Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị bệnh trầm cảm tại bệnh viện thần kinh TW

BỘ Y TÊ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Dược HÀ NỘI NGUYỄN THANH TUẤN PHONG KHẢO SÁT TÌNH HÌNH sử DỤNG THUỐC TRONG ĐIỂU TRỊ BỆNH TRẦM CẢM TẠI BỆNH VỆN TÂM THẦN TRUNG ƯƠNG • • • (KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP Dược SỸ KHÓA 2001- 2006) Người hướng dẫn Nơi thực hiện : Ths. Phạm Thị Thúy Vân ThS. Nguyễn Hữu Chiến : Bệnh viện Tâm thần TW Bộ môn Dược lâm sàng Thời gian thực hiện : 01/11/2005 - 30/04/2006 ị. í r I: í HÀ NỘI, 5- 2006 -/3 ^ ; / J H ề i e á í m íỉềL Q òi ¿eếVr trún^ ũảm ổwt &AuL ếÁít tâi: Q%x. ^ iu u n , Q ‘h ị Q'tùíụ. (ĩ)â ề t ^ x ảế tq . ữiĩn^ tnên^ Hữưéií lãitL ~ ^ ạ i kjơ4i 'Tôà Qtội ^ h j. Q LgẮÂựĩn. 'JôvtwL — Q y ư ồ n g . fd iè n q ^ k ĩ í h ũ ạ e h tá n g , h đp^ — ^¿nh úìỉtt tảỉn tliắễi ^yíítiụ Qùíitq Mà những, ễiựiiòỉ ĩtă tí'ựo tiefjL tậễi tình lutẻníi dẫn tôi ti'ú»iạ quá trình họe lập. íiụhiêễt ứíiíi ĩte híìííit thành luận, úãễt iiíííỊ, Q^ỗi eủnq. q ử i lề i ed m đềL ehâề^ íh ăn h lối: ^cut gioMtL hiỀiL^ fjtồn g. đăí% tại%^ eáe thầụ. ed tmnự. Im ỊtiồỶt nyưđií iă ttt ằỈưtq. ^^ưằ4tjạ. ^ a i ItẨUi (Z)ế/íơ^ ^X>CL Qlệi. (Sếm giám đốe. ^ p hò n^ kí hjơajữít^ làng. hjổfLy 3Chjỡit eắtz ^hư oẤeir^ eùnạ. eăa lĩắa ắẬ^ ụ. tă tại lĩỉith iũỀMT tâm thần^ Qi^ng. (lCổ^^g. ^ứũ q iú fi đ đ ếẨft ÌẨia m ẹi ¿ t i ề u kiỀMZ iẤ^ản^ l^y otíễtq eấft cdtú t&l nttững. tó / liỀu eần thiẽí trmig. €ịucL trình hửàft thAnh Uiqst ữăểL. ^Mốỉ eùng. tè i ddn^ gử i lồ i hieí ổết ếâu 3Áa tâ i tấ t ed hạtz l)ỉf nạư ềi tháiL tm n íị ạicL đinl^ đã ạiúfL ĩtẵ^ động. úiííL^ eA túi tồi 3juết qucL trình kọ^ iíịfL txà hứàtz Íltànít^ iuậH. ữiưt. ^ÔCL Qtộiy thánạ 05 năiti 2006 Nguyễn Thanh Tuấn Phong DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT RLTC : Rối loạn trầm cảm IC D -10 : International Classfication Disease-10 TCAs : Tricyclic antidepressants MAOIs : Monoamine- oxydase inhibitors SSRIs : Selective serotonin reuptake inhibitors CTC : Thuốc chống trầm cảm MAO A : Monoamine- oxydase A MAOB : Monoamine- oxydase B ATK : Thuốc an thần kinh CSK : Thuốc điều chỉnh khí sắc BT : Thuốc bình thản MỤC LỤC Trang Lời cảm ơn Danh muc các chữ viết tắt Đặt vấn đề 1 Phần 1: Tổng quan 2 1.1. Khái niệm 2 1.2. Dịch tễ học trầm cảm 3 1.3. Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán 3 1.4. Phân loại RLTC 4 1.5. Tiến triển và tiên lượng của trầm cảm 7 1.6. Điều trị RLTC 8 1.7. Một số biện pháp điều trị khác 14 Phần 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 16 2.1. Đối tượng nghiên cứu 16 2.2. Phương pháp nghiên cứu 16 Phần 3: Kết quả nghiên cứu và bàn luận 18 3.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu 18 3.2. Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị RLTC 28 Phần 4: Kết luận và đề xuất 41 4.1. Kết luận 41 4.2. Đề xuất 42 Tài liệu tham khảo Phu luc ĐẶT VẨN ĐÊ Trầm cảm ngày nay đang là một trong những rối loạn tâm thần phổ biến và có tầm quan trọng đặc biệt ở hầu hết các quốc gia trên thế giới. Theo dự báo của Tổ chức y tế thế giới (WHO), rối loạn trầm cảm sẽ là nguyên nhân gây mất khả năng lao động đứng hàng thứ hai vào năm 2020 [18]. Hàng năm có khoảng 5% dân số trên thế giới có rối loạn trầm cảm, và ở Việt Nam tỉ lệ này là 2,8% [3]. Trầm cảm gây ra nhiều tổn hại cho cá nhân, gia đình và xã hội; là nguyên nhân của 2/3 trường hçfp chết do tự sát, của các tai nạn ở nhà và ngoài xã hội, của sự mất việc làm , gây ra sự tan vỡ gia đình và tăng chi phí bảo hiểm xã hội [13]. Trầm cảm là một bệnh lý tâm thần, do vậy trong điều trị thưòỉng kết hợp nhiều liệu pháp như: liệu pháp hoá dược, liệu pháp sinh học, liệu pháp tâm lý .Trong thực hành lâm sàng, liệu pháp hoá dược có vai trò đặc biệt quan trọng, là nền tảng vững chắc cho điều trị. Các thuốc chống trầm cảm là những thuốc tác dụng lên nhiều thụ thể tại thần kinh trung ương, chuyển hoá phần lớn qua gan, có nhiều tưofng tác dược lực học và dược động học với các thuốc điều trị các triệu chứng tâm thần khác. Do vậy, việc sử dụng thuốc trong điều trị rối loạn trầm cảm là một vấn đề khó khăn, phức tạp, đòi hỏi có những nguyên tắc nhất định. Xuất phát từ thực tế đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị bệnh trầm cảm tại Bệnh viện Tâm thần Trung ương ” với các mục tiêu cụ thể sau: 1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng của các bệnh nhân rối loạn trầm cảm. 2. Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị trầm cảm tại Bệnh viện Tâm thần Trung ương từ tháng 1/1/2005 đến 31/12/2005. Qua đó đưa ra một số đề xuất về việc theo dõi và sử dụng thuốc an toàn, hợp lý. PHẦN 1 TỔNG QUAN 1.1. Khái niệm: Theo phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 về các rối loạn tâm thần và hành vi (ICD-10) [12]: Trầm cảm là một hội chứng bệnh lý của rối loạn cảm xúc biểu hiện đặc trưng bởi khí sắc trầm, mất mọi quan tâm hay thích thú, giảm năng lượng dẫn tới tăng sự mệt mỏi và giảm hoạt động, phổ biến là mệt mỏi rõ rệt chỉ sau một sự cố gắng nhỏ, tồn tại trong một khoảng thời gian kéo dài ít nhất là hai tuần. 1.2. Dịch tễ học trầm cảm: Theo kết quả điều tra dịch tễ học các bệnh tâm thần của Hoa kỳ, trầm cảm điển hình chiếm tỷ lệ 2,2% trong 6 tháng, 2,7% (1 năm) và 4,4% (trong suốt cuộc đời) [18]. Thống kê tỷ lệ trầm cảm ở các châu lục có kết quả rất khác nhau, nhìn chung các nghiên cứu ở châu Á có tỷ lệ thấp hơn so với châu Âu và châu Mỹ. Tỷ lệ trầm cảm một năm ở Mỹ là: 4,7 - 5,1%, ở Italia là 5,2%, còn ở Thái Lan chỉ gặp 0,6-1,1% [11]. ở Việt Nam, Lã Thị Bưởi và cộng sự khi điều tra một phường ở thành phố lớn đã cho thấy số người có rối loạn trầm cảm (RLTC) chiếm 4,1% dân số [8]. Nguyễn Văn Siêm và cộng sự (2002) thấy số người bị RLTC chiếm 8,35% số dân khi điều tra một xã thuộc vùng nông thôn [11]. Trầm cảm thường gặp ở lứa tuổi đã trưởng thành, nguy cơ tái diễn khoảng 50%, nếu không được phát hiện kịp thời và điều trị thích hợp, sẽ ngày càng nặng hơn và nguy cơ tự sát ngày càng cao hơn. Theo Rouillon nguy cơ tự sát gặp ở 10-20% bệnh nhân trầm cảm [28]. 