Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng tại khoa nội bệnh viện đa khoa huyện đồng hỷ, tỉnh thái nguyên

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN SƠN TÙNG PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG TẠI KHOA NỘI – BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN ĐỒNG HỶ TỈNH TH

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN SƠN TÙNG

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG

KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG TẠI KHOA NỘI – BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN ĐỒNG HỶ

TỈNH THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2016

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN SƠN TÙNG

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG

KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG TẠI KHOA NỘI – BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN ĐỒNG HỶ

TỈNH THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGHÀNH: DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ: CK…………

Người hướng dẫn: TS Phạm Thị Thúy Vân

HÀ NỘI 2016

LỜI CẢM ƠN Lời đầu tiên tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS Phạm Thị Thúy Vân - Bộ môn Dược lâm sàng - Trường đại học Dược Hà Nội Người đã hướng dẫn tôi hoàn thành luận văn tốt nghiệp này Bằng những chỉ bảo và hướng dẫn

cô đã giúp tôi định hướng để có được một cái nhìn tổng thể rõ ràng để hoàn thành luận văn của mình Cô không chỉ là người giáo viên đơn thuần mà còn là người luôn đem lại cho tôi sự đam mê trong học tập, cũng như giúp cho tôi có một định hướng rõ ràng hơn rất nhiều ở tương lai phía trước của mình

Thứ hai, tôi xin cảm ơn tới Thạc sĩ Đồng Thị Xuân Phương, một người bạn và cũng là người đã hướng dẫn tôi trong suốt quá trình xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 16.0, một phầm mềm mà từ trước đến giờ tôi chưa từng biết đến Bằng sự nhiệt tình của mình, bạn không ngại những hôm ngày nghỉ lễ hay những buổi tối muộn sau những lần đi giảng ở tỉnh xa về vẫn tận tình xem giúp tôi hoàn thành số liệu

Tiếp theo tôi xin cảm ơn toàn thể các cô, các chị phòng kế hoạch của bệnh viện đa khoa huyện Đồng Hỷ tỉnh Thái Nguyên đã luôn tận tình giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thu thập số liệu Các cô, chú, bạn bè, đồng nghiệp trong bệnh viện luôn tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình làm luận văn cũng như quá trình học tập

Cuối cùng tôi xin cảm ơn bố mẹ, em gái những người luôn động viên, tạo những điều kiện tốt nhất cho tôi trong suốt quá trình học tập, mặc dù đôi khi mọi người cũng chưa hiểu rõ những điều tôi đang làm nhưng luôn là chỗ dựa vững chắc trong cuộc sống của tôi

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Thái Nguyên, ngày 29 tháng 02 năm 2016

NGUYỄN SƠN TÙNG

MỤC LỤC DANH MỤC KÍ HIỆU VÀ CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ ĐỒ THỊ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH VIÊM PHỔI MẮC PHẢI TẠI CỘNG ĐỒNG 3

1.1.1 Cấu tạo giải phẫu của phổi: 3

1.1.2 Định nghĩa 3

1.1.3 Dịch tễ: 4

1.1.4 Nguyên nhân gây viêm phổi mắc phải cộng đồng 5

1.1.5 Cơ chế bệnh sinh 7

1.1.6 Triệu chứng và chẩn đoán 7

1.1.7 Tiêu chuẩn đánh giá mức độ nặng của bệnh 11

1.2 TÌNH HÌNH ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA VI KHUẨN MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG 13

1.2.1 Tình hình đề kháng kháng sinh trên thế giới 13

1.2.2 Tình hình đề kháng kháng sinh ở Việt Nam 13

1.3 ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH TRONG BỆNH VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG 14

1.3.1 Lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng 14

1.3.2 Một vài nghiên cứu đánh giá sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng tại Việt Nam 17

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 19

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 19

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 19

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 19

2.2.2 Phương pháp chọn mẫu 20

2.2.3 Phương pháp xử lý số liệu 20

2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 20

2.3.1 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ 20

2.3.2 Phân tích tính hợp lý trong việc sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng 21

2.4 CÁC TIÊU CHUẨN ĐỂ PHÂN TÍCH KẾT QUẢ 21

2.4.1 Phân loại mức độ nặng của bệnh nhân theo thang điểm CURB65 21

2.4.2 Các bệnh lý mắc kèm ảnh hưởng đến lựa chọn thuốc 22

2.4.3 Hiệu quả điều trị chung 22

2.4.4 Các tiêu chuẩn phân loại chức năng thận của bệnh nhân 22

2.4.5 Tương tác thuốc trong điều trị 23

2.4.6 Các tiêu chuẩn trong phân tích lựa chọn kháng sinh 23

2.4.7 Liều dùng và nhịp đưa thuốc 25

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 26

3.1 KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG 26

3.3.1 Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 26

3.1.2 Đặc điểm sử dụng kháng sinh 28

3.1.3 Độ an toàn trong điều trị 36

3.2 PHÂN TÍCH TÍNH HỢP LÝ TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI TẠI CỘNG ĐỒNG 38

3.2.1 Phân tích lựa chọn kháng sinh trong phác đồ điều trị khởi đầu theo kinh nghiệm 38

3.2.2 Phân tích liều dùng và nhịp đưa thuốc 39

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 41

4.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU 41

4.1.1 Đặc điểm nhân khẩu học 41

4.1.2 Hiệu quả điều trị 41

4.1.3 Đặc điểm lâm sàng 42

4.1.4 Đặc điểm mức độ nặng của bệnh 43

4.2 ĐẶC ĐIỂM SỬ DỤNG KHÁNG SINH 43

4.2.1 Tiền sử sử dụng kháng sinh của bệnh nhân trước khi nhập viện 43

4.2.2 Đặc điểm các kháng sinh được sử dụng trong mẫu nghiên cứu 44

4.2.3 Đặc điểm lựa chọn kháng sinh trong phác đồ đơn độc 46

4.2.4 Đặc điểm lựa chọn kháng sinh trong phác đồ 2 kháng sinh 46

4.2.5 Sự thay đổi phác đồ trong điều trị 47

4.2.6 Độ an toàn trong điều trị 49

4.2.7 Đặc điểm lựa chọn kháng sinh trong phác đồ khởi đầu trong nghiên cứu với hướng dẫn điều trị 49

4.2.8 Bàn luận về liều dùng và nhịp đưa thuốc 50

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 51 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Phụ lục 1 Phiếu tóm tắt bệnh án nội trú

Phụ lục 2 Viêm phổi mắc phải cộng đồng (Hướng dẫn sử dụng kháng sinh 2015) Phụ lục 3 Liều thuốc điều chỉnh theo mức độ suy thận

Phụ lục 4 Danh sách bệnh án nghiên cứu

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

(American Thoracic Society)

ANSORP

Hệ thống giám sát vi khuẩn kháng thuốc châu Á

(The Asian Network for Surveillance of Resistant Pathogens)

IDSA Hiệp hội các bệnh lý nhiễm trùng Hoa Kỳ

(Infectious Diseases Society of American)

VPMPCĐ Viêm phổi mắc phải cộng đồng

DANH MỤC VIẾT TẮT TÊN CÁC VI KHUẨN

H influenzae Haemophillus influenzae

DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU

Bảng 1.1 Nguyên nhân gây viêm phổi mắc phải tại cộng đồng 5

Bảng 1.2 Thang điểm CURB65 11

Bảng 1.3 Giá trị điểm CURB-65 trong tiên lượng tử vong và điều trị 12

Bảng 2.1 Phân loại mức độ nặng của VPMPCĐ theo CURB65 21

Bảng 2.2 Phân loại mức độ suy thân dựa vào hệ số thanh thải creatinin hoặc nồng độ creatinin máu 23

