1.4.1. Nghiên cứu trong nƣớc
Chƣa có các nghiên cứu nào trong nƣớc về việc sử dụng phƣơng pháp đánh giá sử dụng thuốc để đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh nhóm carbapenem trong bệnh viện. Tuy nhiên phƣơng pháp đánh giá sử dụng thuốc đã đƣợc một số tác giả sử dụng để đánh giá các thuốc khác nhƣ “đánh giá tình hình sử dụng cefepim tại bệnh viện Bạch Mai”, “đánh giá sử dụng kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 + 4 tại bệnh viện Hữu Nghị”. Nghiên cứu của Đồng Thị Xuân Phƣơng và cộng sự cho thấy việc xây dựng tiêu chuẩn để thực hiện quy trình DUE cho một nhóm thuốc đòi hỏi sự tham gia của nhiều thành viên trực tiếp thực hiện quá trình sử dụng thuốc (bác sĩ, dƣợc sĩ, y tá), đồng thời bộ tiêu chuẩn phải đƣợc thẩm định bởi một hội đồng bệnh viện để có giá trị pháp lý cho việc đánh giá [12]. Vì vậy, để có thể đƣa quy trình đánh giá sử dụng thành công việc thƣờng quy của các bệnh viện với các thuốc kháng sinh mới hay các thuốc có chi phí lớn, sử dụng nhiều, thuốc có khoảng điều
trị hẹp, thuốc sử dụng cho các bệnh nhân có nguy cơ cao…nhằm nâng cao hiệu quả điều trị, an toàn, hợp lý trong sử dụng thì cần phải có sự phối hợp của nhiều đơn vị, các phòng chức năng và đặc biệt là cần có sự đồng thuận của giới chuyên môn.
Với việc sử dụng kháng sinh nhóm carbapenem trong điều trị thì đã có một số công trình nghiên cứu của các tác giả. Tác giả Nguyễn Hồng Thủy “Đánh giá hiệu quả điều trị của imipenem trên bệnh nhân lọc máu tĩnh mạch- tĩnh mạch liên tục tại khoa Hồi sức tích cực- Bệnh viện Bạch Mai” đã cho thấy “các thông số dƣợc động học của imipenem rất dao động giữa các cá thể do có nhiều yếu tố có khả năng ảnh hƣởng đến các thông số này”. Qua khảo sát tình hình kháng imipenem tại khoa Hồi sức tích cực cũng cho thấy A.baumannii đã kháng imipenem với tỷ lệ rất cao, năm 2009, tỷ lệ kháng đã lên đến hơn 90% [14].
1.4.2. Các nghiên cứu ở nƣớc ngoài
Ở nhiều nƣớc trên thế giới nhƣ Australia, Mỹ, Canada… thì việc đánh giá sử dụng thuốc là một công việc thƣờng quy trong bệnh viện và ở mỗi bệnh viện danh mục thuốc cần phái đánh giá sử dụng là khác nhau tùy thuộc vào đặc điểm của mỗi bệnh viện và tình hình sử dụng thuốc của bệnh viện đó. Các thuốc thƣờng đƣợc đánh giá sử dụng là các kháng sinh, đặc biệt là các kháng sinh mới, các thuốc có giá thành cao, thuốc đƣợc sử dụng nhiều, hay thuốc có khoảng điều trị hẹp.
Tại Thái Lan, một nƣớc cùng trong khu vực với nƣớc ta thì việc đánh giá sử dụng cũng đã đƣợc tiến hành ở một số bệnh viện. Trong nghiên cứu của tác giả Sajja supornpun và cộng sự tại bệnh viện Siriraj nhằm đánh giá sử dụng carbapenem tại khoa hồi sức tích cực (Medication use evaluation of carbapenem in intensive care units at Siriraj hospital) cho thấy: việc sử dụng carbapenem trong các đơn vị hồi sức tích cực chƣa chỉ ra đƣợc lý do sử dụng một cách chính xác mà vẫn dựa nhiều trên kinh nghiệm. Kết quả nghiên cứu cũng chỉ ra rằng có tới 51/95 (53,7%) bệnh nhân sử dụng carbapenem chƣa đạt đƣợc hiệu quả điều trị, tăng liều chƣa hợp lý ở 47/95 (49,5%) trƣờng hợp; liều dùng thì chƣa điều chỉnh theo chức năng thận; tác dụng không mong muốn gặp ở 8 bệnh nhân (8,4%). Dó đó việc sử
dụng phƣơng pháp DUE có thể cải thiện chất lƣợng sử dụng carbapenem trong các đơn vị chăm sóc đặc biệt, nhằm nâng cao hiệu quả điều trị [40].
