Phân tích tình hình sử dụng thuốc trong điều trị viêm khớp dạng thấp trên bệnh nhân ngoại trú tại khoa khám chữa bệnh theo yêu cầu bệnh viện bạch mai

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI BÙI THỊ YẾN PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP DẠNG THẤP TRÊN BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ TẠI KHOA KHÁM CHỮA

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

BÙI THỊ YẾN

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC

TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP DẠNG THẤP TRÊN BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ TẠI KHOA KHÁM CHỮA BỆNH THEO YÊU CẦU BỆNH VIỆN BẠCH MAI

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI 2015

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

BÙI THỊ YẾN

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC

TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP DẠNG THẤP TRÊN BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ TẠI KHOA KHÁM CHỮA BỆNH THEO YÊU CẦU BỆNH VIỆN BẠCH MAI

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

CHUYÊN NGÀNH DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ : 60720405

Người hướng dẫn khoa học: TS Đào Hùng Hạnh

TS Nguyễn Thành Hải

HÀ NỘI 2015

Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS Đào Hùng Hạnh

phó trưởng khoa của Khoa khám chữa bệnh theo yêu cầu Bệnh viện Bạch Mai, người thầy đã hết lòng dạy bảo, dìu dắt tôi trong suốt quá trình học tập

và trực tiếp hướng dẫn tôi hoàn thành luận văn này

Với tất cả lòng kính trọng, tôi gửi lời cảm ơn chân thành tới TS Nguyễn Thành Hải - giảng viên bộ môn Dược lâm sàng Trường Đại học Dược Hà

Nội, người thầy đã tận tình chỉ bảo và đóng góp những ý kiến quý báu để hoàn thành luận văn này

Tôi xin trân trọng cảm ơn các thầy cô trong Bộ môn Dược lâm sàng Trường Đại học Dược Hà Nội đã hết lòng dạy dỗ, chỉ bảo tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn

Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới các bác sỹ, điều dưỡng Khoa khám chữa bệnh theo yêu cầu Bệnh viện Bạch Mai đã nhiệt tình giúp

đỡ, tạo điều kiện thuận lợi để tôi có thể hoàn thành luận văn

Cuối cùng, tôi xin dành những tình cảm yêu quý và biết ơn nhất tới bạn bè

và những người thân trong gia đình đã hết lòng vì tôi trong cuộc sống và học tập

Hà Nội, ngày 31 tháng 8 năm 2015

DS Bùi Thị Yến

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Lịch sử bệnh và dịch tễ học 3

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh 4

1.1.4 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng 5

1.1.5 Chẩn đoán 8

1.1.6 Điều trị 14

1.2 THUỐC ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP DẠNG THẤP 15

1.2.1 Nguyên tắc điều trị 15

1.2.2 Các nhóm thuốc chính 15

1.2.3 Hướng dẫn điều trị về sử dụng DMARD 19

1.2.4 Phác đồ điều trị viêm khớp dạng thấp tại Việt Nam 22

1.3 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP DẠNG THẤP 23

1.3.1 Trên thế giới 23

1.3.2 Tại Việt Nam 24

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 25

2.3.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 25

2.3.2 Tiêu chuẩn loại trừ 25

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 25

2.2.2 Quy trình lấy mẫu 25

2.3 CÁC NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 27

2.3.1 Đặc điểm bệnh nhân trong nghiên cứu 27

2.3.2 Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc trong điều trị VKDT trên bệnh nhân ngoại trú tại khoa khám chữa bệnh theo yêu cầu, Bệnh viện Bạch Mai 28

2.3.3 Đánh giá tính hiệu quả và tính phù hợp của việc sử dụng thuốc điều trị VKDT trên bệnh nhân ngoại trú tại khoa khám chữa bệnh theo yêu cầu, bệnh viện Bạch Mai 28

2.4 CÁC CƠ SỞ ĐÁNH GIÁ VÀ CÁCH ĐÁNH GIÁ 29

2.4.1 Đánh giá chức năng thận 29

2.4.2 Đánh giá tương tác thuốc - thuốc trong quá trình điều trị 30

2.4.3 Tiêu chuẩn đánh giá cải thiện hoạt động bệnh 30

2.4.4 Đánh giá tính phù hợp của việc sử dụng thuốc trên bệnh nhân viêm khớp dạng thấp 30

2.5 PHƯƠNG PHÁP PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU 33

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34

3.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU 34

3.1.1 Đặc điểm về tuổi, giới, chức năng thận 34

3.1.2 Đặc điểm bệnh mắc kèm 35

3.1.3 Đặc điểm thời gian mắc bệnh 36

3.1.4 Đặc điểm cận lâm sàng 37

3.1.5 Đặc điểm mức độ hoạt động bệnh 38

3.2 KHẢO SÁT THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP DẠNG THẤP TẠI KHOA KHÁM CHỮA BỆNH THEO YÊU CẦU BỆNH VIỆN BẠCH MAI 39

3.2.1 Các nhóm thuốc được sử dụng 39

3.2.2 Phác đồ điều trị viêm khớp dạng thấp của bệnh nhân trong nghiên cứu 44

3.2.3 Biến cố bất lợi gặp phải trong điều trị trên bệnh nhân 45

3.2.4 Tương tác thuốc 45

3.2.5 Danh mục thuốc hỗ trợ điều trị 46

3.3 ĐÁNH GIÁ TÍNH HIỆU QUẢ VÀ TÍNH PHÙ HỢP CỦA VIỆC SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP DẠNG THẤP 48

3.3.1 Hiệu quả trên cải thiện hoạt động bệnh của nhóm bệnh nhân mắc bệnh lần đầu 48

3.3.2 Tính phù hợp của việc sử dụng thuốc trong điều trị viêm khớp dạng thấp 49

3.3.3 Tính phù hợp về liều dùng, cách dùng DMARD 55

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 57

4.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU 57

4.2 THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP DẠNG THẤP TRÊN BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ TẠI KHOA KHÁM CHỮA BỆNH THEO YÊU CẦU BỆNH VIỆN BẠCH MAI 59

4.2.1 Nhóm thuốc thuốc được sử dụng 59

4.2.2 Phác đồ điều trị viêm khớp dạng thấp 63

4.2.3 Tính an toàn và tương tác thuốc 64

4.3 ĐÁNH GIÁ TÍNH HIỆU QUẢ VÀ TÍNH PHÙ HỢP CỦA VIỆC SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP DẠNG THẤP TRÊN BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI 64

4.3.1 Hiệu quả cải thiện hoạt động bệnh của phác đồ khởi đầu 64

4.3.2 Tính phù hợp của lựa chọn phác đồ điều trị viêm khớp dạng thấp 65

4.3.3 Tính phù hợp của lựa chọn thuốc trong điều trị viêm khớp dạng thấp 67

4.3.4 Tính phù hợp về liều dùng, cách dùng DMARD trong nghiên cứu 68

CHƯƠNG 5 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 69

5.1 KẾT LUẬN 69

5.2 KIẾN NGHỊ 70

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Anti – CCP (Anti - Cyclic Citrullinated