1.3. Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán [12], [5]; 1.3.1. Các triệu chứng của RLTC : RLTC là một hội chứng bệnh lý, bao gồm các triệu chứng: ■ Ba triệu chứng chủ yếu: 1. Khí sắc giảm. 2. Mất quan tâm và thích thú. 3. Giảm năng lượng dẫn đến tăng mệt mỏi và giảm hoạt động. ■ Bảy triệu chứng thứ yếu; 1. Giảm sự tập trung và chú ý 2. Giảm sự tự trọng và giảm tự tin 3. Ý tưởng bị tội hoặc thấy mình không xứng đáng 4. Ý nghĩ ảm đạm và bi quan đối với tương lai 5. Ý tưởng hoặc hành vi tự huỷ hoại, tự sát 6. Rối loạn giấc ngủ (bất kể dạng rối loạn nào) 7. Giảm hoặc tăng thèm muốn ăn uống, thay đổi trọng lượng cơ thể - Một số triệu chứng sinh học trong trầm cảm nặng : Sút cân (Giảm 5% trọng lượng cơ thể trong 1 tháng), giảm dục năng, ít ngủ, thức giấc sớm; sững sờ, hoang tưởng và ảo giác có thể gặp trong trầm cảm nặng. Nội dung hoang tưởng thường là có tội, không xứng đáng, bị truy hại, ảo giác thường gặp là ảo thanh [5]. - Tình trạng bệnh lý này thường kéo dài ít nhất 2 tuần. 13.2. Chẩn đoán [12], [16] • Chẩn đoán mức độ RLTC dựa vào các triệu chứng nêu trên : Mức độ nặng ; gồm 3 triệu chứng chủ yếu kết hợp với trên 4 triệu chứng thứ yếu. Mức độ vừa : có 2 triệu chứng chủ yếu kết hợp với 3 hoặc 4 triệu chứng thứ yếu. Mức độ nhẹ : có 2 triệu chứng chủ yếu kết hợp với 2 triệu chứng thứ yếu. Chẩn đoán theo thể bệnh ; (1) Giai đoạn trầm cảm : chỉ bị một giai đoạn trầm cảm. (2) Trầm cảm tái diễn : có sự tái phát của những giai đoạn trầm cảm. Test tâm lý thường dùng để nhận định trầm cảm là test Beck: Nếu kết quả tổng điểm: >15 điểm là trầm cảm nặng 8 - 1 4 điểm là trầm cảm vừa 5 - 7 điểm là trầm cảm nhẹ 1.4. Phân loại RLTC Có rất nhiều cách phân loại RLTC, sau đây chúng tôi xin giới thiệu một số cách phân loại thường được áp dụng trong điều trị. 1.4.1. Phân loại RLTC theo ICD -10 [12]: Theo ICD - 10, RLTC được xếp vào hai nhóm mã là F32 (giai đoạn trầm cảm) và F33 (trầm cảm tái diễn). Mỗi nhóm mã F32 và F33 đều được phân loại theo các mức độ và số lượng các triệu chứng được tóm tắt trong bảng sau: Bảns LI : Tiêu chuẩn chẩn đoán RLTC theo ICD -10 Trầm cảm nhẹ Trầm cảm vừa Trầm cảm nặng Tiêu chuẩn chủ yếu ít nhất 2 ít nhất 2 Cả 3 Tiêu chuẩn thứ yếu ít nhất 2 3 hoặc 4 ít nhất 4 Độ nặng của triệu chứng Không có triệu chứng nặng Có thể có một số triệu chứng nặng Tất cả các triệu chứng đều nặng Thời gian của bệnh ít nhất 2 tuần ít nhất 2 tuần 2 tuần hoặc ít hơn Bệnh viện Tâm thần Trung ương áp dụng các nguyên tắc chẩn đoán theo ICD - 10. Theo ICD - 10, RLTC bao gồm các loại sau : F32.0 Giai đoạn trầm cảm nhẹ. F32.1 Giai đoạn trầm cảm vừa. F32.3 Giai đoạn trầm cảm nặng, không có các triệu chứng loạn thần. F32.2 Giai đoạn trầm cảm nặng, kèm theo các triệu chứng loạn thần. F32.8 Các giai đoạn trầm cảm khác. F32.9 Giai đoạn trầm cảm, không biệt định. F33.0 Rối loạn trầm cảm tái diễn, hiện tại giai đoạn nhẹ. F33.1 Rối loạn trầm cảm tái diễn, hiện tại giai đoạn vừa. F33.2 Rối loạn trầm cảm tái diễn, hiện tại giai