Một nghiên cứu khác về đánh giá sử dụng impenem/cilastatin của tác giả Suree saengtong và cộng sự trong chƣơng trình đánh giá sử dụng imipenem/cilastatin nhằm nâng cao chất lƣợng sử dụng impenem/cilastatin bằng các tiêu chuẩn cơ bản trong sử dụng thuốc. Kết quả nghiên cứu trên 40 bệnh nhân đƣợc dùng impenem/cilastatin trƣớc can thiệp và 56 bệnh nhân đƣợc dùng thuốc sau can thiệp cho thấy, sau khi thực hiện chƣơng trình DUE tỷ lệ impenem/cilastatin sử dụng trong các trƣờng hợp chẩn đoán xác định tăng lên (55,0% lên 73,3%). Số lƣợng thuốc sử dụng trung bình cho một đợt điều trị giảm 36,46 lọ xuống 14,18 lọ ở trẻ em và 35,63 lọ xuống 25,91 lọ ở ngƣời lớn. Giá thành trung bình điều trị cho 1 bệnh nhân giảm từ 19546.86 baht xuống 15869.54 baht [42].
Việc thực hiện chƣơng trình DUE đã làm giảm đáng kể việc sử dụng thuốc cũng nhƣ giảm đƣợc giá thành điều trị. Tuy nhiên, chƣơng trình DUE nên đƣợc tiếp tục dựa trên các tiêu chuẩn cơ bản và trở thành công việc thƣờng quy trong các bệnh viện. Tất cả các loại thuốc không chỉ kháng sinh nên đƣợc đánh giá để nâng cao chất lƣợng sử dụng, đảm bảo tính hợp lý và an toàn trong sử dụng.
PHẦN 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Để thực hiện ba mục tiêu đề ra, luận văn gồm có ba phần:
2.1. NỘI DUNG 1
Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh carbapenem tại khoa Hồi sức tích cực, khoa Huyết học và khoa Truyền nhiễm Bệnh viện Bạch Mai.
Chúng tôi tiến hành khảo sát số liệu sử dụng kháng sinh nhóm carbapenem tại bệnh viện Bạch Mai từ tháng 1/1/2011 đến 31/10/2011 từ phần mềm quản lý sử dụng thuốc của khoa Dƣợc và dựa trên số giƣờng bệnh sử dụng tại các khoa phòng do phòng Kế hoạch tổng hợp cung cấp, từ đó lựa chọn đƣợc 3 khoa có sử dụng carbapenem nhiều nhất trên số bệnh nhân điều trị nội trú là khoa Hồi sức tích cực, khoa Truyền nhiễm và khoa Huyết học. Imipenem và meropenem là hai kháng sinh trong nhóm đƣợc sử dụng nhiều nhất, ertapenem sử dụng rất ít và doripenem thì chƣa đƣợc sử dụng vì chƣa có trong danh mục thuốc của bệnh viện. Trên cơ sở đó chúng tôi tiến hành khảo sát tình hình sử dụng imipenem và meropenem tại 3 khoa: Hồi sức tích cực, Truyền nhiễm và Huyết học.
2.1.1. Đối tƣợng nghiên cứu
Là toàn bộ các bệnh án của các bệnh nhân nằm điều trị tại 3 khoa Hồi sức tích cực, Huyết học và Truyền nhiễm của bệnh viện Bạch Mai trong thời gian từ 01/11/2011 đến 31/12/2011 thỏa mãn tiêu chuẩn:
Tiêu chuẩn lựa chọn:
Có sử dụng imipenem/cilastatin hoặc meropenem. Tiêu chuẩn loại trừ:
Bệnh nhân tử vong.
Bệnh nhân sử dụng imipenem/cilastatin hoặc meropenem dƣới 3 ngày Các trƣờng hợp không tìm thấy bệnh án tại phòng lƣu trữ hồ sơ.