Peptide antibodies)

Kháng thể kháng CCP

Rheumatic Drugs)

Thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm

Rheumatism)

Liên đoàn chống thấp khớp châu Âu

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng Tiêu chuẩn chẩn đoán VKDT của Hội thấp khớp học Hoa Kỳ và Liên

đoàn chống thấp khớp châu Âu (ACR/EULAR) 2010 9

Bảng Phân loại giai đoạn bệnh VKDT theo thời gian mắc bệnh 10

Bảng C ng thức tính DAS 28 12

Bảng Phân loại mức độ hoạt động bệnh theo DAS 28 13

Bảng Tiêu chuẩn đánh giá theo SIGN 14

Bảng Liều dùng và đường dùng của một số thuốc giảm đau, NSAID và corticoid thường gặp 17

Bảng Phác đồ điều trị viêm khớp dạng thấp tại Việt Nam 22

Bảng Đánh giá thất bại phác đồ khởi đầu 31

Bảng Điều trị viêm khớp dạng thấp phù hợp với khuyến cáo 32

Bảng Đặc điểm về tuổi, giới và chức năng thận của bệnh nhân 34

Bảng Đặc điểm số lượng bệnh mắc kèm 35

Bảng Đặc điểm thời gian mắc bệnh 36

Bảng Kết quả xét nghiệm miễn dịch yếu tố dạng thấp và anti CCP 37

Bảng Đặc điểm tốc độ máu lắng và CRP 38

Bảng Mức độ hoạt động bệnh của bệnh nhân 38

Bảng Tỉ lệ sử dụng các nhóm thuốc 39

Bảng Đặc điểm nhóm thuốc giảm đau trong nghiên cứu 40

Bảng Đặc điểm nhóm NSAID trong nghiên cứu 41

Bảng Đặc điểm nhóm thuốc corticoid trong nghiên cứu 42

Bảng Sự phối hợp các nhóm thuốc điều trị VKDT 43

Bảng Phác đồ điều trị VKDT của bệnh nhân trong nghiên cứu 44

Bảng Biến cố bất lợi gặp phải trên bệnh nhân VKDT trong nghiên cứu 45

Bảng Cặp tương tác chú ý trong nghiên cứu 46

Bảng Danh mục thuốc hỗ trợ điều trị 47

Bảng Đặc điểm mức độ hoạt động bệnh trước và sau tháng điều trị 48

Bảng Đặc điểm mức độ cải thiện hoạt động bệnh DAS28 CRP theo EULAR 49

Bảng Đánh giá tính phù hợp của lựa chọn phác đồ điều trị 50

Bảng Đánh giá tính phù hợp của thuốc lựa chọn trong phác đồ trên nhóm đã mắc 50

Bảng Đánh giá tính phù hợp của lựa chọn phác đồ khởi đầu 51

Bảng Đánh giá tính phù hợp của thuốc chỉ định trong phác đồ khởi đầu 52

Bảng Đánh giá tính phù hợp của phác đồ thay thế theo EULAR 2013 54

Bảng Đánh giá tính phù hợp của phác đồ thay thế theo ACR 2012 55

Bảng Liều dùng DMARD trong nghiên cứu 56

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ

Hình Cơ chế bệnh sinh của VKDT 5

Hình 1.2 Ví trí 28 khớp được khảo sát khi tính chỉ số DAS 28 12

Hình Sơ đồ giảm đau bậc thang theo khuyến cáo WHO 16

Hình Phân loại nhóm thuốc chống thấp tác dụng chậm (DMARD) 18

Hình 1.5 Nguyên tắc lựa chọn phác đồ điều trị VKDT 19

Hình Phác đồ DMARD kinh điển ban đầu (pha I) 20

Hình Phác đồ DMARD kinh điển thay thế 21

Hình Phác đồ DMARD sinh học (pha III) 21

Hình Lưu đồ chẩn đoán và điều trị viêm khớp dạng thấp tại Việt Nam 23

Hình Tóm tắt quy trình lấy mẫu 26

Hình 3.1 Các loại bệnh mắc kèm thường gặp 36

Hình 3.2 Các loại NSAID được chỉ định trong nghiên cứu 40

Hình 3.3 Các DMARD chỉ định trong nghiên cứu 42

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm khớp là một trong những bệnh lý thường gặp Theo báo cáo năm của trung tâm kiểm soát và phòng chống bệnh tật Hoa Kỳ, ước tính có 52,5 triệu người dân Mỹ trưởng thành được chẩn đoán viêm khớp, chiếm 23% dân số [22] Trong hơn dạng viêm khớp khác nhau, thoái hóa khớp và viêm khớp dạng thấp

là hai dạng viêm khớp gặp phổ biến nhất

Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là một bệnh tự miễn do rối loạn hệ thống miễn dịch, biểu hiện bằng viêm kh ng đặc hiệu màng hoạt dịch khớp, bệnh tiến triển từ

từ, kéo dài, tăng dần, cuối cùng dẫn đến dính và biến dạng khớp [1] Bệnh ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe, sinh hoạt, lao động của bệnh nhân Bệnh gây hậu quả nặng nề khiến 1/3 bệnh nhân phải ngừng làm việc do bệnh trong năm đầu, 40-85% bệnh nhân không còn khả năng làm việc sau 8 - năm [36] Do đó, bệnh nhân cần được điều trị tích cực ngay từ đầu với mục đích kiểm soát các đợt tiến triển, tránh tàn phế

Thuốc điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp gồm 4 nhóm chính: thuốc giảm đau, thuốc chống viêm không steroid (NSAID), thuốc glucocorticoid và thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm (DMARD) [2], [13], [35] Tuy nhiên, cả 4 nhóm thuốc này đều gây ra nhiều tác dụng không mong muốn, đặc biệt khi dùng trong thời gian dài, gây ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân Điều trị bằng nhóm DMARD được khuyến cáo chỉ định càng sớm càng tốt, ngay sau khi có chẩn đoán viêm khớp dạng thấp [5], [32], [35] Trong đó, nhóm DMARD sinh học thể hiện nhiều ưu điểm hơn so với nhóm DMARD kinh điển, đó là có cơ chế tác dụng rõ ràng, dung nạp tốt, nhưng chi phí điều trị tốn kém hơn [36]

Vì viêm khớp dạng thấp là bệnh lý mạn tính nên bệnh nhân phải sử dụng thuốc điều trị thường xuyên và lâu dài Làm sao để sử dụng thuốc hợp lý, an toàn, hiệu quả và kinh tế cho bệnh nhân VKDT là một trong những quan tâm hàng đầu của thầy thuốc khi kê đơn Nhiều khuyến cáo điều trị đã ra đời để hỗ trợ thầy thuốc trong thực hành lâm sàng điều trị viêm khớp dạng thấp [32], [35], [41] Cũng theo các khuyến cáo này, phác đồ khởi đầu được đánh giá sau - 6 tháng điều trị dựa

