Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị bệnh tai mũi họng trên bệnh nhân ngoại trú tại bệnh viện đa khoa huyện phú giáo tỉnh hải dương

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN HỮU THÀNH KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH TAI MŨI HỌNG TRÊN BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIÊN ĐA KHOA HUYỆN PHÚ GIÁO TỈNH BÌNH DƯƠNG LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I HÀ NỘI 2013 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN HỮU THÀNH KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH TAI MŨI HỌNG TRÊN BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIÊN ĐA KHOA HUYỆN PHÚ GIÁO TỈNH BÌNH DƯƠNG LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I CHUYÊN NGÀNH: TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC MÃ SỐ: CKI 60 73 20 Nơi thực hiện: Trường ĐH Dược Hà Nội BVĐK huyện Phú Giáo Thời gian: 30/06/2012 đến 30/10/2012 Người hướng dẫn khoa học: GS.TS HOÀNG THỊ KIM HUYỀN HÀ NỘI 2013 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN 4 1.1 Về bệnh lý tai mũi họng thường gặp: 4 1.1.1 Liên quan giải phẫu – chức năng và bệnh lý Tai – Mũi- Họng 4 1.1.2 Một số bệnh về Tai Mũi Họng thường gặp: 5 1.2. Các vi khuẩn gây bệnh TMH và tình trạng kháng thuốc trong điều trị một số bệnh tai mũi họng thường gặp: 9 1.2.1. Staphylococcus pneumoniae: 9 1.2.2. haemophilus influenzae: 12 1.2.3. Moraxella catarrhalis: 13 1.2.4. Vi khuẩn kị khí 13 1.2.5. Pseudomonas aeruhginosa 13 1.2.6. Staphyloccocus aureus: 14 1.3. Các thuốc thường dùng: 14 1.3.1 Kháng sinh 14 1.3.2. Nhóm thuốc Corticoid 19 1.3.3. Thuốc giảm đau 21 1.3.4. Thuốc chống phù nề 21 1.3.5. Các nhóm thuốc khác trong điều trị các bệnh TMH 21 CHƯƠNG 2.ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23 2.1. Đối tượng nghiên cứu 23 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 23 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 23 2.2. Phương pháp nghiên cứu 23 2.2.1. Phương pháp nghiên cứu 23 2.2.2. Phương pháp lấy mẫu 23 2.2.3. Nội dung nghiên cứu 23 2.2.4. Xử lý kết quả nghiên cứu 23 CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 25 3.1. KHẢO SÁT SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ CÁC BỆNH TMH TẠI BỆNH VIỆN 25 3.1.1. Tình hình sử dụng KS trong điều trị bệnh TMH . 25 3.1.2. Tình hình sử dụng Corticoid trong điều trị bệnh TMH. 34 3.1.3.Tình hình sử dụng các nhóm thuốc khác trong điều trị bệnh TMH 36 3.2. KHẢO SÁT CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ 39 3.2.1. Thời gian điều trị 39 3.2.2. Chi phí điều trị: 39 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 41 4.1. BÀN LUẬN VỀ VIỆC SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ. 41 4.1.1. Về tỉ lệ BN đã dùng thuốc trước khi nhập viện. 41 4.1.2. Bàn lận về việc lựa chọn kháng sinh 41 4.1.3. Bàn luận việc phối hợp kháng sinh trong điều trị 43 4.1.4. Bàn luận về đường dùng kháng sinh 45 4.1.5. Liều dùng kháng sinh 45 4.1.6. Sự an toàn của các kháng sinh được sử dụng. 45 4.1.7. Bàn luận về việc sử dụng Corticoid 46 4.2. BÀN LUẬN VỀ CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ: 47 4.2.1. Thời gian điều trị 47 4.2.2. Chi phí điều trị: 47 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 49 1.KẾT LUẬN 49 1.1. về tình hình sử dụng thuốc trong điều trị TMH trên BN ngoại trú 49 1.2. Về chi phí điều trị trên BN ngoại trú tại BVĐK huyện Phú giáo 50 2.KIẾN NGHỊ 50 