Bảng 2.3 Các phác đồ kháng sinh được khuyến cao điều trị theo kinh nghiệm 24

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 26

Bảng 3.2 Phân loại mức độ nặng của bệnh VPMPCĐ 27

Bảng 3.3 Đặc điểm bệnh lý mắc kèm và các yếu tố nguy cơ 28

Bảng 3.4 Một số đặc điểm sử dụng kháng sinh của mẫu nghiên cứu 29

Bảng 3.5 Thời gian sử dụng kháng sinh của bệnh nhân 29

Bảng 3.6 Tổng hợp các hoạt chất kháng sinh theo đường dùng 30

Bảng 3.7 Kiểu phối hợp kháng sinh 31

Bảng 3.8 Phân bố các kháng sinh sử dụng trong phác đồ đơn độc 32

Bảng 3.9 Phân bố các kiểu phối hợp trong phác đồ 2 kháng sinh 33

Bảng 3.10 Phân bố sự thay đổi phác đồ kháng sinh ban đầu 34

Bảng 3.11 Đổi phác đồ ở bệnh nhân dùng phác đồ đơn độc 35

Bảng 3.12 Đổi phác đồ ở bệnh nhân dùng phác đồ phối hợp 2 kháng sinh 35

Bảng 3.13 Nguyên nhân thay đổi phác đồ trên bệnh nhân VPMPCĐ 36

Bảng 3.14 Các tác dụng không mong muốn gặp trong điều trị 36

Bảng 3.15 Mức độ nghiêm trọng của các tương tác thuốc 37

Bảng 3.16 Các tương tác thuốc trong nghiên cứu 37

Bảng 3.17 Lựa chọn phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm trong phác đồ khởi đâu 38 Bảng 3.18 Các phác đồ kháng sinh không nằm trong HDĐT 39

Bảng 3.19 Sự phù hợp của lựa chọn liều dùng kháng sinh theo mức độ suy thận của bênh nhân 39

Bảng 3.20 Hiệu chỉnh liều kháng sinh độc với thận trên bệnh nhân suy thận 40

Bảng 3.21 Sự phù hợp về liều dùng và nhịp đưa thuốc 40

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ Hình 3.1 Tỷ lệ sử dụng các nhóm kháng sinh trong mẫu nghiên cứu 31 Hình 3.2 Tỷ lệ các nhóm kháng sinh trong phác đồ đơn độc 33 Hình 3.3 Tỷ lệ lựa chọn kháng sinh phù hợp trong phác đồ 38

ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng (Community Acquired Pneumoniae – CAP ) là một trong những bệnh lý nhiễm khuẩn chiếm tỷ lệ tử vong cao trên thế giới và ở Việt Nam Tác nhân gây bệnh chủ yếu là vi khuẩn, bệnh có thể do các chủng virus gây ra với nguy cơ gây bội nhiễm vi khuẩn cao Do đó việc sử dụng kháng sinh trong điều trị đóng vai trò hết sức quan trọng

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị được định nghĩa là “các khuyến cáo được xây dựng một cách hệ thống để hỗ trợ cho các thầy thuốc thực hành và bệnh nhân ra quyết định trong một hoàn cảnh cụ thể” [32] Hướng dẫn điều trị còn là căn cứ quan trọng cho việc đánh giá sử dụng thuốc - công cụ để kiểm soát

và nâng cao chất lượng sử dụng thuốc

Kháng sinh (antibiotics) được định nghĩa là các chất kháng khuẩn (antibacterial substances) được tạo ra bởi các chủng vi sinh vật (vi khuẩn, nấm, Actinomycetes), có tác dụng ức chế sự phát triển của các vi sinh vật khác Hiện nay từ kháng sinh được mở rộng đến tất cả những chất có nguồn gốc tổng hợp như sulfonamide và quinolon[4] Hầu hết các bệnh nhân nhiễm khuẩn phổi tại cộng đồng có thể được điều trị khỏi khi không biết chủng vi khuẩn gây bệnh Do vây việc điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm đóng vai trò hết sức quan trọng trong điều trị viêm phổi mắc phải tại cộng đồng

Thái Nguyên là một trung tâm kinh tế - xã hội lớn của khu vực đông bắc hay cả vùng trung du và miền núi phía bắc, là một trung tâm y tế của vùng Đông Bắc với 01 Bệnh viên Đa khoa TW, 9 Bệnh viện cấp tỉnh và 14 bệnh viện - Trung tâm y tế cấp huyện Trong đó hầu hết các bệnh viện tuyến huyện đều chưa làm được chẩn đoán nguyên nhân gây bệnh theo căn nguyên vi sinh và bệnh viện

đa khoa huyện Đồng Hỷ cũng là một trong số đó Do vậy việc tuân thủ điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm và tuân thủ hướng dẫn điều trị trong điều trị viêm phổi mắc phải tại cộng đồng đóng vai trò thực sự quan trọng Một câu hỏi được đặt ra là hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế để điều trị viêm phổi mắc phải tại cộng đồng tại bệnh viện có thực sự phù hợp với từng đối tượng bệnh nhân, phù hợp với tình hình vi khuẩn không ?

Trên cơ sở đó đề tài “ Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng tại khoa nội bệnh viện đa khoa huyện Đồng Hỷ tỉnh Thái Nguyên” được thực hiện với mục tiêu sau:

1 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng tại khoa nội - Bệnh viện đa khoa huyện Đồng Hỷ - Tỉnh Thái Nguyên trong thời gian nghiên cứu

2 Phân tích tính hợp lý trong việc sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng tại khoa nội - Bệnh viện đa khoa huyện Đồng Hỷ - Tỉnh Thái Nguyên

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH VIÊM PHỔI MẮC PHẢI TẠI CỘNG ĐỒNG

1.1.1 Cấu tạo giải phẫu của phổi

Phổi nằm trong lồng ngực, phía ngoài tiếp giáp với thành ngực qua lớp màng phổi, phía dưới tiếp giáp với cơ hoành Có 2 phổi, phổi trái và phổi phải Phổi phải gồm 3 thùy (thùy trên, thùy giữa và thùy dưới), phổi trái gồm 2 thùy (thùy trên và thùy dưới) Các thùy phổi được chia thành nhiều phân thùy, tiểu thùy Mỗi tiểu thùy gồm các tiểu phế quản và các đơn vị hô hấp chức năng như tiểu phế quản hô hấp, ống phế nang, túi phế nang [17]

1.1.2 Định nghĩa:

Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng là tình trạng nhiễm khuẩn của nhu mô phổi xảy ra ở ngoài bệnh viện, bao gồm viêm phế nang, ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi Tác nhân gây viêm phổi có thể

là các vi khuẩn, virus, ký sinh trùng, nấm, nhưng không do trực khuẩn lao [6]

1.1.3 Dịch tễ:

Viêm phổi mắc phải cộng đồng (VPMPCĐ) là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tỉ lệ mắc bệnh và tử vong trên thế giới (bao gồm các nước phát triển và các nước đang phát triển) VPMPCĐ đang là một vấn đề sức khỏe toàn cầu Tỷ lệ mắc bệnh thay đổi tùy thuộc vào tuổi, giới, chủng tộc và tình trạng kinh tế VPMPCĐ thường gặp ở bệnh nhân dưới 5 tuổi và trên 65 tuổi, gặp nhiều trong mùa đông và trong mùa dịch cúm Tuy nhiên những năm gần đây dịch tễ học VPMPCĐ đã gia tăng rất nhiều do các yếu tố sau sự thay đổi dân số, điều kiện kinh tế, môi trường sống, ô nhiễm khói bụi, thay đổi khí hậu, thời tiết, bệnh lý nội khoa đi kèm (như bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, đái tháo đường, suy tim sung huyết, suy thận mạn…)[2]

Theo tổ chức y tế thế giới, VPMPCĐ là nguyên nhân gây tử vong xếp hàng thứ 6 và là hàng đầu trong các bệnh nhiễm khuẩn VPMPCĐ khác nhau tùy từng quốc gia, ở Hoa Kỳ hàng năm có khoảng 4 - 5 triệu trường hợp VPMPCĐ, khoảng 500.000 - 600.000 ca phải nhập viện (dao động từ 10 - 20%), và khoảng 45.000 ca tử vong Ở Pháp, Đức, Ý và Anh, mỗi năm có khoảng 1 - 3 triệu trường hợp VPMPCĐ, trong đó khoảng 22 - 51% ca cần nhập viện điều trị Tỷ

lệ tử vong do VPMPCĐ thay đổi theo từng quốc gia như Canada là 6%, Thụy điển là 8%, Anh là 13% và Tây Ban Nha là 20% Nói chung, tần suất mắc bệnh VPMPCĐ thay đổi từ 2,6 - 16,8 trường hợp/1000 dân mỗi năm và tỷ lệ tử vong

từ 2 - 30% ở bệnh nhân được nhập viện và dưới 1% ở bệnh nhân không nhập viện [2]

Tại Việt Nam viêm phổi chiếm 12% bệnh phổi, một số nghiên cứu ghi nhận như sau:

Nghiên cứu của Nguyễn Mai Hoa (2010) tại một số bệnh viện tuyến trung ương ở Việt Nam thì VPMPCĐ chiếm 96% trong khi viêm phổi bệnh viện chỉ chiếm 4% [18]

Tại bệnh viện Bạch Mai trong số 3606 bệnh nhân điều trị tại khoa hô hấp bệnh viện Bạch Mai từ 1996 - 2000 có 345 (9,57%) bệnh nhân viêm phổi đứng thứ 4 trong số các bệnh lý điều trị tại khoa [15]

Báo cáo thống kê bệnh viện năm 2013 của các bệnh viện huyện trong tỉnh Thái Nguyên thì bệnh viêm phổi luôn đứng hàng đầu trong các nhóm bệnh hô hấp [16]

1.1.4 Nguyên nhân gây viêm phổi mắc phải tại cộng đồng

 Đặc điểm:[17]

- Có khoảng 50% các trường hợp không tìm được căn nguyên gây bệnh Bảng 1.1 Nguyên nhân gây viêm phổi mắc phải tại cộng đồng

Vi khuẩn Một số đặc điểm

S pneumonia Là nguyên nhân kinh điển gây viêm phổi thùy và là vi khuẩn

hay gặp nhất gây VPMPCĐ ở người lớn khỏe mạnh (chiếm khoảng 75% các trường hợp) Đặc biệt hay gặp và gây viêm phổi nặng cho các bệnh nhân suy giảm chức năng lách, bệnh nhân đái tháo đường, người mắc bệnh tim - phổi mạn tính, bệnh thận hoặc bệnh nhân HIV

H influenzae Gây viêm phế quản phổi thường do chủng H.influenzae

không có vỏ nang

S aureus Có thể gây viêm phổi nặng kèm áp xe, thường hay gặp nhất

ở trẻ vị thành niên, bệnh nhân xơ nang giai đoạn đầu và thường xuất hiện ở bệnh nhân bị nhiễm trùng phổi do virus

K pneumonia Thường không phổ biến nhưng có thể gây viêm phổi hoại tử

nặng

L pneumonia

L pneumonia là nguyên nhân của bệnh legionnaire, ít gặp

trên thực tế Bệnh nhân có thể nhiễm L pneumonia do hít

phải các hạt có chứa vi khuẩn này từ nguồn nước hoặc từ đất Sự bùng phát nhiễm Legionnarie thường đi kèm với ô nhiễm nguồn nước và không khí Bệnh có thể tiến triển rất nhanh, hậu quả gây suy giảm chức năng phổi

M pneumoniae Gây viêm phổi cấp ở người trẻ, triệu chứng trên hô hấp

thường bị che mờ bởi các rối loạn hệ thống

C pneumoniae

Nhẹ nhưng kéo dài, thường gặp ở người cao tuổi, triệu chứng trên hô hấp thường bị che mờ bởi các rối loạn hệ thống

C psittaci Gây bệnh virus vẹt, bệnh nghiêm trọng, gây sốt và viêm

phổi ở người; lây bệnh từ vẹt và các chim khác

C burnetii Gây sốt Q, một bệnh trên hô hấp và hệ thống Có nguồn gốc

lây lan từ các loài động vật như cừu

Virus Viêm phổi do virus (nhất là virus cúm) chiếm khoảng 10%

các trường hợp viêm phổi mắc tại cộng đồng Virus có thể gây nhiễm phổi sơ cấp cũng như biến chứng thành viêm phổi thứ cấp do vi khuẩn

 Điều kiện thuận lợi: [17]

Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng hay xảy ra khi có các yếu tố thuận lợi sau:

- Thời tiết lạnh hoặc khi tiếp xúc với lạnh

- Tuổi cao (>65 tuổi)

- Mắc đái tháo đường, suy giảm miễn dịch, bệnh tim mạch, phổi, bệnh gan hoặc bệnh thận mạn tính

- Tắc nghẽn đường hô hấp, ứ đọng phổi do nằm lâu, biến dạng lồng ngực…

- Hút thuốc lá và/hoặc nghiện rượu

Các trường hợp biến dạng lồng ngực, gù, vẹo cột sống, bệnh tai mũi họng như viêm xoang, viêm amidan, tình trạng răng miệng kém, viêm răng lợi dễ bị nhiễm vi khuẩn kị khí

Động kinh, suy giảm miễn dịch, suy tim, hút thuốc lá, nghiện rượu, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, cắt lách, bệnh hồng cầu hình liềm là các yếu tố nguy cơ viêm phổi do phế cầu

Chấn thương sọ não, hôn mê, mắc các bệnh phải nằm điều trị lâu, trước đó đã nằm viện, có dùng kháng sinh trước khi bị viêm phổi, nghiện rượu, giãn phế quản là các yếu tố nguy cơ viêm phổi do các vi khuẩn Gram âm, kể cả trực khuẩn mủ xanh

1.1.5 Cơ chế bệnh sinh

VPMPCĐ là một bệnh nhiễm khuẩn phổ biến có khả năng ảnh hưởng đến cuộc sống, đặc biệt là ở người già và những người có bệnh lý mắc kèm Vi khuẩn thường xâm nhập vào phổi qua các đường sau:

Đường hô hấp: Đây là đường phổ biến nhất của hầu hết các tác nhân gây bệnh [2], [5], [34]

Tại niêm mạc vùng hầu họng của người khỏe mạnh vẫn có thế mang một

số tác nhân gây bệnh như S pneumonia, H influenzea, S ogense…Các vi khuẩn

này gặp điều kiện thuận lợi sẽ vào phổi và gây bệnh [2]

Khi ho, hắt hơi, các hạt nước bọt chứa vi khuẩn bắn vào trong không khí, nước nhanh chóng bị bốc hơi và tạo thành các hạt có kích thước rất nhỏ, có khả năng vượt qua hàng rào bảo vệ ở đường hô hấp trên Khi người khỏe mạnh hít phải những hạt này, vi khuẩn, virus có thể xâm nhập sâu vào các phế quản tận, phế nang [34] Vi khuẩn, virus sau khi xâm nhập vào phổi gặp điều kiện thuận lợi như tuổi cao, suy giảm chức năng đề kháng, có các bệnh mạn tính như tiểu đường, nghiện rượu… chúng sẽ dễ dàng vượt qua hàng rào bảo vệ cơ thể, từ đó phát triển nhân lên và gây bệnh

Đường máu: Thường gặp ở bệnh nhân nhiễm S aureus, viêm nội tâm

mạc, chích ma túy hoặc nhiễm khuẩn các ống thông tĩnh mạch hoặc động mạch [2]

Đường bạch huyết: K pneumonia, S aureus là những vi khuẩn có khả

năng xâm nhập vào phổi thông qua đường bạch huyết Chúng là nguyên nhân gây ra viêm phổi hoại tử và áp xe phổi

Ngoài ra, vi khuẩn còn có khả năng xâm nhập vào phổi thông qua ống đặt nội khí quản và các vết thương thấu ngực [2],[5]

+ Sốt: Sốt thành cơn hay sốt liên tục cả ngày, kèm theo rét run hoặc không Nhiệt độ có thể lên tới 40 - 41ºC, hoặc chỉ sốt nhẹ 38 - 38,5ºC [6], [7], những trường hợp này thường xảy ra ở những bệnh nhân có sức đề kháng giảm nhiều như: Suy giảm miễn dịch, người già, trẻ nhỏ, có các bệnh mạn tính kèm theo + Da nóng, đỏ thường thấy ở những bệnh nhân sốt cao Khó thở nặng gây tím môi, đầu chi [8] Ở bệnh nhân viêm phổi do phế cầu thường xuất hiện mụn herpes ở mép, môi, cánh mũi [6], [10]

+ Môi khô, lưỡi bẩn thở hôi là đặc điểm của hội chứng nhiễm trùng [6], [8] + Trường hợp đặc biệt: Người nghiện rượu có thể lú lẫn, trẻ con có co giật, người cao tuổi triệu chứng không rầm rộ [6], [8] Ở người cao tuổi, triệu chứng

hô hấp không rõ rệt như ở người trẻ Sự thiếu vắng quan trọng này và tình trạng bệnh không sốt hoặc chỉ sốt nhẹ do suy giảm miễn dịch là những yếu tố tiên lượng tử vong ở người cao tuổi mắc viêm phổi

+ Giai đoạn bệnh nặng có thể rối loạn ý thức [3]

Triệu chứng cơ năng:

+ Ho: Là triệu chứng xuất hiện sớm và tăng dần, lúc đầu ho khan về sau ho có đờm đặc Trường hợp điển hình có đờm màu rỉ sắt, các trường hợp khác đờm có màu vàng hoặc xanh, đôi khi khạc đờm như mủ Đờm có thể có mùi hôi thối[6], [8], [10], [36]

+ Đau ngực kiểu màng phổi: Đau ngực vùng tổn thương, đau ít hoặc nhiều có trường hợp đau dữ dội [27]

+ Khó thở: Viêm phổi nhẹ không có khó thở, ở những trường hợp tổn thương phổi lan, thể nặng hoặc xảy ra ở những bệnh nhân có bệnh mãn tính kèm theo: Thở nhanh, tím môi tím đầu chi [3], [6]

Triệu chứng thực thể:

+ Hô hấp: Tần số thở tăng, khám phổi có hội chứng đông đặc (rung thanh tăng,

rì rào phế nang giảm, gõ đục), ran ẩm, ran nổ vùng tổn thương ở trường hợp viêm phổi thùy Ở trường hợp viêm phổi không điển hình, khám phổi không thấy rõ hội chứng đông đặc mà chỉ thấy rải rác ran ẩm, ran nổ

+ Tim mạch: mạch nhanh, huyết áp bình thường Trường hợp nặng có sốc, huyết

do vi khuẩn hay không do vi khuẩn, nhưng lại rất quan trọng để đánh giá mức

độ nghiêm trọng của bệnh, xác định sự cần thiết của các phương pháp chẩn đoán

và lựa chọn kháng sinh ban đầu hợp lý Tùy thuộc vào hình ảnh tổn thương trên X-quang phổi mà ta có thể xác định được vị trí tổn thương của phổi [30]

- Hình ảnh tổn thương phế nang: Hình mờ tương đối đồng nhất chiếm một thùy hoặc phân thùy phổi và có hình ảnh đường hơi phế quản ở bên trong

- Hình ảnh tổn thương mô kẽ: Hình ảnh mờ dạng lưới hoặc lưới nốt cả hai phổi, đôi khi tiến triển thành hình mờ lốm đốm, thường ở thùy dưới

- Thâm nhiễm dạng nốt: Hình mờ tròn giới hạn rõ với đường kính lớn hơn

1 cm trên X-quang phổi

- Chụp cắt lớp vi tính: Có độ tin cậy hơn so với chụp X-quang để phát hiện các tổn thương phổi, đặc biệt là trong các trường hợp bệnh viêm phổi kẽ, bệnh

đa ổ…[30]

- Công thức máu: Số lượng bạch cầu tăng >10 Giga/l, bạch cầu đa nhân trung tính tăng trên 75% Khi số lượng bạch cầu <4,5 Giga/l thì hướng tới viêm phổi do virus

- Khí máu: Giá trị khí máu là chỉ số tiên lượng quan trọng Thường không thay đổi hoặc chỉ có biến đổi nhẹ Trường hợp nặng có SaO2 giảm dưới 90% có kèm theo PaCO2 tăng hoặc không

 Chẩn đoán theo căn nguyên vi sinh

Viêm phổi được chẩn đoán xác định dựa trên các biểu hiện lâm sàng và trên hình ảnh X-quang phổi Với các bệnh nhân nhập viện, nhất là các trường hợp viêm phổi nặng cần tiến hành nuôi cấy tìm vi khuẩn với các bệnh phẩm như đờm, dịch phế quản, dịch màng phổi (nếu có), máu Với các bệnh nhân được

điều trị tại cộng đồng, không khuyến cáo làm xét nghiệm vi sinh, chỉ nên cân nhắc làm các xét nghiệm này đối với các bệnh nhân không đáp ứng với điều trị bằng kháng sinh theo kinh nghiệm [17]

- Soi nhuộm Gram đờm: Mẫu đờm có thể có chứa các vi khuẩn thường trú

ở vùng hầu họng của đường hô hấp trên Một mẫu đờm chuẩn để thực hiện nhuộm Gram sẽ cho chẩn đoán với độ nhạy từ 60-85% và có giá trị chẩn đoán ban đầu đối với bệnh nhân VPMPCĐ

- Cấy đờm tìm vi khuẩn thường quy: Có thể xác định tác nhân gây bệnh nhưng độ nhạy và độ đặc hiệu kém Nếu vi khuẩn mọc trong môi trường nuôi cây tương ứng với vi khuẩn nhuộm Gram thì có thể kết luận tác nhân gây viêm phổi

- Nhuộm Gram và nuôi cấy đờm tìm vi khuẩn có ưu điểm có thể phát hiện

chủng S pneumoniae đề kháng penicillin (có ý nghĩa quan trọng trong dịch tễ và

điều trị) Tuy nhiên , mẫu bệnh phẩm phải thu được một cách cẩn thận, không bị lẫn các tế bào của đường hô hấp và mẫu bệnh phẩm phải được thu trước khi bệnh nhân sử dụng kháng sinh Theo tạp chí y học New England, 15-30% số bệnh nhân đã được điều trị kháng sinh trước khi nhập viện, và kết quả âm tính được báo cáo cho 30-65% các xét nghiệm đờm Một số nghiên cứu chỉ ra rằng nếu mẫu thử thu từ đường hô hấp sau khi bệnh nhân điều trị bằng kháng sinh, thì

kết quả âm tính đối với các vi khuẩn như S pneumoniae và H influenzea được

báo cáo với hầu hết các mẫu thử [30]

- Cấy máu: Xác định được vi khuẩn gây bệnh khi xét nghiệm dương tính

- Cấy tìm vi khuẩn từ bệnh phẩm đường hô hấp dưới (cấy dịch màng phổi, cấy dịch phế quản) nhất là trong trường hợp nặng [11]

- Các test phát hiện kháng thể như test ngưng kết bổ thể, ngưng kết lạnh [11]

- Phát hiện kháng nguyên qua nước tiểu [11]

- PRC (phản ứng khuyếch đại chuỗi) với từng loại vi khuẩn gây bệnh [11]

1.1.7 Tiêu chuẩn đánh giá mức độ nặng của bệnh

VPMPCĐ là một trong những bệnh lý có phổ mức độ nghiêm trọng rất rộng Bệnh có thể chỉ ở mức độ nhẹ, không tự diễn biến đến mức độ nặng đe dọa tính mạng thậm chí gây tử vong Việc đánh giá mức độ nặng của bệnh là hết sức quan trọng để đưa ra cách thức chăm sóc, xét nghiệm và điều trị phù hợp (bao gồm điều trị ngoại trú, nhập viện hay điều trị tại khoa hồi sức tích cực)

Các hướng dẫn điều trị của các hiệp hội trên thế giới hiện chưa hoàn toàn thống nhất nên áp dụng thang điểm nào để đánh giá mức độ nặng VPMPCĐ, do mỗi phương pháp đánh giá có những ưu nhược điểm riêng về giá trị dự đoán và tính ứng dụng trong thực hành Trong đó thang điểm CURB65 do hội lồng ngực Anh (BTS: British Thoracic Society) đưa ra được xem là đơn giản và dễ áp dụng

do vậy đã được lựa chọn là căn cứ chẩn đoán mức độ nặng và vị trí điều trị cho VPMPCĐ trong hướng dẫn điều trị của Bộ Y Tế Việt Nam năm 2012

Thang điểm này sử dụng điểm số nặng của viêm phổi dựa trên tiêu chí CURB-65 [39] Thang đánh giá CURB-65 bao gồm các yếu tố nguy cơ với cách đánh giá như sau:

Bảng 1.2 Thang điểm CURB65

C = Confusion Rối loạn ý thức: Lẫn lộn, mất định hướng không gian và thời

gian, không nhận ra người thân

(Đánh giá ý thức bằng thang điểm Abbreviated Metal Test, mỗi câu hỏi trả lời đúng cho 1 điểm, tổng là 10 điểm, bệnh nhân có điểm ≤ 8 điểm được coi là rối loạn ý thức)

Mỗi biểu hiện trên được tính 1 điểm, từ đó đánh giá mức độ nặng của viêm phổi như sau

Bảng 1.3 Giá trị điểm CURB-65 trong tiên lượng tử vong và điều trị

Số yêu tố nguy cơ Tỷ lệ tử vong ( %) Khuyến cáo nơi điều trị

4 Trong điều kiện y tế cơ sở Việt Nam còn nhiều khó khăn tại tuyến huyện, áp dụng thang điểm CURB có ý nghĩa thực tiễn vì tính đơn giản và dễ áp dụng Điểm của mỗi tiêu chuẩn là 1 điểm, khi tổng điểm CURB là 2 thì nên chuyển bệnh nhân đến bệnh viện, điều trị và theo dõi nội trú [39]

 Nhận xét về bảng điểm CURB 65 và bảng điểm CRB-65 là:

Ưu điểm: Là một thang điểm đơn giản gồm 6 mức điểm với CURB-65 và 5 mức

điểm với CRB-65, rất dễ sử dụng để phân tầng các bệnh nhân VPMPCĐ vào các nhóm xử lý khác nhau

Hạn chế: Là không đánh giá các bệnh kèm theo có thể làm tăng nguy cơ mắc

VPMPCĐ (Ví dụ như: Nghiện rượu, suy tim, suy gan và bệnh lý thận)

1.2 TÌNH HÌNH ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA VI KHUẨN GÂY VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG.

1.2.1 Tình hình đề kháng kháng sinh trên thế giới

Trên thế giới, nhiều chủng vi khuẩn gây bệnh đã trở nên kháng thuốc kháng sinh Các kháng sinh "thế hệ một" gần như không được lựa chọn trong nhiều trường hợp Các kháng sinh thế hệ mới đắt tiền, thậm chí cả một kháng sinh lựa chọn cuối cùng cũng đang dần mất hiệu lực Bằng chứng mới đây nhất

là sự lây lan của vi khuẩn kháng carbapenem (ndm-1) ở một số quốc gia châu

Âu và châu Á [22]

Theo báo cáo mới nhất của CDC ước tính rằng ở Hoa Kỳ, trong các ca

nhiễm bệnh liên quan đến P aerugunosa có hơn 6000 (13%) là đa kháng thuốc,

với khoảng 400 ca tử vong do nhiễm trùng

Ở Anh, theo kết quả nghiên cứu của TL Pitt (2003), 50% số chủng P aeruginosa kháng gentamicin, 39% kháng ceftazidim, 32% kháng piperacillin

và 30% kháng ciprofloxacin [14]

Ở Canada tỷ lệ các chủng phế cầu đề kháng với nhóm macrolid tăng từ 10% năm 1997 lên 21,7% năm 2007, tỷ lệ đề kháng với clindamycin là 12,4%, kháng cotrimoxazole là 7%, kháng penicillin G: 16,2% Có sự đề kháng chéo giữa penicillin G và các kháng sinh khác, đặc biệt macrolide, clindamycine và co-trimoxazole

Điều đó cho thấy vấn đề đề kháng kháng sinh là vấn đề không chỉ riêng một quốc gia mà thực sự đã trở thành vần đề chung của toàn cầu

1.2.2 Tình hình đề kháng kháng sinh ở Việt Nam

Tại Việt Nam, do điều kiện khí hậu thuận lợi cho sự phát triển vi sinh vật

do đó tình trạng kháng kháng sinh ở Việt Nam đã ở mức độ cao

Theo kết quả nghiên cứu đa trung tâm thực hiện tại Việt Nam (SOAR)

2010 - 2011 [24] cho biết S pneumoniae đề kháng cao với các kháng sinh

macrolid (>95%); cotrimoxazol (91%), tetracycline (78,6%), chloramphenicol (67,9%), cefuroxim (71,4%) và cefaclor (87,6%); chỉ có 1% kháng penicillin theo chuẩn mực biện luận mới Vi khuẩn còn nhạy cảm cao với vancomycin

(100%) và ofloxacin (95,2%) và amoxicillin/acidclavulanic (99,7%) H influeanzae cũng đề kháng cao với co-trimoxazol (82,5%), tetracyclin (92,5%)

và cloramphenicol (78%) Các kháng sinh mà vi khuẩn này vẫn nhạy cảm gồm azithromycin (69,5%), cefuroxim (75,5%), cefaclor (73%) và clarithromycin (89%), đặc biệt là còn nhạy cảm rất cao với ceftriaxon (99,5%) và amoxicilin/acid clavulanic (99,5%)

Theo nghiên cứu của Trần Đỗ Hùng và cộng sự thực hiện tại bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ công bố vào năm 2012 [20] cho biết tỷ lệ kháng kháng

sinh của S pnemoniae và H influenzae lần lượt theo các tỷ lệ: 33,3% và 95,8%

với ampicillin, 8,3% và 45,7% với amoxicillin và acid clavunalic, ceftriaxon 4,2% và 68,6%, cefuroxim 12,0% và 75%, ceftazidim 38,8% và 67,6%, cefotaxim 6,7% và 51,5%, co-trimoxazol 86,4% và 59,4%, cefoperazon 7,1% và

66,7%, norfloxacin 82,1% và 70,6%, ciprofloxacin 57,1% và 62,9%, levofloxacin

51,1%, gentamicin 39,6% và 68,6%, imipenem 1,9% và 0,0%

Ở 1 nghiên cứu trong mạng lưới giám sát các căn nguyên kháng thuốc châu Á (ANSORP) với 11 nước tham gia đánh giá từ năm 2008 đến 2009 thì tại

Việt Nam chủng S pneumoniae đã kháng cefuroxim là 70% và kháng các

macrolid là 80,7 % được ghi nhận là cao nhất [35]

Theo báo cáo nghiên cứu khác năm 2009 tại Nha Trang cho thấy, 42% các chủng vi khuẩn gram âm kháng ceftazidime, 63% kháng với gentamicin và 74% kháng với acidnalidixic tại cả bệnh viện và trong cộng đồng [21]

Theo nghiên cứu của Võ Thị Chi Mai - bộ môn vi sinh khoa Y - Đại học

Y - Dược thành phố Hồ Chí Minh S aureus thì kháng oxacilin kháng 38,1%,

vancomycin là 1,2%, gentamicin là 48,7%, ciprofloxacin là 32,9%

1.3 ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH TRONG BỆNH VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG

1.3.1 Lựa chọn kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ

Hầu hết các bệnh nhân nhiễm khuẩn phổi mắc phải cộng đồng có thể được điều trị khỏi khi không biết chủng vi khuẩn gây bệnh [17] Đối với các bệnh viện tuyến huyện chưa có chẩn đoán theo căn nguyên vi sinh thì việc sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm đóng vai trò quan trọng trong hiệu quả điều trị

Tính đến thời điểm hiện nay điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ngoài tài liệu hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh hô hấp của BYT ban hành năm

2012 thì còn tài liệu hướng dẫn sử dụng kháng sinh của BYT ban hành năm

2015 Hai tài liệu này đều có những điểm tương đồng nhưng có thể thấy những điểm bổ sung đáng kể của tài liệu năm 2015 so với hướng dẫn của BYT 2012

 Viêm phổi mắc phải cộng đồng mức độ nhẹ

Bệnh nhân mắc VPMPCĐ mức độ nhẹ khi có điểm CURB65 từ 0 đến 1 điểm Đối với đối tượng bệnh nhân này, có thể áp dụng điều trị ngoại trú bằng các kháng sinh đường uống theo kinh nghiệm trong trường hợp bệnh nhân có thể tuân thủ việc sử dụng thuốc đường uống thỏa mãn các yêu cầu và hoàn cảnh sống của bệnh nhân

Ở người bệnh khỏe mạnh không điều trị kháng sinh trong ba tháng gần đây Các vi khuẩn gây VPMPCĐ ban đầu thường chưa sinh ra β-lactamase, do

đó cả HDĐT của BYT năm 2012 và HDSDKS năm 2015 đều khuyến cáo amoxicilin là kháng sinh lựa chọn đầu tay [4], [6] Lựa chọn thay thế của cả hai HDĐT đều chọn clarithromycin, trong đó HDSDKS của BYT năm 2015 có thêm cả erythromycin Kháng sinh nhóm macrolid có phổ tác dụng không chỉ

trên S pneumoniae mà còn bao gồm cả các vi khuẩn không điển hình Ưu điểm

chính của clarithromycin so với erythromycin là dung nạp trên đường tiêu hóa tốt hơn và sử dụng thuận tiện hơn

Doxycyclin được HDSDKS của BYT năm 2015 khuyến cáo như là một kháng sinh thay thế macrolid, trong khi kháng sinh này không được đề cập đến trong HDĐT của BYT năm 2012

Nếu như trong HDĐT của BYT năm 2012 chỉ nêu việc sử dụng β-lactam hoặc β-lactam/ức chế β-lactamase kết hợp với macrolid khi có nghi do vi khuẩn không điển hình gây ra thì trong HDSDKS của BYT năm 2015 chỉ rõ phác đồ này được dùng cho người bệnh có bệnh phối hợp như: suy tim, suy hô hấp, suy thận, suy gan, bệnh tiểu đường, bệnh ác tính, nghiện rượu, suy giảm miễn dịch hoặc dùng thuốc ức chế miễn dịch hoặc có điều trị kháng sinh trong vòng 3

tháng gần đây, và đó chỉ là sự lựa chọn thay thế cho việc sử dụng các fluroquinolon [4], [6]

 Viêm phổi mắc phải cộng đồng mức độ trung bình

Bệnh nhân mắc VPMPCĐ mức độ trung bình khi có điểm CURB65 là 2 điểm Đối với đối tượng bệnh nhân này, bệnh nhân sẽ được điều trị nội trú tại khoa nội bệnh viện chưa cần điều trị tại trung tâm hô hấp, ICU

Chủng vi khuẩn gây bệnh thường gặp là S pneumoniae Tuy nhiên, viêm phổi không điển hình trong đó bao gồm các nhiễm khuẩn do Legionella spp

chiếm khoảng 20%[4] Do vậy các HDĐT đều khuyến cáo lựa chọn đầu tay là lactam kết hợp với macrolid Tuy nhiên nếu như HDĐT của BYT 2012 khuyến cáo amoxicillin phối hợp với acidclavulanic được lựa chọn và không đề cập đến lựa chọn KS khác thay thế, thì ở HDSDKS thì chỉ là amoxicilin là được lựa chọn, và cefotaxim, ceftriaxone, ampicillin+sulbactam là KS được thay thế

β-Cả 2 HDĐT đều chọn fluroquinolon phối hợp với β-lactam để thay thế macrolid

 Viêm phổi mắc phải cộng đồng mức độ nặng:

Bệnh nhân mắc VPMPCĐ mức độ nặng khi có điểm CURB65 = 3-5 điểm Đối tượng bệnh nhân này cần được điều trị kháng sinh tiêm ngay sau khi được chẩn đoán

Tỷ lệ tử vong đối với bệnh nhân mắc VPMPCĐ mức độ nặng thường cao

Mặc dù nguyên nhân gây bệnh chính thường gặp trong trường hợp này vẫn là S pneumoniae, và Legionella spp và vi khuẩn Gram âm đường ruột [17] Do vậy

các KS β-lactam phổ rộng được khuyến cáo ở cả hai HDĐT kết hợp với 1 KS nhóm macrolid hoặc fluroquinolon Cụ thể KS β-lactam khuyến cáo là amoxicillin-acidalvunalic và các cephalosporin thế hệ 3 (cefotaxim, ceftazidim, ceftriaxone), cefuroxim chỉ được khuyến cáo trong HDSDKS năm 2015 của BYT nhưng không được khuyến cáo trong HDĐT năm 2012 của BYT KS nhóm macrolid là clarithromycin còn fluroquinilon được đề cập đến là levofloxacin và moxifloxacin, tuy nhiên moxifloxacin không được khuyến cáo trong HDSDKS năm 2015 của BYT

1.3.2 Một vài nghiên cứu đánh giá sử dụng kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ tại Việt Nam

Cho đến nay số lượng các nghiên cứu đã công bố về sử dụng kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ trên người lớn ở Việt Nam còn rất hạn chế , đặc biệt là các nghiên cứu lớn đa trung tâm tiến hành trên quy mô toàn quốc Một số nghiên cứu nhỏ lẻ chỉ mô tả thực trang sử dụng kháng sinh trên một khoa, hoặc tại bệnh viện cụ thể

Nghiên cứu của Nguyễn Kỳ Nhật và cộng sự [23], đánh giá về việc lựa chọn và sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi tại khoa nội - Bệnh viện trung ương Huế - một trong ba bệnh viện lớn nhất ở Việt Nam, là trung tâm y tế chuyên sâu của khu vực miền Trung - Tây nguyên Nghiên cứu được tiến hành trên 205 bệnh nhân VPMPCĐ điều trị từ tháng 01/2009 đến tháng 08/2010 Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh nhân dùng phác đồ đơn độc là 24,9%, phác

đồ phối hợp là 75,1%, phác đồ phối hợp 2 kháng sinh là chủ yếu (68,8%) Các phác đồ điển hình là β-lactam + aminosid hoặc β-lactam + fluoroquinolon Trong đó β-lactam được sử dụng trên 98% số bệnh nhân nghiên cứu Các kháng sinh C3G được dùng nhiều nhất trong cả phác đồ đơn độc và phối hợp Aminosid được dùng nhều nhất trong phác đồ kháng sinh phối hợp (54,5%), trong đó amikacin và gentamicin chiếm tỷ lệ cao, kế đến là fluoroquinolon (26,6%)

Nghiên cứu của Đồng Thị Xuân Phương và cộng sự [26] đánh giá về sử dụng kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ tại bệnh viện Hữu Nghị - Bệnh viện

mà đối tượng bệnh nhân chủ yếu là các cán bộ nhà nước đã nghỉ hưu Nghiên cứu được thực hiện trên 168 bệnh nhân VPMPCĐ điều trị từ 01/01/2012 đến 31/12/2012 Kết quả nghiên cứu cho thấy có 21 kháng sinh với 350 lượt chỉ định, tập trung ở 4 nhóm kháng sinh là β-lactam (56,5%), quinolon (34,3%), aminosid (5,7%) và macrolid (2,9%) Trong số các phác đồ khởi đầu, chỉ có 39,9% là phác đồ đơn độc, 60,1% là phác đồ phối hợp Các kháng sinh được dùng phổ biến nhất trong phác đồ đơn độc là C3G (cefoperazon + sulbactam, ceftriaxon, ceftizoxim), tiếp đó là penicillin A + ức chế β-lactamase (ampicilin +

sulbactam, amoxicillin + acid clavulanic) Các kiểu phổi hợp phổ biến nhất trong phác đồ phối hợp là C3G + quinolon, penicillin + quinolon và C3G + macrolid

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Phương Thúy [28] phân tích về tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ tiến hành tại bệnh viện đa khoa tỉnh

Hà Giang - một bệnh viện hạng II nằm ở vùng núi phía Bắc Nghiên cứu được tiến hành trên 203 bệnh nhân VPMPCĐ điều trị từ 01/01/2012 đến 31/12/2012 Kết quả nghiên cứu tỷ lệ bệnh nhân khởi đầu sử dụng phác đồ đơn độc là 68%, phác đồ phối hợp 2 kháng sinh là 32% β-lactam được sử dụng trên 95,5% số bệnh nhân nghiên cứu Các C3G được sử dụng nhiều nhất trong cả phác đồ đơn độc và phác đồ phối hợp Các kiểu phối hợp chính là C3G + aminosid , C3G + fluoroquinolon chiếm tỷ lệ lần lượt là 33,9% và 41,5% trong tổng số các phác

đồ phối hợp

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu là bệnh án nội trú của bệnh nhân điều trị tại khoa nội bệnh viện đa khoa huyện Đồng Hỷ - Tỉnh Thái Nguyên từ tháng 01/2014 đến tháng 6/2015 thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ Có tổng số 158 bệnh án đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

 Bệnh nhân có thời gian nằm viện ít nhất 24 giờ tại khoa nội bệnh viện đa khoa huyện Đồng Hỷ - Tỉnh Thái Nguyên

 Được chẩn đoán viêm phổi (mã ICD của chẩn đoán ra viện là J12 đến J18 theo ICD 10)

 Được kê đơn ít nhất bằng 1 loại kháng sinh trong thời gian nằm viện 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

 Bệnh nhân bị viêm phổi mắc phải tại bệnh viện hoặc không có chẩn đoán viêm phổi trong vòng 48 giờ kể từ thời điểm nhập viện

 Bệnh nhân dưới 16 tuổi

 Các bệnh nhân suy giảm miễn dịch:

- Bệnh nhân HIV dương tính

- Bệnh nhân đang điều trị hóa trị liệu

 Các bệnh nhân có ít nhất một trong các bệnh lý mắc kèm

- Lao phổi

 Bệnh nhân trốn viện, chuyển viện, tử vong trong quá trình điều trị

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu hồi cứu mô tả

- Quy trình nghiên cứu: Chọn mẫu, tiến hành thu thập số liệu theo mẫu sau

đó tiến hành xử lý, phân tích số liệu

- Thu thập thông tin từ bệnh án, thông tin thu thập vào phiếu thu thập bệnh

án (phụ lục 1)

2.2.2 Phương pháp chọn mẫu:

Toàn bộ bệnh án của bệnh nhân có chẩn đoán viêm phổi, thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ có thời gian nhập viện tại bệnh viện đa khoa huyện Đồng Hỷ - Tỉnh Thái Nguyên trong khoảng thời gian từ tháng 1/2014 đến tháng 6/2015 được đưa vào nghiên cứu

- Sử dụng kiểm định T-test khi so sánh 2 giá trị trung bình

- Sử dụng kiêm định χ2 để so sánh các tỷ lệ quan sát được:

 Sự khác nhau có ý nghĩa thống kê nếu p < 0,05

 Sự khác nhau không có ý nghĩa thống kê nếu p > 0,05

2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU

2.3.1 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ

 Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu:

Các tiêu chí mô tả đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân gồm:

• Hiệu quả điều trị chung khi xuất viện

• Thời gian nằm viện

Các tiêu chí mô tả đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân bao gồm:

• Mức độ nặng của VPMPCĐ khi nhập viện theo CURB65

• Các bệnh mắc kèm ảnh hưởng đến việc lựa chọn thuốc

• Các bệnh lý mắc kèm thường gặp và yếu tố nguy cơ

 Đặc điểm sử dụng kháng sinh:

Đặc điểm chung của kháng sinh sử dụng

• Danh mục và tỷ lệ các kháng sinh sử dụng trong mẫu nghiên cứu

• Số lượng kháng sinh được sử dụng trong điều trị VPMPCĐ

• Thời gian sử dụng kháng sinh theo số kháng sinh được sử dụng

Đặc điểm của phác đồ kháng sinh ban đầu

• Phân bố các phác đồ kháng sinh ban đầu: đơn độc hay phối hợp

• Số lượt thay đổi phác đồ kháng sinh ban đầu

• Nguyên nhân thay đổi phác đồ kháng sinh ban đầu

 Độ an toàn trong điều trị:

• Tác dụng không mong muốn của thuốc

• Tương tác thuốc gặp trong điều trị

2.3.2 Phân tích tính hợp lý trong việc sử dụng kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ

 Phân tích sự phù hợp về lựa chọn kháng sinh trong phác đồ khởi đầu theo kinh nghiệm

 Phân tích liều dùng và chế độ liều kháng sinh trên đối tượng bệnh nhân có

sự phù hợp trong lựa chọn kháng sinh điều trị

2.4 CÁC TIÊU CHUẨN ĐỂ PHÂN TÍCH KẾT QUẢ

2.4.1 Phân loại mức độ nặng của bệnh nhân

Mức độ nặng của VPMPCĐ trên mỗi bệnh nhân được xác định theo thang điểm CURB65 như bảng sau

Bảng 2.1 Phân loại mức độ nặng của VPMPCĐ theo CURB65

Mức độ nặng của VPMPCĐ Điểm CURB65

 Giá trị ure huyết được xác định dựa trên xét nghiệm sinh hóa máu đầu tiên

có tiến hành xét nghiệm ure huyết

2.4.2 Các bệnh lý mắc kèm ảnh hưởng đến lựa chọn thuốc

Các bệnh lý mắc kèm ảnh hưởng đến việc lựa chọn thuốc được tham chiếu theo HDSDKS của BYT ban hành 2015 bao gồm: Suy tim, suy hô hấp, suy thận, suy gan, bệnh tiểu đường, bệnh ác tính, nghiện rượu, suy giảm miễn dịch hoặc dùng thuốc ức chế miễn dịch [4]

Các bệnh lý mắc kèm này được thu thập trên bệnh án ghi cùng với chẩn đoán viêm phổi

2.4.3 Hiệu quả điều trị chung

Hiệu quả điều trị được đánh giá dựa trên kết luận cuối cùng của bác sĩ khi tổng kết bệnh án (lúc bệnh nhân xuất viện hoặc tử vong) Hiệu quả điều trị được phân làm:

- Khỏi hoàn toàn: Hết các triệu chứng lâm sàng

- Đỡ - giảm: Các triệu chứng lâm sàng thuyên giảm, bệnh nhân có thể điều trị ngoại trú

- Không thay đổi: Tình trạng bệnh nhân không được cải thiện

- Bệnh nặng hơn: Tình trạng bệnh nhân xấu đi

- Tử vong

2.4.4 Các tiêu chuẩn phân loại chức năng thận của bệnh nhân

Trị số creatinin thu được trong mẫu nghiên cứu được để phân loại chức năng thận được tham chiếu theo bảng 2.2

Bảng 2 2 Phân loại mức độ suy thận dựa vào hệ số thanh thải creatinin hoặc

nồng độ creatinin máu [11]

Giai đoạn suy thận

mạn

Hệ số thanh thải creatinin (ml/phút)

Creatinin máu µmol/l mg/dl Bình thường 120 - 61 70 - 130 0,8 – 1,2

I 60 - 41 < 130 < 1,5

II 40 - 21 130 - 299 1,5 – 3,4 III a 20 - 11 300 - 499 3,5 – 5,9 III b 10 - 5 500 - 900 6,0 - 10

IV < 5 > 900 > 10

2.4.5 Tương tác thuốc trong điều trị:

- Các tương tác thuốc được tra cứu thông qua 2 tài liệu: Drugs interaction Facts 2009 và phần mềm Drugs Interaction Checker tại trang web http://www.drugs.com/ Nếu như tương tác không giống nhau tra tiếp tài liệu Stockley’s Drug interactions 2010, rồi lấy tương tác thống nhất theo 2 tài liệu

làm kết quả chính

- Phân loại mức độ tương tác theo http://www.drugs.com/ thành 3 bậc nhẹ, trung bình, nghiêm trọng

