ envelop): Lớp này là một màng lipid kép có kháng nguyên chéo với màng sinh chất tế bào Gắn lên màng này là các gai nhú Đó là các phân tử glycoprotein có trọng lượng phân tử là 160kilodalton (viết tắt là gp 160) Gai nhú gồm 2 phần: Glycoprotein màng ngoài và glycoproteinxuyên màng Glycoprotein màng ngoài (glycoprotein vỏ bao) có trọng lượng phân tử 120kilodalton (gp 120) Gp 120 là kháng nguyên dễ biến đổi nhất, gây khó khăn cho phản ứng bảo vệ cơ thể và chế vaccine phòng bệnh Glycoprotein xuyên màng có khối lượng phân tử bằng 41kilodalton (gp 41)

+ Vỏ trong (vỏ capsid): Vỏ này bao gồm 2 lớp protein: Lớp ngoài hình cầu, cấu tạo bởi protein có trọng lượng phân tử 16kD (p16) với HIV-2, 17kD (p17) với HIV-1 và lớp trong hình trụ không đều, cấu tạo bởi các phân tử protein

có trọng lượng phân tử 24kD (p24) Đây là kháng nguyên rất quan trọng để chấn đoán HIV/AIDS sớm và muộn

+ Lõi: gồm các genome và các enzyme

* Sự xâm nhập vào tế bào của virus HIV

Hình 1.2: Quá trình xâm nhập của virus HIV vào tế bào vật chủ

Virus HIV xâm nhập vào tế bào vật chủ trong đa số trường hợp là các phân tử CD4(+) của lympho T hỗ trợ hoặc một số tế bào khác như bạch cầu đơn nhân lớn, đại thực bào và một số dòng lympho B Do đó, khi virus HIV phát triến càng mạnh thì chỉ số CD4 càng giảm Virus HIV xâm nhập vào tế bào vật chủ theo 4 giai đoạn:

- Sự hấp phụ lên bề mặt tế bào: HIV bám vào bề mặt tế bào cảm thụ nhờ

sự phù hợp giữa receptor tế bào với gp120 của nó

- Sự xâm nhập vào tế bào: Sau khi xâm nhập vào receptor của tế bào chủ, phân tử gp41 của HIV cắm sâu vào màng tế bào tạo nên sự hoà nhập của envelop HIV với màng tế bào Nhờ đó, genom của virus HIV chui vào bên trong tế bào Một số tế bào không có CD4 (tế bào thần kinh đệm và nguyên bào sợi), gp41 thay gp120, giúp HIV xâm nhập vào tế bào có tác dụng liên hợp các tế bào làm tăng nhiễm HIV và tránh được tác dụng của kháng thế

- Sự nhân lên trong tế bào: Trong tế bào, ADN trung gian của HIV được tổng hợp từ ARN nhờ xúc tác của RT ADN của HIV tích hợp vào nhiễm sắc thế

tế bào nhờ intergrase Do tích hợp, HIV tránh được sự bảo vệ của cơ thế, tác

dụng của thuốc và gây mầm bệnh Sau khi đã tích hợp, ADN của HIV có thế tồn tại dưới 2 trạng thái:

+ Không hoạt động và nằm im như tiền virus Trạng thái tiềm tàng có thể trở thành hoạt động như những virus độc lực dưới các tác dụng của môi trường, virus khác hoặc interleukin

+ ADN bổ sung của HIV được sao chép thành các hạt virion mới Đây là trạng thái nhân lên

- Cuối cùng các hạt HIV mới được hình thành và giải phóng theo kiếu nảy chổi: Khi chui qua màng sinh chất tế bào, HIV đã lấy màng này tạo ra lớp envelop và cắm thêm các gai nhú

* Phân loại giai đoạn nhiễm HIV người lớn

a Phân loại giai đoạn lâm sàng

Nhiễm HIV người lớn được phân thành 4 giai đoạn lâm sàng, tùy thuộc vào các triệu chứng bệnh liên quan đến HIV ở người nhiễm, được trình bày ở bảng 1.1

Bảng 1.1: Phân loại giai đoạn lâm sàng HIV/AIDS ở người lớn

Giai đoạn lâm sàng 1: Không triệu chứng

+ Không có triệu chứng

+ Hạch to toàn thân dai dẳng

Giai đoạn lâm sàng 2: Triệu chứng nhẹ

+ Sút cân mức độ vừa không rõ nguyên nhân (<10% trọng lượng cơ thể)

+ Nhiễm trùng hô hấp tái diễn (viêm xoang, viêm amidan, viêm tai giữa, viêm hầu họng)

+ Zona (Herpes zoster)

+ Viêm khoé miệng

+ Loét miệng tái diễn + Phát ban dát sấn, ngứa

+ Viêm da bã nhờn

+ Nhiễm nấm móng

Giai đoạn lâm sàng 3: Triệu chứng tiến triển

+ Sút cân nặng không rõ nguyên nhân (>10% trọng lượng cơ thể)