2

trên mức độ hoạt động bệnh của bệnh nhân, từ đó các thầy thuốc đưa ra phác đồ điều trị tiếp theo phù hợp cho bệnh nhân Thực tế tại Việt Nam, đặc biệt liên quan điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp, việc lựa chọn phác đồ khởi đầu, phác đồ thay thế như thế nào, cho đến nay có rất ít nghiên cứu được thực hiện

Bệnh viện Bạch Mai là đơn vị y tế đầu ngành của cả nước, mỗi ngày bệnh viện đón tiếp hàng nghìn bệnh nhân đến khám và điều trị, bao gồm bệnh nhân viêm khớp dạng thấp Tuy nhiên, hiện tại rất ít các nghiên cứu phân tích việc sử dụng thuốc trong điều trị viêm khớp dạng thấp ngoại trú tại Khoa khám chữa bệnh theo yêu cầu Bệnh viện Bạch Mai, đặc biệt là đánh giá tính phù hợp của việc sử dụng thuốc so với các hướng dẫn chuẩn hiện hành

Xuất phát từ thực tế đó, chúng t i đã tiến hành đề tài nghiên cứu: “Phân tích

tình hình sử dụng thuốc trong điều trị viêm khớp dạng thấp trên bệnh nhân ngoại trú tại khoa khám chữa bệnh theo yêu cầu bệnh viện Bạch Mai” với các

mục tiêu sau:

1 Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc trên bệnh nhân viêm khớp dạng thấp điều trị ngoại trú tại khoa khám chữa bệnh theo yêu cầu Bệnh viện Bạch Mai

2 Đánh giá tính hiệu quả và tính phù hợp của việc sử dụng thuốc trên bệnh

nhân viêm khớp dạng thấp điều trị ngoại trú tại khoa khám chữa bệnh theo yêu cầu Bệnh viện Bạch Mai

Nhằm đưa ra:

Hình ảnh sử dụng thuốc trong điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp tại bệnh viện Bạch Mai, từ đó góp phần nâng cao tính hợp lý, an toàn, hiệu quả trong điều trị viêm khớp dạng thấp trong thời gian tới

Nguyên nhân gây bệnh viêm khớp dạng thấp chưa rõ ràng Tuy nhiên, nhiều bằng chứng cho thấy vai trò quan trọng của các đáp ứng miễn dịch, các cytokin, các lympho T, yếu tố cơ địa, yếu tố di truyền và yếu tố m i trường trong cơ chế bệnh sinh khá phức tạp của bệnh [35]

1.1.2 Lịch sử bệnh và dịch tễ học

Bệnh viêm khớp dạng thấp đã được biết đến từ thời Hypocrate Năm , lần đầu tiên viêm khớp dạng thấp được ghi nhận mô tả bởi bác sỹ Augustin Jacob Landre -Beauvals Năm , Alfred Baring Garrod đã m tả chi tiết bệnh cảnh lâm sàng và đề ra thuật ngữ viêm khớp dạng thấp [13]

Năm , lần đầu tiên bác sỹ Erik Waaler khám phá ra yếu tố dạng thấp trong VKDT, sau đó năm được mô tả lại bởi bác sỹ H.M.Rose

Năm 1949, Steinbroker lần đầu tiên đánh giá tổn thương khớp trong VKDT trên phim X - quang [42]

Năm , Hội thấp khớp học Mỹ (ACR) đề ra tiêu chuẩn chẩn đoán VKDT gồm 11 tiêu chuẩn bao gồm lâm sàng, hình ảnh X-quang, mô bệnh học màng hoạt dịch và yếu tố miễn dịch trong huyết thanh Năm 1987, Hội đã hoàn thiện, cải tiến tiêu chuẩn chẩn đoán ACR thành tiêu chuẩn mới gồm 7 tiêu chuẩn mà hiện nay vẫn được sử dụng rộng rãi [20] Đến năm , Hội thấp khớp học Mỹ và Liên đoàn chống thấp khớp châu Âu đã đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán mới là ACR/EULAR 2010 Hiện nay, Việt Nam và thế giới áp dụng song song cả hai tiêu chuẩn đánh giá này

4

Bệnh viêm khớp dạng thấp gặp ở mọi nơi trên thế giới, chiếm khoảng 0,5 - 1% dân số Theo dữ liệu từ năm đến 2005, tỷ lệ mắc bệnh VKDT ở người Mỹ trưởng thành được ước tính khoảng 1,29 triệu người ( , %) trong đó tỉ lệ nữ giới (1,06%) cao gần gấp đ i ở nam giới (0,61%) [28] Có sự khác biệt về tỉ lệ mắc VKDT giữa các khu vực Tỉ lệ bệnh là khoảng 0,5 - 1% dân số ở môt số nước châu

Âu và khoảng 0,2 - 0,3% ở các nước châu Á, cho thấy khả năng rằng các yếu tố di truyền, yếu tố m i trường có liên quan bệnh VKDT [2], [13], [28] Bệnh không liên quan tới yếu tố chủng tộc, nữ gặp nhiều hơn nam (tỷ lệ 3:1); ở độ tuổi từ 15 - 45, tỷ

lệ này là 6:1 Bệnh gặp nhiều hơn ở người lớn trên 60 tuổi [31], [36]

Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc VKDT là 0,5% dân số, chiếm 20% số bệnh nhân mắc bệnh khớp điều trị nội trú tại khoa cơ xương khớp Bệnh viện Bạch Mai [13] Bệnh gặp chủ yếu ở phụ nữ chiếm 70 - 80% và 80% số bệnh nhân mắc bệnh ở tuổi trung

niên (35-55 tuổi) [7], [2], [13]

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh

Kháng nguyên là các tác nhân gây bệnh xâm nhập vào cơ thể gây khởi phát một chuỗi các phản ứng miễn dịch, trong đó các tế bào lympho T đóng vai trò then chốt Các tế bào lympho T, sau khi tiếp xúc với kháng nguyên, sẽ tập trung nhiều ở các khớp bị ảnh hưởng và giải phóng ra các cytokin như IL-2, IL-4, IL-17, IL-6, TNF-α, RANKL…Vai trò của các cytokin này là tác động lên các tế bào khác, trong

đó có loại tế bào chủ yếu: Lympho B, đại thực bào và tế bào nội mô mạch máu màng hoạt dịch [2], [13], [31]

Dưới tác động của các cytokin trên các tế bào lympho B sẽ sản xuất ra yếu tố dạng thấp có bản chất là các immunoglobulin, từ đó tạo ra các phức hợp miễn dịch lắng đọng trong khớp và gây tổn thương khớp [13], [31], [32]

Các cytokin cũng hoạt hóa đại thực bào sản xuất ra các cytokin khác như TNF-α, IL-1 gây kích thích các tế bào màng hoạt dịch, tế bào sụn, nguyên bào xơ… tăng sinh, xâm lấn vào sụn tạo thành màng máu

