phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em từ 2 tháng đến 5 tuổi tại khoa nhi bệnh viện đa khoa tỉnh phú thọ 6 tháng đầu năm 2019

BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI •••• TRẦN THỊ THU TRƢỜNG PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM TỪ THÁNG ĐẾN TUỔI TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH PHÚ THỌ THÁNG ĐẦU NĂM 2019 LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I HÀ NỘI 2020 BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI TRẦN THỊ THU TRƢỜNG PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM TỪ THÁNG ĐẾN TUỔI TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH PHÚ THỌ THÁNG ĐẦU NĂM 2019 LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I CHUYÊN NGÀNH DƢỢC LÝ - DƢỢC LÂM SÀNG MÃ SỐ: CK 60720405 Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: GS.TS Hoàng Thị Kim Huyền Nơi thực hiện: Trƣờng ĐH Dƣợc Hà Nội Thời gian thực hiện: Từ ngày 22/07/2019 đến 22/11/2019 222222/11/2019 HÀ NỘI 2020 LỜI CẢM ƠN Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới GS.TS Hoàng Thị Kim Huyền ngƣời thầy trực tiếp hƣớng dẫn, bảo động viên suốt q trình thực hồn thành luận văn Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện đa khoa Tỉnh Phú Thọ - nơi trực tiếp thực đề tài giúp đỡ tạo điều kiện cho nghiên cứu hồn thành luận văn Tơi ln biết ơn giúp đỡ Ban Giám hiệu trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội, thầy phịng Sau đại học, thầy cô môn Dƣợc lý - Dƣợc lâm sàng dạy dỗ, quan tâm tạo điều kiện cho thời gian học tập nghiên cứu Cuối cùng, tơi xin bày tỏ lịng u thƣơng, biết ơn tới gia đình, bạn bè ln động viên, giúp đỡ tơi q trình học tập hồn thành luận văn Tơi xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, ngày 29 tháng 11 năm 2019, Học viên Trần Thị Thu Trƣờng LỜI CẢM ƠN MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC VIẾT TẮT MỤC HÌNH VẼ ĐẶT VẤN ĐỀ Chƣơng TỔNG QUAN 1.1.TỔNG QUAN VỀ BỆNH VIÊM PHỔI TRẺ EM 1.1.1.Định nghĩa 1.1.2.Dịch tễ học 1.1.3.Nguyên nhân gây bệnh 1.4 Các yếu tố thuận lợi 1.5.Phân loại viêm phổi theo mức độ nặng nhẹ 1.5.1.Không viêm phổi 1.5.2 Viêm phổi nhẹ 1.1.6 Chẩn đoán 1.2 ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM 1.2.1.Nguyên tắc điều trị VPCĐ trẻ em 1.2.2.Cơ sở để lựa chọn kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng trẻ em 1.2.3.Hƣớng dẫn lựa chọn kháng sinh điều trị VPCĐ trẻ em từ tháng đến tuổi 11 1.3 CÁC NHÓM KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VPCĐ Ở TRẺ EM 18 1.3.1.Nhóm Beta-lactam 18 1.3.2.Nhóm Macrolid 20 1.3.3.Aminoglycosid 21 1.3.4.Kháng sinh nhóm khác 21 1.4.MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VPCĐ Ở TRẺ EM 22 1.4.1.Các nghiên cứu giới 22 1.4.2 Các nghiên cứu nƣớc 23 Chƣơng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25 2.1.ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 25 2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn 25 2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ 25 2.2.PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25 2.2.1.Thiết kế nghiên cứu 25 2.2.2.Phƣơng pháp chọn mẫu 25 2.2.3.Nội dung nghiên cứu 26 2.2.4 Một số tiêu chuẩn để phân tích kết 27 2.5.Xử lý số liệu 32 Chƣơng KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33 3.1 KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG MẪU NGHIÊN CỨU 33 3.1.1.Đặc điểm bệnh nhân mẫu nghiên cứu 33 3.1.2 Các cận lâm sang phục vụ chẩn đoán 36 3.1.3.Danh mục kháng sinh sử dụng mẫu nghiên cứu 37 3.1.4.Thời gian điều trị kháng sinh 38 3.1.5.