+ Tiêu chảy không rõ nguyên nhân kéo dài hơn 1 tháng

+ Sốt không rõ nguyên nhân từng đợt hoặc liên tục kéo dài hơn 1 tháng

+ Nhiễm nấm Candida miệng tái diễn

+ Bệnh sản dạng lông ở miệng

+ Lao phổi

+ Nhiễm trùng nặng do vi khuấn (viêm phổi, viêm mủ màng phổi, viên đa cơ mủ, nhiễm trùng xương khớp, viêm màng não, nhiễm khuẩn huyết)

+ Viêm loét miệng hoại tử cấp, viêm lợi hoặc viêm quanh răng

+ Thiếu máu (Hb<80g/l), giảm bạch cầu trung tính (<0,5 X109/l), và/hoặc giảm tiểu cầu mạn tính (<50x109/l) không rõ nguyên nhân

Giai đoạn lâm sàng 4: triệu chứng nặng

+ Hội chứng suy mòn do HIV (sút cân >10% trọng lượng cơ thể, kèm theo sốt kéo dài trên 1 tháng hoặc tiêu chảy kéo dài trên 1 tháng không rõ nguyên nhân)

+ Viêm phổi do Pneumocystis jirovecci (PCP)

+ Nhiễm Herpes simplex mạn tính (ở môi miệng, cơ quan sinh dục, quanh hậu môn, kéo dài hơn 1 tháng, hoặc bất cứ đâu trong nội tạng)

+ Nhiễm Candida thực quản (hoặc nhiễm Candida khí quản, phế quản hoặc

phổi)

+ Lao ngoài phổi

+ Sarcoma Kaposi

+ Bệnh do Cytomegalovirus(CMV) ở võng mạc hoặc ở các cơ quan khác + Bệnh

do Toxoplasma ở hệ thần kinh trung ương

+ Bệnh do Mycobacteria avicum complex (MAC) lan toả

+Bệnh lý não chất trắng đa ổ tiến triển (Progessive multifocal

leukoencephalopathy - PML)

+ Tiêu chảy mạn tính do Cryptosporidia

+ Tiêu chảy mạn tính do Isospora

+ Bệnh do nấm lan toả (bệnh nấm Penicillium, bệnh nấm Histoplasma ngoài

phổi)

+ Nhiễm trùng huyết tái diễn (bao gồm nhiễm Salmonella không phải thương

hàn)

+ U lympho ở não hoặc u lympho non-hodgkin tế bào B

+ Ung thư cổ tử cung xâm nhập (ung thư biểu mô)

+ Bệnh do Leishmania lan toả không điển hình

+ Bệnh lý thận do HIV

+ Viêm cơ tim do HIV

b Phân loại giai đoạn miễn dịch

Tình trạng miễn dịch của người lớn nhiễm HIV được đánh giá thông qua chỉ

1.1.3 Phân loại nhóm thuốc điều trị HIV/AIDS

Hình 1.3: Vòng đời virus HIV

Tương ứng với vòng đời của virus có các nhóm thuốc với đích tác dụng khác nhau Theo đó, có 5 nhóm thuốc kháng virus HIV

* Ức chế gắn kết và hòa màng:

- Ức chế gắn vào thụ thể CD4: T20 (Enfuvirtide)

- Ức chế đồng thụ thể CCR5: Maravirox

* Ức chế men sao chép ngược: (RTls)

- Ức chế men sao chép ngược Nucleoside (NsRTls): AZT, 3TC, d4T, ABC, ddI

- Ức chế men sao chép ngược Non-nucleoside (NNRTls): NVP, EFV, Delavirdin, Rilpivirin, Etravirin

- Ức chế men sao chép ngược Nucleotide (NtRTls): Tenofovir (TDF)

* Ức chế tích hợp (ức chế tái tổ hợp):

Do ức chế tổng hợp của men Intergrase: Raltergravir, Dolutegravir

* Ức chế men Protease: (PIs): Ritonavir, Saquinavir, Lopinavir, Amprenavir, Azatanavir…

Các nhóm thuốc ARV sử dụng tại Việt Nam

- Nhóm ức chế men sao chép ngược nucleoside và nucleotide (NRTI): AZT, 3TC, d4T, ABC, TDF

- Nhóm ức chế men sao chép ngược không phải là nucleoside (NNRTI): NVP và EFV

- Nhóm ức chế men protease (PI): LPV/r

1.2 Tổng quan về điều trị HIV/AIDS

1.2.1 Chẩn đoán nhiễm HIV

Nhiễm HIV ở người lớn được chẩn đoán dựa trên cơ sở xét nghiệm kháng thể HIV Một người được xác định là nhiễm HIV khi có mẫu huyết thanh dương tính cả ba lần xét nghiệm kháng thể HIV bằng ba loại sinh phẩm khác nhau với nguyên lý phản ứng và phương pháp chuẩn bị kháng nguyên khác nhau (theo quy định của Bộ y tế)[9]