2.4.6 Các tiêu chuẩn trong phân tích lựa chọn kháng sinh

Sự phù hợp của lựa chọn kháng sinh được xác định căn cứ theo “Hướng

dẫn sử dụng kháng sinh” do BYT ban hành tháng 03/2015 ở những bệnh nhân không sử dụng và không có thông tin về việc sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện

Trong nghiên cứu này phác đồ kháng sinh được tập trung phân tích là phác đồ khởi đầu điều trị theo kinh nghiệm

Phác đồ kháng sinh được coi là phù hợp nếu phù hợp với phác đồ được

khuyến cáo mà Bộ Y tế ban hành theo tài liệu “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh”

do BYT ban hành tháng 03/2015 tương ứng với bảng 2.3

Bảng 2.3 Các phác đồ kháng sinh được khuyến cao điều trị theo kinh nghiệm

Ở người bệnh khỏe mạnh không điều trị kháng sinh trong 3 tháng gần đây

Amoxicilin Macrolid Doxycyclin

Ở người bệnh có bệnh phối hợp hoặc điều trị kháng sinh trong 3 tháng gần đây

Fluroquinolon Amoxicilin + Amo/clav + Cefpodoxim + Cefuroxim +

Macrolid (hoặc Doxycyclin)

Amp/sul + Cefotaxim hoặc

Nghi ngờ do tụ cầu vàng kháng Methicilin xem xét thêm vancomycin hoặc linezolid

Nặng

(3-5)

Amo/clav + Penicillin G + Cefuroxim

hoặc Cefotaxim hoặc Ceftriaxon

+ Clarithromycin Levofloxacin

hoặc Ciprofloxacin

Clarithromycin

Nếu nghi ngờ Legionella xem xét bổ xung Levofloxacin

Nếu nghi ngờ do Pseudomonas

Pipe/tazo + Cefepim + Imipenem + Meropenem +

Ciprofloxacin hoặc Levofloxacin hoặc aminosid + Azithromycin

Nghi ngờ do tụ cầu vàng kháng Methicilin xem xét thêm vancomycin hoặc linezolid

Ở các người bệnh dị ứng với Penicillin thì sử dụng một quinolon đường hô hấp và Aztreonam

Kí hiệu: Amo/clav: Amoxicilin + acid clavulanic

Amp/sul: Ampicilin + sulbactam

Pipe/tazo: Piperaciclin/tazobactam

2.4.7 Liều dùng và nhịp đưa thuốc

 Liều dùng và nhịp đưa thuốc được phân tích trên những bệnh nhân có sự lựa chọn kháng sinh phù hợp với tiêu chuẩn phân tích ở mục 2.4.6

 Đối với bệnh nhân không có sự suy giảm chức năng thận, liều dùng và

nhịp đưa thuốc phù hợp được căn cứ theo “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh” do

BYT ban hành tháng 03/2015

 Đối với bệnh nhân có sự suy giảm chức năng thận

- Với KS không gây độc cho thận liều phù hợp được căn cứ theo “Hướng

dẫn sử dụng kháng sinh” do BYT ban hành tháng 03/2015

- Với KS gây độc cho thận liều phù hợp khi có hiệu chỉnh liều theo chức năng thận dựa vào độ thanh thải creatinin (Clearance – creatinin, viết tắt là Clcr), sau đó kết quả Clcr tính được được tham chiếu với bảng hiệu chỉnh liều được tham khảo theo Dược thư quốc gia Việt Nam (bảng hiệu chỉnh liều cụ thể của từng thuốc được trình bày ở phụ lục 3) để đánh giá sự phù hợp của liều dùng và nhịp đưa thuốc

Creatinin được tính theo công thức Cockcorft – Gault từ nồng độ creatinin huyết tương: [9]

(140 - Tuổi) x Thể trọng x K

Clcr =

Cr/HT x 72

Cl cr : Độ thanh thải tính theo ml/phút

Tuổi BN: Tính theo năm

Cr/HT: Nồng độ creatinin trong huyết thanh tính theo mg/dl

Nếu creatinin tính theo µmol/l thì hệ số chuyển đổi là 88,4

Thể trọng: Tính theo kg

Nam: K = 1

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG

3.1.1 Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

 Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

Đặc điểm chung của 158 bệnh nhân thuộc mẫu nghiên cứu được tóm tắt trong bảng 3.1

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

M (Mean): Số trung bình của mẫu SD (Standard Deviation): Độ lệch chuẩn

Nhận xét:

- Độ tuổi trung bình của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu cao: 68,0±17,2 tuổi

- Tỷ lệ bệnh nhân bị suy giảm chức năng thận chiếm 81,1%

- Thời gian nằm viện trung bình là 10,9±3,7 ngày

- Bệnh nhân có hiệu quả điều trị đỡ chiếm tỷ lệ cao nhất 53,8%

 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

Đặc điểm mức độ nặng của VPMPCĐ

Căn cứ theo thang điểm CURB65, đặc điểm mức độ nặng VPCĐ của

bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được thể hiện ở bảng sau

- Tỷ lệ bệnh nhân viêm phổi ở mức độ nhẹ chiếm 48,1%,

- Có 20 bệnh nhân thiếu thông tin trên bệnh án không đủ để ước tính được thang điểm CURB65, không phân loại được mức độ nặng của bệnh

Đặc điểm bệnh lý mắc kèm và yếu tố nguy cơ

Một số đặc điểm lâm sàng liên quan đến tình trạng bệnh lý chung và bệnh

lý VPMPCĐ của bệnh nhân được đưa vào khảo sát Các kết quả được tóm tắt trong bảng 3.3

Bảng 3.3 Đặc điểm bệnh lý mắc kèm và yếu tố nguy cơ Đặc điểm lâm sàng (N = 158) Số lượng (%)

Nhận xét:

- Có 47,5% bệnh nhân có 1 bệnh mắc kèm nhập viện điều trị

- Suy tim là bệnh mắc kèm ảnh hưởng đến việc lựa chọn thuốc chiếm tỷ lệ cao nhất 11,4%

- Bệnh mắc kèm nhiều nhất là tăng hyết áp 17,1%

- 24,7% bệnh nhân có thể trạng gầy yếu suy nhược nhập viện điều trị

Bảng 3.4 Một số đặc điểm sử dụng kháng sinh của mẫu nghiên cứu

Đặc điểm chung sử dụng kháng sinh Số lượng (%)

Dị ứng kháng sinh

(n= 158 )

Đã ghi nhận dị ứng kháng sinh 3 (1,9) Không ghi nhận dị ứng kháng sinh 154 (97,5) Không có thông tin 1 (0,6)

- Có 39,9% bệnh nhân có sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện nhưng tất

cả thông tin tên thuốc, hàm lượng, cách dùng đều không được ghi trong bệnh án 32,9% bệnh nhân không có thông tin về tiền sử sử dụng kháng sinh

- Có 3 bệnh nhân dị ứng kháng sinh là 1 trường hợp với Biseptol và 2 trường hợp với amoxicillin

- Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng 1 đến 2 kháng sinh trong đợt điều trị chiếm tỷ lệ cao nhất lần lượt là 58,2% và 36,7%

Bảng 3.5 Thời gian sử dụng kháng sinh của bệnh nhân Thời gian sử dụng kháng sinh N Tỷ lệ

Nhận xét:

- Thời gian sử dụng kháng sinh trong khoảng từ 7-10 ngày chiếm tỷ lệ cao nhất (43,7% )

- Thời gian sử dụng kháng sinh trong đợt điều trị trung bình là 10,7 ngày

 Tổng hợp các kháng sinh được sử dụng trong điều trị VPMPCĐ

Bảng 3.6.Tổng hợp các kháng sinh được sử dụng trong điều trị VPMPCĐ trong nghiên cứu

Bảng 3.6 Tổng hợp các hoạt chất kháng sinh theo đường dùng

STT

Nhóm thuốc Tổng

Đường uống

Tiêm bắp