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU Bảng 1.1 Tình trạng kháng thuốc của phế cầu trong 10 năm tại Hà Nội… 11 Bảng 1.2 Tình trạng kháng của H.influenzae ở trẻ < 5 tuổi (2005) 12 Bảng 1.3 Liều dùng của một số kháng sinh cephalosporin 17 Bảng 1.4 Các macrolid hay dùng trong điều trị các bệnh TMH 18 Bảng 3.5 Tỉ lệ BN đã sử dụng kháng sinh trước khi vào viện 25 Bảng 3.6 Các kháng sinh được sử dụng trong mẩu nghiên cứu 27 Bảng 3.7 Tần suất sử dụng kháng sinh trong mẩu NC: 29 Bảng 3.8 Liệu pháp điều trị KS 30 Bảng 3.9 Tần suất sử dụng kháng sinh theo liệu pháp đơn trị trong mẩu nghiên cứu 31 Bảng 3.10 Các kiểu phối hợp KS 32 Bảng 3.11 Tỉ lệ đường dùng kháng sinh 33 Bảng 3.12 Liều dùng của các kháng sinh thông dụng trong mẫu nghiên cứu 34 Bảng 3.13 Danh mục các corticoid được sử dụng trong điều trị bệnh TMH 34 Bảng 3.14 Liệu pháp corticoid trong điều trị bệnh TMH. 35 Bảng 3.15 Tần suất sử dụng corticoid. 36 Bảng 3.16 các nhóm thuốc khác trong điều trị bệnh TMH 37 Bảng 3.17 Tỉ lệ sử dụng các nhóm thuốc khác trong điều trị bệnh TMH. 38 Bảng 3.18 Thời gian điều trị: 39 Bảng 3.19 Chi phí trung bình/đơn: 39 Bảng 3.20 Chi phí trung bình của KS/đơn: 40 DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ Hình 3.1 Tỉ lệ BN đã sử dụng kháng sinh trước khi vào viện 26 Hình 3.2 Tỉ lệ các nhóm thuốc khác trong điều trị bệnh TMH 38 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT A Amiđan ADR Phản ứng có hại của thuốc (ADR – Adverse Drug Reaction) BHYT Bảo hiểm y tế BN Bệnh nhân C1G Cephalosporin thế hệ 1 C2G Cephalosporin thế hệ 2 C3G Cephalosporin thế hệ 3 G6PD Glucose-6-phosphate dehydrogenase H. influenzae Haemopphilus influenzae KS Kháng sinh MIC Nồng độ ức chế tối thiểu(Minimum Inhibitory Concentration). NC Nghiên cứu NSAID Thuốc chống viêm không steroid S.pneumoniae Streptococcus pneumoniae STT Số thứ tự TMH Tai Mũi Họng U Uống VA Vegetation Adenoides ( Amiđan vòm họng ) Viêm A Viêm amiđan VH Viêm họng VTG Viêm tai giữa VXC Viêm xoang cấp WHO Tổ chức y tế thế giới ( World Health Organization ) ĐẶT VẤN ĐỀ Công nghiệp hóa hiện đại hóa là một xu hướng phát triển trong thời đại ngày nay, tuy nhiên làm thế nào để vừa phát triển kinh tế, vừa bảo vệ được môi trường sống cho người dân là một vấn đề khó. Vì cùng với tốc độ phát triển công nghiệp hóa, hiện đại hóa trên thế giới cũng như ở Việt Nam là sự gia tăng về mức độ ô nhiễm môi trường, điều mà thời gian gần đây được nhắc đến rất nhiều đó là sự biến đổi bất thường của khí hậu. Chúng ta đang phải sống trong môi trường bị ô nhiểm, khí hậu luôn biến đổi khó lường, làm ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe con người và dẫn đến nguy cơ lây nhiểm các bệnh về tai mũi họng. Sự ô nhiễm môi trường do khói, bụi, tiếng ồn, đặc biệt là chất thải công nghiệp cộng với những thói quen ảnh hưởng không tốt đến sức khỏe như hút thuốc lá, uống nhiều rượu bia…đã làm gia tăng các bệnh nhiễm trùng, đặc biệt các bệnh về tai mũi họng bị ảnh hưởng rất nhiều do điều kiện thời tiết, khí hậu, môi trường sống. Nước ta có điều kiện khí hậu nóng ẩm, mưa nhiều, thời tiết thay đổi bất thường nên các bệnh về tai mũi họng rất phổ biến, đặc biệt là đối với trẻ em, nếu không được phát hiện, chẩn đoán và điều trị kịp thời và triệt để, sẽ dẫn đến nhiều hậu quả đáng tiếc. Bệnh ở tai mũi họng nguy hiểm vì nếu không điều trị dứt điểm bệnh dễ trở nên mạn tính và là tác nhân gây nhiều bệnh nguy hiểm khác. Chẳng hạn như viêm mũi khi không điều