3.2.1. Kết quả tổng hợp tài liệu tham khảo
Kết quả khảo sát thí điểm về chỉ định và liều dùng, cách dùng trên 90 bệnh nhân tại 3 khoa Hồi sức tích cực, khoa Huyết học, khoa Truyền nhiễm kết hợp với các tài liệu, đƣợc tổng hợp trong bảng 3.15:
Bảng 3.15: Các thông tin từ các tài liệu về chỉ định của imipenem/cilastatin [5], [13],[18], [22], [29], Chỉ định Tờ HDSD Bệnh học nội khoa Bạch Mai Antibiotic Essentials Sanford Nghiên cứu hồi cứu
Viêm phổi nặng tại cộng đồng
Liều dùng: 1g/8h x x x
Viêm phổi liên quan đến thở máy, VP BV nguy cơ mắc VK KKS, ESBL (+)
Liều dùng: 1g/8h
x x x
Viêm tụy cấp hoại tử
Liều dùng: 0,5g/6h - x x x x
Nhiễm khuẩn huyết
Liều dùng: 0,5g-1g/6h x x x
Sốt, giảm bạch cầu trung tính
Liều dùng: 1g/8h x x x
Viêm nội tâm mạc
Liều dùng: 0,5g/6h x x x
Nhiễm trùng đƣờng mật nặng
Liều dùng: 0,5g/6h x x x Nhiễm khuẩn đƣờng niệu liên
quan đến NKBV Liều dùng 0,5g/12h
Bảng 3.16: Các thông tin từ các tài liệu về chỉ định của meropenem [5],[13], [19], [22], [29]. Chỉ định Tờ HDSD Bệnh học nội khoa Bạch Mai Antibiotic Essentials Sanford Nghiên cứu hồi cứu Viêm phổi cộng đồng nặng LD: 1g/8h x x x x x
Viêm phổi liên quan đến thở máy, VPBV nguy cơ mắc VKKKS, ESBL(+), VPBV LD: 1g/8h
x x x x x
Tràn mủ màng phổi do VK
mắc phải BV x x x
Viêm tụy cấp hoại tử
LD: 1g/8h - x x x
Nhiễm khuẩn huyết
LD: 1g/8h x x x x x
Sốt, giảm bạch cầu trung tính
Liều dùng: 1g/8h x x x NK trong ổ bụng Liều dùng: 1g/8h x x x Viêm màng não mủ cộng đồng muộn, VMN mủ do VKBV, sau chấn thƣơng sọ não LD: 2g/8h x x x x
Nhận xét: Có sự khác nhau giữa các tài liệu, chỉ định điều trị viêm phổi bệnh viện, nhiễm khuẩn huyết và viêm màng não giữa các tài liệu đƣa ra.
Các thông tin đƣợc lựa chọn trên cơ sở có ít nhất 3 trong số 5 tài liệu tham khảo trên và thứ tự ƣu tiên lựa chọn các tiêu chí là: Quyển “Hƣớng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội khoa”, tờ hƣớng dẫn sử dụng thuốc của nhà phát minh, nghiên cứu hồi cứu, Sanford Guide, Antibiotic Essentials. Bộ tiêu chí dự kiến lần 1 đƣợc trình bày ở phụ lục 2.
Bộ tiêu chí dự kiến lần 1 sau khi xây dựng xong đƣợc tiến hành xin ý kiến của 11 bác sỹ điều trị chính tại 3 khoa đã khảo sát là: 4 bác sỹ tại khoa Hồi sức tích cực, 3 bác sỹ tại khoa Huyết học và 4 bác sỹ tại khoa Truyền nhiễm. Kết quả xin ý kiến đƣợc trình bày ở phụ lục 4.
Theo kết quả xin ý kiến của11 bác sỹ điều trị tại ba khoa thì đa số các ý kiến đều đồng ý với các chỉ định và liều dùng mà chúng tôi đƣa ra. Về đƣờng dùng thì các bác sỹ ở khoa Huyết học và khoa Truyền nhiễm thì đồng ý với cách dùng truyền tĩnh mạch từ 15-30 phút trong khi các bác sỹ tại khoa Hồi sức tích cực thì đồng ý với cách dùng truyền tĩnh mạch kéo dài 2-3 giờ.
Với đa số các ý kiến đồng ý, chúng tôi xây dựng bộ tiêu chí sử dụng thuốc dự kiến lần 2.