Các cytokin do tế bào lympho T tiết ra còn hoạt hóa các tế bào nội mô mao mạch màng hoạt dịch sản xuất ra các phân tử kết dính, thu hút các loại tế bào viêm

5

đến khoang khớp Các tế bào viêm này lại giải phóng ra các cytokin khác Hậu quả của các quá trình này là hình thành màng máu, hủy hoại sụn khớp, đầu xương dưới sụn, cuối cùng dẫn đến xơ hóa, dính và biến dạng khớp [13], [31]

Hình 1.1 Cơ chế bệnh sinh của VKDT [13]

1.1.4 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

1.1.4.1 Triệu chứng lâm sàng

Bệnh diễn biến mạn tính với các đợt tiến triển Trong đợt tiến triển, bệnh nhân thường sưng đau nhiều khớp, kèm sốt và có thể có các biểu hiện nội tạng

- Các biểu hiện tại khớp [1], [13], [36]:

 Vị trí khớp tổn thương: Thường gặp là các khớp ngón gần, bàn ngón, cổ tay,

khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân hai bên

 Tính chất: Sưng đau và hạn chế vận động là chủ yếu, ít nóng đỏ Đau kiểu

viêm, đau tăng nhiều về đêm (gần sáng) Bệnh nhân có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng (90%) Khi thời gian cứng khớp buổi sáng trên 1 giờ đạt tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Tùy theo mức độ viêm, thời gian cứng khớp có thể kéo dài một đến vài giờ

6

 Diễn biến: Các khớp viêm tiến triển nặng dần, phát triển thêm các khớp khác

Sau nhiều đợt viêm tiến triển, các khớp dần bị dính và biến dạng

- Triệu chứng toàn thân và ngoài khớp [1], [13], [36], [31]:

 Toàn thân: Gầy sút, mệt mỏi, ăn ngủ kém, da xanh

 Hạt dưới da: Vị trí xuất hiện của hạt này thường ở trên xương trụ gần khuỷu,

trên xương chày gần khớp gối hoặc quanh các khớp nhỏ ở bàn tay, có thể có một hoặc nhiều hạt Tính chất của hạt, chắc, kh ng di động, kh ng đau, không bao giờ vỡ Các bệnh nhân ở Việt Nam ít gặp các hạt này (chỉ khoảng 4% số bệnh nhân có hạt dưới da) [13]

 Viêm mao mạch: Biểu hiện dưới dạng hồng ban ở gan chân tay, hoặc các tổn

thương hoại tử tiểu động mạch ở quanh móng, đầu chi; hoặc tắc mạch lớn thực sự gây hoại thư Triệu chứng này báo hiệu tiên lượng nặng

 Gân, cơ, dây chằng và bao khớp: Các cơ cạnh khớp teo do giảm vận động Có

thể gặp triệu chứng viêm gân, đ i khi có đứt gân (thường gặp ngón tay gần của ngón tay thứ 4, 5) Các dây chằng có thể co kéo hoặc lỏng lẻo

 Biểu hiện nội tạng: Các biểu hiện nội tạng (phổi, viêm màng phổi, cơ tim,

van tim, màng ngoài tim ) hiếm gặp, thường xuất hiện trong các đợt tiến triển

1.1.4.2 Triệu chứng cận lâm sàng

- Hội chứng viêm sinh học: Trong các bệnh thấp khớp học nói chung và VKDT

nói riêng, có hội chứng viêm sinh học do xuất hiện các protein của quá trình viêm [13], [36] Hội chứng viêm sinh học, biểu hiện bởi các thông số sau:

 Tốc độ máu lắng: tăng trong các đợt tiến triển, mức độ thay đổi của tốc độ

lắng máu phụ thuộc tình trạng viêm khớp

 Tăng các protein viêm: fibrinogen, fibrin, protein C phản ứng, γ globulin

7

 Hội chứng thiếu máu: Giai đoạn đầu có thể biểu hiện bởi tình trạng thiếu

máu hồng cầu bình thường Giai đoạn muộn hơn biểu hiện bởi tình trạng thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ Thường kèm theo triệu chứng giảm sắt huyết thanh, tăng ferritin, và tình trạng thiếu máu kh ng đáp ứng với điều trị sắt nhưng được cải thiện khi điều trị viêm khớp

- Xét nghiệm miễn dịch:

 Yếu tố dạng thấp (RF- Rheumatoid Factor): Năm Waaler và Rose

(1947) phát hiện ra yếu tố dạng thấp bằng phản ứng ngưng kết hồng cầu cừu,

do đó phản ứng tìm yếu tố dạng thấp mang tên hai tác giả này Gần đây có thể định lượng được nồng độ RF bằng phương pháp đo độ đục, với nồng độ trên 14IU/ml được coi là dương tính [13], [18]

 Kháng thể kháng CCP (anti - cyclic citrullinated peptide antibodies: anti -

CCP): Citrullin được tạo thành từ acid amin arginin, sau khi đã loại bỏ nhóm

amin Người ta tìm thấy ở nhiều bệnh nhân VKDT có kháng thể kháng lại các peptid chứa citrullin So với RF, anti - CCP có độ nhạy cao hơn trong giai đoạn sớm của bệnh VKDT, có độ đặc hiệu cao hơn (giúp chẩn đoán phân biệt với các bệnh khác có biểu hiện viêm khớp) Anti - CCP được dùng như một yếu tố để tiên lượng bệnh Những bệnh nhân VKDT có mặt đồng thời cả RF và anti - CCP thường có tiên lượng xấu hơn về chức năng vận động và tổn thương trên X quang [13], [18]

- Các xét nghiệm dịch khớp [2], [18], [36]:

 Hội chứng viêm: Dịch khớp lỏng, giảm độ nhớt, có màu vàng nhạt Lượng

muxin giảm rõ rệt (test Muxin dương tính), số lượng bạch cầu trong dịch khớp tăng cao

 Hội chứng miễn dịch: Có tế bào hình nho Khi tế bào hình nho chiếm trên

10% số tế bào dịch khớp thì có giá trị chẩn đoán VKDT

- Chẩn đoán hình ảnh [13]:

8

 Hình ảnh X quang: Trong thời gian đầu, hình ảnh X-quang chưa thay đổi rõ

rệt Sau một thời gian (trên 6 tháng), xuất hiện vết bào mòn nhỏ ở phía rìa đầu xương và hủy xương; những hốc nhỏ nằm ngay trong đầu xương; khe

khớp hẹp và mờ do sụn khớp bị phá hủy

 Cộng hưởng từ khớp tổn thương: năm , Ostergaard và Mc Queen đã tiến

hành chụp cộng hưởng từ khớp cổ tay ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp để đánh giá tình trạng viêm màng hoạt dịch Ngoài hình ảnh bào mòn, cộng hưởng từ còn phát hiện được hiện tượng phù xương do hiện tượng viêm màng hoạt dịch gây xung huyết từng vùng của xương và sự xâm nhập của dịch rỉ viêm