+ Cải thiện chất lượng sống và tăng khả năng sống sót cho người bệnh

b Nguyên tắc điều trị ARV

- Phối hợp thuốc: Dùng phối hợp ít nhất 3 loại thuốc ARV

- Điều trị sớm: Điều trị ngay khi người bệnh đủ tiêu chuẩn nhằm ngăn chặn khả năng nhân lên của HIV, giảm số lượng HIV trong máu và giảm phá hủy tế bào miễn dịch

- Điều trị liên tục, suốt đời: Người bệnh nhân được điều trị ARV suốt đời và theo dõi trong suốt quá trình điều trị

- Đảm bảo tuân thủ điều trị ARV: Người bệnh cần thực hiện uống thuốc đúng liều, đúng giờ, đúng cách theo chỉ định [4]

* Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV tại Việt Nam

a Theo quyết định số 3003/QĐ-BYT ngày 19/8/2009, tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV :

Dựa vào giai đoạn lâm sàng và số lượng tế bào CD4 khi:

- Người nhiễm HIV giai đoạn lâm sàng 4, không phụ thuộc số lượng tế bào CD4

- Người nhiễm HIV giai đoạn lâm sàng 3 với CD4<350TB/mm3

- Người nhiễm HIV giai đoạn lâm sàng 1,2 với CD4<250 TB/mm3

Nếu không làm được xét nghiệm CD4, chỉ định điều trị ARV khi người nhiễm HIV ở giai đoạn lâm sàng 3,4[9]

b Theo quyết định 4139/QD-BYT ngày 02/11/2011 về việc sửa đổi, bổ sung một số nội dung trong “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS”, tiêu chuẩn bắt đầu điều trị:

- Người nhiễm HIV có số lượng tế bào CD4 < 350 tế bào/mm3 không phụ thuộc giai đoạn lâm sàng hoặc

- Người nhiễm HIV ở giai đoạn lâm sàng 3,4 không phụ thuộc số lượng tếbào CD4[8]

c Theo quyết định 3047/QĐ-BYT về việc ban hành “Hướng dẫn quản lý, điều trị và chăm sóc HIV/AIDS” năm 2015, tiêu chuấn bắt đầu điều trị ARV:

- CD4 < 500 tế bào/mm3

- Không phụ thuộc tế bào CD4 trong các trường hợp: Giai đoạn lâm sàng

3 hoặc 4 bao gồm cả mắc lao, có biểu hiện của viêm gan B mạn tính nặng, phụ

nữ mang thai và cho con bú, người nhiễm HIV có vợ/chồng không bị nhiễm HIV, người nhiễm thuộc các quần thể có nguy cơ cao: người tiêm chích ma túy, phụ nữ bán dâm, nam quan hệ tình dục đồng giới, người nhiễm HIV >50 tuổi, người nhiễm HIV sinh sống, làm việc tại khu vực miền núi, hải đảo, vùng sâu, vùng xa[4]

- Sử dụng NVP nếu có chống chỉ định với EFV (do độc tính với thần kinh trung ương)

- Có thể sử dụng Emtricitabine (FTC) thay thế cho 3TC

Lưu ý: Nếu dị ứng với EFV không nên thay bằng NVP

Chỉ

định

Sử dụng phác đồ này cho bệnh nhân bắt đầu điều trị, ưu tiên viên phối hợp liều cố định

Năm 2015, Tổ chức y tế thế giới duy trì phác đồ TDF + 3TC (hoặc FTC) + EFV ở liều chuẩn (600 mg/ngày) theo phác đồ đầu, ưu tiên cho bắt đầu điều trị trong điều trị kháng virus (ARV) người lớn và thanh thiếu niên [32]

Bảng 1.4: Phác đồ điều trị ARV bậc 2 cho người trưởng thành và trẻ em ≥

10 tuổi theo quyết định 3047/QĐ-BYT năm 2015 [4]

AZT + 3TC (hoặc FTC) + LPV/r hoặc ATV/r

Sử dụng AZT trong phác đồ bậc 1

TDF + 3TC (hoặc FTC) + LPV/r hoặc ATV/r

Đồng nhiễm

lao và HIV

Đang điều trị lao bằng rifampicin

Điều trị như phác đồ cho người trưởng thành và trẻ vị thành niên nhưng gấp đôi liều LPV/r (LPV/r 800 mg/200mg hai lần mỗi ngày) hoặc tăng liều ritonavir bằng liều LPV (LPV/r 400mg/400mg) hai lần mỗi ngày

Nếu điều trị lao bằng rifabutin

TDF + 3TC (hoặc FTC) + LVP/r (hoặc ATV/r) AZT + 3TC (hoặc FTC) + LVP/r (hoặc ATV/r) Đồng nhiễm

HIV và HBV AZT + TDF + 3TC (hoặc FTC) + ATV/r (hoặc LPV/r)

* Theo dõi tuân thủ điều trị ARV

Tuân thủ điều trị là khả năng bệnh nhân uống các thuốc được kê đơn đúng thuốc, đùng liều, đúng thời gian và đúng cách

Mục đích của tuân thủ điều trị ARV là: Ức chế tối đa tải lượng virus, gia tăng số lượng tế bào CD4, giảm nguy cơ xuất hiện tình trạng HIV kháng thuốc ARV, giảm nguy cơ lây truyền HIV, tăng tối đa hiệu quả phác đồ điều trị

