Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi liên quan thở máy tại khoa hồi sức cấp cứu bệnh viện đa khoa đức giang

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI NGUYỄN THU HƢƠNG ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI LIÊN QUAN THỞ MÁY TẠI KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU BỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐỨC GIANG LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC HÀ NỘI 2013 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI NGUYỄN THU HƢƠNG ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI LIÊN QUAN THỞ MÁY TẠI KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU BỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐỨC GIANG ơ LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ-DƯỢC LÂM SÀNG MÃ SỐ: 60.72.04.05 Người hướng dẫn khoa học: Gs.Ts. Hoàng Thị Kim Huyền Ts.Bs. Phạm Thị Ngọc Oanh HÀ NỘI 2013 LỜI CẢM ƠN Với sự kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến: Gs. Ts. Hoàng Thị Kim Huyền Ts.Bs. Phạm Thị Ngọc Oanh Những người thầy đã dành nhiều thời gian, công sức tận tình hướng dẫn, chỉ bảo giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn tốt nghiệp. Tôi xin chân thành cảm ơn sự giúp đỡ nhiệt tình của tập thể Bác sỹ - điều dưỡng và nhân viên khoa Hồi sức cấp cứu - Bệnh viện đa khoa Đức Giang đã tạo mọi điều kiện giúp đỡ để tôi hoàn thành luận văn này. Tôi xin chân thành cảm ơn: - Ban lãnh đạo -Bệnh viện đa khoa Đức Giang - Ban lãnh đạo và các cán bộ khoa Dược - Bệnh viện đa khoa Đức Giang - Ban lãnh đạo và các cán bộ phòng kế hoạch tổng hợp - Bệnh viện đa khoa Đức Giang đã nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá trình làm việc, học tập và thực hiện đề tài này. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Ban giám hiệu, phòng đào tạo sau đại học và các thầy cô giáo bộ môn Dược lâm sàng- Trường Đại học Dược Hà Nội đã giúp đỡ tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn tốt nghiệp. Tôi vô cùng biết ơn gia đình, bạn bè, người thân, những người luôn quan tâm đông viên và giúp đỡ tôi trong cuộc sống cũng như học tập. Xin trân trọng cảm ơn! Hà Nội, ngày 25 tháng 8 năm 2013 Học viên Nguyễn Thu Hƣơng MỤC LỤC Trang LỜI CẢM ƠN DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN 3 1.1. Viêm phổi liên quan tới thở máy (VAP) 3 1.1.1. Khái niệm VAP 3 1.1.2. Dịch tễ học 3 1.1.3. Cơ chế bệnh sinh 5 1.1.4. Đặc điểm của các vi sinh vật gây bệnh 8 1.1.5. Các yếu tố nguy cơ của VAP 10 1.2. Điều trị viêm phổi liên quan thở máy 15 1.2.1. Nguyên tắc điều trị kháng sinh 15 1.2.2. Lựa chọn kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm 16 1.2.3. Lựa chọn kháng sinh theo căn nguyên vi khuẩn 18 1.2.4. Liệu pháp kháng sinh đơn độc, kháng sinh phổi hợp 19 1.2.5. Thời gian điều trị 20 1.3. Tình hình kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh 21 CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu 24 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 24 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 24 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu 24 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 24 2.2.2. Phương pháp chọn mẫu 24 2.2.3. Phương tiện nghiên cứu 24 2.2.4. Phương pháp nuối cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ 25 2.2.6. Một số khái niệm trong nghiên cứu 28 2.3. Phƣơng pháp xử lý số liệu 30 CHƢƠNG 3 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31 3.1. Đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 31 3.