 Siêu âm khớp tổn thương: Siêu âm có thể phát hiện tổn thương viêm màng

hoạt dịch từ giai đoạn sớm của bệnh VKDT, ngoài ra siêu âm còn phát hiện được hình ảnh bào mòn xương

1.1.5 Chẩn đoán

1.1.5.1 Chẩn đoán xác định bệnh VKDT

- Tiêu chuẩn Hội thấp khớp học Mỹ (ACR) 1987 : Chẩn đoán xác định khi có ≥

tiêu chuẩn, từ tiêu chuẩn đến kéo dài hơn tuần [20]:

 Cứng khớp buổi sáng > h (≥ tuần)

 Viêm (có phù nề các mô mềm) tối thiểu 3/14 khớp (≥ tuần)

 Viêm các khớp ở bàn tay: sưng tối thiểu 1 khớp trong số khớp cổ tay, ngón gần, bàn ngón (≥ tuần)

 Viêm khớp đối xứng (≥ tuần)

 Hạt dưới da

 Yếu tố dạng thấp trong huyết thanh dương tính

 Có dấu hiệu X-quang điển hình của VKDT

9

- Chẩn đoán sớm theo Hội thấp khớp học Mỹ và Liên đoàn chống thấp khớp châu

Âu (ACR/EULAR 2010) (Bảng 1.1): Chẩn đoán này sử dụng nhiều hơn các chỉ

số cận lâm sàng khách quan [19] Hơn nữa, có thể phát hiện các đặc điểm bệnh ở giai đoạn sớm (kể cả < 6 tuần) Do đó, hiện nay chẩn đoán ACR/EULAR được khuyến cáo ở nhiều hướng dẫn điều trị để phát hiện sớm VKDT

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán VKDT của ACR/EULAR 2010 [19]

A Biểu hiện tại khớp

1 − khớp nhỏ (có hoặc kh ng có biểu hiện tại các khớp lớn) 2

4 − khớp nhỏ (có hoặc kh ng có biểu hiện tại các khớp lớn) 3

B Huyết thanh (ít nhất phải làm một xét nghiệm)

RF dương tính thấp* hoặc Anti CCP dương tính thấp* 2

RF dương tính cao* hoặc Anti CCP dương tính cao* 3

C Các yếu tố phản ứng pha cấp (cần ít nhất một xét nghiệm)

D Thời gian biểu hiện các triệu chứng

Chẩn đoán xác định: khi số điểm ≥ /

* Dương tính thấp khi ≤ 3 lần giới hạn cao của bình thường

* Dương tính cao khi > 3 lần giới hạn cao của bình thường

10

1.1.5.2 Chẩn đoán giai đoạn bệnh

- Đa số hướng dẫn có phân loại VKDT làm giai đoạn bệnh: giai đoạn sớm

(early) hoặc mới khởi phát (recent-onset) và giai đoạn bệnh đã được thiết lập (establish) Thời điểm tính từ lúc bắt đầu có biểu hiện do bệnh nhân thông báo tại thời điểm khám, tuy nhiên có sự khác nhau về quy định thời gian trong từng giai đoạn do chiến lược quản lý BN khác nhau của mỗi hướng dẫn [35], [41]

Bảng 1.2 Phân loại giai đoạn bệnh VKDT theo thời gian mắc bệnh [35], [41],

[38], [40]

Giai đoạn bệnh

Thời gian mắc bệnh ACR-2012/EULAR-2013 NICE-2013 SIGN-2011

Giai đoạn sớm (mới

Giai đoạn bệnh đã

thiết lập

≥ tháng hoặc đạt tiêu

- Steinbrocker đã dựa vào chức năng vận động và tổn thương X quang của khớp

để chia ra giai đoạn như sau [2], [42]:

 Giai đoạn I: Tổn thương mới khu trú ở màng hoạt dịch, sưng đau chỉ ở phần

mềm, X quang chưa có thay đổi, bệnh nhân còn vận động gần như bình thường

 Giai đoạn II: Tổn thương đã ảnh hưởng một phần đến đầu xương, sụn khớp

Trên X quang có hình bào mòn, hẹp khe khớp khả năng vận động còn hạn chế, tay còn nắm được, đi được bằng nạng

 Giai đoạn III: Tổn thương nhiều ở đầu xương, sụn khớp, dính khớp một phần,

khả năng vận động còn ít, bệnh nhân chỉ còn tự phục vụ mình trong sinh hoạt,

kh ng đi lại được

 Chỉ số Ritchie được đánh giá như sau: thầy thuốc dùng đầu ngón tay cái của

mình ấn lên trên diện khớp của bệnh nhân với áp lực vừa phải Tổng cộng có

26 vị trí khớp, mỗi vị trí khớp được tính điểm như sau:

 điểm - Kh ng đau

 điểm - Đau ít, bệnh nhân nói là thao tác gây đau

 điểm - Đau vừa, bệnh nhân kêu đau và nhăn mặt

 điểm - Đau nhiều, đến nỗi bệnh nhân rút chi lại

 Kết quả: đau tối đa là điểm, hoàn toàn kh ng đau là điểm, giai đoạn tiến triển của bệnh từ điểm trở lên

- Tiêu chuẩn đánh giá giai đoạn hoạt động (đợt tiến triển) của bệnh VKDT theo

EULAR: Có ít nhất ba khớp sưng và ít nhất một trong 3 tiêu chí sau:

 Chỉ số Ritchie từ điểm trở lên

 Cứng khớp buổi sáng ít nhất 45 phút

 Tốc độ máu lắng giờ đầu 28mm

- Đánh giá mức độ hoạt động của bệnh theo DAS 28 (Disease activity score):

 Thang điểm đánh giá mức độ hoạt động của bệnh (DAS 28) sử dụng 28 khớp (Hình 1.1) để đánh giá mức độ hoạt động bệnh là phương pháp đơn giản, dễ thực hiện và đáng tin cậy

3 DAS 28 - CRP =0,56* (Số khớp đau) + 0,28* (Số khớp sưng)

+ 0,36*Ln(CRP+1) + 0,014*VAS + 0,96

4 DAS 28 - CRP =0,56* (Số khớp đau) + 0,28* (Số khớp sưng)

+ 0,36*Ln(CRP+1)*1,10 + 1,15

5 Tính DAS 28 trên web http://www.4s-dawn.com/DAS28/DAS28.html

Trong đó: VAS: Đánh giá của BN hoặc thầy thuốc trên thang nhìn mm CRP: Protein C phản ứng

ESR: Tốc độ máu lắng giờ đầu

13

 Sự biến đổi máu lắng diễn ra chậm hơn so với CRP nên CRP nhạy hơn tốc

độ máu lắng Sự thay đổi CRP phản ánh pha cấp của quá trình viêm và được dùng để theo dõi mức độ viêm Hơn nữa, CRP không phụ thuộc vào tuổi, giới, trong khi đó tốc độ máu lắng (ESR) có thể bị ảnh hưởng bởi các yếu tố gây nhiễu như tuổi tác, giới tính, mức độ fibrinogen, yếu tố dạng thấp Nhiều tác giả cho rằng CRP phản ánh chính xác mức độ hoạt động bệnh hơn tốc độ máu lắng và DAS CRP được sử dụng nhiều hơn DAS ESR trong nghiên cứu lâm sàng đế đánh giá mức độ hoạt động bệnh [6], [24], [46]