Hiện nay, trên thế giới và Việt Nam đều quan tâm đến vấn đề tuân thủ điều trị ARV của BN nhiễm HIV/AIDS và đều cho rằng BN cần đạt mức độ tuân thủ cao để duy trì tác dụng ức chế tải lượng virus [33], [42] Tuy nhiên vẫn chưa có sự thống nhất về mốc tuân thủ mục tiêu BN cần đạt được Năm 2010, nghiên cứu của Paterson và cộng sự chỉ ra mức tuân thủ thấp hơn 95% làm nguy cơ nhập viện, nhiễm trùng cơ hội và làm giảm tác dụng ức chế virus [33], [42], và các nghiên cứu hiện nay trên thế giới thường sử dụng mốc 95% này để phân loại nhóm tuân thủ tốt, trung bình, kém, có thể do khuyến cáo của WHO năm 2003 [42] Tuy nhiên, nghiên cứu này theo thời gian đang được xem xét lại do xuất phát từ kết quả của việc thực hiện trên phác đồ PI, trong khi đó phác đồ điều trị hiện nay trên thế giới là sự phối hợp của NNRTI với NRTI hoặc với PI/ritonavir [34];

Năm 2010, WHO đưa ra 8 chỉ số cảnh báo sớm sự kháng thuốc trong đó

có 3 chỉ số liên quan đến tuân thủ thuốc ARV là lĩnh thuốc đúng hẹn (EWI4), tái khám đúng hẹn (EWI5), và đếm số viện thuốc còn lại (EWI7) với mức mục tiêu cần đạt là EWI4 ≥ 90%, EWI5 ≥80%, EWI7 ≥ 90% [38] Và đây cũng là phương pháp đánh giá có tính lượng giá cao và được triển khai thống nhất trên thế giới để theo dõi sự kháng thuốc ARV Tuy nhiên từ năm 2011 WHO lại đưa ra kiến nghị thay đổi bộ 8 chỉ số còn 5 chỉ số trong đó tái khám đúng hẹn được loại bỏ để đơn giản hóa việc giám sát các EWI do những lo ngại về sự chồng chéo giữa thời điểm lấy thuốc và thời điểm tái khám, đếm những viên thuốc còn lại cũng bị loại

bỏ do khó thực hiện và không tin cậy, còn chỉ số lĩnh thuốc đúng hẹn được thay thế bằng chỉ số nhận thuốc ARV đúng hẹn để xác định tuân thủ điều trị thuốc ARV, kết quả sẽ được đánh giá theo 3 mức: Đạt hiệu suất mong muốn, đạt hiệu

suất hợp lý, chưa đạt mức mong muốn nhưng tiến đến mức mong muốn và đạt hiệu suất kém [30], [31], [36];

Tại Việt Nam, Bộ Y tế cũng đã đưa ra hướng dẫn cho các cơ sở điều trị HIV theo dõi tuân thủ điều trị:

- Theo dõi việc đến khám và lĩnh thuốc theo lịch của người bệnh, liên hệ với người bệnh để nhắc nhở họ đến khám và lấy thuốc đúng hẹn qua điện thoại hoặc mạng lưới đồng đẳng viên/người hỗ trợ điều trị;

- Đánh giá sự tuân thủ điều trị tại mỗi lần đến khám để có sự hỗ trợ kịp thời: hỏi về việc quên không uống thuốc, số lần quên uống thời gian uống;

- Theo dõi diễn biến lâm sàng, kết quả xét nghiệm CD4 và tải lượng HIV

để đánh giá sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân;

Nếu bệnh nhân tuân thủ không tốt tìm hiểu lý do, đánh giá các yếu tố có thể ảnh hưởng đến sự tuân thủ điều trị của người bệnh, can thiệp hỗ trợ tuân thủ điều trị kịp thời đảm bảo bệnh nhân tuân thủ tốt [4]

* Theo dõi đáp ứng điều trị ARV

Trước năm 2010, Hướng dẫn về điều trị ARV của tổ chức y tế thế giới khuyến cáo sử dụng các kết quả lâm sàng và số CD4 để theo dõi thường quy đáp ứng ARV Tuy nhiên, giá trị của xét nghiệm tải lượng virus như một chỉ thị nhạy cảm và sớm hơn cho thất bại điều trị ngày càng được ghi nhận và là tiêu chuẩn vàng để theo dõi đáp ứng với thuốc ARV ở các nước thu nhập cao Hướng dẫn năm 2010 của TCYTTG khuyến cáo các quốc gia nên cân nhắc đưa xét nghiệm tải lượng virus vào thực hiện để theo dõi đáp ứng điều trị ARV và sử dụng ngưỡng tải lượng virus trên 5000 bản sao/ml ở một người tuân thủ tốt Tuy nhiên, hầu hết các chương trình điều trị ARV ở các cơ sở nguồn lực hạn chế vẫn không tiếp cận được với xét nghiệm tải lượng virus và tiếp tục dựa vào theo dõi lâm sàng và miễn dịch học[34]

