3.2.1. Các liệu pháp điều trị RLTC: STT Liệu pháp điều trị Tần số Tỷ lệ % (N=110) 1 LP hoá dược(HD) 10 9,09 2 LPHD + LPtâm lý 100 90,91 3 Sock điện 0 0,00 Nhận xét:
Như vậy, biện pháp kết hợp LP hóa dược với LP tâm lý được sử dụng nhiều nhất (90,91%), LP hoá dược dùng đơn độc là 9,09%, không có trường hợp phải sock điện. Việc sử dụng kết hợp các LP như vậy là phù hợp với mục đích của việc điều tn tâm thần, đó là không phải chỉ nhằm khắc phục các rối loạn cấp tính mà điều cơ bản nhất là giúp cho người bệnh có được một trạng thái tâm thần ổn định từ đó phục hồi các khả năng lao động và sinh hoạt hàng ngày, tái hoà nhập với cộng đồng và xã hội. Đối với bệnh nhân RLTC vừa và nặng, phối hợp LP hoá dược và LP tâm lý là liệu pháp được hướng dẫn nên dùng [2], [5],[14].
3.2.2. Các nhóm thuốc và thuốc sử dụng trong điều trị RLTC:
Với sự phát triển mạnh của dược lý tâm thần, rất nhiều loại thuốc CTC, và các thuốc hướng tâm thần thế hệ mới được ra đời đã giúp cho việc điều
trị RLTC có những tiến bộ vượt bậc. Nhiều bệnh nhân trầm cảm đã được điều trị khỏi bệnh, tỷ lệ bệnh nhân trở thành mạn tính giảm hơn. Người dân ngày càng có ý thức và sớm được tiếp cận với các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ tâm thần đặc biệt trong việc phát hiện, điều trị dự phòng các RLTC. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành khảo sát các thuốc được sử dụng trong điều trị RLTC tại bệnh viện Tâm thần Trung ương.
3.2.2.I. Các thuốc CTC:
Chúng tôi thống kế các thuốc CTC được sử dụng tại bệnh viện tâm thần Trung ương theo bảng 3.9:
Bảns 3.9: Các thuốc CTC sử dụng trong điều trị
Nhóm Tên gốc Biệt dược
Hàm lượng (mg) Sốìượt dừng Tỷ lệ % 3 vòng (TCAs) Amitriptyline 25 81 59,12 Tianeptine Stablon 12,5 14 1022
SSRI Sertraline Zoloft 50 24 17^2
Thuốc khác Mirtazapine Remeron 30 17 12,41
Venlafaxine Veniz 37,5 1 0,73
Tổng sô 137 100,0
Nhận xét:
Theo bảng 3.9 ta thấy, có 5 loại thuốc CTC được sử dụng để điều trị RLTC tại bệnh viện tâm thần Trung ương. Trong đó Amitriptyline là thuốc CTC cổ điển được sử dụng nhiều nhất với tỷ lệ (59,12%). Tianeptine tuy vẫn thuộc nhóm CTC 3 vòng nhưng có đặc điểm là ít tác dụng phụ hơn các loại CTC 3 vòng khác, có tỷ lệ dùng là (10,22%). Nhóm SSRI chỉ có một thuốc được sử dụng là Sertraline (Zoloft) chiếm 17,52% số lượt sử dụng.
Ngoài ra, còn sử dụng các thuốc CTC khác như: Mirtazapine (12,41%), Venlafaxine (0,73%). Hai nhóm SSRI và TCAs là hai nhóm thuốc được sử dụng nhiều nhất (86,86%), đây cũng là những nhóm thuốc được khuyên khích sử dụng hàng đầu [18]. Nhóm MAOIs không được sử dụng tại bệnh viện tâm thần Trung ương do có nhiều tác dụng phụ và biến chứng nghiêm trọng không kiểm soát được.
Chúng tôi nhận thấy rằng mặc dù các thuốc CTC 3 vòng có nhiều tác dụng phụ nhưng trên thực tế lâm sàng bác sỹ vẫn thường sử dụng. Điều này có thể là do: Amitriptylin có giá thành rẻ, phù hợp với khả năng chi trả bảo hiểm y tế của bệnh viện. Mặt khác, trong thực tế, các bác sỹ thường sử dụng thử bắt đầu bằng Amitriptylin và trong quá trình theo dõi điều trị sẽ thay đổi sau. Đối với các bệnh nhân gặp tác dụng phụ của Amitriptylin sau vài ngày điều tiỊ nhưng nếu bệnh nhân vẫn có tiến triển tốt, tác dụng phụ suy giảm, thì vẫn tiếp tục sử dụng Amitriptyline. Nếu bệnh nhân khó dung nạp các tác dụng phụ của Amitriptyline thì có thể chuyển sang dùng các loại thuốc thế hệ mới như: Remeron, Zoloft...Các thuốc này ít tác dụng phụ, ít chống chỉ định, dễ sử dụng nhưng giá thành đắt nên việc sử dụng còn hạn chế [5], [13]. Như vậy, để điều trị các RLTC hiệu quả, vấn đề lựa chọn thuốc CTC là rất quan trọng, hiện nay có rất nhiều loại thuốc CTC và tác dụng dược lý của chúng cũng khác nhau, vấn đề cơ bản của việc chọn thuốc là phải dựa vào các triệu chứng lâm sàng phù hợp [28] ;
+ Trầm cảm có kèm theo lo âu, căng thẳng, mất ngủ và có hành vi tự sát khi đó cần dùng CTC êm dịu (ví dụ : Amitriptyline) [5]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, các triệu chứng nêu trên rất thường gặp, chính vì vậy việc sử dụng Amitriptyline chiếm tỷ lệ cao 59,12%.
+ Với bệnh nhân trầm cảm có rối loạn hành vi ăn uống (chán ăn...) thì dùng loại ức chế serotonine ; Zoloft(Sertraline).. .[18’
3.2.22. Các thuốc phối hợp điều trị các triệu chứng tâm thần:
Tùy từng trường hợp cụ thể, có thể sử dụng thuốc CTC phối hợp với các thuốc hướng tâm thần khác (An thần kinh, chỉnh khí sắc, bình thản..) để đạt được hiệu quả điều trị tối ưu. Trong thực tế, tại bệnh viện tâm thần Trung ương, các thuốc thường sử dụng phối hợp trong điều trị RLTC được thống kê theo bảng 3.10 :
Bảns 3.10: Các thuốc điều trị hỗ trợ các triệu chứng tâm thần
Nhóm thuốc
Hoạt chất Biệt dược
Hàm lượng (mg) SỐBN sửdụng Tỷ lệ% (N=ho) ATK Levomepromazine 25 79 71,81 Haloperidol Haldol 1.5 56 50,91 Sulpiride Dogmatil 50 53 48,18 Olanzapine Ozapin 5;10 8 7,27 Thioridazine Melleril 50 7 6,36 Chlopromazine Aminazin 25 5 4,54 BT Diazepam Mekoluxen 5 30 27,27 Clorazepate Tranxene 5;10 26 23,63
Etifoxine chlohydrate Stresam 50 12 10,91
Zolpidem Stilnox 10 8 7,27
CKS Carbamazepine Tegretol 200 16 14,54
Nhận xét:
Theo bảng trên ta thấy, trong nhóm ATK sử dụng, Levomepromazine có tỷ lệ sử dụng nhiều nhất (71,81%), haloperidol (50,91%), và sulpiride (48,18%). Các thuốc ATK hay thuốc chống loạn thần, ngoài tác dụng làm giảm kích động hoặc xung động ở bệnh nhân loạn thần, chống hoang tưởng- ảo giác, còn có tác dụng làm êm dịu chống lo âu, hoảng sợ [5]. Theo Ts Tô Thanh Phương (2005) [10], levomepromazine và sulpiride ít gây tác dụng ngoại tháp nhất so với các loại thuốc cổ điển khác, giá thành rẻ, phù hợp với mức sống của người dân. Levomepromazine không có tác dụng phụ (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
gây trầm cảm nên thường được sử dụng phối hợp với các thuốc CTC trong điều trị RLTC, đặc biệt là các bệnh nhân trầm cảm nặng có loạn thần. Sulpiride, liều cao có tác dụng làm giảm các triệu chứng loạn thần, chống HT-AG, liều thấp và trung bình có tác dụng giải ức chế và hoạt hoá các hoạt động tâm thần [1], [10].
Theo Gs Nguyễn Việt [16], các trường hợp có lo âu, hoang tưcmg, hoặc nguy cơ tự sát, tuỳ theo mức độ nên phối hợp các thuốc giải lo âu hoặc ATK. Trong trường hợp mất ngủ trầm trọng cần phải phối với các thuốc ngủ. Trong nghiên cứu của chúng tôi, do đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu thường gặp các biểu hiện lo âu, mất ngủ, và hành vi tự sát, vì vậy việc sử dụng các thuốc ATK và BT phối hợp chiếm tỷ lệ cao.
Nhóm các thuốc BT có tác dụng chủ yếu trên các trạng thái căng thẳng, lo âu căn nguyên tâm lý hoặc của bệnh cơ thể, khác với các ATK tác dụng chủ yếu trên lo âu của các bệnh nhân loạn thần. Theo bảng 3.10, các thuốc BT được sử dụng là Mekoluxen (27,27%), Tranxene (23,63%), Stresam (10,91%), Stilnox (7,27%). Các thuốc BT được sử dụng nhằm làm giảm các triệu chứng mất ngủ, lo âu .
Các thuốc điều chỉnh khí sắc có 3 loại chủ yếu là: muối Lithium, valpromide, và carbamazepine. Trước đây, tại bệnh viện Tâm thần Trung ương vẫn sử dụng các muối lithium nhằm điều chỉnh khí sắc cho bệnh nhân, nhưng sau đó đã ngừng sử dụng do không đo được nồng độ Li trong huyết thanh. Theo như kết quả nghiên cứu của chúng tôi, chỉ có carbamazepine (Tegretol) được sử dụng (14,54%) nhằm mục đích cải thiện khí sắc cho bệnh nhân trầm cảm. Carbamazepine là một thuốc cảm ứng enzym, có tương tác làm giảm tác dụng của amitriptyline, haloperidol, nhưng lại được tăng tác dụng khi phối hợp với SSRIs [14]. ơiính vì vậy, cần hết sức thận trọng khi phối hợp Carbamazepin trong điều trị.
3.2.3. Phác đồ được lựa chọn điều trị RLTC:
Trong điều trị RLTC, các bác sỹ thường sử dụng các phác đồ phối hợp thuốc CTC với các nhóm thuốc ATK, nhóm BT, nhóm CKS.. .để hỗ trợ điều trị các triệu chứng tâm thần. Các phác đồ lựa chọn được trình bày theo bảng 3.11: B ả n s S . l l . Các phác đồ điều trị RLTC Phác đồ S ố lượt sử dụng T ỷ lệ % (N=206) 1 CTC đơn độc 3 1,46 1CTC + 2ATK 57 27,67 1 CTC + 1 ATK 54 26,21 1 CTC + 1 ATK + 1 BT 42 20,38 I C T C + I B T 34 16,50 1 CTC + 1 ATK + 1 CKS 16 7,78 Tổng sô 206 100 11 1 C T C đơn 1 C T C + 2 1 C T C + 1 1 C T C + 1 1 C T C + 1 1 C T C + 1
độc ATK ATK ATK +1 BT BT ATK +1
CKS
Hình 3.5 :Biểu đồ biểu diễn tỷ lệ sử dụng phác đồ điều tri RLTC
Nhận xét:
Theo bảng 3.10 cho thấy: không có trường hợp nào phối hợp 2 thuốc CTC mà chỉ sử dụng đơn độc 1 thuốc CTC . Điều này rất phù hợp với các hướng dẫn điều trị do sử dụng phối hợp các thuốc CTC có nguy cơ làm tăng các tương tác dược lực học (ví dụ: phối hợp 1 thuốc TCAs với thuốc CTC nhóm SSRIs làm tăng hội chứng serotonin) [18].
Phác đồ CTC + 2 ATK được sử dụng vói tỷ lệ cao nhất (27,67%), CTC + 1 ATK (26,21%), 1 CTC + 1 ATK + 1 BT (20,38%), 1 CTC + 1 BT (16,50%), 1 CTC + 1 ATK + 1 CKS (7,78%), và thấp nhất là CTC đơn độc (12,24%).
Theo một số tác giả, có thể dùng các loại an thẩn kinh đa năng (Haloperidol), hoặc giải ức chế (Sulpiride), hoặc an dịu (Levomepromazine) phối hợp với thuốc CTC êm dịu (Amitriptyline) để điều trị trầm cảm [5], [9]. Các phối hợp CTC + ATK hoạt hoá (Sulpiride) có tác dụng làm tăng hiệu suất lao động của bệnh nhân trầm cảm. Theo nghiên cứu về hiệu quả phối hợp CTC + ATK trong điều trị trầm cảm của Ts Tô Thanh Phương [9], đa số các bệnh nhân trước đó dùng đơn thuần Amitriptylin nhưng bệnh không khỏi, chỉ khi phối hợp thêm thuốc chống rối loạn tâm thần thì khi đó bệnh mới ổn định tốt.
Phác đồ CTC + CKS + lATK có tỷ lệ sử dụng là (7,78%), được áp dụng chủ yếu cho các bệnh nhân có khí sắc giảm, buồn chán, bi quan, có ý tưởng và hành vi tự sát. Thực tế, tùy thuộc vào khả năng đáp ứng của bệnh nhân, sử dụng Carbamazepine thường gặp các phản ứng dị ứng nặng trên lâm sàng. Vì vậy, việc theo dõi điều tậ phải được giám sát chặt chẽ.
3.2.4. Sự thay đổi phác đồ
Việc lựa chọn thuốc điều trị RLTC phụ thuộc vào nhiều yếu tố: tác dụng phụ của thuốc, sự an toàn và khả năng dung nạp tác dụng phụ của
bệnh nhân, tiền sử đáp ứng với thuốc trước đó và khả năng chi trả của bệnh nhân. Tùy trường hợp cụ thể, các bác sỹ tâm thần có thể thay đổi thuốc trong điều tiỊ.
3.2.4.I. Thay đổi thuốc CTC
Sự thay đổi các thuốc CTC được thể hiện theo bảng 3.12:
B ả n s 3 .I2 :Thay đổi thuốc CTC
CTC ban đầu CTC thay th ế S ô B N dùng Tỷ lệ % ịN=110) Amitriptyline Tianeptine 1 6,36 Mirtazapine 8 7,27 Sertraline 10 9,09 Mirtazapine Amitriptyline 1 0,91 Tianeptine 1 0,91 N hận xét:
Theo bảng 3.12, số lượt thay thế của Amitriptyline có tỷ lệ là (22,72%), và việc sử dụng sertraline thay thế có tỷ lệ cao nhất (9,09%), các thay thế còn lại là Mirtazapine (7,27%), và Tianeptine (6,36%). Các trường hợp thay thế Amitriptylin hầu hết là do các bệnh nhân không đáp ứng được tác dụng không mong muốn của thuốc, và được thay thế bằng các thuốc CTC ít tác dụng phụ hơn như; Sertraline, mirtazapine. Đa số các trường hợp thay thuốc sau khi tổng kết 30 ngày điều trị, có 2 trường hợp phải cắt sử dụng Amitriptylin sau vài ngày điều trị do tác dụng phụ của thuốc. Theo một số tài liệu, để đánh giá tác dụng của thuốc CTC cần phải có thời gian ít nhất là 2 tuần sau điều trị, tình trạng của bệnh nhân có thể được cải thiện và các triệu chứng chỉ thực sự thuyên giảm sau 4 tuần điều trị. Trong một số trường hợp đáp ứng với điều trị khác nhau, để đánh giá là thuốc không có hiệu quả cần phải có thời gian ít nhất là 6 tuần điều trị [18].