trị dứt điểm có thể gây viêm tai (làm giảm sức nghe và gây ra những biến chứng nặng hơn như viêm màng não, áp xe não, viêm xoang tĩnh mạch bên, liệt mặt ), viêm thanh quản (bệnh làm biến đổi chất giọng) hay viêm xoang, viêm phế quản, viêm phổi. Chứng viêm tai cũng có thể gây tiêu chảy, rối loạn tiêu hoá đôi khi kèm theo suy dinh dưỡng. Trong khi đó viêm xoang lại có thể gây nhiễm trùng ổ mắt, đây là một biến chứng nghiêm trọng, đe dọa thị lực, thậm chí là tính mạng bệnh nhân. Nguy hiểm hơn, vi khuẩn của amiđan còn có thể tấn công vào khớp, tim, thận và có thể để lại các biến chứng khôn lường như viêm cầu thận cấp, thấp khớp, thấp tim, viêm tim Tai mũi họng là cửa ngõ của đường thở nên những trục trặc ở bộ phận này có thể gây tắc thở nhanh chóng. Viêm họng cấp, viêm phế quản cấp ở trẻ em, dị vật là những bệnh phải điều trị sớm nhất có thể. Sử dụng thuốc an toàn, hợp lý trong điều trị bệnh về Tai Mũi Họng là vấn đề rất quan trọng vì nó đóng vai trò quyết định hiệu quả điều trị. Có nhiều nhóm thuốc được sử dụng theo phát đồ như: kháng sinh, kháng viêm, giảm đau, chống phù nề …nhưng nhóm thuốc chủ yếu trong điều trị các bệnh về Tai Mũi Họng là nhóm thuốc kháng sinh [6] .Thực tế hiện nay, tình trạng lạm dụng kháng sinh xuất hiện ngày càng nhiều, gây ra những hậu quả hết sức to lớn, làm gia tăng ngày càng nhiều vi khuẩn kháng kháng sinh, gây khó khăn cho việc điều trị các bệnh viêm nhiễm khuẩn, đe dọa trực tiếp đến sức khỏe và tính mạng con người. Thực trạng việc kê đơn, mua bán và sử dụng kháng sinh ở nước ta hiện nay đã làm cho tình trạng vi khuẩn kháng lại kháng sinh đang ngày một gia tăng. Do đó, sử dụng kháng sinh một cách hợp lý được xem như một trong những giải pháp tốt nhất để chống lại việc kháng thuốc của vi khuẩn. Kết quả báo cáo của chương trình giám sát kháng sinh do Bộ y tế tổ chức trong những năm gần đây đã cho thấy tình trạng kháng kháng sinh đang ngày một gia tăng [17] .Một thực tế nhận thấy hiện nay là hầu hết việc sử dụng kháng sinh đều phụ thuộc kinh nghiệm của bác sỹ điều trị, ít có xét nghiệm phân lập vi khuẩn gây bệnh. Bệnh tai mũi họng không nghiêm trọng đến tính mạng nhưng theo các chuyên gia về tai mũi họng, bệnh gây ra rất nhiều phiền toái, ảnh hưởng nhiều đến sức khoẻ, giấc ngủ, học hành, công việc của người bệnh. Nó cũng là một trong số các nguyên nhân chính dẫn đến viêm xoang mãn tính. Chính vì vậy khi có các biểu hiện của bệnh tai mũi họng, không tự đi mua thuốc uống hoặc dùng lại đơn thuốc được kê từ lần trước mà phải đi khám tại các cơ sở y tế và dùng thuốc theo chỉ định của bác sĩ. Không điều trị đứt quãng, uống thuốc một vài ngày thấy đỡ là dừng. Điều này không chỉ gây tình trạng kháng thuốc mà còn có thể để lại những biến chứng khôn lường. Hãy điều trị đủ liều thuốc, đủ thời gian theo hướng dẫn của bác sĩ. Quan trọng nhất là cần điều trị càng sớm càng tốt ngay khi có biểu hiện bất thường sẽ rút ngắn thời gian điều trị, hiệu quả điều trị và tránh được những biến chứng nguy hiểm. Xuất phát từ thực tế trên chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị bệnh tai mũi họng trên bệnh nhân ngoại trú tại bệnh viện đa khoa huyện Phú giáo - Bình Dương” Với các mục tiêu sau: - Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc trong điều trị bệnh tai mũi họng trên bệnh nhân ngoại trú. - Khảo sát chi phí điều trị trên BN ngoại trú tại BVĐK huyện Phú giáo. Từ đó đề xuất một số giải pháp nhằm góp phần nâng cao hiệu quả điều