Đặc điểm sử dụng kháng sinh ban đầu 39 3.1.6 Đặc điểm thay đổi phác đồ điều trị 41 3.1.7.Hiệu điều trị 42 3.2.PHÂN TÍCH TÍNH HỢP LÝ TRONG VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VPCĐ Ở TRẺ EM 43 3.2.1.Phân tích lựa chọn kháng sinh so với hƣớng dẫn chuẩn 43 3.2.2.Phân tích liều dùng, nhịp đƣa thuốc kháng sinh 44 Chƣơng BÀN LUẬN 47 4.1 ĐẶC ĐIỂM SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG MẪU NGHIÊN CỨU 47 4.1.1 Đặc điểm bệnh nhân mẫu nghiên cứu điểm tuổi giới tính 47 4.1.2 Thời gian bị bệnh trƣớc vào viện 48 4.1.3 Bệnh lý mắc kèmmắc 48 4.1.4 Liên quan tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh trƣớc nhập viện 49 4.1.5.Đặc điểm cận lâm sàng va nuôi cấy vi khuẩn mẫu nghiên cứu 49 4.1.6 Danh mục kháng sinh đƣợc sử dụng mẫu nghiên cứu 50 4.1.7.Đặc điểm sử dụng kháng sinh ban đầu 51 4.1.8.Đặc điểm thay đổi phác đồ điều trị 51 4.2.PHÂN TÍCH TÍNH HỢP LÝ TRONG VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VPCĐ Ở TRẺ EM 52 4.2.1.Phân tích lựa chọn kháng sinh so với hƣớng dẫn chuẩn 52 4.2.2.Phân tích liều dùng, nhịp đƣa thuốc kháng sinh 53 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 55 KẾT LUẬN 55 Kết khảo sát đặc điểm sử dụng kháng sinh mẫu nghiên cứu 55 Kết tính hợp lý việc sử dụng kháng sinh điều trị VPCĐ trẻ em 55 KIẾN NGHỊ 56 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BTS British Thoracic Society ( Hội lồng ngực Anh) BYT Bộ Y tê C3G Cephalosporin thê hệ C4G Cephalosporin thê hệ E.coli Escherichia coli GRF Mức độ lọc cầu thận HDĐT Hƣớng dân điêu trị IDSA Infectious Diseases Society of America (Hội bệnh nhiễm trùng K.pneumoniae nhi khoa Mỹ) Klebsiella pneumoniae KS Kháng sinh M pneumoniae Mycoplasma pneumoniae P.aernginosa Pseudomonas aeruginosa S.pneumoniae Streptococus pneumoniae TB Tiêm bap TM Tiêm tĩnh mạch UNICEF Quỹ nhi đồng liên hợp quốc VK Vi khuân VPCĐ Viêm phổi cộng đồng WHO Tổ chức y tê thê giới (World Health Organization) DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Tình hình kháng kháng sinh vi khuẩn thƣờng gặp gây viêm phổi trẻ em 10 Bảng 2.1 Tiêu chuẩn phân loại mức độ bệnh viêm phổi trẻ em 27 Bảng 2.2 Tóm tắt Phác đồ điều trị VPCĐ nội trú 28 Bảng 2.3 Liều điều trị VPCĐ trẻ em số KS [2],[3],[6] 30 Bảng 2.4 Liều khuyến cáo theo chức thận số KS [23] 31 Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi giới tính bệnh nhân 32 Bảng 3.2 Mức độ nặng bệnh viêm phổi theo lứa tuổi .34 Bảng 3.3 Đặc điểm bệnh lý mắc kèm bệnh nhân VPCĐ 35 Bảng 3.4 Các cận lâm sàng phục vụ chẩn đoán 37 Bảng 3.5 Danh mục kháng sinh sử dụng mẫu nghiên cứu .37 Bảng 3.6 Thời gian điều trị kháng sinh 38 Bảng 3.7 Liên quan mức độ bệnh kiểu phác đồ KS .39 Bảng 3.8 Phác đồ kháng sinh đơn độc .40 Bảng 3.9 Phác đồ phối hợp kháng sinh 40 Bảng 3.10 Số lƣợt thay đổi phác đồ kháng sinh kiểu thay đổi 41 Bảng 3.11 Các phác đồ kháng sinh thay 41 Bảng 3.12 Lý thay đổi phác đồ 42 Bảng 3.13 hiệu điều trị 43 Bảng 3.14 Sự phù hợp phác đồ so với hƣớng dẫn chuẩn 44 Bảng 3.15 Các phác đồ chƣa phù hợp với HDĐT BV Nhi TW 44 Bảng 3.16 Sự phù hợp liều dùng thuốc KS sovới khuyến cáo……… 46 DANH MỤC HÌNH VẼ Hình 3.1 Thời gian mắc bệnh trƣớc nhập viện 34 Hình 3.2 Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh trƣớc nhập viện 36 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) trẻ em bệnh lý phổ biến, nguyên nhân chủ yếu đƣa đến nhập viện tử vong trẻ dƣới tuổi Theo thống kê tổ chức y tế giới (WHO) năm 2015, bệnh viêm phổi giết chết 920.136 trẻ em dƣới tuổi, chiếm 16% tổng số trẻ em dƣới tuổi tử vong[35] Ở nƣớc phát triển có tỷ lệ mắc cao gấp lần nƣớc phát triển Nếu chọn 15 nƣớc có tỷ lệ mắc viêm phổi hàng năm cao đứng hàng đầu Ấn Độ, Trung Quốc Pakistan, Việt Nam đứng thứ [5] Ở Việt Nam, theo thống kê sở y tế, viêm phổi nguyên nhân hàng đầu mà trẻ em đến khám điều trị bệnh viện nguyên nhân tử vong hàng đầu số tử vong trẻ em [5] Tỷ lệ tử vong viêm phổi trẻ em có liên quan chặt chẽ với yếu tố nhƣ suy dinh dƣỡng, thiếu nƣớc vệ sinh môi trƣờng, ô nhiễm không khí nhà thiếu dịch vụ chăm sóc sức khỏe Nguyên nhân gây bệnh viêm phổi có nhiều nhƣ vi khuẩn, virus, ký sinh trùng, nấm Nhƣng nƣớc phát triển vi khuẩn nguyên nhân phổ biến Do vậy, kháng sinh đóng vai trị quan trọng khơng thể thiếu điều trị để hạ thấp tỷ lệ tử vong viêm phổi [5] Tuy nhiên xu hƣớng lạm dụng kháng sinh, dùng không liều, không thời gian phối hợp kháng sinh bất hợp lý khiến cho tỷ lệ đề kháng kháng sinh vi khuẩn ngày tăng giảm hiệu điều trị nhiễm khuẩn.Việc phân tích đánh giá thực trạng sử dụng kháng sinh thực cần thiết cho thầy thuốc, nhà quản lý việc xây dựng thực chiến lƣợc sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý, nâng cao hiệu điều trị viêm phổi cộng đồng cho trẻ em Đối tƣợng bệnh nhân dễ mắc bệnh viêm phổi trẻ em từ tháng đến tuổi, thách thức lớn bác sĩ điều trị Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Phú Thọ bệnh viện hạng I trực thuộc Sở Y tế tỉnh Phú Thọ với quy mô 2000 giƣờng bệnh, tổng số cán viên chức bệnh viện 1564 cán bộ, bác sỹ dƣợc sỹ đại học: 523 ngƣời Tại bệnh viện, việc sử dụng kháng sinh cho bệnh nhi VPCĐ đa số dựa vào kinh nghiệm điều trị Do tình nhƣ viêm kết mạc mắt, viêm tai giữa, viêm mũi họng Trong nghiên cứu xuất số bệnh khác nhƣ: tim bẩm sinh, béo phì yếu tố nguy cao khiến bệnh nhân dễ mắc viêm phổi nặng 4.1.4 Liên quan tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh trƣớc nhập viện Ở nƣớc ta, ngƣời nhà bệnh nhân dễ dàng mua kháng sinh mà không cần đơn bác sĩ Điều làm tăng tƣợng vi khuẩn kháng thuốc, thời gian điều trị kéo dài, tiên lƣợng xấu lãng phí nhiều chi phí tiền thuốc sử dụng thuốc không phù hợp thuốc, ngƣời nhà bệnh nhân khơng nhớ dùng thuốc trƣớc để bác sĩ có định lựa chọn kháng sinh thích hợp Vì gây khó khăn cho bác sĩ việc lựa chọn kháng sinh điều trị ảnh hƣởng không nhỏ đến hiệu điều trị Nghiên cứu chúng tơi cho thấy, có 68,6% bệnh nhân viêm phổi sử dụng kháng sinh trƣớc nhập viện Một số nghiên cứu khác cho kết tƣơng tự nghiên cứu Cao Thị Thu Hiền cho kết tƣơng đồng 73,6% bệnh nhi viêm phổi sử dụng kháng sinh trƣớc đến bệnh viện [11] Vì vậy, việc giáo dục truyền thông cho ngƣời dân hiểu tác hại việc sử dụng kháng sinh không hợp lý cần thiết Bộ Y tế cần có biện pháp kiểm sốt chặt chẽ quy chế kê đơn bán kháng sinh theo đơn sở khám chữa bệnh hành nghề dƣợc, có nhƣ giảm đƣợc tình trạng lạm dụng kháng sinh cộng đồng bệnh viện 4.1.5 Đặc điểm cận lâm sàng ni cấy vi khuẩn mẫu nghiên cứu Khi có kết cận lâm sàng xét nghiệm vi khuẩn gây bệnh kháng sinh đồ, bác sỹ điều trị chọn đƣợc thuốc phù hợp cho ngƣời bệnh, vừa có tác dụng tốt vi khuẩn mà vừa có tác dụng khơng mong muốn cho ngƣời bệnh Vì vậy, việc xét nghiệm tìm vi khuẩn gây bệnh cần thiết phải tiến hành trƣớc bắt đầu sử dụng kháng sinh Trong nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhi đƣợc xét nghiệm tìm vi khuẩn cao, chiếm 60% Tuy nhiên, tất bệnh nhân đƣợc xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn cho kết âm tính Kết đƣợc lý giải đa số bệnh nhân mẫu nghiên cứu sử dụng kháng sinh trƣớc vào viện nên ảnh 49 hƣởng lớn đến kết xác định vi khuẩn Điều khiến cho việc xác định nguyên nhân gây bệnh trở nên khó khăn việc điều trị VPCĐ cho bệnh nhân hoàn toàn phải dựa vào kinh nghiệm điều trị Vì vậy, việc điều trị thiếu chứng lâm sàng ảnh hƣởng khơng nhỏ đến hiệu điều trị 4.1.6 Danh mục kháng sinh đƣợc sử dụng mẫu nghiên cứu Kết nghiên cứu cho thấy có 06 nhóm kháng sinh đƣợc sử dụng Penicillin, cephalosporin, carbapenen, aminosid, macrolid, quinolon Trong đó, nhóm beta - lactam chiếm tỷ lệ cao (84,7%) tổng số lƣợt sử dụng kháng sinh bệnh nhân VPCĐ Kháng sinh cephalosporin hệ thứ đƣợc sử dụng phổ biến chiếm 80,9% Nhóm aminosid chiếm 10,9%, nhóm maclolid nhóm quinolon chiếm tỷ lệ thấp Kết tƣơng đồng với nghiên cứu Cao Thị Thu Hiền thực khoa Nhi bệnh viện đa khoa Hịa Bình cho kết tƣơng tự với nghiên cứu cephalosporin nhóm kháng sinh đƣợc sử dụng phổ biến với 57,7% [11] Lý nhóm kháng sinh cephalosporin hệ thứ đƣợc sử dụng với tỉ lệ cao trƣớc tình hình kháng kháng sinh nhƣ kháng sinh cũ tỉ lệ kháng tăng lên nhiều, tỉ lệ bệnh nhân dùng thuốc nhà cao nên nhập viện thƣờng bác sĩ cho kháng sinh tiêm phổ rộng Nhóm penicillin đƣợc sử dụng ít: chiếm 1,4% bệnh nhân trƣớc vào viện đƣợc sử dụng kháng sinh uống nhà mà chủ yếu amoxicillin cephalosporin hệ 2, Nên vào bệnh viện bác sỹ cho dùng kháng sinh đƣờng tiêm nhóm cephalosporin hệ ln; thói quen kê đơn bác sĩ ƣa dùng kháng sinh cephalosporin, mà ampicillin đƣợc dùng Tỉ lệ dùng azithromycin đƣờng uống thấp (1,9%) thuốc dùng trƣờng hợp có nghi ngờ viêm phổi cộng đồng khơng điển hình Trong nghiên cứu cịn thấy có nhóm quinolon đƣợc sử dụng phối hợp với nhóm cephalosporin với tần suất 2,4% So với nghiên cứu Cao Thị Thu Hiền có 0,3% Nhóm dùng nhóm kháng sinh khơng dùng cho trẻ em liên quan đến phát triển mô sụn, nhƣng số trƣờng hợp đƣợc cân nhắc sử dụng 50 4.1.7 Đặc điểm sử dụng kháng sinh ban đầu Số bệnh nhân sử dụng phác đồ đơn độc ban đầu chiếm tỷ lệ cao 81,1% Trong phác đồ đơn độc, tất kháng sinh đƣợc sử dụng cephalosporin hệ Số bệnh nhân sử dụng phác đồ phối hợp loại kháng sinh (18,9 %) chủ yếu phối hợp cephalosporin + aminosid So với kết nghiên cứu Nguyễn Thị Thanh Xuân phác đồ đơn độc 79,94%, phác đồ phối hợp 20,06 % đa số cephalosporin + aminosid [24] Tuy khuyến cáo hầu hết hƣớng dẫn điều trị VPCĐ trẻ em ƣu tiên sử dụng kháng sinh nhóm penicilin phác đồ khởi đầu nhƣng kháng sinh đƣợc sử dụng chủ yếu mẫu nghiên cứu C3G đơn độc C3G phối hợp với aminosid Các phác đồ nằm hƣớng dẫn điều trị bệnh viện Nhi Trung ƣơng với lƣu ý phải cân nhắc sử dụng Trong Hƣớng dẫn xử trí viêm phổi cộng đồng trẻ em Bộ Y tế khuyến cáo, kết hợp aminosid với trƣờng hợp viêm phổi nặng [4] Mặc dù, kết hợp mang lại hiệu điều trị cao nhƣng cần phải ý đến tác dụng khơng mong muốn phối hợp nhóm kháng sinh nhƣ độc tính thận, thính giác, tiêu chảy Vì vậy, bác sĩ cần phải thật thận trọng định phối hợp 4.1.8 Đặc điểm thay đổi phác đồ điều trị Trong số 159 bệnh nhân thuộc mẫu nghiên cứu có tới 129 bệnh nhân (86,8%) phải sử dụng phác đồ điều trị kể từ lúc nhập viện đến viện, 21 bệnh nhân (13,2%) thay đổi phác đồ lần khơng có bệnh nhân phải thay đổi phác đồ hai lần Tỷ lệ thay đổi phác đồ lớn so sánh với nghiên cứu Trần Thị Anh Thơ có 8,76% sử dụng phác đồ [19], Nguyễn Thị Thanh Xuân có 18,18% bệnh nhân thay kháng sinh lần 1,19% bệnh nhân thay kháng sinh lần [24] Mẫu nghiên cứu có 21 lƣợt thay đổi phác đồ thay đổi dựa theo kinh nghiệm điều trị bác sĩ dấu hiệu lâm sàng dịch tễ, tất bệnh nhân đƣợc xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn cho kết âm tính, nên khơng có định làm kháng sinh đồ Điều đƣợc lý giải phần lớn bệnh 51 nhân dùng kháng sinh trƣớc nhập viện Trong q trình điều trị, bác sĩ phải thay đổi phác đồ sử dụng kháng sinh điều trị phác đồ sử dụng trƣớc không cải thiện đƣợc tình trạng bệnh lý bệnh nhân, bệnh nhân gặp tác dụng không mong muốn hay phổ tác dụng kháng sinh không phù hợp Các phác đồ kháng sinh thay đƣợc thống kê chủ yếu chuyển từ kháng sinh đƣờng uống thay kháng sinh đƣờng tiêm Chuyển từ kháng sinh Cephalosporin hệ thứ sang Cephalosporin hệ thứ để mở rộng phổ kháng khuẩn nâng cao hiệu điều trị Tuy nhiên, điều làm gia tăng tình trạng kháng kháng sinh tăng tác dụng khơng mong muốn nhƣ chi phí điều trị cho bệnh nhân Ngồi ra, cịn có số thay đổi khác nhƣ chuyển từ phác đồ kháng sinh sang phác đồ kháng sinh 4.2 PHÂN TÍCH TÍNH HỢP LÝ TRONG VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VPCĐ Ở TRẺ EM 4.2.1 Phân tích lựa chọn kháng sinh so với hƣớng dẫn chuẩn Khoa Nhi bệnh viện đa khoa Tỉnh Phú Thọ chƣa ban hành hƣớng dẫn điều trị riêng mà sử dụng Phác đồ điều trị viêm phổi trẻ em bệnh viện Nhi Trƣơng ƣơng làm hƣớng dẫn chuẩn [2] Vì sử dụng hƣớng dẫn để tham chiếu q trình khảo sát, phân tích tính hợp lý việc sử dụng phác đồ kháng sinh điều trị cho bệnh nhân mẫu nghiên cứu Phần lớn bệnh nhân mẫu nghiên cứu sử dụng kháng sinh trƣớc nhập viện chiếm (68,6%) nên việc lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu quan trọng để đạt đƣợc hiệu điều trị cao Do không xác định đƣợc nguyên nhân gây bệnh cụ thể nên việc sử dụng kháng sinh hoàn toàn dựa vào kinh nghiệm điều trị bác sĩ Trong mẫu nghiên cứu chúng tơi, có 33,3% phác đồ ban đầu phù hợp với Hƣớng dẫn bệnh viện Nhi Trung ƣơng, có đến 66,7% phác đồ chƣa phù hợp chủ yếu viêm phổi không nặng nhƣng lại dùng kháng sinh cephalosporin hệ thứ phối hợp với aminosid hay macrolid bệnh nhân chƣa dùng kháng sinh đƣờng uống mà bác sĩ định dùng nhóm 52 cephalosporin hệ dùng đƣờng tiêm Kháng sinh nhóm aminosid nhóm kháng sinh có nhiều tác dụng phụ, gây độc thận thính giác, cần phải cân nhắc định nhóm kháng sinh cho bệnh nhi Theo nhƣ khuyến cáo, nên kết hợp với aminosid trƣờng hợp viêm phổi nặng, nặng nhiễm tụ cầu Với phác đồ thay thế, tỷ lệ phù hợp 47,6% không phù hợp 52,4% Nhƣ vậy, toàn mẫu nghiên cứu, tỷ lệ không phù hợp lựa chọn kháng sinh điều trị VPCĐ trẻ em cao Sự chƣa phù hợp chủ yếu lựa chọn kháng sinh chƣa phù hợp với mức độ bệnh Vì tất bệnh nhân cho kết âm tính làm xét nghiệm ni cấy vi khuẩn nên kháng sinh đƣợc sử dụng điều trị VPCĐ mẫu nghiên cứu hoàn toàn dựa vào kinh nghiệm điều trị Điều hƣởng không nhỏ đến việc chƣa phù hợp việc lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu 4.2.2 Phân tích liều dùng, nhịp đƣa thuốc kháng sinh Chúng dựa tài liệu hƣớng dẫn chuẩn nhƣ HDĐT viêm phổi trẻ em bệnh viện Nhi Trung ƣơng [2], Hƣớng dẫn sử dụng kháng sinh Bộ Y tế (2015) [6], Hƣớng dẫn xử trí VPCĐ trẻ em Bộ Y tế (2014), Dƣợc Thƣ Quốc Gia năm 2015 số tài liệu tham khảo khác [3], [4] Chúng tổng hợp liều dùng, nhịp đƣa thuốc bảng liều chuẩn (bảng 2.3) để làm đối chiếu Với liều tất kháng sinh đƣợc sử dụng mẫu nghiên cứu với liều chuẩn, nhận thấy liều thuốc đƣợc bác sĩ kê theo mg/kg/24h 100% bệnh án Vậy nên, hầu hết liều dùng kháng sinh đƣợc kê đơn phù hợp với liều chuẩn theo khuyến cáo Liều dùng không phù hợp theo khuyến cáo gặp kháng sinh imipenem, vancomycin, tobramycin azithromycin Tobramycin có 19 trƣờng hợp đƣợc kê đơn liều dung cao liều khuyến cáo, điều làm tăng tác dụng không mong muốn bệnh nhi, gây độc với thận thính giác trẻ 100% liều dùng imipenem azithromycin chƣa phù hợp Imipenem đƣợc định dùng 60mg/kg/ngày, nhƣng theo thực tế sử dụng 70mg - 100mg/kg/ngày, liều cao nhiều so với khuyến cáo chuẩn Theo khuyến cáo, azithromycin đƣợc dùng với 10mg ngày 5mg ngày Trong thực tế 53 tồn bệnh nhân đƣợc kê 12 mg tất ngày điều trị, liều dùng chƣa phù hợp với khuyến cáo Việc đánh giá chức thận bệnh nhi sử dụng cơng thức Schwart để ƣớc tính mức độ lọc cầu thận (GRF) [31] Trong công thức cần sử dụng chiều cao bệnh nhân để tính tốn nhƣng tát bệnh án không cung cấp đủ thông tin chiều cao nên chƣa thể đánh giá chức thận bệnh nhân mẫu nghiên cứu Bác sĩ cần quan tâm nữa, thông tin chiều cao bệnh nhi để ghi lại để đánh giá xác đƣợc chức thận bệnh nhi, giúp cho việc lựa chọn kháng sinh, liều dùng nhịp đƣa thuốc xác hơn, nâng cao hiệu điều trị an toàn cho bệnh nhân 54 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ KẾT LUẬN Qua kết nghiên cứu 159 bệnh nhân viêm phổi cộng đồng trẻ điều trị kháng sinh, đƣa số kết luận nhƣ sau: 1.1 Về đặc điểm sử dụng kháng sinh mẫu nghiên cứu - Tỷ lệ mắc viêm phổi trẻ nam (67,2%) cao trẻ nữ (32,8%) Tất bệnh nhi mẫu nghiên cứu dƣới tuổi, tỷ lệ bệnh nhi mắc viêm phổi phổ biến - 12 tháng (44%) - Tỷ lệ trẻ viêm phổi (93,7%) cao viêm phổi nặng (6,3%) - Bệnh nhân có bệnh mắc kèm với bệnh viêm phổi, chủ yếu tiêu chảy (60%), rối loạn tiêu hóa (16,7%), viêm kết mạc (10%) bệnh khác - 68,8% bệnh nhân dùng kháng sinh trƣớc nhập viện Khơng có mối liên quan việc bệnh nhân dùng kháng sinh trƣớc nhập viện mức độ bệnh viêm phổi - Tỷ lệ đƣợc ni cấy vi khuẩn 56%, tất trƣờng hợp cho kết âm tính - Kháng sinh nhóm cephalosporin hệ thứ chiếm tỉ lệ cao với 80,9% lƣợt định Trong nhóm aminosid, phần lớn sử dụng tobramycin với 9,5% lƣợt định - Tỷ lệ sử dụng phác đồ đơn độc chiếm 81,1%, phác đồ kháng sinh phối hợp kháng sinh chiếm 18,9% - Trong phác đồ đơn độc, 100% sử dụng kháng sinh cephalosporin thứ - Số bệnh nhân thay đổi phác đồ 86,8% Số bệnh nhân phải thay đổi phác đồ 13,2% - 55,9% bệnh nhân đƣợc điều trị khỏi bệnh, số bệnh nhân đỡ, giảm chiếm 44,1% 1.2 Về tính hợp lý việc sử dụng kháng sinh điều trị VPCĐ trẻ em So với Hƣớng dẫn điều trị bệnh viện nhi Trung ƣơng có 33,3% phác đồ phù hợp 66,7% chƣa phù hợp với hƣớng dẫn 55 - Tỷ lệ kê liều xác theo mg/kg/24h cao với 81% Liều dùng không phù hợp theo khuyến cáo gặp kháng sinh imipenem, tobramycin azithromycin - Nhịp đƣa thuốc gần 100% phù hợp với hƣớng dẫn, có imipenem ceftizoxim đƣợc định số lần dùng thấp so hƣớng dẫn chuẩn - Chƣa đánh giá đƣợc chức thận bệnh nhi thiếu thơng tin chiều cao bệnh án nên chƣa thực điều chỉnh liều theo chức thận KIẾN NGHỊ Từ kết nghiên cứu, chúng tơi có vài đề xuất nhƣ sau: Cân nhắc kỹ việc sử dụng kháng sinh nhóm sinh C3G đối tượng bệnh nhân Xác định đầy đủ thông tin bệnh nhân để phục vụ cho trình theo dõi điều chỉnh liều hợp lý số kháng sinh có độc tính cao thận Cần làm kháng sinh đồ trường hợp nặng để đạt hiệu điều trị, giảm tác dụng khơng mong muốn, giảm chi phí rút ngắn thời gian điều nằm viện cho bệnh nhân Cần cập nhật thường xuyên phác đồ điều trị bệnh viện tuyến guidelines điều trị cao chất lượng điều trị bệnh viên Bệnh viện nên ban hành phác đồ hướng dẫn điều trị VPCĐ cho phù hợp với thực tế khoa Nhi 56 TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt Bệnh viện Nhi đồng (2013), Phác đồ điều trị Nhi khoa NXB Y học, tr 752- 756 Bệnh viện Nhi Trung ƣơng (2013), "Phác đồ điều trị viêm phổi vi khuẩn trẻ em" Bộ Y tế (2015), Dược thư quốc gia Việt Nam, Nhà xuất Y học Bộ Y tế (2014), Quyết định Ban