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân 31 3.1.2. Tỷ lệ mắc và thời gian xuất hiện VAP 32 3.1.2. Các yếu tố nguy cơ của VAP 32 3.2. Đặc điểm và mức độ kháng kháng sinh của các tác nhân gây bệnh VAP 34 3.2.1. Đặc điểm vi sinh của VAP 34 3.2.2. Phân loại vi khuẩn theo VAP sớm và VAP muộn 35 3.2.2. Tình hình kháng kháng sinh của các VK gây VAP 36 3.3. Tình hình lựa chọn kháng sinh trong điều trị VAP 40 3.3.1. Sự phối hợp kháng sinh trong các phác đồ theo thời điểm chẩn đoán VAP 40 3.3.2. Các phác đồ kháng sinh đơn độc 41 3.3.3. Các phác đồ phối hợp 2 kháng sinh 42 3.3.4. Các phác đồ phối hợp 3 kháng sinh 44 3.4. Tính hợp lý trong việc lựa chọn kháng sinh điều trị VAP 45 3.4.1. Tính hợp lý trong việc lựa chọn kháng sinh ban đầu 45 3.4.2. Tính hợp lý trong việc lực chọn kháng sinh sau khi có kết quả KSĐ 49 3.4.3. Sự phù hợp về liều dùng và nhịp đưa thuốc 50 3.5. Kết quả điều trị 50 3.5.1. Kết quả điều trị chung và kết quả điều trị VAP 50 3.5.2. Tình trạng ra viện của bệnh nhân 52 CHƢƠNG 4- BÀN LUẬN 53 4.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 53 4.1.1. Tuổi 53 4.1.2. Giới 53 4.1.3. Bệnh khi nhập viện 54 4.1.4. Các yếu tố nguy cơ 54 4.1.5. Tỷ lệ VAP/BN thở máy 55 4.1.6. Thời gian xuất hiện VAP 55 4.2. Tác nhân gây VAP và tình hình kháng kháng sinh của các VK gây bệnh 56 4.2.1. Các tác nhân gây bệnh thường gặp 56 4.2.2. Tình hình kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh 57 4.3. Tình hình sử dụng kháng sinh điều trị VAP 60 4.3.1. Tình hình sử dụng kháng sinh trước VAP 60 4.3.2. Tình hình sử dụng KSBĐ 61 4.3.3. Tình hình sử dụng kháng sinh khi có kết quả kháng sinh đồ 62 4.4. Kết quả điều trị 62 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 63 1. KẾT LUẬN 63 1.1. Về các chủng vi khuẩn gây bệnh và tình hình kháng kháng sinh của các vi khuẩn này tại khoa HSCC-BVĐK Đức Giang 63 1.3. Tình hình lựa chọn kháng sinh 63 1.4. Tính hợp lý trong lựa chọn kháng sinh 63 2. KIẾN NGHỊ 64 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1 PHỤ LỤC 2 PHỤ LỤC 3 PHỤ LỤC 4 DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU DANH MỤC BẢNG Trang Bảng 1.1. Các yếu tố nguy cơ của VAP 10 Bảng 1.2. Căn nguyên gây VAP 17 Bảng 3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân 31 Bảng 3.2. Tỷ lệ mắc và thời gian xuất hiện VAP 32 Bảng 3.3. Tỷ lệ % các yếu tố nguy cơ 33 Bảng 3.4. Đặc điểm về xét nghiệm vi sinh và vi sinh vật gây bệnh 34 Bảng 3.5. Tỷ lệ kháng kháng sinh của các vi khuẩn Gram âm 36 Bảng 3.6. Mức độ kháng kháng sinh của Acinobacter baumanii 37 Bảng 3.7. Mức độ kháng kháng sinh của Pseudomonas aeruginosa 38 Bảng 3.8. Mức độ kháng kháng sinh của Klebsiella pneumoniae 39 Bảng 3.9. Mức độ kháng kháng sinh của Escherichia coli 40 Bảng 3.10. Tỷ lệ % các phác đồ kháng sinh theo thời điểm chẩn đoán VAP 41 Bảng 3.11. Tỷ lệ (%) các phác đồ kháng sinh đơn độc theo thời điểm chẩn đoán VAP 42 Bảng 3.12. Tỷ lệ (%) các phác đồ 2 kháng sinh theo thời điểm chẩn đoán VAP 43 Bảng 3.13. Tỷ lệ (%) các phác đồ 3 kháng sinh theo thời điểm chẩn đoán VAP 44 Bảng 3.14. Tỷ lệ % kết quả điều trị VAP trong phác đồ KSBĐ phù hợp và không phù hợp 46 Bảng 3.15. Tỷ lệ tác gây bệnh trong phác đồ KSBĐ phù hợp và không phù hợp với kết quả KSĐ 47 Bảng 3.16. Tỷ lệ KS trong phác đồ KSBĐ phù hợp và không phù hợp với kết quả KSĐ 48 Bảng 3.17. So sánh hậu quả giữa hai nhóm sử dụng KSBĐ phù hợp và nhóm sử dụng KSBĐ không phù hợp với kết quả KSĐ 49 Bảng 3.18. Tỷ lệ % phù hợp về liều dùng, nhịp đưa thuốc của một số thuốc 50 Bảng 4.1. Tỷ lệ (%) kháng kháng sinh của A. baumanii trong một số nghiên cứu 58 Bảng 4.2. Tỷ lệ kháng kháng sinh của P.aeruginosa trong một số nghiên cứu 59 Bảng 4.3. Tỷ lệ kháng kháng sinh của K.pneumoniae trong một số nghiên cứu 60 DANH MỤC HÌNH Trang Hình 2.1. Sơ đồ nuôi cấy định danh VK và làm KSĐ 25 Hình 3.1. Tỷ lệ các vi khuẩn gây VAP sớm và VAP muộn 35 Hình 3.2.Tỷ lê % phác đồ KSBĐ phù hợp theo hướng dẫn của ATS 45 Hình 3.3. Tỷ lệ phù hợp (%) của phác đồ KSBĐ theo kết quả vi sinh 46 Hình 3.4. Tỷ lệ phù hợp (%) của phác đồ KS khi có kết quả KSĐ theo kết quả vi sinh 49 Hình 3.5. Kết quả điều trị chung và kết quả điều trị VAP 51 Hình 3.6. Tỷ lệ % về tình trạng ra viện của bệnh nhân 52 [...]... điều trị các bệnh nhiễm khuẩn nói chung và nhiễm khuẩn hô hấp liên quan đến thở máy nói riêng, chúng tôi tiến hành đề tài ‘‘ Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi liên quan thở máy tại khoa Hồi sức cấp cứu - Bệnh viện đa khoa Đức Giang ’’ nhằm ba mục tiêu sau : 1 Xác định các chủng vi khuẩn gây bệnh VAP và mức độ kháng kháng sinh của các vi khuẩn này tại khoa Hồi sức cấp cứu bệnh viện. .. viện đa khoa Đức Giang 2 Khảo sát về tình hình lựa chọn kháng sinh điều trị VAP 3 Đánh giá tính hợp lý trong lựa chọn kháng sinh điều trị VAP 2 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Viêm phổi liên quan tới thở máy (VAP) 1.1.1 Khái niệm VAP - Định nghĩa: theo Hội lồng ngực Hoa Kỳ (ATS) và Hội bệnh lí nhiễm trùng Hoa Kỳ (IDSA) 2005, Viêm phổi liên quan đến thở máy là viêm phổi xuất hiện sau 48-72 giờ kể từ khi bệnh. .. vào phổi quanh quả bóng của ống nội khí quản Các vi khuẩn gặp phải thường là các chủng Gram âm đa kháng kháng sinh, do đó việc sử dụng kháng sinh đóng vai trò quan trọng hàng đầu trong điều trị nhiễm khuẩn liên quan đến thở máy Bệnh viện đa khoa Đức Giang (BVĐK Đức Giang) là bệnh viện đa khoa khu vực hạng I trực thuộc Sở Y tế Hà Nội, được đóng trên khu vực dân cư đông đúc, phục vụ cho nhu cầu điều trị. .. piperacilin/tazobactam, kháng amikacin 50% [11] 23 CHƢƠNG 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu Tất cả các bệnh nhân điều trị thở máy tại khoa HSCC- BVĐK Đức Giang từ tháng 8/2012 đến tháng 7/2013 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn - Bệnh nhân điều trị thở máy tại khoa HSCC trên 48 giờ - Được chẩn đoán là viêm phổi liên quan thở máy - Được chỉ định xét nghiệm VK trước khi dùng kháng sinh điều trị viêm phổi. .. các khoa phòng khác ở bệnh viện