Ớ Việt Nam, mỗi lần tái khám, BN được đánh giá tiến triển lâm sàng Các dấu hiệu lâm sàng chứng tỏ BN đáp ứng với điều trị ARV: Tăng cân, thèm ăn trở

lại và ăn ngon miệng, chức năng vận động tốt hơn Hết các dấu hiệu liên quan đến NTCH và bệnh lý liên quan đến HIV[9]

* Theo dõi tác dụng không mong muốn của thuốc

* Tác dụng không mong muốn của thuốc ARV ở người lớn và xử trí

• TDF ảnh hưởng lên sự phát triển của xương Cần tránh sử dụng cho phụ

nữ có thai và trẻ em[6] Hiện nay, theo khuyến cáo mới của WHO, TDF đang được khuyến cáo sử dụng cho phụ nữ có thai trong phác đồ chính như người lớn bình thường[34], [35], do những lợi ích của phác đồ chứa 1 viên chứa TDF lớn hơn nguy cơ nên có thể chấp nhận việc sử dụng TDF đối với phụ nữ có thai kể cả giai đoạn thai 3 tháng đầu[35] Ở Việt Nam, sau khi có khuyến cáo của WHO,

Bộ y tế cũng đã ban hành quyết định 4126/ QĐ - BYT ngày 17/10/2013 vê việc ban hành “Mô hình thí điểm điều trị dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con bằng thuốc kháng HIV không phụ thuộc số lượng tế bào CD4”, theo đó, TDF được sử dụng cho cả phụ nữ có thai 3 tháng đầu tại một số tỉnh trong nước[7] + Zidovudin (AZT)

Thiếu máu thường xảy ra trong 4 - 6 tuần đầu sử dụng AZT.Cần loại trừ các nguyên nhân khác gây thiếu máu hoặc suy tuỷ[6], [9]

Xác định mức độ thiếu máu và xử trí như bảng 1.5 [6], [9]:

Bảng 1.5: Cách xử trí trong điều trị AZT theo mức độ thiếu máu

Mức độ 1 (nhẹ) 80 - 94 Tiếp tục dùng AZT

Bổ sung vi chất: Vitamin B12, viên sắt, acid folic,

tư vấn về chế độ ăn

Xét nghiệm công thức máu lại sau 1 - 3 tháng Nếu tình trạng người bệnh ổn định hoặc cải thiện thì tiếp tục dùng AZT và tư vấn về khẩu phần ăn thích hợp

Mức độ 2 (trung bình) 70 - 79

Mức độ 3 (nặng) 65 - 69 Thay AZT bằng TDF sau

khi loại trừ các nguyên nhân khác có thể gây thiếu máu hoặc suy tuỷ Truyền khối hồng cầu hoặc máu toàn phần Bổ sung vi chất, vitamin B12, viên sắt, acid folic

• Nhiễm độc gan với biểu hiện: ALT tăng cao, có thể kèm hoặc không kèm các triệu chứng như phát ban, sốt, khó chịu, nôn, buồn nôn, hoàng đản, đau bụng Nguy cơ nhiễm độc gan cao ở: Phụ nữ mang thai có CD4>250 TB/mm3,

BN có ALT trước điều trị cao, người đồng nhiễm HIV và viêm gan B hoặc C Hay gặp nhất sau điều trị ARV vài tuần đến vài tháng Do đó cần xét nghiệm ALT trước điều trị, xét nghiệm HBsAg và anti HCV nếu có điều kiện, và theo dõi chặt chẽ chức năng gan cho BN Tuỳ theo mức độ ALT, bệnh nhân có thể tiếp tục sử dụng NVP nhưng phải theo dõi chặt chẽ ALT, hoặc phải ngừng NVP[6], [9]

+ Efaviren (EFV)

Các tác dụng không mong muốn và cách xử trí được trình bày ở bảng 1.6

Bảng 1.6: Tác dụng không mong muốn và cách xử trí khi sử dụng EFV[6]

Nhiễm độc nặng dai dẳng hệ thần kinh

trung ương Có thể gặp chứng vú to ở

nam

Thay EFV bằng NVP hoặc TDF hoặc LPV/r

Phát ban, ngộ độc gan Tương tự như đối với NVP Mức độ

3,4 thay EFV bằng TDF hoặc LPV/r Gây dị dạng thai ở phụ nữ mang thai Không sử dụng EFV trong 3 tháng đầu

Theo khuyến cáo của Bộ y tế Việt Nam, EFV có thể gây dị dạng thai ở phụ nữ mang thai 3 tháng đầu nhưng không có chỉ định đình chỉ thai nếu bệnh nhân có sử dụng EFV[6] dữ liệu này phù hợp với khuyến cáo trước đây của WHO năm 2009[40] Tuy nhiên, theo khuyến cáo mới của WHO, do nguy cơ tiềm ấn này nên được cân bằng với những ưu điếm chương trình và lợi ích lâm sàng của EFV đối với dự phòng HIV cho trẻ sơ sinh và đối với sức khoẻ bà mẹ, WHO đã khuyến cáo sử dụng phác đồ chính có chứa EFV cho phụ nữ mang thai ngay cả trong 3 tháng đầu thai kỳ[39] Ớ Việt Nam, sau khi có khuyến cáo của