 Phân loại mức hoạt động của bệnh theo DAS 28 [40], [35], [38] :

Bảng 1.4 Phân loại mức độ hoạt động bệnh theo DAS 28

Điểm DAS 28 Phân loại mức hoạt động của bệnh

1.1.5.4 Đánh giá mức độ cải thiện hoạt động bệnh

- Tiêu chuẩn đánh giá theo EULAR [41]: Dựa vào hiệu số của DAS trước điều

trị với DAS sau điều trị

 Hiệu số < , : Kh ng cải thiện

 , ≤ hiệu số < , : Cải thiện trung bình

 Hiệu số > , : Cải thiện tốt

- Tiêu chuẩn đánh giá theo SIGN 2011 [38]:

Không cải thiện

- Điều trị không dùng thuốc: giáo dục sức khỏe, chế độ tập luyện, dinh dưỡng,

liệu pháp vận động, vật lý trị liệu và y học cổ truyền (xoa bóp, bấm huyệt, thuốc

đ ng y…) [1], [13]

- Điều trị bằng thuốc: gồm điều trị triệu chứng (thuốc giảm đau, các thuốc chống

viêm steroid hoặc không steroid) và điều trị cơ bản bằng các thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm (DMARD) đơn độc hoặc phối hợp [32], [35]

- Kết hợp nhiều nhóm thuốc: Điều trị triệu chứng đồng thời với điều trị căn bản

- Sử dụng các thuốc giảm đau, chống viêm theo nhu cầu, đặc biệt trong giai đoạn

đầu dùng các DMARD [3], [38]

- Điều trị sớm bằng DMARD ngay sau khi có chẩn đoán DMARD kinh điển có

vài trò quan trọng trong ổn định bệnh và cần điều trị kéo dài [35]

- Các thuốc điều trị có thể phải duy trì nhiều năm, thậm chí phải dùng thuốc suốt

đời theo nguyên tắc số nhóm thuốc và liều thuốc tối thiểu có hiệu quả Riêng corticoid thường chỉ sử dụng trong những đợt tiến triển Các thuốc điều trị triệu chứng có thể giảm liều (thuốc chống viêm không steroid) hoặc ngừng hẳn (thuốc giảm đau) [35], [38], [31], [3]

- Thực hiện chiến lược điều trị theo mục tiêu th ng qua đánh giá mức độ hoạt

động bệnh ban đầu và trong quá trình điều trị [40], [41]

- Giám sát tốt các biến cố bất lợi của thuốc

1.2.2 Các nhóm thuốc chính

1.2.2.1 Thuốc giảm đau

- Sử dụng thuốc giảm đau theo sơ đồ bậc thang của tổ chức y tế thế giới WHO

Đối với bệnh nhân VKDT, thường dùng thuốc giảm đau bậc 1 hoặc Đây là dạng thuốc rất thường được kết hợp nhờ hiệu quả tốt và ít tác dụng phụ [2], [3]

- Các thuốc thường dùng: Paracetamol, Paracetamol kết hợp codein/ Tramadol;

Floctaphenin [31], [3]

16

Hình 1.3 Sơ đồ giảm đau bậc thang theo khuyến cáo WHO

1.2.2.2 Thuốc chống viêm không steroid (NSAID)

- Thuốc chống viêm không steroid (Non-steroidal Anti Inflammatory Drugs -

NSAID) là thuốc được lựa chọn đầu tiên (trong lúc chờ đợi chẩn đoán xác định), hoặc chỉ định ở giai đoạn khớp viêm mức độ vừa phải [1], [31], [41]

- Sử dụng ngay từ đầu hoặc sau khi corticoid đã có hiệu quả

- Có thể dùng kéo dài khi còn triệu chứng viêm hoặc ngừng khi đã kiểm soát được

tình trạng viêm

1.2.2.3 Thuốc chống viêm corticoid

- Thuốc có tác dụng chống viêm và ức chế miễn dịch, chỉ định trong các trường

hợp bao gồm chờ thuốc DMARD có hiệu quả, đợt tiến triển hoặc đã phụ thuộc corticoid [1], [13]

- Dùng liều tấn công, ngắn ngày để tránh hủy khớp và tránh phụ thuộc thuốc Đến

khi đạt hiệu quả, giảm liều dần và thay thế bằng thuốc NSAID [35]

- Liệu pháp sử dụng liều thấp kết hợp với DMARD trong khởi đầu điều trị VKDT

Th ng thường với liều tương đương ≤ , mg prednisolon/ngày [38], [3], [31]

17

- Thời gian sử dụng có thể tối đa tới 6 tháng

Bảng 1.6 Liều dùng và đường dùng của một số thuốc giảm đau, NSAID và

corticoid thường gặp [3], [31]

Nhóm

Liều 24h (mg)

Liều tối đa (mg)

Giảm đau

Paracetamol

Viên nén 500 mg Viên nén 650 mg Viên sủi 500 mg

1 - 3 lần, mỗi lần 1 - 2 viên 8 viên

18

1.2.2.4 Thuốc chống khớp tác dụng chậm (DMARD)

- Thuốc còn được gọi là “thuốc chống thấp làm thay đổi bệnh”, “thuốc chống thấp

khớp làm giảm tiến triển bệnh”, “nhóm thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm” hoặc nhóm thuốc điều trị cơ bản

- Các thuốc trong nhóm đều có tác dụng chậm, thường mất khoảng 6-8 tuần mới

xuất hiện các dấu hiệu đáp ứng lâm sàng và có thể mất vài tháng trước khi có đáp ứng tối đa

- Nguyên tắc sử dụng nhóm DMARD [31], [35], [38], [41]

 Điều trị bằng nhóm DMARD ngay sau khi có chẩn đoán VKDT

 Định kỳ đánh giá lại hiệu quả điều trị theo mục tiêu điều trị

 Lựa chọn thuốc phù hợp với từng bệnh nhân

 Giám sát các biến cố bất lợi của thuốc trên bệnh

- Phân loại:

Hình 1.4 Phân loại nhóm thuốc chống thấp tác dụng chậm (DMARD)

Nhóm thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm (DMARD)

DMARD - Kinh điển (non-biologic

DMARD):

+ Thuốc thường dùng: Methotrexat,

Leflunomid, Sulfasalazin, Hydroxycloroquin

+ Một số thuốc ít dùng khác: Muối vàng,

Cyclosporin, Azathioprin

DMARD - Sinh học (biologic DMARD):

