Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh nhóm carbapenem một số tại bệnh viện bạch mai

Hiện nay, việc sử dụng kháng sinh không hợp lý, không an toàn trong cộng đồng cũng như trong bệnh viện làm cho nguy cơ vi khuẩn đề kháng kháng sinh ngày càng tăng cao.Vi khuẩn đề kháng k

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ LỆ MINH

ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH NHÓM CARBAPENEM MỘT SỐ

KHOA TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI 2013

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ LỆ MINH

ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH NHÓM CARBAPENEM MỘT SỐ

KHOA TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ- DƯỢC LÂM SÀNG

HÀ NỘI 2013

LỜI CẢM ƠN

Với tất cả sự kính trọng, em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:

T.S Nguyễn Quốc Tuấn T.S Phạm Thị Thúy Vân

Là hai người thầy đã trực tiếp hướng dẫn chỉ bảo tận tình, tạo mọi điều kiện thuận lợi và động viên để em hoàn thành luận văn này

Em xin chân thành cảm ơn đến Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học, các thầy cô Bộ môn Dược lâm sàng – trường Đại học Dược Hà Nội đã tạo điều kiện giúp đỡ em trong suốt quá trình học tập và thực hiện đề tài

Tôi cũng xin chân thành cảm ơn:

Tập thể các bác sỹ, điều dưỡng, nhân viên Khoa Hồi sức tích cực, Khoa Huyết học, Khoa Truyền nhiễm, Phòng lưu trữ bệnh án – Bệnh viện Bạch Mai đã giúp đỡ tôi nhiệt tình trong quá trình thực hiện đề tài

Tập thể cán bộ Khoa Dược, đặc biệt các bạn đồng nghiệp tổ Dược lâm Bệnh viện Bạch Mai – nơi tôi công tác đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt những năm công tác vừa qua và cả trong quá trình học tập, thực hiện đề tài

Cảm ơn sinh viên Lê Thị Phượng Thủy đã giúp đỡ tôi trong quá trình thu thập số liệu

Cuối cùng xin bày tỏ lòng cảm ơn sâu sắc tới những người thân trong gia đình và bạn bè, những người đã luôn động viên giúp đỡ tôi trong cuộc sống và học tập

Hà nội, tháng 9 năm 2013

Học viên

Nguyễn Thị Lệ Minh

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

PHẦN 1: TỔNG QUAN 3

1.1 TỔNG QUAN VỀ ĐÁNH GIÁ SỬ DỤNG THUỐC 3

1.1.1 Lịch sử của phương pháp đánh giá sử dụng thuốc 3

1.1.2 Định nghĩa và vai trò đánh giá sử dụng thuốc 4

1.1.3 Mục đích của nghiên cứu đánh giá sử dụng thuốc 4

1.1.4 Qui trình đánh giá sử dụng thuốc 6

1.1.5 Vai trò của dược sỹ trong công tác đánh giá sử dụng thuốc 7

1.1.6 Kết luận 8

1.2 ĐẠI CƯƠNG VỀ NHÓM CARBAPENEM 9

1.2.1 Cấu trúc hóa học 9

1.2.2 Cơ chế tác dụng 10

1.2.3 Cơ chế đề kháng với carbapenem 11

1.2.3.1 Bất hoạt kháng sinh 11

1.2.3.2 Giảm tính thấm của kháng sinh 11

1.2.3.3 Thay đổi phân tử đích (PBP) 11

1.2.3.4 Kích hoạt bơm tống kháng sinh 12

1.2.4 Phổ tác dụng 12

1.2.5 Tác dụng không mong muốn 13

1.2.6 Dược động học 14

1.2.6.1 Hấp thu 14

1.2.6.2 Phân bố 14

1.2.6.3 Chuyển hóa và thải trừ 14

1.3 VAI TRÕ CỦA KHÁNG SINH NHÓM CARBAPENEM TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN NẶNG VÀ NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN 16

1.4 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN 17

1.4.1 Nghiên cứu trong nước 17

1.4.2 Các nghiên cứu ở nước ngoài 18

PHẦN 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.1 NỘI DUNG 1: 20

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 20

2.1.2 Phương pháp nghiên cứu 21

2.1.2.1 Thiết kế nghiên cứu 21

2.1.2.2 Thu thập dữ liệu 21

2.1.2.3 Các chỉ tiêu kháo sát 21

2.2 NỘI DUNG 2: 22

2.2.1 Đối tượng nghiên cứu 22

2.2.2 Phương pháp nghiên cứu 22

2.2.3 Qui trình nghiên cứu 22

2.2.4 Các tiêu chí xây dựng 23

2.3 NỘI DUNG 3: 24

2.3.1 Đối tượng nghiên cứu 24

2.3.2 Phương pháp nghiên cứu 24

2.3.2.1 Thiết kế nghiên cứu 24

2.3.2.2 Thu thập dữ liệu 24

2.3.2.3 Các chỉ tiêu đánh giá 24

2.3.2.4 Cách thức đánh giá: 24

2.4 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 25

2.5 MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP VÀ THUẬT NGỮ ÁP DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU 26

2.5.1 Phương pháp tính độ thanh thải creatinin 26

2.5.2 Phân loại bệnh nhân dựa trên các mức độ cần hiệu chỉnh liều theo chức năng thận của bệnh nhân 26

2.5.3 Một số thuật ngữ về phác đồ 26

PHẦN 3: KẾT QUẢ 27

3.1 KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG IMIPENEM VÀ MEROPENEM 27

3.1.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 27

3.1.2 Khảo sát tình hình sử dụng carbapenem 28

3.1.2.1 Các lý do chỉ định kháng sinh carbapenem 28

3.1.2.2 Các bệnh được chỉ định điều trị bằng carbapenem 28

3.1.2.3 Vị trí của imipenem/meropenem trong liệu trình kháng sinh 29

3.1.2.4 Liều dùng, đường dùng và cách dùng của kháng sinh carbapenem 30

3.1.2.5 Đường dùng thuốc và thời gian truyền thuốc 32

3.1.3 Các kháng sinh phối hợp với carbapenem trong điều trị 34

3.1.4 Đặc điểm về chức năng thận 36

3.1.5 Liều dùng của các bệnh nhân có chức năng thận suy giảm 38

3.1.6 Tình hình xét nghiệm vi khuẩn và làm kháng sinh đồ 38

3.1.6.1 Các vi khuẩn gây bệnh 38

3.1.6.2 Tình hình làm kháng sinh đồ trong điều trị 39

3.1.7 Hiệu quả điều trị 40

3.2 XÂY DỰNG BỘ TIÊU CHÍ ĐÁNH GIÁ SỬ CARBAPENEM 41

3.2.1 Kết quả tổng hợp tài liệu tham khảo 41

3.2.2 Bộ tiêu chí về chỉ định và liều dùng tại khoa Hồi sức tích cực 44

3.2.3 Về đường dùng 45

3.2.4 Hiệu chỉnh liều trên bệnh nhân suy thận 46

3.3 ĐÁNH GIÁ TÍNH PHÙ HỢP CỦA VIỆC SỬ DỤNG CARBAPENEM DỰA VÀO BỘ TIÊU CHUẨN ĐÃ XÂY DỰNG 46

3.3.1 Một số đặc điểm của mẫu nghiên cứu 46

3.3.1.1 Đặc điểm về tuổi, giới, thời gian điều trị, hiệu quả điều trị 46

3.3.1.2 Các bệnh được chỉ định điều trị bằng carbapenem 47

3.3.2 Đánh giá sử dụng imipenem/cilastatin và meropenem 47

3.3.2.1 Đánh giá về sự phù hợp chỉ định imipenem/cilastatin và meropenem 47

3.3.2.2 Đánh giá hiệu quả điều trị 48

3.3.2.3 Đánh giá chế độ liều 49

3.3.3 Đánh giá cách dùng 50

PHẦN 4: BÀN LUẬN 51

4.1 BÀN LUẬN VỀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 51

4.1.1 Phương pháp khảo sát tình hình sử dụng imipenem/cilastatin và meropenem 51

4.1.2 Phương pháp đánh giá sử dụng thuốc 51

4.2 BÀN LUẬN VỀ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG IMIPENEM/CILASTATIN VÀ MEROPENEM TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC, HUYẾT HỌC VÀ KHOA TRUYỀN NHIỄM 53

