Sự kháng thuốc của VK ngày càng gia tăng ở khắp nơi trên thế giới, mức độ kháng thuốc cũng ngày càng cao. Đặc biệt các VK đề kháng kháng sinh gặp trong bênh viện hay các cơ sở chăm sóc sức khỏe nhiều hơn ở cộng đồng, ở các đơn vị ĐTTC nhiều hơn ở các khoa phòng khác.
Theo báo cáo của mạng lưới an toàn chăm sóc sức khỏe quốc gia Mỹ (The National Healthcare Safety Network NHSN) năm 2009- 2010, tỷ lệ đề kháng kháng sinh của các VK gây VAP có sự tăng nhẹ so với năm 2007- 2008. Tỷ lệ kháng carbapenem của A. baumannii năm 2009-2010 là 61,2% cao hơn năm 2007 (56,7%). Tỷ lệ kháng vancomycin của Enterococcus faecium tăng từ 82,4% (năm 2007-2008) đến 82,6%(năm 2009-2010). Tỷ lệ kháng oxacillin của S.aureus năm 2009-2010 là 48,4%, năm 2007-2008 là 51,9%. 30,2% các chủng P.aeruginosa phân lập được năm 2009-2010 đề kháng với carbapenem và với Enterobacter spp. con số này chỉ là 3,6%. Tỷ lệ đề kháng cefepim, cefotaxime, ceftazidim, ceftriaxon của Enterobacter spp. năm 2009-2010 là 30,1% [48] .
Một nghiên cứu tại Cuba năm 2007-2010 cho thấy tỷ lệ kháng kháng sinh rất cao của các VK: tỷ lệ kháng của Acinetobacter spp với các KS là
ceftriaxon (93%), gentamicin (87%), amikacin (84%), meropenem (81%), aztreonam (81%) và piperacillin/tazobactam (78%). Điều đáng lo ngại là 2% mẫu Acinetobacter baumannii kháng với colistin. Tỷ lệ kháng KS
Pseudomonas spp: gentamicin (45%), amikacin (40%), meropenem (44%), aztreonam (51%), kháng ampicillin/sulbactam với tỷ lệ cao (92%), kháng piperacillin/tazobactam với tỷ lệ thấp (20%) [40].
Tại châu Á, trong một nghiên cứu được tiến hành tại 73 bệnh viện năm 2008-2009 vi khuẩn phân lập được từ bệnh nhân VPBV, VAP chủ yếu là
Acinetobacter spp., Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, và Klebsiella pneumoniae. Tỉ lệ kháng imipenem của Acinetobacter và
P.aeruginosa tương ứng là 67,3% và 27,2%, tỷ lệ đa kháng thuốc là 82% và 42,8%. Tỷ lệ đa kháng của K. pneumoniae là 44,7%. Tỷ lệ kháng oxacillin của S. aureus là 82,1% [24].
Ở Việt Nam, hoạt động “Giám sát sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh thường gặp ở Việt Nam” (ASTS) được thực hiện thường xuyên từ những thập niên 90 đến nay dưới sự chỉ đạo của Bộ Y tế. Hoạt động ASTS đã xác định độ nhạy cảm với kháng sinh của các VK năm 2004, 2005 và 6 tháng đầu năm 2006, mức độ đề kháng của 6 VK gây bệnh thường gặp đã ở mức khá cao với các kháng sinh thông thường , đang “leo thang” với một số kháng sinh chuyên dụng [19] :
- S.aureus, Enterococcus spp còn nhạy cảm cao với KS dự trữ vancomycin; KS hàng đầu oxacilin cho tụ cầu vàng đã bị đề kháng trên 40%; KS hàng đầu cho liên cầu đường ruột ampicillin bị đề kháng 30%.
- Trực khuẩn đường ruột E.coli và K. pneumoniae đề kháng ceftriaxon 40-50% nhưng còn nhạy cảm cao với kháng sinh dự trữ imipenem.
- Trực khuẩn mủ xanh và Acinetobacter đã đề kháng KS dự trữ imipenem ở mức 21%.