trị tại bệnh viên. CHƯƠNG 1.TỔNG QUAN 1.1 Về bệnh lý tai mũi họng thường gặp: 1.1.1 Liên quan giải phẫu – chức năng và bệnh lý Tai – Mũi- Họng Giải phẫu □ Tai – mũi – họng là cửa ngõ đường hô hấp và tiêu hóa, vì vậy bệnh lý tai – mũi – họng vừa có thể ảnh hưởng tới các bộ phận khác, vừa có thể là biểu hiện tổn thương của đường hô hấp và tiêu hóa. Hầu hết các bệnh tai – mũi – họng được xếp vào nhóm bệnh đường hô hấp trên. □ Tai – mũi – họng là các hốc thông với nhau nên bệnh của bộ phận này có liên quan và ảnh hưởng trực tiếp đến các bộ phận khác. □ Tai – mũi – họng là các hốc thông bên ngoài, là nơi tiếp xúc đầu tiên của cơ thể với môi trường nên bệnh lý tai – mũi – họng chủ yếu liên quan đến môi trường bên ngoài. Các yếu tố: vi khuẩn, virus, dị nguyên, nhiệt độ, độ ẩm, thời tiết…. đều tác động đến các bệnh tai – mũi – họng. □ Niêm mạc: các hốc tai – mũi – họng – thanh quản tuy có thành là xương, sụn, gân, cơ khác nhau nhưng đều được lát mặt trong bằng lớp niêm mạc đường hô hấp trên. Tuy từng bộ phận riêng có những đặc điểm cấu trúc khác biệt nhưng vẫn có tính chất chung của niêm mạc đường hô hấp trên là hệ thống niêm mạc – lông – nhầy: các lớp biểu mô là các tế bào trụ có lông chuyển và các tuyến tiết nhầy tạo nên một lớp chất nhầy bao phủ bề mặt niêm mạc. □ Mạch máu: Các mạch máu ở mũi rất phong phú để đảm bảo luân giữ ấm và làm ẩm không khí trước khi đi vào phần tiếp theo của đường hô hấp. Vách ngăn mũi là nơi có vùng giao lưu mạch phong phú và ở vị trí nông nhất nên dễ chảy máu do bất kỳ yếu tố bất thường nào. Một phần mạch ở tai – mũi – họng có liên quan đến hệ mạch nội soi nên những tổn thương ở tai – mũi – họng có thể nhanh chóng đưa tới biến động mạch ở nội soi. □ Thần kinh: hầu hết các dây thần kinh sọ não đều đi qua và liên quan đến tai – mũi – họng. Đặc biệt ở tai – mũi – họng có hệ thần kinh giao cảm rất phong phú nên những bệnh lý, tổn thương, can thiệp ở tai – mũi – họng không những có thể đưa tới những [...]... kháng sinh trong điều trị - Tỉ lệ đường dùng kháng sinh - Liều dùng kháng sinh + Corticoid: - Các Corticoid đã sử dụng và tỉ lệ - Các kiểu phối hợp Corticoid trong điều trị - Tỉ lệ đường dùng Corticoid + Các nhóm thuốc khác trong điều trị TMH - Các nhóm thuốc khác và tỉ lệ điều trị từng nhóm 2.2.3.2 Khảo sát chi phí điều trị trên bệnh nhân ngoại trú tại bệnh viện đa khoa huyện Phú giáo Tỉnh Bình Dương dựa... vào các chỉ tiêu sau: + Thời gian điều trị + Chí phí điều trị 2.2.4 Xử lí kết quả nghiên cứu Kết quả nghiên cứu được xử lí bằng phần mềm Excel CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 KHẢO SÁT SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ CÁC BỆNH TMH TẠI BỆNH VIỆN 3.1.1 TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ CÁC BỆNH TMH 3.1.1.1 Tỉ lệ bệnh nhân đã dùng thuốc kháng sinh trước khi nhập viện Hầu hết các thông tin lưu trử... bệnh nhân và sổ khám bệnh điều trị ngoại trú tại khoa khám bệnh được chẩn đoán mắc các bệnh TMH được lưu trữ tại kho lưu trử phòng kế hoạch tổng hợp bệnh viện đa khoa Phú Giáo – Bình Dương từ tháng 01 năm 2011 đến tháng 01 năm 2012 với tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ như sau: 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn: - Là đơn thuốc của bệnh nhân được chẩn đoán các bệnh TMH được khám và điều trị ngoại trú. .. 