4.2.1 Về đặc điểm của mẫu nghiên cứu 53

4.2.2 Về tình hình sử dụng carbapenem 53

4.2.3 Về đặc điểm sử dụng thuốc 54

4.3 BÀN LUẬN VỀ BỘ TIÊU CHÍ ĐÁNH GIÁ SỬ DỤNG CARBAPENEM TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC 58

4.4 BÀN LUẬN VỀ KẾT QUẢ ĐÁNH GIÁ SỬ DỤNG IMIPENEM/CILASTATIN VÀ MEROPENEM TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC 59

PHẦN 5: KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 61 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1: Thông số dược động học của imipenem và meropenem với liều đơn 15

Bảng 3.1 Đặc điểm về tuổi, giới tính và thời gian điều trị của mẫu nghiên cứu 27

Bảng 3.2 Lý do lựa chọn carbapenem 28

Bảng 3.3: Các chỉ định được điều trị bằng carbapenem 29

Bảng 3.4: Vị trí của imipenem/meropenem 29

Bảng 3.5 Liều imipenem/cilstatin và khoảng cách đưa liều trong ngày 30

Bảng 3.6 Liều meropenem và khoảng cách đưa liều trong ngày 31

Bảng 3.7: Đường dùng imipenem, meropenem 32

Bảng 3.8: Thời gian truyền thuốc 33

Bảng 3.9: Phối hợp carbapenem trong phác đồ ban đầu 35

Bảng 3.10: Phối hợp carbapenem trong phác đồ thay thế 36

Bảng 3.11: Độ thanh thải creatinin (Clcr) của bệnh nhân khảo sát 37

Bảng 3.12: Liều dùng của các bệnh nhân có chức năng thận suy giảm 38

Bảng 3.13: Vi khuẩn phân lập được trong mẫu nghiên cứu 39

Bảng 3.14: Độ nhạy của vi khuẩn với imipenem và meropenem 40

Bảng 3.15: Các thông tin từ các tài liệu về chỉ định của imipenem/cilastatin 41

Bảng 3.16: Các thông tin từ các tài liệu về chỉ định của meropenem 42

Bảng 3.17: Chỉ định và liều dùng của imipenem/cilastatin 44

Bảng 3.18 : Chỉ định và liều dùng của meropenem 45

Bảng 3.19 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu tiến cứu 46

Bảng 3.20 Các bệnh nhiễm khuẩn được chỉ định điều trị bằng carbapenem 47

Bảng 3.21: Đánh giá về sự phù hợp chỉ định điều trị bằng imipenem/cilastatin và meropenem 48

Bảng 3.22 Hiệu quả điều trị 48

Bảng 3.23: Đánh giá về hiệu quả sử dụng imipenem/cilastatin và meropenem ở các bệnh án có chỉ định phù hợp, phù hợp một phần và không phù hợp 49

Bảng 3.24: Đánh giá về liều 24 giờ của imipenem/cilastatin và meropenem 49

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 3.1: Liều sử dụng imipenem/cilastatin 31

Hình 3.2: Liều sử dụng meropenem 32

Hình 3.3 : Thời gian truyền imipenem và meropenem 34

Hình 3.4 : Số lƣợng kháng sinh trong phác đồ ban đầu 34

Hình 3.5 : Số lƣợng kháng sinh trong phác đồ thay thế 35

Hình 3.6: Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 37

Hình 3.7: Hiệu quả điều trị 40

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đánh giá sử dụng thuốc (drug usage evaluation- DUE)- một “phương tiện”

quan trọng để đảm bảo sử dụng thuốc có chất lượng, đã và đang được tiến hành thường xuyên và phổ biến ở nhiều nước trên thế giới nhằm giúp cho sử dụng thuốc hợp lý để nâng cao chất lượng điều trị, chăm sóc cho bệnh nhân [20],[21], [24]

Hiện nay, việc sử dụng kháng sinh không hợp lý, không an toàn trong cộng đồng cũng như trong bệnh viện làm cho nguy cơ vi khuẩn đề kháng kháng sinh ngày càng tăng cao.Vi khuẩn đề kháng kháng sinh làm giảm hiệu quả điều trị của kháng sinh, kéo dài thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị và tăng tỷ lệ bệnh nhân

tử vong [3], [6] Vì vậy, đề kháng kháng sinh đang là vấn đề được quan tâm hàng đầu tại các quốc gia trên thế giới Trong tương lai các nước nói chung và Việt Nam nói riêng có thể phải đối mặt với khả năng không có thuốc kháng sinh để điều trị hiệu quả các bệnh nhiễm khuẩn nếu không có các biện pháp can thiệp phù hợp Nhiều biện pháp can thiệp được đưa ra, trong đó đánh giá sử dụng thuốc là một trong các can thiệp giúp cho người thầy thuốc sử dụng thuốc hợp lý, an toàn, hiệu quả, góp phần nâng cao chất lượng điều trị, hạn chế sự kháng thuốc của vi khuẩn [8]

Kháng sinh nhóm carbapenem thuộc họ kháng sinh β-lactam là một kháng sinh mới có hoạt phổ rộng chống lại vi khuẩn Gram dương, Gram âm hiếu khí và

vi khuẩn yếm khí được coi là vũ khí để chống lại các vi khuẩn đa kháng đặc biệt là các vi khuẩn Gram âm đa kháng tiết ESBL [16] Chính vì vậy, việc đánh giá sử dụng kháng sinh nhóm này sẽ góp phần nâng cao chất lượng sử dụng thuốc, đảm bảo tính hợp lý, an toàn và hiệu quả trong điều trị, hạn chế sự kháng thuốc của vi khuẩn [6], [25]

Bệnh viện Bạch Mai là một trong số các bệnh viện đa khoa lớn nhất của cả nước Các bệnh nhiễm trùng thường thấy trong khu vực nhiệt đới đều có thể gặp tại đây Các thuốc kháng sinh sử dụng tại bệnh viện rất phong phú và đa dạng về chủng loại bao gồm cả những kháng sinh thuộc thế hệ mới trong đó có kháng sinh nhóm carbapenem

Ba khoa có sử dụng kháng sinh carbapenem nhiều nhất trên số bệnh nhân điều trị nội trú là: Khoa Hồi sức tích cực, khoa Truyền nhiễm và khoa Huyết học Imipenem và meropenem là hai kháng sinh trong nhóm đƣợc sử dụng nhiều nhất, ertapenem sử dụng rất ít và doripenem chƣa đƣợc sử dụng vì chƣa có trong danh mục thuốc của bệnh viện

Trên cơ sở đó chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu “Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh nhóm carbapeneme một số khoa tại bệnh viện Bạch Mai”

PHẦN 1: TỔNG QUAN

1.1 TỔNG QUAN VỀ ĐÁNH GIÁ SỬ DỤNG THUỐC

1.1.1 Lịch sử của phương pháp đánh giá sử dụng thuốc

Phương pháp đánh giá sử dụng thuốc được hình thành bắt nguồn từ những mục tiêu về thương mại Các nhà sản xuất dược phẩm thu thập các thông tin về dụng thuốc để tìm kiếm những cơ hội cho việc nghiên cứu, phát triển và kiểm soát việc bán các sản phẩm của họ trong môi trường kinh doanh đầy cạnh tranh [20], [21], [24]