Theo Hội lồng ngực Hoa Kỳ (ATS) có 5-10 ca viêm phổi bệnh viện/ 1000 ca nhập viện và tỷ lệ trên tăng từ 6-20 lần trên những bệnh nhân thở máy [50] Một nghiên cứu tổng quan hệ thống về viêm phổi liên quan thở máy tại các nước đang phát triển cho thấy tỷ lệ viêm phổi liên quan đến thở máy (VAP) là 10- 41,7/ 1000 ngày thở máy, tỷ lệ tử vong thô là 16-94%, thời gian nằm viện. .. bệnh nhân 1 thuộc quận Long Biên và các tỉnh lân cận Trong đó có rất nhiều bệnh nhân nặng cần điều trị tích cực và tỷ lệ không nhỏ các bệnh nhân đó phải thở máy tại khoa Hồi sức cấp cứu (HSCC) Trong tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện và tỷ lệ kháng kháng sinh ngày càng gia tăng, BVĐK Đức Giang đã bước đầu điều trị theo kết quả định danh vi khuẩn và kháng sinh đồ Vì vậy, để góp phần nâng cao hiệu quả điều. .. việc điều trị những bệnh nhân nặng tại các đơn vị hồi sức tích cực Thở máy được chỉ định cho bệnh nhân ngoại khoa cũng như nội khoa đặc biệt là các bệnh nhân tai biến mạch máu não, hội chứng suy hô hấp cấp ở người lớn Tuy nhiên, việc sử dụng máy thở trong điều trị một số lượng lớn bệnh nhân nặng là nguyên nhân chính làm cho tỉ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện đặc biệt là viêm phổi tại các đơn vị điều trị tích... diện của những yếu tố nguy cơ nhiễm VK đa kháng thuốc như nằm viện trên 5 ngày, đã điều trị tại một cơ sở chăm sóc sức khỏe, đã sử dụng kháng sinh kéo dài 16 - Mô hình vi sinh, chi phí, tính sẵn có của thuốc vì các tác nhân gây bệnh khác nhau giữa các bệnh viện , giữa các khoa điều trị tích cực và có thể thay đổi theo thời gian ngay trong một khoa điều trị tích cực - Tình trạng BN, đặc thù của BV hay các... minh rằng những bệnh nhân được điều trị kháng sinh ban đầu thích hợp trong 8 ngày có kết quả tương tự như những bệnh nhân điều trị trong 14 ngày [23] 1.3 Tình hình kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh Sự kháng thuốc của VK ngày càng gia tăng ở khắp nơi trên thế giới, mức độ kháng thuốc cũng ngày càng cao Đặc biệt các VK đề kháng kháng sinh gặp trong bênh viện hay các cơ sở chăm sóc sức khỏe nhiều... Các kháng sinh đã dùng trước đó; Mức độ thâm nhiễm phổi; Dịch tễ học và mức độ nhạy cảm của các chủng vi khuẩn tại từng khoa; Viêm phổi bệnh viện sớm hay muộn Một số nguyên tắc chung trong điều trị VAP [2] [37], [50], [33],[32] : - Cấy bệnh phẩm của đường hô hấp dưới cần được thực hiện ở tất cả các bệnh nhân nghi ngờ VAP trước khi điều trị kháng sinh, tuy nhiên không nên trì hoãn điều trị kháng sinh . quan đến thở máy nói riêng, chúng tôi tiến hành đề tài ‘‘ Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi liên quan thở máy tại khoa Hồi sức cấp cứu - Bệnh viện đa khoa Đức Giang ’’. NGUYỄN THU HƢƠNG ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI LIÊN QUAN THỞ MÁY TẠI KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU BỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐỨC GIANG ơ LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC. đa kháng kháng sinh, do đó việc sử dụng kháng sinh đóng vai trò quan trọng hàng đầu trong điều trị nhiễm khuẩn liên quan đến thở máy. Bệnh viện đa khoa Đức Giang (BVĐK Đức Giang) là bệnh viện