Bộ tiêu chí đã xây dựng đƣợc tiến hành thảo luận và xin ý kiến của tất cả các bác sỹ tại khoa Hồi sức tích cực. Trên cơ sở các ý kiến đƣợc đồng thuận cao của các bác sỹ điều trị chính và bác sỹ trƣởng khoa, chúng tôi xây dựng bộ tiêu chí áp dụng tại khoa Hồi sức tích cực nhƣ sau:
3.2.2. Bộ tiêu chí về chỉ định và liều dùng tại khoa Hồi sức tích cực.
Bảng 3.17: Chỉ định và liều dùng của imipenem/cilastatin
STT Chỉ định Liều dùng
1 Nhiễm khuẩn do các vi khuẩn kháng kháng sinh khác chỉ
còn nhạy cảm với imipenem. 1-4g/ngày
2
NK đã điều trị bằng các kháng sinh khác nhƣ cephalosporin thế hệ 3 nhƣng không có hiệu quả hoặc đƣợc xác định có ESBL dƣơng tính. NK nặng nghi ngờ do VK Gr (-).
1-4g/ngày
3
Viêm phổi nặng tại cộng đồng
(Mức độ nặng điểm CURB 65 >3) 1g/8h
4
Viêm phổi nặng tại cộng đồng nguy cơ nhiễm trực khuẩn mủ xanh
Mới nhập viện gần đây Mới sử dụng kháng sinh
Sử dụng cortocoid kéo dài liều >10mg/ngày Suy dinh dƣỡng
Bệnh cấu trúc phổi (xơ nang phổi, giãn phế quản )
1g/8h
5 Viêm phổi BV liên quan đến thở máy, viêm phổi BV nguy
cơ mắc VK kháng KS, ESBL(+). 1g/8h
6
Viêm tụy cấp nặng
Mức độ nặng dựa vào APACHEII ≥ 8 điểm Thang điểm Ranson: > 3 yếu tố nặng
0,5g/6h
7 Nhiễm trùng đƣờng mật nặng. 0,5g/6h 8 Nhiễm khuẩn đƣờng tiết niệu liên quan đến NK BV 0,5g/12h 9 Nhiễm khuẩn huyết Gr(-), hiếu khí. 2-3g/4 lần
Bảng 3.18 : Chỉ định và liều dùng của meropenem
STT Chỉ định Liều dùng
1 Nhiễm khuẩn do các vi khuẩn kháng kháng sinh khác chỉ còn
nhạy cảm với imipenem. 1-4g/ngày 2
NK đã điều trị bằng các kháng sinh khác nhƣ cephalosporin thế hệ 3 nhƣng không có hiệu quả hoặc đƣợc xác định có ESBL dƣơng tính. NK nặng nghi ngờ do VK Gr(-).
1-4g/ngày
3 Viêm phổi nặng tại cộng đồng
(Mức độ nặng điểm CURB 65 >3) 1g/8h
4
Viêm phổi nặng tại cộng đồng nguy cơ nhiễm trực khuẩn mủ xanh
Mới nhập viện gần đây Mới sử dụng KHÁNG SINH
Sử dụng cortocoid kéo dài liều >10mg/ngày Suy dinh dƣỡng
Bệnh cấu trúc phổi (Xơ nang phổi, giãn phế quản )
1g/8h
5 Viêm phổi BV liên quan đến thở máy, viêm phổi BV nguy cơ
mắc VK kháng KS, ESBL(+). 1g/8h 6
Viêm tụy cấp nặng
Mức độ nặng Dựa vào APACHEII ≥ 8 điểm Thang điểm Ranson: > 3 yếu tố nặng
0,5g/6h 7 Nhiễm trùng đƣờng mật nặng. 0,5g/6h 8 Nhiễm khuẩn đƣờng tiết niệu liên quan đến NK BV 0,5g/12h 9 Nhiễm khuẩn huyết Gr(-), hiếu khí. 2-3g/4 lần 10 Viêm màng não mủ cộng đồng muộn, VMN mủ do VK BV,
sau chấn thƣơng sọ não. 2g/8h
11 NK trong ổ bụng, viêm màng bụng do E.coli, Klebsiella kháng
thuốc (ESBL +) 1g/8h
Nhận xét: Trên cơ sở các ý kiến thông qua chúng tôi chọn đƣợc 9 chỉ định, liều dùng cho imipenem và 11 chỉ định, liều dùng cho meropenem.
3.2.3. Về đƣờng dùng
Qua kết quả khảo sát và kết hợp với các tài liệu mới nhất về cách sử dụng nhóm carbapenem, các bác sỹ tại khoa Hồi sức tích cực đều nhất trí với cách dùng truyền tĩnh mạch trong thời gian 2-3 giờ để tối ƣu hoá thông số T>MIC vì kéo dài thời gian truyền sẽ duy trì đƣợc nồng độ kháng sinh trong huyết thanh lớn hơn MIC trong suốt 24 giờ [1], [7].