đoạn nặng không có các triệu chứng loạn thần. F33.3 Rối loạn trầm cảm tái diễn, hiện tại giai đoạn nặng có các triệu chứng loạn thần. F33.4 Rối loạn trầm cảm tái diễn, hiện tại thuyên giảm. F33.8 Các rối loạn trầm cảm tái diễn khác. F32.9 Trầm cảm tái diễn, không biệt định. 1.4.2. Phân loại theo bệnh căn [16]: chia ra làm hai loại tiên phát và thứ phát - Trầm cảm tiên p h át: căn cứ vào 3 tiêu chuẩn sau : + Có hội chứng trầm cảm xác định theo các tiêu chuẩn ICD -10. + Tiền sử không có giai đoạn hưng cảm, không có các rối loạn tâm thần khác. + Không có bệnh thực tổn xảy ra trước hoặc kèm theo. - Trầm cảm thứ p h á t: bao gồm : + RLTC thực tổn xuất hiện trong các trạng thái mhiễm độc, nhiễm khuẩn, chấn thương, bệnh nội tiết + RLTC xuất hiện ở những người trong tiền sử có bệnh tâm thần khác. 1.4.3. Phân loại theo biểu hiện lâm sàng [2], [12], [16] - Trầm cảm điển hình : Được mô tả bằng sự ức chế toàn bộ các quá trình hoạt động tâm thần, biểu hiện bằng: 1. Giảm khí sắc, bệnh nhân buồn chán, mất mọi quan tâm thích thú, tri giác xung quanh ảm đạm, thường bi quan, không thể cố gắng kể cả trong công việc tối thiểu trong lao động cả chân tay và trí óc. [...]... dịch vụ chăm sóc sức khoẻ tâm thần đặc biệt trong việc phát hiện, điều trị dự phòng các RLTC Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành khảo sát các thuốc được sử dụng trong điều trị RLTC tại bệnh viện Tâm thần Trung ương 3.2.2.I Các thuốc CTC: Chúng tôi thống kế các thuốc CTC được sử dụng tại bệnh viện tâm thần Trung ương theo bảng 3.9: Bảns 3.9: Các thuốc CTC sử dụng trong điều trị Hàm Nhóm Tên gốc Biệt dược... hợp, sử dụng các vitamin và đạm thuỷ phân + Các biện pháp đề phòng hành vi tự sát + Đề phòng nguy cơ chuyển thành hưng cảm khi sử dụng các thuốc CTC + Trong điều trị trầm cảm đi đôi với việc sử dụng thuốc CTC, trong thực hành tâm thần học còn sử dụng liệu pháp nhận thức hành vi và các liệu pháp tâm lý khác 1.6.3 Qui trình điều trị rối loạn trầm cảm [10]: Bao gồm điều trị tấn công (nội trú trong bệnh viện) ,... mắc kèm + Các thể lâm sàng và mức độ RLTC + Các triệu chứng lâm sàng thường gặp 16 - Khảo sát tình hình sử dụng thuốc + Các liệu pháp điều trị + Các nhóm thuốc và thuốc sử dụng + Các phác đồ điều trị + Sự thay đổi các phác đồ điều trị + Khoảng liều điều trị của Amitriptylin + Tình hình xuất hiện ADR + Thời gian nằm viện trung bình 2.2.3 Phương pháp xử lý số liệu Các số liệu được mã hoá và xử lý bằng... trầm cảm (kể cả trầm cảm nhẹ, trầm cảm ẩn) - Phải xác định được mức độ trầm cảm hiện có ở ngưòỉi bệnh (nhẹ, trung bình hay nặng) - Phải nhận rõ trầm cảm có kèm theo những rối loạn loạn thần khác hay không (hoang tưởng, ảo giác, ) - Phải chỉ định sớm điều trị thuốc chống trầm cảm (CTC), phải biết chọn lựa đúng nhóm thuốc, loại thuốc, liều lượng thích hợp với từng trạng thái bệnh, từng người bệnh - Sử. .. viện) , điều trị củng cố và điều trị dự phòng (ngoài cộng đồng hoặc ở gia đình): - Điều trị tấn công: đối với giai đoạn cấp, nhằm mục đích làm giảm và hết