+ Ức chế TNF-α: Adalimumab, Etanercept, Inflixamab, Golimumab, Certolizumab

+ Ức chế tế bào lympho B: Rituximab

+ Ức chế Interleukin 6: Tocilizumab

19

1.2.2.5 Phòng ngừa và điều trị các biến chứng của điều trị, các bệnh kèm theo

- Phòng ngừa (khi có yếu tố nguy cơ) và điều trị bằng thuốc ức chế bơm proton,

kèm thuốc điều trị Helicobacter Pylori (nếu có nhiễm HP)

- Khi sử dụng corticosteroid bất cứ liều nào trên 1 tháng, cần bổ sung calci,

vitamin D để phòng ngừa loãng xương Nếu bệnh nhân có nguy cơ loãng xương cao, có thể sử dụng biphosphonat [5]

- Phòng ngừa thiếu máu: bằng acid folic, sắt, vitamin B12 Bệnh nhân được chỉ

định điều trị bằng methotrexat, cần bổ sung acid folic với liều tương đương methotrexat nhằm tránh thiếu máu [5], [13]

1.2.3 Hướng dẫn điều trị về sử dụng DMARD

1.2.3.1 Mục tiêu và nguyên tắc điều trị:

- Mục tiêu điều trị: Đạt được mức độ hoạt động bệnh thấp hoặc bệnh không hoạt

động [41]

- Nguyên tắc điều trị: Phác đồ điều trị viêm khớp dạng thấp được lựa chọn theo

nguyên tắc như hình 5 dưới đây [40], [41], [31]

Hình 1.5 Nguyên tắc lựa chọn phác đồ điều trị VKDT

20

- Lưu ý: Coi là thất bại điều trị do kh ng đáp ứng khi sau 3 tháng không thấy thay

đổi mức độ hoạt động bệnh hoặc sau tháng kh ng đạt được mục tiêu điều trị Khi đó, thầy thuốc phải thay đổi phác đồ điều trị [41]

1.2.3.2 Các phác đồ DMARD

- Phác đồ DMARD kinh điển ban đầu (pha I) [41]:

Hình 1.6 Phác đồ DMARD kinh điển ban đầu (pha I)

 Đặc điểm [41], [38], [35]:

 Chỉ định cho mọi trường hợp sau chẩn đoán VKDT

 Không có thứ tự bắt buộc trong việc lựa chọn DMARD ban đầu tuy nhiên

ưu tiên phác đồ có Methotrexat (MTX) (trừ khi có chống chỉ định)

 Glucocorticoid liều thấp có thể thêm vào phác đồ ban đầu của bệnh nhân tới 6 tháng làm liệu pháp cầu nối khi nhóm DMARD chưa có hiệu quả

 Phác đồ “DMARD - Kinh điển” ban đầu đơn độc khuyến cáo dùng cho các trường hợp sau:

21

 Phác đồ đơn độc: MTX hoặc Leflunomid hoặc Sulfasalazin

 Phác đồ 2 thuốc: MTX + Hydroxycloroquin/ Leflunomid/ Sulfasalazin hoặc 2 trong 3 thuốc Hydroxycloroquin/ Leflunomid/ Sulfasalazin

 Phác đồ 3 thuốc: Methotrexat + Sulfasalazin + Hydroxycloroquin

- Phác đồ DMARD kinh điển thay thế (pha II): Khuyến cáo dùng phác đồ

“DMARD - Kinh điển” thay thế (pha II) khi bệnh nhân thất bại với phác đồ ban

đầu (pha I) không kèm theo các yếu tố tiên lượng nặng [35], [40], [41]

Hình 1.7 Phác đồ DMARD kinh điển thay thế

- Phác đồ DMARD sinh học (pha III)[40], [41]:

Hình 1.8 Phác đồ DMARD sinh học (pha III)

22

 Đặc điểm:

 Không có khuyến cáo phải chọn các DMARD - sinh học theo thứ tự nào

nhưng khuyến khích bắt đầu từ nhóm ức chế TNF - alpha

 Không phối hợp các thuốc “DMARD - sinh học” với nhau

 Phác đồ “DMARD sinh học” khuyến cáo dùng trong các trường hợp sau:

 Thể nặng, kh ng đáp ứng hoặc đáp ứng kh ng đầy đủ với phác đồ điều trị

cơ bản kinh điển sau 6 tháng

 BN thất bại với phác đồ “DMARD - kinh điển” ban đầu và có các yếu tố

tiên lượng nặng

 BN thất bại với phác đồ “DMARD - kinh điển” và kh ng có yếu tố tiên

lượng nặng

 Cân nhắc dùng ngay thuốc kháng TNF - α trong phác đồ khởi đầu khi

bệnh nhân có mức độ hoạt động bệnh cao và có yếu tố tiên lượng xấu

1.2.4 Phác đồ điều trị viêm khớp dạng thấp tại Việt Nam

- Phác đồ điều trị viêm khớp dạng thấp tại Việt Nam là sự kết hợp động thời của

nhóm thuốc điều trị triệu chứng (giảm đau, chống viêm) và thuốc chống thấp

khớp tác dụng chậm [13].Phác đồ điều trị viêm khớp dạng thấp tại Việt Nam

Methotrexat + Cloroquin + Salazopyrin

Methotrexat + Cyclosporin A /Rituximab

23

- Lưu đồ chẩn đoán và điều trị VKDT tại Việt Nam (Hình 1.9):

Hình 1.9 Lưu đồ chẩn đoán và điều trị viêm khớp dạng thấp tại Việt Nam [3]

Ghi chú: MTX: Methotrexat; SSZ: Sulfasalazin; HCQ: Hydroxychloroquin

1.3 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

1.3.1 Trên thế giới

Tengstran B và cộng sự nghiên cứu trên 58 bệnh nhân VKDT dùng mức liều 5

-7,5 mg prenisolon mỗi ngày trong ít nhất năm cho thấy glucocorticoid liều thấp đạt hiệu quả chống viêm trong VKDT và không ảnh hưởng đến mật độ khoáng của xương sau vài năm sử dụng [45]

24

- Cécile Gaujoux - Viala và cộng sự nhận thấy điều trị VKDT khởi đầu bằng

methotrexat kết hợp prednisolon liều thấp cho hiệu quả cao hơn methotrexat đơn độc [21]

- Yvonne và cộng sự nghiên cứu chiến lược điều trị trên bệnh nhân VKĐT khởi

phát sớm, cho rằng methotrexat (MTX) là một trong những DMARD hiệu quả nhất trong điều trị VKDT, có ít độc tính và dung nạp tốt Tuy nhiên, đơn độc MTX không hoàn toàn kiểm soát được hoạt động của bệnh, MTX nên được sử dụng kết hợp với DMARD khác [49]

- Đánh giá hiệu quả và độc tính của methotrexat phối hợp cloroquin trên bệnh

nhân VKDT, Singal và cộng sự (2005) thấy rằng sử dụng Methotrexat mức liều

5 - 15 mg/tuần phối hợp cloroquin 150 mg/ngày cho cải thiện thời gian cứng khớp buổi sáng, tốc độ máu lắng, CRP, số khớp đau, khớp sưng sau - 20 tháng [39]