Theo một nghiên cứu đa trung tâm về tình hình đề kháng imipenem và meropenem của trực khuẩn Gram âm dễ mọc tại trên 16 bệnh viện tại Việt Nam từ 5/2008-11/2009 cho thấy: Enterobacter còn nhạy cảm rất cao với carbapenem. Có 15,4% Pseudomonas aeruginosa kháng meropenem, nhưng có đến 20,7% kháng imipenem và trong số này có 27,5% và 10,7% là nhạy cảm và nhạy vừa với meropenem. Có 47,3% Acinetobacter baumanii kháng meropenem, 51,1% kháng imipenem trong số đó có 7,5% là nhạy cảm và nhạy vừa với meropenem. Gần như đa số các chủng kháng meropenem đều kháng imipenem [17].
Nghiên cứu của Trần Hữu Thông từ 9/2009 đến 8/2011 trên BN VAP cho thấy A. baumannii, P.aeruginosa kháng lại nhiều loại kháng sinh thường dùng hiện nay với tỷ lệ khá cao, trong đó A. baumannii kháng ceftazidim, ciprofloxacin đến 75%, P.aeruginosa kháng cao nhất với ampicillin/sulbactam và amikacin (62,5%). Ngay cả với nhóm kháng sinh phổ rộng, hoạt lực mạnh như imipenem, meropenem, tỷ lệ kháng của A. baumannii cũng lên đến 50%. Riêng colistin vẫn còn nhạy cảm 100% với A. baumannii, P.aeruginosa [15].
Tại BVĐK Đức Giang theo nghiên cứu của Nguyễn Thi Linh trên BN VAP tại khoa HSCC năm 2012 cho thấy mức độ đề kháng của các VK đã tăng lên rất cao: A. baumannii kháng hầu hết các KS (ceftazidim, ceftriaxon, imepenem, piperacilin/tazobactam, ampicillin/sulbactam, ciprofloxacin, gentamicin, tobramycin ) với tỷ lệ trên 80%, tỷ lệ kháng levofloxacin có thấp hơn: 64,7%. P.aeruginosa có tỷ lệ đề kháng thấp hơn A. baumannii : ceftazidim (60%), imepenem (60%), piperacilin/tazobactam (25,0%), nhưng lại kháng levofloxacin, gentamicin, tobramycin 100%. K. pneumoniae kháng Cefepim 50%, gentamicin, amikacin ( ≈ 45%), tobramycin (62,5%). E.coli
kháng 100% với ampicillin, cefuroxime, cefoxitin, ceftriaxon, cefepim và nhạy 100% với piperacilin/tazobactam, kháng amikacin 50% [11] .
CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu
Tất cả các bệnh nhân điều trị thở máy tại khoa HSCC- BVĐK Đức Giang từ tháng 8/2012 đến tháng 7/2013
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Bệnh nhân điều trị thở máy tại khoa HSCC trên 48 giờ - Được chẩn đoán là viêm phổi liên quan thở máy
- Được chỉ định xét nghiệm VK trước khi dùng kháng sinh điều trị viêm phổi liên quan đến thở máy
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị viêm phổi trước khi nhập khoa HSCC
- Bệnh nhân tử vong trong vòng 24 giờ sau khi đươc chẩn đoán VAP
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả tiến cứu
2.2.2. Phương pháp chọn mẫu
Lấy toàn bộ bệnh nhân trong đối tượng nghiên cứu trong khoảng thời gian từ 8/2012 đến 7/2013. Thực tế chúng tôi thu được 47 bệnh nhân.
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu
- Sử dụng bệnh án mẫu, thu thập số liệu theo bệnh án mẫu.
- Bệnh nhân được theo dõi đánh giá lâm sàng: nhiệt độ, khám phổi và cận lâm sàng: công thức máu (số lượng BC, BC đa nhân trung tính), hóa sinh máu (CRP, PCT), khí máu (chỉ số PaO2/FiO2), X-quang phổi, cấy đờm và làm kháng sinh đồ tại các thời điểm
T0 : Ngay sau khi đặt nội khí quản
T2 : Sau 5 ngày VAP T3: Khi ra viện
Cách lấy bệnh phẩm
Dùng sonde hút kín hút đờm qua NKQ hoặc canuyn MKQ, gửi khoa xét nghiệm ngay sau khi lấy mẫu, làm KSĐ
2.2.4. Phương pháp nuối cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ
Nuôi cấy vi khuẩn và làm KSĐ theo quy trình thường quy của bệnh viện được mô tả như sau:
- Sơ đồ nuôi cấy vi khuẩn, định danh VK và làm KSĐ
Hình 2.1. Sơ đồ nuôi cấy định danh VK và làm KSĐ
Đờm NKQ
Thạch máu socho Nhuộm Gram
Môi trường phân lập Uri
VK bắt màu Gram dương VK bắt màu Gram âm
Dùng card định danh và KSĐ Gram dương
Dùng card định danh và KSĐ Gram âm
- Định danh vi khuẩn và làm kháng sinh đồ trên máy Vitek 2:
Nguyên lý định danh: Dùng phương pháp đo màu để nhận biết các tính chất sinh vật hoá học của vi sinh vật thông qua sự thay đổi màu của các giếng môi trường có sẵn trong thẻ.
Các khuẩn lạc thuần được hòa trong 3ml nước muối 0.45% để tạo huyền dịch đồng nhất, sau đó được máy hút vào thẻ xét nghiệm chứa các tính chất sinh vật hóa học. Máy sẽ giám sát sự phát triển và hoạt tính của vi sinh vật bên trong các giếng của thẻ xét nghiệm. Bộ phận quang học sử dụng ánh sáng nhìn thấy để đánh giá trực tiếp sự phát triển của vi sinh vật. Máy đọc 15 phút/ lần để đo sự phát triển của vi khuẩn trong mỗi giếng. Phần mềm so sánh kết quả thu được với cơ sở dữ liệu để đưa ra kết quả.
Nguyên lý kháng sinh đồ: Dùng phương pháp đo độ đục xác định giá trị MIC- nồng độ ức chế tối thiểu .
Mỗi thẻ kháng sinh đồ gồm 64 giếng. Một giếng chứng chỉ chứa môi trường nuôi cấy có trong tất cả các thẻ, các giếng còn lại chứa các kháng sinh khác nhau với các nồng độ khác nhau đã xác định trước và môi trường nuôi cấy. Huyền dịch vi khuẩn đã chuẩn bị được pha loãng trong 3ml nước muối 0.45%, sau đó được máy hút vào thẻ xét nghiệm để hòa tan các kháng sinh trong thẻ. Máy sẽ theo dõi sự phát triển bên trong các giếng của thẻ xét nghiệm. Bộ phận quang học sử dụng ánh sáng nhìn thấy để đánh giá trực tiếp sự phát triển của vi sinh vật. Máy đọc 15 phút/ lần để đo sự phát triển của vi khuẩn trong mỗi giếng. Phần mềm so sánh kết quả thu được với cơ sở dữ liệu để đưa ra kết quả giá trị MIC cho mỗi kháng sinh có trong thẻ.
2.2.5. Các chỉ tiêu nghiên cứu
2.2.5.1. Đặc điểm bệnh nhân
Các đặc điểm chung - Tuổi, Giới
- Tỷ lệ các bệnh nhập khoa (chẩn đoán ban đầu) - Thời gian thở máy
- Thời gian nằm viện
- Tổng số ngày dùng kháng sinh
- Tỷ lệ mắc và thời gian xuất hiện VP từ khi thở máy Các yếu tố nguy cơ liên quan đến VAP
- Tuổi trên 60; - Tiền sử COPD, ĐTĐ; - Dẫn lưu màng phổi; - Mở khí quản/đặt lại NKQ; - Đặt catheter TMTT; - Đặt sond dạ dày;
- Sử dụng kháng sinh trước VAP;
- Sử dụng các thuốc corticoid, thuốc dự phòng loét dạ dày do stress;
- Thở máy trên 10 ngày;
- Nằm viện trên 5 ngày.
2.2.5.2. Vi khuẩn gây bệnh và khả năng đề kháng kháng sinh
Thống kê VK gây bệnh VAP
Thống kê tình trạng kháng KS của VK gây VAP căn cứ vào kết quả kháng sinh đồ
Khảo sát các phác đồ kháng sinh trước VAP, phác đồ KSBĐ, phác đồ kháng sinh khi có kết quả kháng sinh đồ về sự phối hợp kháng sinh trong phác đồ và các loại kháng sinh được sử dụng trong phác đồ
2.2.5.4. Tính hợp lý trong lựa chọn kháng sinh điều trị bệnh nhân VAP
Tính hợp lý trong lựa chọn kháng sinh ban đầu
Tính hợp lý trong lựa chọn kháng sinh khi có kết quả KSĐ Sự phù hợp về liều dùng và nhịp đưa thuốc
2.2.5.5. Đánh giá kết quả lâm sàng và cận lâm sàng
Đánh giá các triệu chứng lâm sàng có liên quan đến VAP X-quang: đám thâm nhiễm lan tỏa hoặc khu trú
Sốt
Tăng tiết đờm: đờm nhày trong, đờm trắng đặc, đờm vàng đặc, Bạch cầu tăng (>10.000/µL) hoặc giảm (<4.000/µL)
Giảm độ bão hòa oxy trong máu CRP >9,6mg/dl
PCT >0,5ng/ml
2.2.5.6. Đánh giá kết quả điều trị
Kết quả điều trị chung: đỡ, giảm; không thay đổi; nặng hơn, tử vong. Kết quả điều trị VAP: đỡ, giảm; không thay đổi; nặng hơn; tử vong.
Tình trạng bệnh nhân lúc ra viện: ra viện; chuyển viện; xin về; tử vong.
2.2.6. Một số khái niệm trong nghiên cứu
- Kháng sinh sử dụng trước VAP: các kháng sinh đường tĩnh mạch dùng trên 24 giờ trong vòng 7 ngày trước khi viêm phổi
- Phác đồ KSBĐ: phác đồ KS khi có chẩn đoán VAP
- VAP sớm : Thời gian khởi phát < 5 ngày
- VK Gram âm đa kháng: Các VK Gram âm đề kháng với trên một nhóm kháng sinh trên kết quả KSĐ
- Vi khuẩn có nguy cơ cao: bao gồm các VK Gram âm đa kháng và tụ cầu vàng kháng methicilin.
- Đánh giá việc lựa chọn KSBĐ theo hướng dẫn của Hội lồng ngực Hoa Kỳ - ATS (2005)
+ Phác đồ phù hợp: là phác đồ được khuyến cáo.
+ Phác đồ không phù hợp: là phác đồ mà ít nhất 1 thuốc không nằm trong khuyến cáo điều trị cho đối tượng bệnh nhân đó.
- Đánh giá việc sử dụng KSBĐ và kháng sinh sau khi có kết quả KSĐ theo kết quả vi sinh.
+ Các phác đồ phù hợp (trùm vi khuẩn) với kháng sinh đồ: là các phác đồ có chứa ít nhất 1 kháng sinh mà vi khuẩn phân lập được còn nhạy cảm trên kháng sinh đồ. Nếu là VK P.aeruginosa, phải điều trị phối hợp kháng sinh và ít nhất 2 trong số các kháng sinh đó nhạy cảm invitro với
P.aeruginosa [21].
+ Các phác đồ phù hợp (trùm vi khuẩn) theo hướng dẫn: là các phác đồ
mà vi khuẩn phân lập được không có kết quả về độ nhạy cảm với kháng
sinh trong phác đồ nhưng ít nhất 1 kháng sinh được khuyến cáo điều trị cho
vi khuẩn đó theo Hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế năm 2013.
+ Các phác đồ không phù hợp (không trùm vi khuẩn) là các phác đồ mà vi khuẩn đã kháng với tất cả các kháng sinh được dùng theo kết quả kháng sinh đồ hoặc phác đồ không giống như phác đồ khuyến cáo điều trị cho vi khuẩn đó.
+ Không xác định: Không có kết quả thử nhạy cảm của vi khuẩn với các kháng sinh trong phác đồ, đồng thời vi khuẩn không nằm trong danh mục vi khuẩn có hướng dẫn lựa chọn kháng sinh ban đầu theo hướng dẫn của Bộ Y tế ban hành (2013).
- Đánh giá sự phù hợp về liều dùng và nhịp đưa thuốc
+ Liều KS trước VAP: D*, DTQG
+ Liều KS điều trị VAP: khuyến cáo của ATS, D*, DTQG
+ BN suy giảm cn thận: so sánh với liều theo GFR trong D* ,nếu không có xem trong DTQG.
GFR = 175 x (Scr)-1,154 x (tuổi)-0,203
Nếu là nữ: kết quả theo công thức trên x 0,742 Scr: nồng độ creatinin/huyết tương (mg/dl)
D*: ACP (2007), “Drug Prescribing in Renal Failure: dosing guidelines for adults and children”, 5 edittion.
2.3. Phƣơng pháp xử lý số liệu
- Số liệu đƣợc xử lý theo: thuật toán thống kê y học, sử dụng phần mềm SPSS 16.0 - Kết quả đƣợc mô tả theo :
+ Giá trị trung bình, độ lệch chuẩn: với các biến định lượng phân phối chuẩn
+ Giá trị trung vị-các giá trị giới hạn (cao nhất- thấp nhất): với các biến định lượng không phân phối chuẩn.
+ Tỷ lệ: với các biến phân loại
- Kiểm định tỷ lệ bằng test Khi bình phương, kết quả được coi là có ý nghĩa thống kê khi p< 0,05.
CHƢƠNG 3 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Có 47 bệnh nhân VAP được điều trị tại khoa HSCC- BVĐK Đức Giang trong thời gian 1 năm từ 8/2012 đến 7/2013. Đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu như sau
3.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân
Đặc điểm chung của bệnh nhân được trình bày ở bảng 3.1.
Bảng 3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân
Đặc điểm Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Tuổi ( ± SD) 47 75 ± 11
Giới tính (n=47)
Nam 23 48,9
Nữ 24 51,1
Chẩn đoán khi vào khoa (n,%) 47 100
Bệnh lý TKTW 28 59,6 Bệnh lý hô hấp 12 25,5 Bệnh lý tuần hoàn 3 6,4 Bệnh lý tiết niệu 0 0 Bệnh lý tiêu hóa 1 2,1 Bệnh khác 3 6,4
Thời gian nằm viện ( ± SD) (ngày) - 15,5 ± 9,8 Thời gian thở máy ( ± SD) (ngày) - 13,7 ± 8 Tổng số ngày dùng kháng sinh ( ± SD) - 12,5 ± 5,6
Nhận xét: Tuổi trung bình của bênh nhân VAP là 75 ± 11, thấp nhất là 51 tuổi, cao nhất là 97 tuổi, hơn 60% bệnh nhân trong độ tuổi từ 60 đến 79 tuổi. Tỷ lệ bệnh nhân nam là 48,9%, bệnh nhân nữ là 51,1%. Đa số bệnh nhân nhập khoa vì mắc bệnh lý thần kinh trung ương (59,6%), tiếp đến là bệnh lý hô hấp (25,5%). Thời gian nằm viện trung bình là 15,5 ± 9,8, thời gian thở
máy trung bình là 13,7 ± 8 và tổng số ngày dùng kháng sinh trung bình là
12,5 ± 5,6.
3.1.2. Tỷ lệ mắc và thời gian xuất hiện VAP
Tỷ lệ mắc và thời gian xuất hiện VAP được thể hiện trong bảng 3.2.
Bảng 3.2. Tỷ lệ mắc và thời gian xuất hiện VAP
Thông số Số bệnh nhân Tỷ lệ % hoặc giá
trị trung bình
Tỷ lệ mắc VAP/BN thở máy 47/88 53,4 %
Tỷ lệ VAP sớm/BN VAP 22/47 46,8 %
Tỷ lệ VAP muộn/BN VAP 25/47 53,2 %
Thời gian xuất hiện VAP ( ± SD) 47 5,04 ± 3,4
VAP sớm ( ± SD) 22 2,7 ± 0,7
VAP muộn ( ± SD) 25 7,08 ± 3,6
Nhận xét: Trong thời gian nghiên cứu có 88 bệnh nhân thở máy trên 48 giờ, trong đó có 47 bệnh nhân VAP. Như vậy, tỷ lệ VAP là 53,4%. Trong 47 bênh nhân VAP có 22 BN VAP sớm (46,8%) và 25 bệnh nhân VAP muộn (53,2%).
Thời gian xuất hiện VAP trung bình là 5,04 ± 3,4, sớm nhất là 2 ngày, muộn nhất là 20 ngày. Thời gian xuất hiện VAP trung bình trong nhóm VAP