các triệu chứng của RLTC, thời gian điều trị 1-2 tháng [10] + Các trường hợp sau cần phải điều trị nội trú: Trầm cảm nặng, trầm cảm hoang tưởng, trầm cảm có ý định tự sát, trầm cảm lo âu nặng và xung động tự sát do lo âu có thể được sốc điện Vỉ bệnh. .. Cơ chế tác dụng: tác dụng chống trầm cảm là do ức chế thu hồi serotonin và norepinephrin ở thần kinh trung ương Mức độ tác dụng trên các amin không giống nhau giữa các dẫn xuất + Tác dụng: tác dụng chống trầm cảm, xuất hiện sau 1 0 - 2 0 ngày dùng thuốc Các tác dụng khác: tác dụng trên thần kinh trung ương tương tự như chlopromazine; tác dụng trên thần kinh thực vật: liều cao hoặc điều trị kéo dài,... thường muộn hơn, giấc ngủ phục hồi Điều trị thuốc cần được duy trì nhiều tháng sau khi khỏi đợt cấp tính 1.5.2 Tiên lư ợ ng: Trầm cảm có liên quan tới nguy cơ tự sát Nguy cơ này hiện diện suốt quá trình bệnh lý Do vậy cần giám sát chặt chẽ bệnh nhân, đề phòng hành vi tư sát 1.6 Điều trị rối loạn trầm cảm [5], [10], [16] 1.6.1 Nguyên tắc điều trị: Điều trị RLTC cần phải điều trị toàn diện và phải tuân thủ... Nặng Trầm cảm tái diễn khác Tổng sỏ 25 19 (17,27%) 110 17.27 82.73 m Giai đoạn trầm cam m Trầm cảm tái diễn Hình 3.4: Biểu đồ biểu diễn tỷ lệ các thể RLTC Nhận xét: - Bệnh nhân giai đoạn trầm cảm có tỷ lệ cao nhất (82,73%), (giai đoạn trầm cảm nặng: 32,73%, vừa: 30,91%, nhẹ; 17,27%) Trong đó giai đoạn trầm cảm nặng có loạn thần chiếm 29,09% tổng số bệnh nhân - Trầm cảm tái diễn chiếm (17,27%), trong. .. được hướng dẫn nên dùng [2], [5],[14] 3.2.2 Các nhóm thuốc và thuốc sử dụng trong điều trị RLTC: Với sự phát triển mạnh của dược lý tâm thần, rất nhiều loại thuốc CTC, và các thuốc hướng tâm thần thế hệ mới được ra đời đã giúp cho việc điều 28 trị RLTC có những tiến bộ vượt bậc Nhiều bệnh nhân trầm cảm đã được điều trị khỏi bệnh, tỷ lệ bệnh nhân trở thành mạn tính giảm hơn Người dân ngày càng có ý... hết các triệu chứng trầm cảm Thuốc CTC thường có kết quả tốt khi điều trị dự phòng trầm cảm tái diễn Những nghiên cứu gần đây cho thấy tỷ lệ tái diễn tăng cao sau khi dừng điều trị, ngay cả khi bệnh nhân đã được điều trị từ 3-5 năm Dừng điều trị phải từ từ sau một giai đoạn ổn định nhiều tháng [3], [18] - Dừng điều trị: Sau khi bệnh đã thuyên giảm, cần tiếp tục duy trì liều đang điều trị từ 4-6 tháng . tài: Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị bệnh trầm cảm tại Bệnh viện Tâm thần Trung ương ” với các mục tiêu cụ thể sau: 1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng của các bệnh nhân rối loạn trầm. trầm cảm. 2. Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị trầm cảm tại Bệnh viện Tâm thần Trung ương từ tháng 1/1/2005 đến 31/12/2005. Qua đó đưa ra một số đề xuất về việc theo dõi và sử dụng. Y TÊ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Dược HÀ NỘI NGUYỄN THANH TUẤN PHONG KHẢO SÁT TÌNH HÌNH sử DỤNG THUỐC TRONG ĐIỂU TRỊ BỆNH TRẦM CẢM TẠI BỆNH VỆN TÂM THẦN TRUNG ƯƠNG • • • (KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP Dược SỸ KHÓA