1.3.2 Tại Việt Nam

- Nguyễn Thị Thu Hương ( ) khảo sát tình hình sử dụng thuốc trên 232 bệnh

nhân VKDT điều trị nội trú tại bệnh viện Bạch Mai cho thấy 58,1% BN sử dụng phác đồ khởi đầu có DMARD, chủ yếu là DMARD phối hợp NSAID và giảm đau Trong số DMARD, Cloroquin được chỉ định nhiều nhất (86,6%) [10]

- Nghiên cứu của Nguyễn Thị Ngọc Lan về việc sử dụng methotrexat liều nhỏ

trong điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp đã khẳng định methotrexat là thuốc hiệu quả và an toàn, liều khởi đầu , mg mỗi tuần phù hợp với người Việt Nam[12]

- Đỗ Thị Thu Hương ( 2) tiến hành đánh giá hiệu quả và tính an toàn của điều

trị phối hợp methotrexat với etanercept (Enbrel) trên 36 bệnh nhân VKDT đang hoạt động (DAS 28 > 3,2) cho kết quả điều trị phối hợp etanercept với methotrexat và cloroquin đem lại hiệu quả cao hơn so với điều trị methotrexat phối hợp cloroquin [9]

25

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân viêm khớp dạng thấp điều trị ngoại trú được theo dõi và đánh giá tại Khoa khám chữa bệnh theo yêu cầu (KCBTYC) - Bệnh viện Bạch Mai từ 01/07/ đến 30/6/2015, thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ như sau:

2.3.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định VKDT theo tiêu chuẩn EULAR/ACR 2010

và được bác sỹ chỉ định điều trị ngoại trú bằng thuốc điều trị VKDT trong thời gian từ / / đến hết 31/12/2014

2.3.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân sau khi khám, được chẩn đoán mắc viêm khớp dạng thấp nhưng

chuyển điều trị nội trú

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu không can thiệp, thu thập kết quả dựa trên Phiếu khảo sát (Phụ lục 2)

2.2.2 Quy trình lấy mẫu

- Trong thời gian từ / / đến 31/12/2014: Thu thập toàn bộ bệnh nhân khám

và điều trị ngoại trú tại bệnh viện Bạch Mai thỏa mãn tiêu chuẩn nghiên cứu Khai thác tiền sử điều trị, tiến hành phân loại bệnh nhân

- Nếu BN đã từng được chẩn đoán và điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp tại bệnh

viện Bạch Mai trước đó (nội trú, ngoại trú) hoặc cơ sở điều trị khác, thu thập thông tin theo Phiếu khảo sát

- Nếu BN mắc lần đầu (lần đầu tiên được chẩn đoán và điều trị bệnh VKDT), thu

thập theo phiếu khảo sát Theo dõi sự tái khám và đánh giá nhóm bệnh nhân này

26

trong 6 tháng theo chương trình quản lý tại khoa (trong thời gian từ 01/08/2014 đến 30/6/2015), thu thập thông tin tại thời điểm 3 tháng, 6 tháng (nếu có) so với lần khám đầu tiên và hoàn thiện phiếu khảo sát

- Quy trình lấy mẫu được tóm tắt trong Hình 2.1:

Bệnh nhân VKDT điều trị ngoại trú tại khoa KCBTYC, BV Bạch Mai từ 01/7/2014 đến 31/12/2014

Hoàn thành phiếu khảo sát

Hình 2.1 Tóm tắt quy trình lấy mẫu

Ghi chú:

 T0 là thời điểm bệnh nhân bắt đầu được đưa vào nghiên cứu

 T1 là thời điểm sau T0 3 tháng

 T2 là thời điểm sau T0 6 tháng

27

 Phiếu khảo sát xem phụ lục 2

2.3 CÁC NỘI DUNG NGHIÊN CỨU

2.3.1 Đặc điểm bệnh nhân trong nghiên cứu

- Đặc điểm tuổi, giới

- Đặc điểm chức năng thận

- Đặc điểm bệnh mắc kèm

- Đặc điểm thời gian mắc bệnh

- Đặc điểm cận lâm sàng:

 Phân loại BN theo chỉ số cận lâm sàng: RF, CRP, ESR, anti CCP

 Trong đó đánh giá RF, anti CCP như sau:

 Âm tính: RF ≤ UI/ml; Anti CCP ≤ UI/ml

 Dương tính thấp: giá trị xét nghiệm ≤ lần mức bình thường

 Dương tính cao: giá trị xét nghiệm ≥ 3 lần mức bình thường

 Phác đồ điều trị VKDT trên toàn bộ nhóm bệnh nhân nghiên cứu

 Phác đồ điều trị VKDT trên nhóm bệnh nhân đã chẩn đoán và điều trị trước đó (nhóm đã mắc)

 Phác đồ khởi đầu trên nhóm bệnh nhân lần đầu điều trị VKDT (nhóm mắc bệnh lần đầu)

 Phác đồ thay thế trong điều trị viêm khớp dạng thấp trên nhóm bệnh nhân mắc bệnh lần đầu

- Danh mục thuốc hỗ trợ điều trị

- Tính an toàn khi sử dụng thuốc điều trị VKDT trên bệnh nhân ngoại trú:

 Các biến cố bất lợi bệnh nhân gặp phải trong quá trình điều trị

 Tương tác thuốc gặp trong nghiên cứu

2.3.3 Đánh giá tính hiệu quả và tính phù hợp của việc sử dụng thuốc điều trị VKDT trên bệnh nhân ngoại trú tại khoa khám chữa bệnh theo yêu cầu, bệnh viện Bạch Mai

- Hiệu quả cải thiện hoạt động bệnh VKDT trên nhóm BN mắc bệnh lần đầu

- Đánh giá tính phù hợp của việc sử dụng thuốc trong điều trị bệnh viêm khớp

dạng thấp:

29

 Tính phù hợp của phác đồ điều trị VKDT trên nhóm bệnh nhân đã mắc

 Tính phù hợp của phác đồ khởi đầu và phác đồ thay thế trên nhóm bệnh nhân mắc bệnh lần đầu

 Tính phù hợp của thuốc lựa chọn trong phác đồ điều trị VKDT

- Đánh giá tính phù hợp của thuốc DMARD sử dụng trong điều trị VKDT

 Sự phù hợp về liều dùng

 Sự phù hợp về cách dùng

2.4 CÁC CƠ SỞ ĐÁNH GIÁ VÀ CÁCH ĐÁNH GIÁ

2.4.1 Đánh giá chức năng thận

- Đánh giá chức năng thận dựa vào độ thanh thải creatinin tính theo công thức

Cockroft & Gault [11]

- Công thức độ thanh thải creatinin:

 Công thức trên dành cho nam giới Với nữ giới: Clcr (nữ) = Clcr (nam) x0,85

- Căn cứ vào giá trị độ thanh thải creatinin, người ta phân loại chức năng thận như

sau [11]:

 Nếu Clcr ≥ ml/phút: chức năng thận bình thường

 Clcr < 50 ml/phút: suy thận