WHO, Bộ y tế cũng đã ban hành quyết định 4126/ QĐ - BYT ngày 17/10/2013

vê việc ban hành “Mô hình thí điếm điều trị dự phòng lâytruyền HIV từ mẹ sang con bằng thuốc kháng HIV không phụ thuộc số lượngtế bào CD4”,và quyết định 3047/QĐ-BYT về việc ban hành “Hướng dẫn quản lý, điều trị và chăm sóc HIV/AIDS”, theo đó, EFV được sử dụng cho cả phụ nữ có thai 3 tháng đầu[7]

1.3 Tổng quan về phòng khám ngoại trú Trung tâm Y tế huyện Văn Chấn

* SƠ LƢỢC ĐẶC ĐIỂM, TÌNH HÌNH

- Đặc điểm, tình hình:

Thực hiện Quyết định số 599/QĐ-UBND ngày 31/3/2016 về việc thành lập Trung tâm Y tế huyện Văn Chấn trên cơ sở hợp nhất Bệnh viện đa khoa huyện Văn Chấn và Trung tâm Y tế huyện Văn Chấn

Sau khi sát nhập đã kiện toàn bộ máy Ban giám đốc, các khoa, phòng và triển khai toàn diện trên các lĩnh vực khám chữa bệnh, phòng chống dịch bệnh,

vệ sinh ATTP, củng cố mạng lưới y tế cơ sở, xây dựng xã đạt Tiêu chí CQGVYT vượt chỉ tiêu kế hoạch giao

- Chương trình phòng chống HIV/ AIDS : tính đến 31/12/2016

- Số buổi truyền thông trực tiếp : 144

- Số người dự tư vấn về HIV/ AIDS : 1452

- Tư vấn xét nghiệm HIV/AIDS tại phòng CT : 501

+ Số mẫu dương tính : 14

- Số mẫu máu giám sát phát hiện tại trung tâm huyện : 1196 (chủ yếu là PN có thai)

+ Số mẫu dương tính : 0

- Số mẫu giám sát phát hiện tại cộng đồng : 115

- Số lượt người nghiện chích ma túy được tiếp cận : 209

- Số BN điều trị ARV được quản lý : 205

- Số điều trị ARV mới trong tháng : 02

- Số xã triển khai chương trình can thiệp giảm tác hại : 06

- Số điều trị Methadone lũy tích : 168

- Điều trị Methadone hiện tai : 115

- Điều trị Methadone mới : 05

Tại phòng khám ngoại trú, những người có HIV dễ dàng được điều trị bằng thuốc kháng virut (ARV), khám sức khỏe định kỳ, tư vấn tâm lý, xã hội, dinh dưỡng, phòng lây nhiễm HIV, kế hoạch hóa gia đình…Ngoài ra, phòng khám còn hỗ trợ các nhóm tự lập của người có HIV trong việc lập kế hoạch và triển khai hoạt động

Tính đến 30/6/2017, Phòng khám ngoại trú - Trung tâm Y tế huyện Văn Chấn đang quản lý và điều trị 205 bệnh nhân nhiễm HIV

Từ năm 2017 các nhà tài trợ quốc tế đã cắt hoàn toàn nguồn cung cấp thuốc ARV điều trị cho người HIV/AIDS tại Việt Nam Để đảm bảo công tác phòng, chống HIV/AIDS tiếp tục được duy trì hiệu quả, Việt Nam đã có lộ trình

bù đắp cho cơ chế chi trả từ nguồn quỹ BHYT và các cơ sở điều trị bằng thuốc ARV thuộc trung tâm y tế huyện, thị xã, thành phố thuộc tỉnh các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác có đủ điều kiện khám bệnh, chữa bệnh theo quy đinh pháp luật có trách nhiệm ký hợp đồng với tổ chức bảo hiểm xã hội để tổ chức khám bệnh, chữa bệnh, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT cho người bệnh HIV/AIDS [3] Người tham gia BHYT nhiễm HIV và người tham gia BHYT khi sử dụng các dịch vụ y tế liên quan đến HIV/AIDS được quỹ BHYT chi trả: Thuốc (bao gồm cả thuốc ARV), hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật thuộc phạm vi chi trả của quỹ BHYT [3]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là các đối tượng nhiễm HIV đang được điều trị tại phòng khám ngoại trú - Trung tâm y tế huyện Văn Chấn

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân đã được xác định nhiễm HIV theo đúng tiêu chuẩn chẩn đoán theo quyết định 3003/QĐ- BYT năm 2009 [9]

- Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV được xác định theo quyết định 3003/QĐ- BYT năm 2009 [9] đối với bệnh nhân điều trị trước tháng 11 năm

2011, theo quyết định 3047/QĐ - BYT năm 2015 [4]