Qua quá trình thực hiện chúng tôi thu đƣợc 90 bệnh án đáp ứng các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ.
2.1.2. Phƣơng pháp nghiên cứu
2.1.2.1 Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu đƣợc tiến hành theo phƣơng pháp mô tả hồi cứu
2.1.2.2. Thu thập dữ liệu
Bệnh nhân nằm tại 3 khoa đƣợc lấy mã bệnh án từ phần mềm quản lý viện phí của bệnh viện, sau đó sẽ đƣợc tra mã lƣu trữ tại phòng lữu trữ bệnh án của bệnh viện. Toàn bộ 90 bệnh án này đƣợc đƣa vào mẫu nghiên cứu để lấy thông tin theo phiếu thu thập số liệu (phụ lục 1).
2.1.2.3. Các chỉ tiêu kháo sát
Dữ liệu đƣợc phân tích dựa trên các chỉ tiêu sau Đặc điểm mẫu nghiên cứu
Tuổi, giới, thời gian điều trị Chức năng thận Các bệnh đƣợc chỉ định điều trị bằng carbapenem Vi khuẩn phân lập Kháng sinh đồ Vị trí phác đồ Phác đồ đầu tiên Phác đồ thay thế Số lƣợng phác đồ. Thời gian sử dụng phác đồ. Các phác đồ phối hợp thuốc. Liều dùng và cách dùng.
2.2. NỘI DUNG 2
Xây dựng bộ tiêu chí đánh giá sử dụng imipenem/cilastatin và meropenem phù hợp với tình hình sử dụng thuốc tại bệnh viện Bạch Mai.
2.2.1. Đối tƣợng nghiên cứu
Đối tƣợng nghiên cứu bao gồm số liệu từ khảo sát hồi cứu trƣớc đó và 4 tài liệu tham khảo, trong đó có 3 tài liệu bằng tiếng Việt và 2 tài liệu bằng tiếng Anh. Các tài liệu tham khảo này đƣợc lựa chọn dựa trên việc sử dụng rộng rãi trong thực tế tại bệnh viện Bạch Mai cũng nhƣ khả năng sẵn có của nguồn thông tin mà ngƣời nghiên cứu có thể tham khảo:
Tờ hƣớng dẫn sử dụng thuốc của hãng phát minh: Tienam®- công ty Merk Shap & Dohme (MSD); Meronem®- công ty AstraZeneca.
Hƣớng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội khoa- Bệnh viện Bạch Mai 2011
Sanford Guide 2011 Antibiotic Essentials 2011.
2.2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu
Mô tả, tập hợp thông tin từ kết quả khảo sát hồi cứu và trong các tài liệu nghiên cứu đã chọn.
Xin ý kiến bằng phiếu xin ý kiến gửi tại khoa .
Thảo luận thông qua bộ tiêu chí tại khoa Hồi sức tích cực.
2.2.3. Qui trình nghiên cứu
Tập hợp thông tin trong các tài liệu đã đƣợc lựa chọn.
Đối chiếu thông tin giữa các tài liệu tham khảo và kết quả khảo sát hồi cứu. Tổng hợp thông tin để xây dựng bộ tiêu chí dự kiến lần 1 (phụ lục 2). Các
thông tin đƣợc lựa chọn trên cơ sở có ít nhất 3 trong số 5 tài liệu tham khảo trên và thứ tự ƣu tiên lựa chọn các tiêu chí là: Quyển “Hƣớng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội khoa”, tờ hƣớng dẫn sử dụng thuốc của nhà phát minh, nghiên cứu hồi cứu, Sanford Guide, Antibiotic Essentials.
Xin ý kiến 11 bác sỹ điều trị (4 bác sỹ tại khoa Hồi sức tích cực, 4 bác sỹ khoa Truyền nhiễm và 3 bác sỹ khoa Huyết học) về bộ tiêu chí dự kiến lần 1 đã xây dựng bằng phiếu xin ý kiến (Phụ lục 3 ).
Xây dựng bộ tiêu chí dự kiến lần 2, thảo luận và xin ý kiến các bác sỹ tại khoa Hồi sức tích cực
Xây dựng bộ tiêu chí chuẩn sau khi đã đƣợc các bác sỹ điều trị thông qua dựa trên ý kiến của đa số các bác sỹ điều trị chính và bác sĩ trƣởng khoa. Báo cáo kết quả xin ý kiến và bộ tiêu chuẩn đã đƣợc thông qua tại khoa lâm
sàng.
2.2.4. Các tiêu chí xây dựng
Dựa vào các tài liệu và yêu cầu sử dụng thực tế tại bệnh viện chúng tôi tiến hành xây dựng bộ tiêu chí để đánh giá sử dụng thuốc bao gồm các chỉ tiêu nhƣ sau:
Các thông tin cần có trƣớc khi sử dụng thuốc:
Các thông tin của bệnh nhân: Tuổi, giới tính, cân nặng, mức lọc cầu thận. Hội chẩn khi bắt đầu sử dụng thuốc.
Chỉ định:
Các trƣờng hợp đƣợc chỉ định theo kinh nghiệm. Các trƣờng hợp chỉ định khác:
Chỉ định khi có kết quả xét nghiệm vi khuẩn nhƣng chƣa có kháng sinh đồ.
Chỉ định khi có kết quả kháng sinh đồ. Không đáp ứng với liệu trình ban đầu. Các trƣờng hợp khác.
Liều dùng, cách dùng cho bệnh nhân có chức năng thận bình thƣờng và cho bệnh nhân suy thận.
Các chỉ tiêu sau khi đã thông qua đƣợc xây dựng thành bộ tiêu chí đánh giá sử dụng imipenem/cilastatin hoặc meropenem.
2.3. NỘI DUNG 3:
Đánh giá tính phù hợp của việc sử dụng carbapenem dựa vào bộ tiêu chuẩn đã xây dựng tại khoa Hồi sức tích cực.
2.3.1. Đối tƣợng nghiên cứu
Là toàn bộ các bệnh án của các bệnh nhân nằm điều trị tại khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai trong thời gian từ 1/8/2012 đến 30/9/2012 có sử dụng imipenem/cilastatin hoặc meropenem với thời gian từ 3 ngày trở lên.
2.3.2. Phƣơng pháp nghiên cứu
2.3.2.1 Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu đƣợc tiến hành theo phƣơng pháp mô tả tiến cứu.
2.3.2.2. Thu thập dữ liệu
Bệnh nhân nằm tại khoa Hồi sức tích cực đƣợc lấy mã bệnh án, số giƣờng, tên bệnh nhân từ phần mềm quản lý viện phí của bệnh viện, sau đó sẽ đƣợc lấy thông tin theo phiếu (phụ lục 5). Qua quá trình thực hiện chúng tôi thu đƣợc 51 bệnh án đáp ứng các tiêu chuẩn.
2.3.2.3. Các chỉ tiêu đánh giá
Đánh giá phù hợp về chỉ định. Đánh giá phù hợp về chế độ liều.
Đánh giá phù hợp về cách dùng, thời gian dùng.
Hiệu quả điều trị với các chỉ định phù hợp, phù hợp một phần và không phù hợp.
2.3.2.4. Cách thức đánh giá:
“ Phù hợp”: là các trƣờng hợp có chẩn đoán nhiễm khuẩn với chỉ định nằm trong bộ tiêu chuẩn đã xây dựng.
“ Phù hợp một phần”: là các trƣờng hợp có chẩn đoán nhiễm khuẩn với chỉ định nằm trong bộ tiêu chuẩn đã xây dựng nhƣng thông tin về vi khuẩn học chƣa đầy đủ hoặc vi khuẩn nhạy cảm với các kháng sinh ƣu tiên khác.
“Không phù hợp”: là các trƣờng hợp có chẩn đoán nhiễm khuẩn với chỉ định không nằm trong bộ tiêu chuẩn đã xây dựng hoặc không có chẩn đoán nhiễm khuẩn.
Chế độ liều : “phù hợp khuyến cáo”, “cao hơn khuyến cáo” hoặc “thấp hơn khuyến cáo”.
Cách dùng, thời gian dùng: đánh giá “phù hợp”, “không phù hợp”. Hiệu quả điều trị:
Hiệu quả: Không còn tình trạng nhiễm khuẩn, bệnh nhân hết sốt, và/hoặc công thức bạch cầu về bình thƣờng, và/hoặc CRP về bình thƣờng. Kết quả điều trị của bệnh nhân là khỏi hoặc có đỡ giảm.
Không hiệu quả: Tình trạng nhiễm khuẩn của bệnh nhân không thay đổi hoặc nặng hơn.
Không rõ: Các trƣờng hợp gia đình bệnh nhân xin về hoặc chuyển viện nhƣng chƣa đánh giá đƣợc kết quả điều trị.
2.4. PHƢƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU
Số liệu sau khi thu thập đƣợc xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0.
Các thông số đƣợc xử lý bằng thống kê mô tả dƣới hình thức tỷ lệ % hoặc giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn (X ± SD).
2.5. MỘT SỐ PHƢƠNG PHÁP VÀ THUẬT NGỮ ÁP DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU NGHIÊN CỨU
2.5.1. Phƣơng pháp tính độ thanh thải creatinin
Chức năng thận của bệnh nhân đƣợc đánh giá bằng hệ số thanh thải creatinin (Clcr), hệ số này đƣợc tính toán thông qua nồng độ creatinin trong huyết thanh theo công thức Cockroft & Gault (C&G) [4] :
Clcr nam = Clcr nữ = 0,85 x Clcr nam.
Creatinin= Creatinin (mg/dl) = Creatinin (μmol/l)/88,4.
Trong đó: Clcr: Hệ số thanh thải creatinin (ml/phút). Creatinin: Nồng độ creatinin trong máu (mg/dl)
T: Tuổi (năm)
P: Khối lƣợng cơ thể (kg)
2.5.2. Phân loại bệnh nhân dựa trên các mức độ cần hiệu chỉnh liều theo chức năng thận của bệnh nhân năng thận của bệnh nhân
Imipenem/cilastatin và meropenem thải trừ chủ yếu qua thận nên bệnh nhân cần phải hiệu chỉnh liều theo độ thanh thải creatinin. Cụ thể nhƣ sau:
Đối với imipenem: hiệu chỉnh liều của bệnh nhân dựa vào độ thanh thải và cân nặng nhƣ phụ lục 6
Đối với meropenem: hiệu chỉnh liều với bệnh nhân nhƣ phụ lục 7.
2.5.3. Một số thuật ngữ về phác đồ
Phác đồ đầu tiên: Imipenem/cilastatin hoặc meropenem (đơn độc hoặc phối hợp) là kháng sinh đầu tiên bệnh nhân đƣợc sử dụng khi vào viện.
Phác đồ thay thế: Bệnh nhân sử dụng imipenem/cilastatin hoặc meropenem (đơn độc hoặc phối hợp) thay thế cho các phác đồ trƣớc đó.
PHẦN 3: KẾT QUẢ
3.1. KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG IMIPENEM VÀ MEROPENEM
Thống kê các thông tin thu đƣợc từ 90 bệnh án của các bệnh nhân tại 3 khoa Hồi sức tích cực, Truyền nhiễm và Huyết học của bệnh viện Bạch Mai trong mẫu nghiên cứu, chúng tôi thu đƣợc kết quả nhƣ sau:
3.1.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi, giới tính và thời gian điều trị của mẫu nghiên cứu Đặc điểm chung Số bệnh nhân (%)
n = 90 Giới tính Nam 58 (64,4%) Nữ 32 (35,6%) Tuổi, X ± SD (năm) 56,1 ± 18,8 Độ tuổi 16-18 tuổi 1 (1,1%) 18-60 tuổi 47 (52,2%) >60 tuổi 42 (46,7%) Thời gian điều trị TB( min – max)(ngày) 19,9 ± 12,4 (3 – 60) Thời gian sử dụng kháng sinh TB (min – max) (ngày) 16,3 ± 9,9 (3 – 50) Thời gian sử dụng carbapenem TB (min – max) 10,8 ± 7,1 (3 – 35)
Nhận xét: Trong 90 bệnh nhân nghiên cứu tại ba khoa có 58 bệnh nhân nam và 32 bệnh nhân nữ. Tỷ lệ đƣợc bệnh nhân đƣợc phân bố khá đồng đều tại 3 khoa: 33 bệnh nhân điều trị tích cực, 29 bệnh nhân huyết học và 28 bệnh nhân truyền nhiễm.