125 đơn thuốc Trong đó có 4 đơn điều trị dưới 5 ngày bị loại, như vậy số đơn để nghiên cứu là 121 Thông tin về tình hình sử dụng thuốc trong điều trị TMH được tổng hợp vào máy tính bằng phần mềm Excel 2.2.3 Nội dung nghiên cứu 2.2.3.1 Khảo sát sử dụng thuốc trong điều trị TMH ở BN Ngoại trú dựa vào các chỉ tiêu sau: + Kháng sinh: - Tỉ lệ BN đã dùng KS trước khi vào viên - Danh mục các KS đã sử dụng: ... nhập viện chiếm 26,44% - Có 14% BN không ghi rõ là đã sử dụng thuốc hay chưa gọi là những trường hợp không xác định 3.1.1.2 Danh mục các thuốc kháng sinh được sử dụng trong điều trị Trong phần này, chúng tôi thống kê tất cả các KS được sử dụng trong điều trị các bệnh TMH ở BN ngoại trú, kết quả trình bày ở bảng 3.6 Bảng 3.6 Các kháng sinh được sử dụng trong mẩu nghiên cứu Amoxicillin Pharmox Ofmantin Hàm... Được điều trị từ 03 ngày trở lên và có chỉ định kháng sinh 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân được chẩn đoán các bệnh TMH không do nhiễm khuẩn - Đơn không có chỉ định kháng sinh - BN có số ngày điều trị dưới 3 ngày hoặc chuyển viện 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu hồi cứu trên Đơn thuốc của bệnh nhân và các thông tin lưu trong sổ khám bệnh điều trị ngoại trú tại khoa. .. đơn trị Kiểu kê đơn sử dụng các đường dùng khác nhau của cùng một KS hoặc phối hợp các thuốc KS khác nhau gọi là liệu pháp đa trị Tỉ lệ BN dùng liệu pháp đơn trị và đa trị Tỉ lệ % được tính bằng BN dùng liệu pháp đó trên tổng số BN nội trú trong mẫu khảo sát Kết quả về tỉ lệ Bn dùng liệu pháp đơn trị và đa trị được trình bày ở bảng 3.8 Bảng 3.8 Liệu pháp điều trị KS Liệu pháp Số BN Tỉ lệ % Đơn trị. .. Macrolid Quinolon Biệt dược sử dụng Amoxicillin Việt Nam Nhận xét: - Các kháng sinh sử dụng trong mẫu nghiên cứu phần lớn là các kháng sinh nằm trong khuyến cáo điều trị bệnh TMH của Ban tư vấn sử dụng kháng sinh - Danh mục gồm 06 nhóm 12 kháng sinh, sử dụng trên 24 biệt dược - Các kháng sinh đều nằm trong danh mục thuốc của BV và do khoa dược cung cấp, trong đó tỉ lệ thuốc nội chiếm phần lớn (87,5%)... xác nguồn gốc thuốc sử dụng trước khi nhập viện là mua theo đơn cũ của bác sĩ đã kê hay do tư vấn của nhà thuốc, cũng không ghi cụ thể từng loại thuốc kháng sinh đã được sử dụng Vì vậy, ở phần này chúng tôi chỉ thống kê tỉ lệ BN đã dùng KS trước khi nhập viện ( Bệnh viện có quy định về khai thác các thông tin về tiền sử dụng thuốc trong khám chửa bệnh ngoại trú và được lưu vào Sổ khám bệnh) Bảng 3.5... đúng liều, phải dùng giải độc tố để tránh biến chứng tim, thận Các thuốc tại chỗ: Xông họng bằng các loại kháng sinh, kháng viêm Ngoài ra, có thể chấm họng bằng các loại thuốc như glyxerin borat… 1.2 Các vi khuẩn gây bệnh TMH và tình trạng kháng thuốc trong điều trị một số bệnh tai mũi họng thường gặp: 1.2.1 Staphylococcus pneumoniae: Phế cầu là vi khuẩn hàng đầu gây nhiễm trùng hô hấp, là một trong ba . nhân ngoại trú tại bệnh viện đa khoa huyện Phú giáo - Bình Dương Với các mục tiêu sau: - Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc trong điều trị bệnh tai mũi họng trên bệnh nhân ngoại trú. - Khảo sát. THÀNH KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH TAI MŨI HỌNG TRÊN BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIÊN ĐA KHOA HUYỆN PHÚ GIÁO TỈNH BÌNH DƯƠNG LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP. THÀNH KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH TAI MŨI HỌNG TRÊN BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIÊN ĐA KHOA HUYỆN PHÚ GIÁO TỈNH BÌNH DƯƠNG LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP