* Vai trò của kháng sinh ban đầu trong điều trị VAP
Sử dụng liệu pháp KSBĐ phù hợp kịp thời là một yếu tố quan trọng quyết định kết quả của điều trị VAP. KSBĐ được cho là phù hợp nếu tất cả các tác nhân gây bệnh phân lập được nhạy cảm in vitro với các KS trong phác đồ KSBĐ, KSBĐ không phù hợp khi có một tác nhân gây bệnh kháng lại tất cả các KSBĐ, riêng với Pseudomonas spp, KSBĐ phù hợp khi tác nhân gây bệnh nhạy cảm với 2 KS được cho [32].
Hầu hết các nghiên cứu đều chỉ ra rằng việc sử dụng KSBĐ không phù hợp trong điều trị VAP làm trầm trọng thêm tình trạng bệnh, tăng tỷ lệ tử vong, kéo dài thời gian nằm viện, thời gian thở máy và làm tăng chi phí điều trị [32], [39], [38]. Theo nghiên cứu Jonh G. và cs, tỷ lệ tử vong ở BN sử dụng KSBĐ không phù hợp cao hơn ở nhóm KSBĐ phù hợp : 48,7% so với 19,5% với p<.0001, thời gian nằm viện là 42,2 ngày ở nhóm KSBĐ không phù hợp, 27,9 ngày ở nhóm KSBĐ phù hợp [32]. Luna và Cs đã chỉ ra rằng việc thay đổi KS khi liệu pháp KSBĐ không phù hợp không làm giảm nguy cơ dẫn đến tử vong trên bệnh nhân VAP [39].
Và có một vòng tròn xảy ra là việc sử dụng KSBĐ làm gia tăng sự đề kháng kháng sinh của VK và sự đề kháng kháng sinh cao của các VK hiện nay là nguyên nhân dẫn đến tỷ lệ cao KSBĐ không phù hợp.
* Cơ sở để lựa chọn kháng sinh ban đầu
Lựa chọn KSBĐ theo hướng dẫn của Bộ Y tế năm 2013 và của Hội lồng ngực Hoa Kỳ được trình bày trong phụ lục 2, phụ lục 3 [4], [50].
Việc lựa chọn KSBĐ dựa trên các cơ sở:
- Sự vắng mặt hay hiện diện của những yếu tố nguy cơ nhiễm VK đa kháng thuốc như nằm viện trên 5 ngày, đã điều trị tại một cơ sở chăm sóc sức khỏe, đã sử dụng kháng sinh kéo dài.
- Mô hình vi sinh, chi phí, tính sẵn có của thuốc vì các tác nhân gây bệnh khác nhau giữa các bệnh viện , giữa các khoa điều trị tích cực và có thể thay đổi theo thời gian ngay trong một khoa điều trị tích cực
- Tình trạng BN, đặc thù của BV hay các đơn vị ĐTTC : đây là những yếu tố đầu tiên để dự đoán VK gây bệnh [50]. Những BN có tiền sử COPD có nguy cơ cao nhiễm H. influenzae, những bệnh nhân xơ cứng màng phổi có nhiều nguy cơ nhiễm P.aeruginosa hay S.aureus, còn những BN chấn thương, BN đã tiến hành phẫu thuật não là những đối tượng nhiễm S. aureus
- Thời điểm xảy ra VPBV, các KS sử dụng trước đó: Nghiên cứu của Chastre và Fagon (2002) trên 135 BN VAP cho thấy căn nguyên gây bệnh khác nhau trên những BN dùng hay không dùng kháng sinh trước nhiễm khuẩn, ở những BN VPBV sớm hay muộn như thể hiện trên bảng 1.2. [22]:
Bảng 1.2. Căn nguyên gây VAP
VAP sớm VAP muộn
BN đã dùng kháng sinh P.aeruginosa Một số chủng Streptococci Haemophilus spp Những chủng VK đa kháng thuốc : P.aeruginosa, A.baumanii, MRSA BN chưa dùng kháng sinh Enterobacter spp., Haemophilus spp., MSSA hay S. pneumoniae Streptococci, MSSA, Enterobacter spp, một số trực khuẩn Gram âm tiết
cephalosporinase
- Liệu pháp KSBĐ cần thiết phải có phổ rộng để bao quát cả những VK có sự đề kháng cao như P.aeruginosa, các VK tiết men ESBL, Serratia marcescens hay Enterobacter cloacea.
- Liệu pháp KSBĐ thường là sự kết hợp một KS nhóm cephalosporin, carbapenem kháng Pseudomonas, β-lactam/chất ức chế β-lactamase với một
KS nhóm aminoglycosid, fluoroquinolon, hoặc có thể kết hợp với vancomycin hoặc linezolid nếu có nguy cơ nhiễm MRSA [50]
- Ngoài ra cần quan tâm đến liều lượng thuốc, nhịp đưa thuốc, khả năng xâm nhập vào mô, độc tính và nguy cơ kháng KS [50]