Một trong những nghiên cứu sớm nhất được tiến hành vào những năm đầu của thập niên 50 thế kỷ 20 được thực hiện tại Anh

Năm 1969, chính phủ Mỹ rất lo lắng về việc kê đơn thuốc không tối ưu, nên

đã thành lập một bộ phận chuyên trách về kê đơn thuốc Bộ phận chuyên trách đã định nghĩa “đánh giá sử dụng” với vai trò một chương trình về thuốc là “một quy trình vận hành nhằm mục tiêu thứ nhất là kê đơn hợp lý, nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe, thứ hai là làm giảm tối đa những chi phí không cần thiết”

Năm 1987, chương trình đánh giá sử dụng thuốc cũng đã được bắt đầu ở hai tỉnh của Canada

Vào những năm giữa của thập kỷ 70, thế kỷ trước, trong lúc giới chuyên môn đang bận tâm về vấn đề vi khuẩn đa kháng kháng sinh phát triển tại các bệnh viện thì chương trình sử dụng thuốc có chất lượng cũng được du nhập vào nước Öc Sử dụng thuốc kháng sinh được coi là vấn đề mấu chốt và điều này thúc đẩy việc đánh giá sử dụng kháng sinh

Đến nay thì chương trình đánh giá sử dụng thuốc đã phát triển ở nhiều nước với mục tiêu cơ bản là nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân thông qua nâng cao chất lượng sử dụng thuốc và ngày càng được áp dụng rộng rãi vào thực tế điều trị

1.1.2 Định nghĩa và vai trò đánh giá sử dụng thuốc

Đánh giá sử dụng thuốc là một công việc cần thiết khi sử dụng thuốc nhằm nâng cao hiệu quả, an toàn và kinh tế khi dùng thuốc

Tổ chức y tế thế giới (WHO) đã định nghĩa sử dụng thuốc bao gồm các bước của quá trình dùng thuốc và kết quả của quá trình dùng thuốc đó

Đánh giá sử dụng thuốc có thể định nghĩa như một “hệ thống tổng quan về tất

cả các khía cạnh của việc sử dụng thuốc với các mục tiêu là đảm bảo chất lượng thuốc sử dụng, nâng cao công tác chăm sóc bệnh nhân và giảm giá thành điều trị” [24], [41]

Đánh giá sử dụng thuốc có vai trò quan trọng trong công tác điều trị và sử dụng thuốc WHO đã nêu lên vai trò của đánh giá sử dụng thuốc là “để đưa ra được một sự kiểm tra hoàn thiện về điều trị: biết được rõ thuốc nào được kê đơn, với mục đích gì, với lợi ích gì hoặc cho bệnh nhân nào và tiêu tốn bao nhiêu chi phí cho cộng đồng”

1.1.3 Mục đích của nghiên cứu đánh giá sử dụng thuốc

Đánh giá sử dụng thuốc là một hoạt động quan trọng, được tiến hành một cách hệ thống nhằm cải thiện việc chữa trị cho bệnh nhân Phương pháp đánh giá sử dụng thuốc thực hiện nhằm hai mục đích chính là:

 Để cung cấp thông tin cho bác sĩ kê đơn, cho họ biết công việc mình làm

có gì khác biệt so với các đồng nghiệp không

 Để đánh giá sử dụng thuốc và hiệu quả điều trị trên các đối tượng là những bệnh nhân thực sự

 Để kiểm soát, cảnh báo và thống kê tần suất của các tác dụng không mong muốn của thuốc

 Mục đích kinh tế

 Tìm hiểu tính kinh tế của mô hình sử dụng thuốc đang áp dụng, cung cấp thông tin về lợi ích, nguy cơ, chi phí của các phương pháp điều trị thay thế

 Để tiết kiệm tiền, tránh chi phí không cần thiết trong sử dụng thuốc hoặc

để sử dụng các nguồn lực hiệu quả hơn

 Hỗ trợ dự đoán chi phí thuốc

 Ghi nhận vai trò của thuốc chữa bệnh trong xã hội, tạo ra một cơ sở y học

xã hội và kinh tế y tế cho các luật lệ và các chính sách khác

Để thực hiện 2 mục đích chính của phương pháp đánh giá sử dụng thuốc thì với mỗi mục đích cần có các mục tiêu cụ thể

 Các mục tiêu cụ thể để thực hiện mục đích điều trị:

 Nâng cao đáp ứng nhu cầu thuốc và các thông tin điều trị cho bệnh nhân

 Nâng cao hiểu biết của bệnh nhân về bệnh tật và thuốc điều trị

 Nâng cao kiến thức của bác sỹ lâm sàng về điều trị

 Tăng cường tuân thủ những quy định hướng dẫn sử dụng thuốc

 Tăng tỷ lệ khỏi bệnh hoặc giảm mức độ của bệnh và tỷ lệ tử vong

 Các mục tiêu cụ thể để thực hiện mục đích kinh tế:

 Giảm bớt nhu cầu dùng thuốc

 Giảm bớt chi phí về thuốc

 Giảm bớt các xét nghiệm lâm sàng, theo dõi điều trị và các thủ thuật điều trị cần làm

 Giảm thời gian nằm viện

 Giảm tỷ lệ tái nhập viện

 Giảm phản ứng bất lợi của thuốc

1.1.4 Qui trình đánh giá sử dụng thuốc

Một mục tiêu quan trọng của đánh giá sử dụng thuốc là nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân thông qua nâng cao chất lượng sử dụng thuốc Điều này có thế đạt được bằng cách so sánh thực tế điều trị với những chuẩn mực tối ưu hoặc bằng cách đo lường hiệu quả chăm sóc bệnh nhân hay việc sử dụng các nguồn lực, sau đó thực hiện các chính sách can thiệp [24]

Qui trình đánh giá sử dụng thuốc gồm hai giai đoạn:

 Giai đoạn thứ nhất là “điều tra, nghiên cứu”: tìm hiểu xem số lượng thuốc

được sử dụng là bao nhiêu và dùng cho những bệnh nào, bệnh nhân nào, đưa

ra các vấn đề về sử dụng thuốc, những sai sót trong sử dụng thuốc, tiêu chuẩn đánh giá tác động vào nghiên cứu và ước đoán hiệu quả của việc can thiệp

 Giai đoạn thứ hai là “can thiệp”: Giải quyết các sai sót vướng mắc của việc

sử dụng thuốc, xây dựng các phương án giải quyết và triển khai những hoạt động nhằm nâng cao chất lượng sử dụng thuốc

Việc thu thập và phân tích số liệu rất quan trọng để biết được cách thức và chất lượng sử dụng thuốc Nhưng nếu chỉ tiến hành độc lập thì khó dẫn tới sự thay đổi trong chất lượng sử dụng thuốc, sử dụng nguồn lực và kết quả điều trị bệnh nhân Để đạt được kết quả tốt nhất, các số liệu phải được sử dụng trong một quy trình “nâng cao chất lượng” khép kín Số liệu phân tích được dùng phục vụ cho việc thảo ra các biện pháp can thiệp vào quá trình sử dụng thuốc Sau khi các biện pháp

đã được triển khai, áp dụng, có thể tiếp tục tiến hành lại “điều tra, nghiên cứu” để phát hiện ra những chuyển biến, thay đổi có hiệu quả trong thực tế điều trị Như vậy

có thể thấy 2 giai đoạn của quy trình luôn tương hỗ lẫn nhau để đạt được mục tiêu của “đánh giá sử dụng thuốc”

Các bước cụ thể của quy trình đánh giá sử dụng thuốc được liệt kê như sau:

 Giai đoạn điều tra, nghiên cứu:

 Xác định mục tiêu nghiên cứu sử dụng thuốc

 Xây dựng đội ngũ những người tham gia nghiên cứu

 Thiết kế nghiên cứu

 Thông qua nghiên cứu

 Đề ra các biện pháp và chỉ tiêu đánh giá

 Thu thập số liệu và áp dụng các chỉ tiêu

 Đánh giá và phân tích kết quả

 Báo cáo kết quả và thu thập phản hồi

 Giai đoạn can thiệp:

 Thiết kế và triển khai những chiến lược can thiệp

 Đánh giá lại và xem xét lại các vấn đề còn tồn tại

1.1.5 Vai trò của dược sỹ trong công tác đánh giá sử dụng thuốc

Người dược sỹ trong bệnh viện đặc biệt là dược sỹ lâm sàng- người đóng vai trò quan trọng trong công tác đánh giá sử dụng thuốc Vai trò của dược sỹ lâm sàng gồm:

 Chuẩn bị 1 chương trình đánh giá sử dụng thuốc

 Phát triển chương trình, giám sát và phối hợp các bước thực hiện

 Giới thiệu với các nhân viên trong bệnh viện phương pháp đánh giá sử dụng thuốc bao gồm cả khái niệm lý thuyết và cách thức tiến hành trong thực tế

 Tham gia xây dựng các mục đích, đối tượng của đánh giá sử dụng thuốc

 Xây dựng và kiểm định các tiêu chuẩn đánh giá, các hướng dẫn sử dụng thuốc, cách thiết kế của nghiên cứu, thời gian chuẩn bị các tài liệu cần thiết

 Chuẩn bị các phương tiện để thu thập số liệu, phân tích, viết báo cáo

 Ghi chép lại những kết quả của chương trình, hiệu quả đạt được và chi phí tiết kiệm được

 Theo dõi, kiểm soát việc sử dụng thuốc

 Tham gia là thành viên trong hội đồng thuốc và điều trị

 Báo cáo kết quả của phương pháp đánh giá sử dụng thuốc trong các cuộc họp, hội thảo

1.1.6 Kết luận

Để sử dụng thuốc hợp lý, an toàn, hiệu quả cần có các phương pháp thích hợp để đánh giá sử dụng thuốc Vì vậy, việc đánh giá sử dụng thuốc nên được nhận thức một cách rõ ràng, các vấn đề về sử dụng thuốc cần được chỉ ra đầy đủ, đồng thời các tiêu chuẩn để đánh giá phải được cung cấp thường xuyên, để tác động vào chiến lược cải thiện việc sử dụng thuốc Đánh giá sử dụng là cách tiếp cận hiện đại đối với tất cả các nhà nghiên cứu thuốc trong việc nâng cao chất lượng sử dụng thuốc, cải thiện công tác chăm sóc người bệnh, tiết kiệm chi phí điều trị Hầu hết các bước của đánh giá sử dụng thuốc chủ yếu tập trung vào quá trình sử dụng thuốc, nghiên cứu các chỉ định của thuốc, cách lựa chọn thuốc, đường dùng, liều dùng và thời gian điều trị

Để đánh giá sử dụng thuốc được thành công cần thực hiện một số yêu cầu sau:

 Thực hiện nghiêm ngặt các bước của quy trình đánh giá sử dụng thuốc

 Có sự tham gia và lãnh đạo của cán bộ ngành y tế nói chung và các cán bộ ngành dược nói riêng đặc biệt là các dược sỹ lâm sàng vào các mục tiêu và hoạt động của chương trình đánh giá sử dụng thuốc

 Cần có sự phối hợp với các chương trình quản lý chất lượng thuốc và dịch tễ học

 Có đầy đủ nguồn lực để thực hiện chương trình

1.2 ĐẠI CƯƠNG VỀ NHÓM CARBAPENEM

Carbapenem là nhóm kháng sinh thuộc họ beta-lactam, hầu hết được tổng hợp từ thienamycin tạo ra các dẫn chất có phổ tác dụng rộng, kháng β-lactamase đặc biệt của vi khuẩn Gr(-), tác dụng mạnh trên trực khuẩn mủ xanh Nhóm kháng sinh này gồm có: imipenem, meropenem, ertapenem và doripenem Ngoài ra còn 2 hoạt chất đang được nghiên cứu là panipenem và faropenem Imipenem và meropenem

có hoạt phổ rộng chống lại hầu hết các chủng Pseudomonas và các chủng sinh lactamase Ertapenem có hoạt phổ ít hơn các carbapenem khác trên P.aeruginosa và Acinetobacter spp., còn doripenem chưa có trong danh mục thuốc của bệnh viện

β-Bạch Mai nên trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ nghiên cứu imipenem và meropenem [4], [15], [16],

1.2.1 Cấu trúc hóa học [28]

Imipenem

1.2.3 Cơ chế đề kháng với carbapenem

1.2.3.1 Bất hoạt kháng sinh

Đây là cơ chế quan trọng nhất: enzyme β-lactamase do vi khuẩn sản sinh ra thủy phân vòng beta-lactam là phần quyết định hoạt tính kháng khuẩn của phân tử kháng sinh, làm bất hoạt thuốc trước khi chúng có thể kết nối với cấu trúc đích là các PBP ở thành tế bào vi khuẩn [16], [28]

Enzym β-lactam do vi khuẩn sinh ra được quy định bởi gen nằm trên nhiễm sắc thể hoặc plasmid Các β-lactam do plasmid quy định có thể lan truyền ngang từ loài vi khuẩn này sang loài vi khuẩn khác đặc biệt là các β-lactamase TEM, SHV và OXA ở các loài vi khuẩn Gr(-) và tụ cầu Đây là nguyên nhân dẫn đến sự xuất hiện lan tràn các vi khuẩn sinh β-lactamase

1.2.3.2 Giảm tính thấm của kháng sinh

Sự thay đổi các ống dẫn protein (porins) ở màng ngoài vi khuẩn Gr(-) làm giảm sự thâm nhập thuốc vào tế bào do vậy kháng sinh họ β-lactam không gắn vào được đích tác dụng là các PBP

1.2.3.3 Thay đổi phân tử đích (PBP)

Việc thay đổi phân tử đích để đạt các yêu cầu sau:

 Giảm hoặc ngăn cản kháng sinh kết hợp với các phân tử đích chuyên biệt (nhưng chức năng phân tử đích vẫn bình thường)

 Sinh sản quá mức phân tử đích - cần nồng độ kháng sinh cao mới đạt hiệu quả

1.2.3.4 Kích hoạt bơm tống kháng sinh

Hiệu lực của thuốc trên vi khuẩn Gram âm đƣợc cho là do:

 Thuốc không bị beta-lactamase thủy phân

Meropenem và imipenem có cấu trúc trans-hydroxyethyl ở mạch nhánh, có khả năng kháng lại sự phân hủy của các beta-lactamase bao gồm cả beta-lactamase phổ rộng (ESBL) và beta-lactamase AmpC nên đƣợc lựa chọn để điều trị nhiễm trùng do vi khuẩn sinh beta-lactamase phổ rộng, trực khuẩn Gram âm đa kháng thuốc và các vi khuẩn đã kháng Cephalosporin thế hệ 3, là nguyên nhân chính gây

ra nhiều nhiễm trùng nghiêm trọng [26],[27]

Kênh porin không đặc hiệu Kênh porin đặc hiệu

Bơm tống KS Đẩy KS ra

Một số khác biệt cần phải xem xét khi sử dụng trên lâm sàng Đó là meropenem có hoạt lực gấp 16 lần so với imipenem trên hầu hết các chủng

Enterobacteriaceae và P.aeruginosa trong khi imipenem thì có vẻ mạnh hơn với Acinetobacter spp và hầu hết các vi khuẩn Gram dương, đặc biệt là Enterococus faecalis Sự khác biệt này có thể do ái lực của chúng với các PBPs là khác nhau

Trên vi khuẩn Gram âm, imipenem liên kết chủ yếu với PBP 2 và PBP 1 trong khi

đó meropenem lại liên kết với PBP 2 và PBP 3

1.2.5 Tác dụng không mong muốn [28], [36]

Các tác dụng không mong muốn có thể gặp với tỷ lệ trên 1%

Bảng 1.1 Tác dụng không mong muốn

Tác dụng không mong muốn

Meropenem (n = 5026)

Imipenem (n = 1802)

Những tác dụng không mong muốn về thần kinh trung ương như giật rung

cơ, trạng thái lú lẫn hoặc cơn co giật đã xảy ra sau khi tiêm tĩnh mạch imipenem/cilastatin Những tác dụng phụ này thường gặp hơn ở những người bệnh

có rối loạn thần kinh trung ương đồng thời với suy giảm chức năng thận

Ngoài ra cũng có thể gặp các tác dụng không mong muốn khác với tỷ lệ dưới 0.1% như về huyết học có tăng tiểu cầu, tăng bạch cầu ái toan, thiếu máu Về hóa

sinh thì có thể gặp các tác dụng phụ là tăng men gan, tăng creatinin, giảm kali máu…

1.2.6 Dược động học

1.2.6.1 Hấp thu

Tất cả các kháng sinh carbapenem đều tan trong nước nhưng không hấp thu qua đường tiêu hóa Thuốc có thể được dùng theo đường truyền tĩnh mạch hoặc tiêm tĩnh mạch nhanh (bolus), thuốc được hấp thu nhanh và hoàn toàn sau khi tiêm Imipenem/cilastatin và meropenem được sử dụng với hai chế độ liều là 500mg và 1000mg Với đường truyền tĩnh mạch, nồng độ đỉnh trong huyết tương (Cmax) sau khi tiêm của imipenem tương ứng là 30-35mg/l và 60-70mg/l Sau 4-6h nồng độ thuốc trong máu giảm xuống còn 0,5mg/ml với liều 500mg và 2mg/l với liều 1000mg [1], [15], [28], [36]

Khi truyền tĩnh mạch 1g meropenem trong vòng 30 phút, nồng độ đỉnh của thuốc trong máu là từ 39mg/L đến 68mg/L Thuốc tuân theo động học bậc nhất, vì vậy nồng độ ở trạng thái cân bằng trong huyết thanh tăng tương ứng khi tăng liều

Tỷ lệ liên kết với protein thấp dưới 10%

1.2.6.3 Chuyển hóa và thải trừ

Điểm đặc biệt của phân tử meropenem là có nhóm 1-β-methyl nên bền với carbapenemase, dehydropeptidase (DHP) và không bị phân hủy bởi enzyme DHP-I

ở ống thận Do đó, không cần phối hợp với chất ức chế dipeptidase là cilastatin để kéo dài thêm thời gian bán thải và ức chế tạo chất chuyển hóa gây độc cho thận

Khoảng 70% liều meropenem sử dụng được tìm thấy trong nước tiểu ở dạng nguyên vẹn 30% còn lại chuyển hóa tại thận, chất chuyển hóa duy nhất của meropenem không có hoạt tính kháng khuẩn

Thuốc thải trừ chủ yếu qua thận ở dạng không thay đổi bằng cách lọc ở cầu thận

Ở người có chức năng thận bình thường, thời gian bán thải của meropenem khoảng 1giờ, tăng đến 6,8-13,7 giờ ở bệnh thận giai đoạn cuối Do đó, thuốc được dùng liều cho mỗi 8h [1],[25]

Bảng 1.2: Thông số dược động học của imipenem và meropenem với liều đơn Thông số DĐH Imipenem (1000 mg) Meropenem (1000 mg)

% Bài tiết không thay đổi 60 – 70 (kết hợp cilastatin) 70

Thuốc được thải trừ hầu hết qua thận nên với các bệnh nhân có chức năng thận suy giảm thì cần phải hiệu chỉnh liều bằng cách giảm liều hoặc nới rộng khoảng cách đưa thuốc cho phù hợp với mức lọc cầu thận

Chức năng thận của bệnh nhân được đánh giá dựa trên hệ số thanh thải creatinin (Clcr) theo công thức Cockcorft- Gault như sau:

Clcr = Trọng lượng x (140- tuổi)/ 72 x Creatinin

Clcr: hệ số thanh thải creatinin (ml/phút)

Trọng lượng (kg) Creatinin huyết tương (mg/dl)

tuổi (năm)

Nữ giới: kết quả trên nhân với 0.85

1.3 VAI TRÕ CỦA KHÁNG SINH NHÓM CARBAPENEM TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN NẶNG VÀ NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN

Sự gia tăng nhanh của vi khuẩn kháng thuốc gây nhiều khó khăn khi lựa chọn kháng sinh trong điều trị Sử dụng kháng sinh không phù hợp làm kéo dài thời gian nằm viện, tăng tỷ lệ tử vong trên bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng Lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm phù hợp ngay từ ban đầu là yếu tố quan trọng nâng cao hiệu quả điều trị đặc biệt trên những bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng tại bệnh viện [33], [38], [44] Các bệnh nhân nhiễm khuẩn bệnh viện có nguy cơ mắc các vi khuẩn đã đề kháng với nhiều loại kháng sinh (cephalosporin thế hệ 3, ciprofloxacin,

aminosid) như vi khuẩn Gram âm sinh ESBL và vi khuẩn không lên men như Acinetobacter spp., Pseudomonas aeruginosa Vi khuẩn Gram âm sinh ESBL đang

là vấn đề đáng lo ngại trên toàn thế giới Tại châu Âu, vi khuẩn K pneumoniae sinh

ESBL đã lên tới 50%, tỷ lệ tương tự cũng quan sát được ở châu Á, trung và bắc Mỹ

Để tối ưu hóa hiệu quả khi sử dụng kháng sinh trong điều trị kinh nghiệm, cần lựa chọn theo nguyên tắc 4 đúng (đúng thuốc, đúng liều, đúng thời gian sử dụng kháng sinh, sử dụng liệu pháp xuống thang thích hợp) Với đặc tính là kháng sinh có phổ tác dụng rộng nhất hiện nay, kháng sinh carbapenem là lựa chọn được ưu tiên hàng đầu trong điều trị theo kinh nghiệm chống lại các vi khuẩn gram âm kháng thuốc [45] Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng sử dụng kháng sinh carbapenem điều trị kinh nghiệm trên những bệnh nhân có nguy cơ nhiễm vi khuẩn tiết ESBL làm giảm tỷ lệ

tử vong trên những bệnh nhân này Trong trường hợp điều trị nhiễm khuẩn chống lại vi khuẩn Gram âm đa kháng thuốc, để tăng hiệu quả điều trị, carbapenem có thể được phối hợp với các kháng sinh khác như aminosid, cefepim, colistin [39]

Kháng sinh carbapenem là kháng sinh dự trữ quan trọng vì vậy việc sử dụng rộng rãi kháng sinh carbapenem đã làm tăng tỷ lệ vi khuẩn đề kháng kháng sinh này

(đáng chú ý nhất là các chủng vi khuẩn Acinetobacter spp., Pseudomonas aeruginosa) Nhằm hạn chế sử dụng kháng sinh phổ rộng kéo dài, ngày 21 tháng 6

năm 2013 Bộ Y tế đã phê duyệt “Kế hoạch hành động quốc gia về chống kháng thuốc- giai đoạn từ năm 2013 đến năm 2020” [6]

Trước thực trạng vi khuẩn đề kháng với kháng sinh carbapenem ngày một nghiêm trọng, việc đề ra các chiến lược cụ thể để bảo về nhóm kháng sinh này là rất cần thiết Các chiến lược bảo vệ kháng sinh carbapenem là:

 Sử dụng kháng sinh carbapenem dựa trên độ nhạy cảm của vi khuẩn

 Tránh lạm dụng kháng sinh carbapenem trong trường hợp không cần thiết (điều trị xuống thang, rút ngắn thời gian điều trị) [33]

 Thiết kế chế độ liều phù hợp với đặc tính PK/PD (truyền tĩnh mạch quãng ngắn, truyền tĩnh mạch kéo dài) [1]

 Sử dụng các kháng sinh carbapenem mới với hiệu quả vi sinh nổi trội hơn

so với các kháng sinh carbapenem khác như doripenem trong trường hợp nghi ngờ vi khuẩn đã kháng lại các kháng sinh carbapenem kinh điển khác

1.4 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN

1.4.1 Nghiên cứu trong nước

Chưa có các nghiên cứu nào trong nước về việc sử dụng phương pháp đánh giá sử dụng thuốc để đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh nhóm carbapenem trong bệnh viện Tuy nhiên phương pháp đánh giá sử dụng thuốc đã được một số tác giả sử dụng để đánh giá các thuốc khác như “đánh giá tình hình sử dụng cefepim tại bệnh viện Bạch Mai”, “đánh giá sử dụng kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 + 4 tại bệnh viện Hữu Nghị” Nghiên cứu của Đồng Thị Xuân Phương và cộng sự cho thấy việc xây dựng tiêu chuẩn để thực hiện quy trình DUE cho một nhóm thuốc đòi hỏi

sự tham gia của nhiều thành viên trực tiếp thực hiện quá trình sử dụng thuốc (bác sĩ, dược sĩ, y tá), đồng thời bộ tiêu chuẩn phải được thẩm định bởi một hội đồng bệnh viện để có giá trị pháp lý cho việc đánh giá [12] Vì vậy, để có thể đưa quy trình đánh giá sử dụng thành công việc thường quy của các bệnh viện với các thuốc kháng sinh mới hay các thuốc có chi phí lớn, sử dụng nhiều, thuốc có khoảng điều

trị hẹp, thuốc sử dụng cho các bệnh nhân có nguy cơ cao…nhằm nâng cao hiệu quả điều trị, an toàn, hợp lý trong sử dụng thì cần phải có sự phối hợp của nhiều đơn vị, các phòng chức năng và đặc biệt là cần có sự đồng thuận của giới chuyên môn

Với việc sử dụng kháng sinh nhóm carbapenem trong điều trị thì đã có một

số công trình nghiên cứu của các tác giả Tác giả Nguyễn Hồng Thủy “Đánh giá hiệu quả điều trị của imipenem trên bệnh nhân lọc máu tĩnh mạch- tĩnh mạch liên tục tại khoa Hồi sức tích cực- Bệnh viện Bạch Mai” đã cho thấy “các thông số dược động học của imipenem rất dao động giữa các cá thể do có nhiều yếu tố có khả năng ảnh hưởng đến các thông số này” Qua khảo sát tình hình kháng imipenem tại khoa

Hồi sức tích cực cũng cho thấy A.baumannii đã kháng imipenem với tỷ lệ rất cao,

năm 2009, tỷ lệ kháng đã lên đến hơn 90% [14]

1.4.2 Các nghiên cứu ở nước ngoài

Ở nhiều nước trên thế giới như Australia, Mỹ, Canada… thì việc đánh giá sử dụng thuốc là một công việc thường quy trong bệnh viện và ở mỗi bệnh viện danh mục thuốc cần phái đánh giá sử dụng là khác nhau tùy thuộc vào đặc điểm của mỗi bệnh viện và tình hình sử dụng thuốc của bệnh viện đó Các thuốc thường được đánh giá sử dụng là các kháng sinh, đặc biệt là các kháng sinh mới, các thuốc có giá thành cao, thuốc được sử dụng nhiều, hay thuốc có khoảng điều trị hẹp

Tại Thái Lan, một nước cùng trong khu vực với nước ta thì việc đánh giá sử dụng cũng đã được tiến hành ở một số bệnh viện Trong nghiên cứu của tác giả Sajja supornpun và cộng sự tại bệnh viện Siriraj nhằm đánh giá sử dụng carbapenem tại khoa hồi sức tích cực (Medication use evaluation of carbapenem in intensive care units at Siriraj hospital) cho thấy: việc sử dụng carbapenem trong các đơn vị hồi sức tích cực chưa chỉ ra được lý do sử dụng một cách chính xác mà vẫn dựa nhiều trên kinh nghiệm Kết quả nghiên cứu cũng chỉ ra rằng có tới 51/95 (53,7%) bệnh nhân sử dụng carbapenem chưa đạt được hiệu quả điều trị, tăng liều chưa hợp lý ở 47/95 (49,5%) trường hợp; liều dùng thì chưa điều chỉnh theo chức năng thận; tác dụng không mong muốn gặp ở 8 bệnh nhân (8,4%) Dó đó việc sử

dụng phương pháp DUE có thể cải thiện chất lượng sử dụng carbapenem trong các đơn vị chăm sóc đặc biệt, nhằm nâng cao hiệu quả điều trị [40]

Một nghiên cứu khác về đánh giá sử dụng impenem/cilastatin của tác giả Suree saengtong và cộng sự trong chương trình đánh giá sử dụng imipenem/cilastatin nhằm nâng cao chất lượng sử dụng impenem/cilastatin bằng các tiêu chuẩn cơ bản trong sử dụng thuốc Kết quả nghiên cứu trên 40 bệnh nhân được dùng impenem/cilastatin trước can thiệp và 56 bệnh nhân được dùng thuốc sau can thiệp cho thấy, sau khi thực hiện chương trình DUE tỷ lệ impenem/cilastatin sử dụng trong các trường hợp chẩn đoán xác định tăng lên (55,0% lên 73,3%) Số lượng thuốc sử dụng trung bình cho một đợt điều trị giảm 36,46 lọ xuống 14,18

lọ ở trẻ em và 35,63 lọ xuống 25,91 lọ ở người lớn Giá thành trung bình điều trị cho 1 bệnh nhân giảm từ 19546.86 baht xuống 15869.54 baht [42]

Việc thực hiện chương trình DUE đã làm giảm đáng kể việc sử dụng thuốc cũng như giảm được giá thành điều trị Tuy nhiên, chương trình DUE nên được tiếp tục dựa trên các tiêu chuẩn cơ bản và trở thành công việc thường quy trong các bệnh viện Tất cả các loại thuốc không chỉ kháng sinh nên được đánh giá để nâng cao chất lượng sử dụng, đảm bảo tính hợp lý và an toàn trong sử dụng

PHẦN 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Để thực hiện ba mục tiêu đề ra, luận văn gồm có ba phần:

do phòng Kế hoạch tổng hợp cung cấp, từ đó lựa chọn được 3 khoa có sử dụng carbapenem nhiều nhất trên số bệnh nhân điều trị nội trú là khoa Hồi sức tích cực, khoa Truyền nhiễm và khoa Huyết học Imipenem và meropenem là hai kháng sinh trong nhóm được sử dụng nhiều nhất, ertapenem sử dụng rất ít và doripenem thì chưa được sử dụng vì chưa có trong danh mục thuốc của bệnh viện Trên cơ sở đó chúng tôi tiến hành khảo sát tình hình sử dụng imipenem và meropenem tại 3 khoa: Hồi sức tích cực, Truyền nhiễm và Huyết học

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Là toàn bộ các bệnh án của các bệnh nhân nằm điều trị tại 3 khoa Hồi sức tích cực, Huyết học và Truyền nhiễm của bệnh viện Bạch Mai trong thời gian từ 01/11/2011 đến 31/12/2011 thỏa mãn tiêu chuẩn:

 Tiêu chuẩn lựa chọn:

Có sử dụng imipenem/cilastatin hoặc meropenem

 Tiêu chuẩn loại trừ:

 Bệnh nhân tử vong

 Bệnh nhân sử dụng imipenem/cilastatin hoặc meropenem dưới 3 ngày

 Các trường hợp không tìm thấy bệnh án tại phòng lưu trữ hồ sơ

Qua quá trình thực hiện chúng tôi thu được 90 bệnh án đáp ứng các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ

2.1.2 Phương pháp nghiên cứu

2.1.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả hồi cứu

2.1.2.2 Thu thập dữ liệu

Bệnh nhân nằm tại 3 khoa được lấy mã bệnh án từ phần mềm quản lý viện phí của bệnh viện, sau đó sẽ được tra mã lưu trữ tại phòng lữu trữ bệnh án của bệnh viện Toàn bộ 90 bệnh án này được đưa vào mẫu nghiên cứu để lấy thông tin theo phiếu thu thập số liệu (phụ lục 1)

2.1.2.3 Các chỉ tiêu kháo sát

Dữ liệu được phân tích dựa trên các chỉ tiêu sau

 Đặc điểm mẫu nghiên cứu

 Tuổi, giới, thời gian điều trị

2.2 NỘI DUNG 2

Xây dựng bộ tiêu chí đánh giá sử dụng imipenem/cilastatin và meropenem phù hợp với tình hình sử dụng thuốc tại bệnh viện Bạch Mai

2.2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu bao gồm số liệu từ khảo sát hồi cứu trước đó và 4 tài liệu tham khảo, trong đó có 3 tài liệu bằng tiếng Việt và 2 tài liệu bằng tiếng Anh Các tài liệu tham khảo này được lựa chọn dựa trên việc sử dụng rộng rãi trong thực

tế tại bệnh viện Bạch Mai cũng như khả năng sẵn có của nguồn thông tin mà người nghiên cứu có thể tham khảo:

 Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc của hãng phát minh: Tienam®- công ty Merk Shap & Dohme (MSD); Meronem®- công ty AstraZeneca

 Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội khoa- Bệnh viện Bạch Mai

2011

 Sanford Guide 2011

 Antibiotic Essentials 2011

2.2.2 Phương pháp nghiên cứu

 Mô tả, tập hợp thông tin từ kết quả khảo sát hồi cứu và trong các tài liệu nghiên cứu đã chọn

 Xin ý kiến bằng phiếu xin ý kiến gửi tại khoa

 Thảo luận thông qua bộ tiêu chí tại khoa Hồi sức tích cực

2.2.3 Qui trình nghiên cứu

 Tập hợp thông tin trong các tài liệu đã được lựa chọn

 Đối chiếu thông tin giữa các tài liệu tham khảo và kết quả khảo sát hồi cứu

 Tổng hợp thông tin để xây dựng bộ tiêu chí dự kiến lần 1 (phụ lục 2) Các thông tin được lựa chọn trên cơ sở có ít nhất 3 trong số 5 tài liệu tham khảo trên và thứ tự ưu tiên lựa chọn các tiêu chí là: Quyển “Hướng dẫn chẩn đoán

và điều trị bệnh nội khoa”, tờ hướng dẫn sử dụng thuốc của nhà phát minh, nghiên cứu hồi cứu, Sanford Guide, Antibiotic Essentials

 Xin ý kiến 11 bác sỹ điều trị (4 bác sỹ tại khoa Hồi sức tích cực, 4 bác sỹ khoa Truyền nhiễm và 3 bác sỹ khoa Huyết học) về bộ tiêu chí dự kiến lần 1

đã xây dựng bằng phiếu xin ý kiến (Phụ lục 3 )

 Xây dựng bộ tiêu chí dự kiến lần 2, thảo luận và xin ý kiến các bác sỹ tại khoa Hồi sức tích cực

 Xây dựng bộ tiêu chí chuẩn sau khi đã được các bác sỹ điều trị thông qua dựa trên ý kiến của đa số các bác sỹ điều trị chính và bác sĩ trưởng khoa

 Báo cáo kết quả xin ý kiến và bộ tiêu chuẩn đã được thông qua tại khoa lâm sàng

2.2.4 Các tiêu chí xây dựng

Dựa vào các tài liệu và yêu cầu sử dụng thực tế tại bệnh viện chúng tôi tiến hành xây dựng bộ tiêu chí để đánh giá sử dụng thuốc bao gồm các chỉ tiêu như sau:

 Các thông tin cần có trước khi sử dụng thuốc:

 Các thông tin của bệnh nhân: Tuổi, giới tính, cân nặng, mức lọc cầu thận

 Hội chẩn khi bắt đầu sử dụng thuốc

 Chỉ định khi có kết quả kháng sinh đồ

 Không đáp ứng với liệu trình ban đầu

 Các trường hợp khác

 Liều dùng, cách dùng cho bệnh nhân có chức năng thận bình thường và cho bệnh nhân suy thận

Các chỉ tiêu sau khi đã thông qua được xây dựng thành bộ tiêu chí đánh giá

sử dụng imipenem/cilastatin hoặc meropenem

2.3 NỘI DUNG 3:

Đánh giá tính phù hợp của việc sử dụng carbapenem dựa vào bộ tiêu chuẩn đã xây dựng tại khoa Hồi sức tích cực

2.3.1 Đối tượng nghiên cứu

Là toàn bộ các bệnh án của các bệnh nhân nằm điều trị tại khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai trong thời gian từ 1/8/2012 đến 30/9/2012 có sử dụng imipenem/cilastatin hoặc meropenem với thời gian từ 3 ngày trở lên

2.3.2 Phương pháp nghiên cứu

2.3.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả tiến cứu

2.3.2.2 Thu thập dữ liệu

Bệnh nhân nằm tại khoa Hồi sức tích cực được lấy mã bệnh án, số giường, tên bệnh nhân từ phần mềm quản lý viện phí của bệnh viện, sau đó sẽ được lấy thông tin theo phiếu (phụ lục 5) Qua quá trình thực hiện chúng tôi thu được 51 bệnh án đáp ứng các tiêu chuẩn

2.3.2.3 Các chỉ tiêu đánh giá

 Đánh giá phù hợp về chỉ định

 Đánh giá phù hợp về chế độ liều

 Đánh giá phù hợp về cách dùng, thời gian dùng

 Hiệu quả điều trị với các chỉ định phù hợp, phù hợp một phần và không phù hợp

2.3.2.4 Cách thức đánh giá:

 Chỉ định: đánh giá “phù hợp”, “phù hợp một phần”, “không phù hợp”

 “ Phù hợp”: là các trường hợp có chẩn đoán nhiễm khuẩn với chỉ định nằm trong bộ tiêu chuẩn đã xây dựng

 “ Phù hợp một phần”: là các trường hợp có chẩn đoán nhiễm khuẩn với chỉ định nằm trong bộ tiêu chuẩn đã xây dựng nhưng thông tin về vi khuẩn học chưa đầy đủ hoặc vi khuẩn nhạy cảm với các kháng sinh ưu tiên khác

 “Không phù hợp”: là các trường hợp có chẩn đoán nhiễm khuẩn với chỉ định không nằm trong bộ tiêu chuẩn đã xây dựng hoặc không có chẩn đoán nhiễm khuẩn

 Chế độ liều : “phù hợp khuyến cáo”, “cao hơn khuyến cáo” hoặc “thấp hơn khuyến cáo”

 Cách dùng, thời gian dùng: đánh giá “phù hợp”, “không phù hợp”

 Hiệu quả điều trị:

 Hiệu quả: Không còn tình trạng nhiễm khuẩn, bệnh nhân hết sốt, và/hoặc công thức bạch cầu về bình thường, và/hoặc CRP về bình thường Kết quả điều trị của bệnh nhân là khỏi hoặc có đỡ giảm

 Không hiệu quả: Tình trạng nhiễm khuẩn của bệnh nhân không thay đổi hoặc nặng hơn

 Không rõ: Các trường hợp gia đình bệnh nhân xin về hoặc chuyển viện nhưng chưa đánh giá được kết quả điều trị

2.4 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU

 Số liệu sau khi thu thập được xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0

 Các thông số được xử lý bằng thống kê mô tả dưới hình thức tỷ lệ % hoặc giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn (X ± SD)

2.5 MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP VÀ THUẬT NGỮ ÁP DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU

2.5.1 Phương pháp tính độ thanh thải creatinin

Chức năng thận của bệnh nhân được đánh giá bằng hệ số thanh thải creatinin (Clcr), hệ số này được tính toán thông qua nồng độ creatinin trong huyết thanh theo công thức Cockroft & Gault (C&G) [4] :

Clcr nam =

Clcr nữ = 0,85 x Clcr nam

Creatinin= Creatinin (mg/dl) = Creatinin (μmol/l)/88,4

Trong đó: Clcr: Hệ số thanh thải creatinin (ml/phút)

Creatinin: Nồng độ creatinin trong máu (mg/dl)

T: Tuổi (năm) P: Khối lượng cơ thể (kg)

2.5.2 Phân loại bệnh nhân dựa trên các mức độ cần hiệu chỉnh liều theo chức năng thận của bệnh nhân

Imipenem/cilastatin và meropenem thải trừ chủ yếu qua thận nên bệnh nhân cần phải hiệu chỉnh liều theo độ thanh thải creatinin Cụ thể như sau:

 Đối với imipenem: hiệu chỉnh liều của bệnh nhân dựa vào độ thanh thải và cân nặng như phụ lục 6

 Đối với meropenem: hiệu chỉnh liều với bệnh nhân như phụ lục 7

2.5.3 Một số thuật ngữ về phác đồ

 Phác đồ đầu tiên: Imipenem/cilastatin hoặc meropenem (đơn độc hoặc phối hợp) là kháng sinh đầu tiên bệnh nhân được sử dụng khi vào viện

 Phác đồ thay thế: Bệnh nhân sử dụng imipenem/cilastatin hoặc meropenem

(đơn độc hoặc phối hợp) thay thế cho các phác đồ trước đó

PHẦN 3: KẾT QUẢ

3.1 KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG IMIPENEM VÀ MEROPENEM

Thống kê các thông tin thu đƣợc từ 90 bệnh án của các bệnh nhân tại 3 khoa Hồi sức tích cực, Truyền nhiễm và Huyết học của bệnh viện Bạch Mai trong mẫu nghiên cứu, chúng tôi thu đƣợc kết quả nhƣ sau:

3.1.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu

Bảng 3.1 Đặc điểm về tuổi, giới tính và thời gian điều trị của mẫu nghiên cứu

Đặc điểm chung Số bệnh nhân (%)

Nhận xét: Trong 90 bệnh nhân nghiên cứu tại ba khoa có 58 bệnh nhân nam và

32 bệnh nhân nữ Tỷ lệ đƣợc bệnh nhân đƣợc phân bố khá đồng đều tại 3 khoa: 33 bệnh nhân điều trị tích cực, 29 bệnh nhân huyết học và 28 bệnh nhân truyền nhiễm

Tỷ lệ bệnh nhân nam tại các khoa đều lớn hơn các bệnh nhân nữ Tỷ lệ bệnh nhân nam/nữ trong mẫu nghiên cứu là 1,8

Trong mẫu chỉ có duy nhất một bệnh nhân nam tại khoa truyền nhiễm 16 tuổi Bệnh nhân trên 60 tuổi chiếm tỷ lệ tương đối cao 46,7% Bệnh nhân cao tuổi nhất là 90 tuổi và tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu là 56,1 ± 18,8 tuổi

Thời gian điều trị trung bình của các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu là 19,9 ngày Thời gian trung bình sử dụng kháng sinh là 16,3 ngày, gần bằng thời gian điều trị trung bình Kết quả cho thấy bệnh nhân được sử dụng kháng sinh trong hầu hết thời gian nằm viện Thời gian sử dụng carbapenem trung bình là 10,8 ngày, chứng tỏ carbapenem được dùng trong phần lớn thời gian điều trị

Nhận xét: Carbapenem được sử dụng cho 90% các trường hợp nhiễm khuẩn

hoặc có dấu hiệu nhiễm khuẩn Chỉ có 10% các trường hợp sử dụng carbapenem với mục đích dự phòng nhiễm khuẩn, các trường hợp này đều được chẩn đoán viêm tụy cấp hoại tử

3.1.2.2 Các bệnh được chỉ định điều trị bằng carbapenem

Là kháng sinh phổ rộng nên tỷ lệ lớn các trường hợp được chỉ định dùng carbapenem khi có bệnh lý nhiễm khuẩn Kết quả cụ thể như sau:

Bảng 3.3: Các chỉ định đƣợc điều trị bằng carbapenem

Chẩn đoán

Imipenem (n=54)

Meropenem (n= 36) Tổng số

Viêm phổi cộng đồng nặng 12 22,2 10 27,8 22 24,4 Nhiễm khuẩn huyết 16 29,6 4 11,1 20 22,2 Sốt trên BN giảm bạch cầu 13 24,1 3 8,3 16 17,8 Viêm phổi bệnh viện, viêm

phổi liên quan đến thở máy 4 7,4 5 13,9 9 10,0

Nhận xét: Trong các bệnh đƣợc chỉ định điều trị bằng carbapenem thì viêm

phổi cộng đồng nặng, sốt trên bệnh nhân giảm bạch cầu, nhiễm khuẩn huyết là các bệnh nhiễm khuẩn chiếm tỷ lệ cao Các nhiễm khuẩn này đều là các bệnh nhiễm

khuẩn nặng

3.1.2.3 Vị trí của imipenem/meropenem trong liệu trình kháng sinh

Vị trí của imipenem/cilastatin, meropenem trong liệu trình kháng sinh đƣợc

mô tả cụ thể trong bảng 3.4 nhƣ sau:

trở đi 13 24,1 2 5,6

Nhận xét: Có gần 50% số bệnh nhân được chỉ định carbapenem trong phác

đồ ban đầu trong đó 59,1% với imipenem và 41,9% với meropenem Có gần 50% bệnh án sử dụng carbapenem thay thế các kháng sinh đã dùng trước vì bệnh cảnh của bệnh nhân nặng hơn hoặc không cải thiện Đây cũng là một thực trạng đáng báo động trong việc sử dụng kháng sinh tràn lan dẫn đến bệnh nhân ngày càng phải sử

dụng nhiều kháng sinh nặng trong điều trị

3.1.2.4 Liều dùng, đường dùng và cách dùng của kháng sinh carbapenem

 Liều dùng và khoảng cách đưa liều

Kết quả khảo sát chế độ liều của imipenem/cilastatin và meropenem trong ngày như sau:

Bảng 3.5 Liều imipenem/cilstatin và khoảng cách đưa liều trong ngày Liều dùng/lần Liều/ngày (g) Tần suất Tỷ lệ

Nhận xét: Có 44,5% số BN sử dụng imipenem/cilastatin vẫn còn chưa ghi rõ

thời điểm dùng thuốc