- Bệnh nhân được xét nghiệm CD4 ít nhất 2 lần tính từ thời điểm tháng 7 năm 2015 (thời điểm BN được chuyển đổi phác đồ điều trị thuốc ARV theo quyết đinh 3047/QĐ-BYT)

- Bệnh nhân người lớn (>16tuổi)

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân đang điều trị theo chương trình lây truyền mẹ con

- Bệnh nhân đang điều trị bị tạm giam

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

- Bệnh nhân không làm chủ được hành vi

- Tổng số BN đang lĩnh thuốc tại phòng khám ngoại trú là 142 BN, trong đó

có 129 BN thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ được đưa vào nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

+ Với mục tiêu 1: Khảo sát việc sử dụng thuốc ARV và đánh giá hiệu quả điều

trị trong vòng 1 năm sau khi chuyển đổi phác đồ thuốc ARV theo quyết định 3047/QĐ-BYT năm 2015 của Bộ Y tế [4]:

Nghiên cứu hồi cứu trên hồ sơ bệnh án với dữ liệu trong thời gian một năm (từ tháng 7 năm 2015 đến tháng 7 năm 2016)

- Mỗi bệnh nhân được theo dõi tại 3 thời điểm: T0 (thời điểm chuyển đổi phác đồ - tháng 7/2015), T6 (6 tháng sau chuyển đổi phác đồ); T12 (12 tháng sau chuyển đổi phác đồ)

- Thông tin thu thập theo mẫu phiếu trong phụ lục 1

+ Với mục tiêu 2: Đánh giá mức độ tuân thủ điều trị và tác dụng không mong

muốn của thuốc ARV:

- Phỏng vấn trực tiếp bệnh nhân dựa vào bộ câu hỏi (phụ lục 2) kết hợp với dữ liệu trên hồ sơ bệnh án

- Phỏng vấn trực tiếp được tiến hành vào tháng 6/2017; Thu thập số lần quên thuốc trong vòng 1 tháng trước khi phỏng vấn, thu thập lịch hẹn khám, lấy thuốc và thời điểm thực lĩnh thuốc của 2 lần lĩnh thuốc gần nhất (tháng 5, 6/2017)

2.2.2 Các chỉ tiêu nghiên cứu:

* Khảo sát việc sử dụng thuốc ARV và đánh giá hiệu quả điều trị trong vòng 1 năm sau khi chuyển đổi phác đồ thuốc ARV theo quyết định 3047/QĐ-BYT năm 2015 của Bộ Y tế:

a Khảo sát việc sử dụng thuốc ARV trong mẫu nghiên cứu

+ Đặc điểm của mẫu nghiên cứu: Phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới tính, giai đoạn lâm sàng lúc bắt đầu chuyển đổi phác đồ thuốc ARV theo quyết định 3047/QĐ-BYT năm 2015 của Bộ Y tế (thời điểm tháng 7/2015)

+ Khảo sát việc sử dụng thuốc ARV trong mẫu nghiên cứu :

- Các nhóm thuốc ARV sử dụng cho BN HIV/AIDS trong mẫu nghiên cứu

- Các phác đồ điều trị HIV/AIDS sử dụng cho BN trong mẫu nghiên cứu

- Sự thay đổi phác đồ điều trị HIV/AIDS trong mẫu nghiên cứu :

Tỷ lệ BN theo phác đồ điều trị ban đầu

Tỷ lệ BN thay đổi phác đồ điều trị

Lý do thay đổi phác đồ điều trị

b Đánh giá hiệu quả điều trị trong vòng 1 năm sau khi chuyển đổi phác đồ thuốc ARV theo quyết định 3047/QĐ-BYT năm 2015 của Bộ Y tế:

+ Tính hiệu quả của thuốc: Đánh giá tính hiệu quả dựa vào các chỉ số: Trọng lượng cơ thể, giai đoạn lâm sàng, giai đoạn miễn dịch

+ Tỷ lệ thất bại điều trị:

Thất bại điều trị lâm sàng

Thất bại điều trị miễn dịch học

* Đánh giá mức độ tuân thủ điều trị và tác dụng không mong muốn của thuốc ARV:

a Tác dụng không mong muốn của thuốc ARV: mô tả các ADR mà bệnh nhân

gặp phải trong quá trình điều trị:

+ ADR ghi nhận theo hồ sơ bệnh án

+ ADR ghi nhận qua phỏng vấn theo bộ câu hỏi

b Đánh giá mức độ tuân thủ điều trị:

+ Đánh giá mức độ tuân thủ dựa vào chỉ số nhận thuốc đúng hẹn trong bộ chỉ số cảnh báo sớm sự kháng thuốc năm 2011 của WHO

+ Đánh giá mức độ tuân thủ dựa vào tiêu chí 95% của Paterson để phân loại mức độ tuân thủ của bệnh nhân

2.2.3 Phương pháp đánh giá dùng trong nghiên cứu

* Đánh giá hiệu quả điều trị

Tiêu chuẩn thất bại lâm sàng:

+ Ở người lớn và trẻ trên 10 tuổi: xuất hiện mới hoặc tái phát các bệnh lý giai đoạn lâm sàng 4 sau điều trị ARV ít nhất 6 tháng;

+ Ở trẻ em ≤ 10 tuổi: xuất hiện mới hoặc tái phát các bệnh lý giai đoạn lâm sàng 3 và 4 sau điều trị ARV ít nhất 6 tháng;

Tiêu chuẩn thất bại miễn dịch học:

+ Người lớn và trẻ trên 10 tuổi: CD4 giảm xuống dưới mức trước khi điều trị hoặc CD4 liên tục dưới 100 tế bào/mm3 trong 2 lần xét nghiệm liên tiếp (cách nhau 6 tháng) và không có căn nguyên nhiễm trùng gần đây gây giảm CD4 + Trẻ từ 5 tuổi - 10 tuổi: CD4 liên tục dưới 100 tế bào/mm3 trong 2 lần xét nghiệm liên tiếp (cách nhau 6 tháng) và không có căn nguyên nhiễm trùng gần đây gây giảm CD4

+ Trẻ dưới 5 tuổi: CD4 liên tục dưới 200 tế bào/mm3 hoặc < 10% trong 2 lần xét nghiệm liên tiếp (cách nhau 6 tháng) và không có căn nguyên nhiễm trùng gần đây gây giảm CD4 [4]

Đánh giá điều trị theo thời gian điều trị tối thiểu là 6 tháng, 12 tháng dựa trên đánh giá chỉ số BMI, các giai đoạn lâm sàng, sự thay đổi giai đoạn miễn dịch tại các thời điểm 6 tháng, 12 tháng[41]

Trong đó, trọng lượng và giai đoạn lâm sàng được đánh giá mỗi lần tái khám Giai đoạn miễn dịch dựa vào chỉ số CD4 Mặc dù trong khuyến cáo quốc gia về giám sát và theo dõi điều trị đối với bệnh nhân HIV yêu cầu xét nghiệm CD4 mỗi 6 tháng/lần nhưng do việc định lượng CD4 phụ thuộc máy đo CD4, do

đó, BN có thể không được thực hiện xét nghiệm tại đúng thời điểm nghiên cứu

* Đánh giá tuân thủ điều trị của BN trong mẫu nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng hai phương pháp đánh giá tuân thủ là phương pháp dựa vào chỉ số nhận thuốc đúng hẹn và dựa vào mức độ BN tuân thủ liều uống thuốc trong mẫu nghiên cứu:

a Phương pháp dựa vào chỉ số nhận thuốc đúng hẹn trong bộ chỉ số cảnh báo sớm sự kháng thuốc năm 2011 của WHO

+ Chỉ số nhận thuốc đúng hẹn, được tính như sau:

Chỉ số nhận thuốc đúng hẹn = Tổng BN nhận thuốc đúng hẹn

Tổng BN được nghiên cứu Trong đó, BN nhận thuốc đúng hẹn trong nghiên cứu là những BN thỏa mãn đồng thời hai điều kiện :

- BN được đánh giá lĩnh thuốc đúng hẹn

- BN được đánh giá tuân thủ liều uống thuốc

Đồng thời, các khái niệm “Bệnh nhân lĩnh thuốc đúng hẹn” và “Bệnh nhân tuân thủ liều uống thuốc” được quy định như sau:

- Bệnh nhân lĩnh thuốc đúng hẹn: Bệnh nhân lĩnh thuốc trong vòng hai ngày kể

từ ngày hẹn theo hồ sơ bệnh án

- Bệnh nhân tuân thủ liều uống thuốc: Bệnh nhân không quên quá 3 lần/tháng đối với BN dùng phác đồ thuốc với số lần dùng 2 lần/ngày, không quên quá 1 lần/tháng đối với BN dùng phác đồ có số lần dùng 1 lần/ngày (liều dùng này tương đương với số lần bỏ lỡ thuốc khi BN không lĩnh thuốc trong vòng 2 ngày

Chỉ số nhận thuốc > 90% : hiệu suất đạt mức độ mong muốn

b Phương pháp đánh giá mức độ tuân thủ dựa vào tiêu chí 95% của Paterson để phân loại mức độ tuân thủ của bệnh nhân[37]

Theo tiêu chí của Paterson là 95% số thuốc sẽ được BN uống do đó mức

độ tuân thủ thuốc của BN sẽ được xếp loại ở bảng 2.1 Trong đó, khoảng thời gian lĩnh thuốc sẽ gây ra số lần bỏ thuốc tương đương với số lần quên thuốc tương ứng

Bảng 2.1: Đánh giá mức độ tuân thủ thuốc theo số lần quên thuốc

Khoảng thời gian (ĐK 2)

Số lần quên/tháng (ĐK 1)

Khoảng thời gian (ĐK 2)

Tổng hợp số lần quên thuốc/tháng và khoảng thời gian lĩnh thuốc của BN

kể từ ngày hẹn để đánh giá chỉ số lĩnh thuốc đúng hẹn, tuân thủ liều uống thuốc, mức độ tuân thủ thuốc của BN