hành Hướng dẫn xử trí viêm phổi cộng đồng trẻ em Bộ Y tế (2015), Sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng trẻ em NXB Y học, tr 82-84 Bộ Y tế (2015), Quyết định việc ban hành tài liệu chuyên môn“Hướng dân sử dụng kháng sinh”, Quyết định số 708/QĐ-BYT ngày 02/3/2015 Bệnh viện Nhi trung ương (2015), "Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị bệnh trẻ em", Nhà xuất y học, Hà Nội Hội hô hấp Việt Nam Hội Nhu khoa Việt Nam (2018), "Khuyến cáo chẩn đoán điều trị nhiễm trùng hô hấp trẻ em" Nhà xuất y học, Hà Nội Đinh Ngọc Đệ (2012), "Điều dưỡng nhi khoa"", NXB Y học, tr 185188 10 Lê Thanh Hải (2012), Bài giảng chuyên khoa định hướng nhi, , NXB Y học, tr.260-265 11 Cao Thị Thu Hiền (2016), "Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng trẻ em khoa Nhi bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình" Luận văn Thạc sĩ dƣợc học, Đại học Dƣợc Hà Nội 12 Nguyễn Thị Mai Hòa (2010), "Khảo sát tình hình sử dụng thuốc kháng sinh điều trị viêm phổi cho trẻ em khoa nhi bệnh viện đa khoa Lý Nhân - Hà Nam " Luận văn tốt nghiệp dƣợc sĩ chuyên khoa cấp I, Đại học Dƣợc Hà Nội 13 Nguyễn Thị Hiền Lƣơng (2008), Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi trẻ em khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai, Khóa luận tốt nghiệp dƣợc sĩ, Đại học Dƣợc Hà Nội 14 UNICEF Việt Nam (2012), ""Hai bệnh gây tử vong hàng đầu cho trẻ em khu vực Châu Á - Thái Bình Dƣơng Việt Nam"" 15 Trần Thu Thủy Nguyễn Duy Hƣng (2013), "Sử dụng hợp lý aminoglycosid đƣờng tiêm: gentamicin, tobramycin, netilmicin, amikacin", Bản tin Cảnh giác Dược, số 1, tr 5-6 16 Trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội (2006), Dược lâm sàng đại cương NXB Y học, tr 174 17 Trƣờng Đại học Y Hà Nội (2007), Dược lý học NXB Y học, tr 164 18 Bộ Y tế (2015), Hướng dẫn chẩn đoán điều trị số bệnh thường gặp trẻ em NXB Y học, tr 263 19 Trần Thị Anh Thơ (2014), Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi trẻ em từ tháng đến tuổi bệnh viện sản nhi Nghệ An, Luận văn thạc sĩ dƣợc học, Trƣờng ĐH Dƣợc Hà Nội 20 Mai Tất Tố, Vũ Thị Trâm cộng (2007), Dược lý học, Tập 2, Nhà xuất y học, 130-168 21 Lê Nhị Trang (2016), "Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng trẻ em tháng đến tuổi khoa Nhi bệnh viện đa khoa khu vực Ngọc Lặc - Thanh Hóa" Luận văn thạc sĩ dƣợc học, Đại học Dƣợc Hà Nội 22 Trƣờng Đại học Y Hà Nội (2004), Dược lý học lâm sàng, Nhà xuất Y học 23 Nguyễn Quang Tuấn (2006), Khảo sát đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cho trẻ em khoa Nhi bệnh viên Đa khoa thành phố Hải Dương, Luân văn tạc sĩ dƣợc học, Học viện quân y 24 Nguyễn Thị Thanh Xuân (2013), Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi trẻ khoa Nhi bệnh viện Bắc Thăng Long, Luận văn thạc sĩ dƣợc học, ĐH Dƣợc Hà Nội 25 Hội Dược học thành phố Hồ Chí Minh dịch (2011), Hướng dẫn xử trí viêm phổi cộng đồng trẻ em, Thời y học số 67, pp 26 Trần Quỵ (2000), "Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính trẻ em", Nhà xuất từ điển Bách Khoa, Hà Nội, pp 325 27 Nguyễn Văn Linh (2017), Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng trẻ em từ tháng đến tuổi bệnh viện đa khoa Đức Giang.Luận văn tốt nghiệp dƣợc sĩ chuyên khoa cấp I, Đại học dƣợc Hà Nội 28 Trần Ngọc Hồng (2018), Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng khoa nhi bệnh viện đa khoa Huyện Văn Bàn, Tỉnh Lào Cai Luận văn tốt nghiệp dƣợc sĩ chuyên khoa cấp I, Đại học dƣợc Hà Nội Tiếng Anh 29 Ashley Caroline and Curie Aileen (2009), The renal drug handbook, UK Renal Pharmacy Group 30 Cameron Grant et al (2005), Pneumonia acute in infants and children starship childrens health clinical Guideline Reviewed September 2005 31 Laopaiboon M et al (2015), "Azithromycin for acute lower respitatory tract infections", Conchrance Database Syst Rev 8(3) 32 Lee P.I, Wu M.H, et al An open randomized comparative study of clarithromycin and Erythromycin in the treatment of children with community acquired pneumonia, J Microbial Immunol, Infect 2008 Feb 41 (1) 54-61, pp 33 Rudan I et al (2013), "Epidemiology and etiology of childhood pneumonia in 2010: estimates of incidence, severe morbidity, mortality, underlying risk factors and causative pathogens for 192 countries.", Journal of Global Health, tr 3(1) 34 S.Bradley J et al (2011), "The management of Community-Acquired Pneumonia in infants and children older than months of age: Clinical practice Guidelines by Pediatric infectiours diseases society and the in fectious diseases society of America", tr 14-35 35 WHO (2015), "Pneumonia", Retrieved 25/10/2018, from http://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/pneumonia 36 British Medical Association (2016-2017), British National Formulary for Children, Pharmaceutial Press., pp PHỤC LỤC I PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU Phiếu số: Mã bệnh án: I.Đặc điểm bệnh nhân Họ tên bệnh nhân Giới tính Nam Nữ Tuổi(tháng) Cân nặng 4.Chiều cao 5.Họ tên cha (mẹ) 6.Địa Thời gian điều trị Ngày vào viện Ngày viện Số ngày nằm viện Tiền sử bệnh nhân Sứ dụng kháng sinh trƣớc nhập viện: □ có □ khơng 10 Thăm khám lâm sàng Mạch .l/phút Nhịp thở l/phút Huyết áp 11 Lý vào viện 12 Cận lâm sàng □ X-quang □ XN sinh hoá – huyết học 12.1 xét nghiệm creatinin(trƣớc trình sử dụng kháng sinh cần hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận) Ngày Creatinin(m.mol/l) 13 Các tiêu chuẩn lâm sàng chuẩn đoán viêm phổi 13.1 Viêm phổi Sốt Ho Khó thở Các loại Rút lõm Tím tái rale lồng ngực mê 13.2 Viêm phổi nặng Rối loạn chi Bỏ bú giác( lơ mơ, Co giật Thở rên, rút Tím tái, lõm lồng ngực SPO < nặng %90 hôn mê) Trẻ dƣới tháng tuổi 14 xét nghiệm tìm vi khuẩn □ có □ không 15.Bệnh mắc kèm 16 Mức độ viêm phổi Viêm phổi Viêm phổi nặng Viêm phổi nặng II Đặc điểm dùng thuốc 1.Kháng sinh đƣợc sử dụng phác đồ ban đầu Tên STT thuốc Hoạt Hàm Liều dùng/ Liều dùng/ Đƣờng Số ngày chất lƣợng(mg) lần(mg) ngày(mg) dùng dùng Kháng sinh phối hợp STT Tên Hoạt Hàm thuốc chất lƣợng(mg) Liều Liều dùng/ dùng/ lần(mg) ngày(mg) Đƣờng Số ngày dùng dùng Đƣờng Số ngày dùng dùng Kháng sinh đƣợc sử dụng phác đồ thay STT Tên Hoạt Hàm thuốc chất lƣợng(mg) Liều Liều dùng/ dùng/ lần(mg) ngày(mg) Lý thay đổi phác đồ - Không giảm triệu chứng: □ - Xuất triệu chứng mới: □ - Hết thuốc: □ - Dị ứng thuốc: □ - Bệnh đƣợc cải thiện: □ - Không rõ nguyên nhân: □ III Hiệu điều trị □ Khỏi □ đỡ, giảm □ nặng ... TRƢỜNG PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM TỪ THÁNG ĐẾN TUỔI TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH PHÚ THỌ THÁNG ĐẦU NĂM 20 19 LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA. .. trị bệnh VPCĐ trẻ em Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Phú thọ, tiến hành thực đề tài: ? ?Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng trẻ em từ tháng đến tuổi khoa nhi bệnh viện đa khoa. .. hiệu điều trị viêm phổi cộng đồng cho trẻ em Đối tƣợng bệnh nhân dễ mắc bệnh viêm phổi trẻ em từ tháng đến tuổi, thách thức lớn bác sĩ điều trị Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Phú Thọ bệnh viện hạng I