3.2.4. Hiệu chỉnh liều trên bệnh nhân suy thận
Về hiệu chỉnh liều trên bệnh nhân suy thận, các ý kiến đều thống nhất nhƣ sau: Với imipenem: liều đƣợc hiệu chỉnh theo khuyến cáo của hãng sản xuất
MSD (sản phẩm Tienam®).
Với meropenem: liều đƣợc hiệu chỉnh theo khuyến cáo của nhà sản xuất Astra- Zeneca (sản phẩm Meronem®) và với khuyến cáo trong tài liệu Antibiotic essential. Phụ lục 6
3.3. ĐÁNH GIÁ TÍNH PHÙ HỢP CỦA VIỆC SỬ DỤNG CARBAPENEM DỰA VÀO BỘ TIÊU CHUẨN ĐÃ XÂY DỰNG CARBAPENEM DỰA VÀO BỘ TIÊU CHUẨN ĐÃ XÂY DỰNG
Nghiên cứu tiến cứu đánh giá sử dụng imipenem/cilastatin và meropenem trên 51 bệnh nhân tại khoa Hồi sức tích cực theo bộ tiêu chí đã xây dựng, chúng tôi thu đƣợc kết quả nhƣ sau:
3.3.1. Một số đặc điểm của mẫu nghiên cứu
3.3.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới, thời gian điều trị, hiệu quả điều trị
Đặc điểm về tuổi, giới, thời gian điều trị, hiệu quả điều trị tại khoa Hồi sức tích cực của các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu đƣợc thể hiện tại bảng sau
Bảng 3.19. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu tiến cứu
Đặc điểm chung Số bệnh nhân (%) n = 51
Giới tính (%) Nam 35 (68,6%)
Nữ 16 (31,4%)
Tuổi, X ± SD (năm) 53,8 ± 18,8
Thời gian điều trị TB( min – max)(ngày) 19,8 ± 9,1 (7 – 42) Thời gian sử dụng carbapenem TB (min – max) 15,7 ± 6,1 (7 – 32)
Hiệu quả điều trị
Khỏi 11 (21,6 %)
Đỡ, giảm 21 (41,2%) Không thay đổi/nặng hơn 7 (13,7%) Chuyển viện 12 (23,5%)
Nhận xét: 51 bệnh nhân điều trị tại khoa Hồi sức tích cực đều là các bệnh nhân nặng với thời gian trung bình điều trị tại khoa là 19,8 ±9,1 ngày trong đó thời gian sử dụng kháng sinh carbapenem trung bình là 15,7 ± 6,1 ngày.
3.3.1.2. Các bệnh được chỉ định điều trị bằng carbapenem
Bảng 3.20. Các bệnh nhiễm khuẩn đƣợc chỉ định điều trị bằng carbapenem
Chẩn đoán Imipenem (n=24) Có chỉ định Meropenem (n= 27) Có chỉ định n n Viêm phổi cộng đồng nặng 3 x 0 Nhiễm khuẩn huyết/Shock
nhiễm khuẩn 5 x 5 x
Viêm phổi bệnh viện, viêm
phổi liên quan đến thở máy 4 x 12 x
Viêm tụy cấp nặng 8 x 2 x
Viêm màng não mủ 0 2 x
Nhiễm khuẩn đƣờng niệu
liên quan đến NKBV 0 1 x
Nhiễm khuẩn đƣờng mật 1 x 0 x
Nhiễm khuẩn khác 3 5
Tổng 24 27
Nhận xét: Imipenem/cilastatin đƣợc chỉ định nhiều nhất trong viêm tụy cấp (33,3%). Trong khi đó, meropenem đƣợc chỉ định nhiều nhất trong viêm phổi bệnh viện (44,4%).
3.3.2. Đánh giá sử dụng imipenem/cilastatin và meropenem
3.3.2.1. Đánh giá về sự phù hợp chỉ định imipenem/cilastatin và meropenem
Chúng tôi tiến hành đánh giá tính phù hợp của chỉ định kháng sinh imipenem/cilastatin và meropenem ở các bệnh án theo bộ tiêu chuẩn đã đƣợc thông qua.
Bảng 3.21: Đánh giá về sự phù hợp chỉ định điều trị bằng imipenem/cilastatin và meropenem Chỉ định Imipenem/cilastatin Meropenem Tổng Số BN (n) Tỷ lệ (%) Số BN (n) Tỷ lệ (%) Số BN (n) Tỷ lệ (%) Phù hợp 10 41,7 14 51,9 24 47,1 Phù hợp một phần 11 45,8 8 29,6 19 37,2 Không phù hợp 3 12,5 5 18,5 8 15,7 Tổng số 24 100,0 27 100,0 51 100,0 Nhận xét: Trong 24 bệnh án sử dụng imipenem/cilastatin và 27 bệnh án sử dụng meropenem thì tỷ lệ bệnh án có chỉ định phù hợp/ phù hợp một phần chiếm tỷ lệ cao (84,3%), còn 15,7% bệnh án có chỉ định không phù hợp.
3.3.2.2. Đánh giá hiệu quả điều trị
Hiệu quả điều trị của carbapenem nhƣ sau:
Bảng 3.22. Hiệu quả điều trị
Thuốc
Hiệu quả điều trị Hiệu quả
n (%)
Không hiệu quả n(%) Tổng n(%) Imipenem/cilastatin 18 (75,0) 6 (25,0) 24 (100,0) Meropenem 21 (77,8) 6 (22,2) 27 (100,0) Tổng 39 (76,5) 12 (23,5) 51
Nhận xét: Có hơn 70% số bệnh nhân điều trị bằng carbapenem đạt đƣợc hiệu quả điều trị. Carbapenem là nhóm kháng sinh mới đƣa vào sử dụng tỷ lệ đề kháng còn thấp ở một số chủng nên cần phải có quy định chặt chẽ trong việc sử dụng kháng sinh nhóm này để hạn chế tình trạng kháng thuốc, nâng cao hiệu quả điều trị và giảm chí phí điều trị cho bệnh nhân [2], [6].
Kết quả đánh giá về hiệu quả sử dụng imipenem/cilastatin và meropenem ở các bệnh án có chỉ định phù hợp, phù hợp một phần và không phù hợp.
Bảng 3.23: Đánh giá về hiệu quả sử dụng imipenem/cilastatin và meropenem ở các bệnh án có chỉ định phù hợp, phù hợp một phần và không phù hợp
Chỉ định Hiệu quả Không hiệu quả Tổng n % n % n % Phù hợp 13 33,3 3 25,0 16 31,4 Phù hợp một phần 15 38,5 4 33,3 19 37,2 Không phù hợp 11 28,2 5 41,7 16 31,4 Tổng 39 100 12 100 51 100 Nhận xét: Trong bệnh án có chỉ định phù hợp/phù hợp một phần đạt đƣợc hiệu quả điều trị là trên 70%.
3.3.2.3. Đánh giá chế độ liều
Trong nghiên cứu tiến cứu trên 51 bệnh nhân tại khoa Hồi sức tích cực, tất cả các bệnh nhân đều đƣợc làm xét nghiệm creatinin huyết và xác định cân nặng nên các bệnh nhân đƣợc tính mức lọc cầu thận theo công thức Cockcroft- Gault để đánh giá chức năng thận. Chế độ liều đƣợc đánh giá qua yếu tố: liều dùng 24 giờ theo chức năng thận.
Bảng 3.24: Đánh giá về liều 24 giờ của imipenem/cilastatin và meropenem
Khuyến cáo Imipenem Meropenem
Tổng N (%) n % n % n % Phù hợp KC 21 87,5 23 85,2 44 86,3 Cao hơn KC 2 8,3 3 8,1 5 9,8 Thấp hơn KC 1 4,2 1 3,7 2 3,9 Tổng 24 100,0 27 100,0 51 100,0
Nhận xét: Đa số các trƣờng hợp sử dụng carbapenem tại khoa Hồi sức tích cực đƣợc chỉ định liều dùng phù hợp với khuyến cáo, chỉ còn 17,7 % là chƣa phù hợp với khuyến cáo trong đó có 3,9 % là thấp hơn khuyến cáo.
3.3.3. Đánh giá cách dùng
Để tối ƣu hóa hiệu quả điều trị kháng sinh carbapenem nhằm đạt đƣợc mục tiêu %T>MIC (thời gian nồng độ thuốc duy trì trên MIC) giữa 2 lần đƣa thuốc thì carbapenem đƣợc dùng với cách truyền tĩnh mạch trong 2-3 giờ là hợp lý nhất và đây cũng là cách dùng đã đƣợc thống nhất trong bộ tiêu chí [7], [1]. Trong toàn bộ 51 bệnh án khảo sát, carbapenem đƣợc pha với 250ml natriclorid 0,9% truyền tĩnh mạch trong 3 giờ. Nhƣ vậy 100% bệnh án nghiên cứu đều sử dụng imipenem/ciclastin và meropenem phù hợp về cách dùng .
PHẦN 4: BÀN LUẬN
4.1. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
4.1.1. Phƣơng pháp khảo sát tình hình sử dụng imipenem/cilastatin và meropenem meropenem
Để có thể xây dựng bộ tiêu chí đánh giá sử dụng imipenem/cilastatin và meropenem một cách đầy đủ và chính xác, phù hợp với tình hình sử dụng thực tế tại bệnh viện Bạch Mai thì việc khảo sát hồi cứu sử dụng các kháng sinh này là rất cần thiết. Trong khuôn khổ của nghiên cứu chúng tôi chỉ tiến hành khảo sát tại 3 khoa có số lƣợng sử dụng hai kháng sinh này nhiều nhất trên số bệnh nhân điều trị nội trú là khoa Hồi sức tích cực, khoa Huyết học và khoa Truyền nhiễm trong thời gian 2 tháng. Tuy các trƣờng hợp nghiên cứu chƣa thể hiện đƣợc toàn bộ hình ảnh sử dụng nhóm kháng sinh này nhƣng có thể đại diện một cách chung nhất vì các bệnh nhân đƣợc điều trị ở đây đều là các bệnh nhân bị nhiễm khuẩn nặng, các bác sỹ điều trị đƣợc đào tạo với trình độ chuyên môn cao và có nhiều kinh nghiệm sử dụng kháng sinh, các hƣớng dẫn điều trị tại khoa có thể áp dụng cho các bệnh nhân khác trong bệnh viện. Chính vì các lý do trên nên chúng tôi quyết định chọn 3 khoa Hồi sức tích cực, khoa Huyết học và khoa Truyền nhiễm để tiến hành khảo sát.
4.1.2. Phƣơng pháp đánh giá sử dụng thuốc
Để thiết kế nghiên cứu đánh giá sử dụng kháng sinh (phƣơng pháp định lƣợng) có 3 hƣớng: hồi cứu, tiến cứu và cắt ngang nhƣ đã trình bày ở phần tổng quan. Với hƣớng hồi cứu, ngƣời nghiên cứu thu thập các dữ liệu đã có sẵn, nhƣng có thể gặp trƣờng hợp thiếu các thông tin cần thiết cho mẫu đánh giá dẫn đến kết quả nghiên cứu không đƣợc toàn diện hoặc không đạt đƣợc mục tiêu đề ra, ví dụ: lý do sử dụng thuốc và thay thuốc không đƣợc ghi trong bệnh án, chẩn đoán không ghi rõ vị trí nhiễm khuẩn, các xét nghiệm cận lâm sàng hoặc diễn biến các triệu chứng lâm sàng không đầy đủ, … gây khó khăn cho việc đánh giá hiệu quả điều trị [20], [21], [25].
Với hƣớng tiến cứu, nghiên cứu sẽ trực tiếp quan sát đƣợc quá trình sử dụng thuốc của bệnh nhân, chủ động thu thập thông tin, việc đánh giá sẽ mang tính chính xác, chặt chẽ hơn, tuy nhiên việc thu thập thông tin thƣờng tốn công sức hơn và ngƣời nghiên cứu có thể tác động vào việc dùng thuốc của bệnh nhân nên kết quả thu đƣợc có thể không khách quan. Qua quan sát tình hình sử dụng của các nhóm kháng sinh tại bệnh viện, chúng tôi thấy không có một xu hƣớng sử dụng rõ ràng, đồng thời do khả năng tiến hành đề tài có hạn, chúng tôi tiến hành nghiên cứu tiến cứu cắt ngang tại khoa Hồi sức tích cực để đánh giá tình hình sử dụng nhóm kháng sinh này. Khoa Hồi sức tích cực là khoa chúng tôi đã tiến hành xin ý kiến và thông qua bộ tiêu chuẩn đánh giá sử dụng imipenem/cilastatin và meropenem.
Công cụ chúng tôi sử dụng để đánh giá sử dụng kháng sinh trong nghiên cứu là bộ tiêu chí đánh giá sử dụng theo quy trình DUE, dựa trên các tài liệu tham khảo đã đƣợc sử dụng nhiều trên thế giới và tại Việt Nam đặc biệt đây là các tài liệu thƣờng đƣợc sử dụng trong điều trị tại bệnh viện Bạch Mai. Chúng tôi đã không sử dụng Dƣợc thƣ Quốc gia để làm tài liệu tham khảo mặc dù đây là tài liệu có tính pháp lý nhất trong hoạt động chuyên môn do tài liệu này thiếu chuyên luận về