3.2A.2. Sự thay đổi phác đồ các thuốc phối hợp
Bảns3.13 : Thay đổi phác đồ các thuốc phối hợp
Phác đồ ban đầu Phác đồ thay thê' S ố lượt dùng Tỷ lệ %
1 ATK 2 ATK 11 15,94 1 ATK + IBT 9 13,04 1 ATK + 1 CKS 2 2,90 2 ATK 1 ATK 5 7,24 1 ATK + 1 BT 6 8,70 1 ATK + 1 CKS 2 2,90 1 ATK + 1 BT 2 ATK 4 5,80 1 ATK + 1 CKS 3 4,35 1 ATK 8 11,59 IB T 3 4,35 1 ATK + 1 CKS 1 ATK 4 5,80 1 ATK + IBT 2 2,90 1 BT 1 ATK 3 4,35 1 ATK + 1 BT 7 10,14 Tổng sô 69 100,00 Nhận xét:
Theo bảng 3.13, các phác đồ thay thế là 2 ATK thường được sử dụng để thay thế các phác đồ 1 ATK có tỷ lệ là (15,94%), 1 ATK + IBT (5,80%). Việc sử dụng phối hợp 1 ATK + 1 BT cũng thường được sử dụng thay thế cho 1 ATK (13,04%), 2 ATK (8,70%), 1 BT (10,14%).
3.2.5. Khoảng liều điều trị của Amitriptyline
Trong các thuốc CTC sử dụng, Amitriptyline là thuốc CTC 3 vòng hay được sử dụng nhưng có phạm vi điều trị hẹp[18], do vậy chúng tôi tiến hành khảo sát khoảng liều điều trị của Amitriptylin theo bảng 3.14:
B ảns 3.14: Khoảng liều điều trị của Amitriptyline (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Thuốc
Liều điều trị trung bình Uều khiiyểk cáo
Uều khởỉđmi (X±SD) Liều duyừì (X±SD) Liều khỏi đầu (mglngày) Uều đuyứì (mglngày) Amitriptyline 61,87± 25,46 62,18±24,19 25-50 100-300 p >0,05 Nhận xét:
Theo bảng 3.14, liều khởi đầu của Amitriptyline là 61,87 ± 25,46 (mg), liều duy trì là 62,18 ±24,19 (mg). Sự khác biệt là không có ý nghĩa thống kê (P>0,05). Kết quả nghiên cứu cho thấy, không có sự thay đổi đáng kể giữa liều khởi đầu và liều điều trị. Trên thực tế, các tác dụng không mong muốn của thuốc CTC không phụ thuộc vào liều điều trị mà phụ thuộc vào khả năng dung nạp thuốc của từng bệnh nhân. Có trường hợp bệnh nhân dùng liều thấp đã có các phản ứng không mong muốn, có trường hợp sử dụng liều rất cao nhưng không gây tác dụng không mong muốn. Vì vậy, trong thực hành lâm sàng, các bác sỹ thường thử dò liều điều trị thích hợp với từng bệnh nhân trước khi duy trì liều điều trị.
Theo một số nghiên cứu nước ngoài, nồng độ thuốc trung bình điều trị có hiệu quả của Amitriptylin trong huyết tưofng là 200 ng/ml và các tác dụng phụ thường xuất hiện khi liều trung bình > 250 ng/ml [10].
3.2.6. Tình hình gặp ADR:
Trong điều trị RLTC, ngoài việc sử dụng các thuốc CTC, phải phối hợp nhiều thuốc để điều trị các triệu chứng tâm thần, do vậy có thể gặp các phản ứng có hại của thuốc.
3.2.6.I. Biểu hiện ADR đã gặp
Bảns 3.15: Tỷ lệ ADR gặp phải trong điều trị RLTC
STT Biểu hiện lâm sàng S ôA D R Tỷ lệ%
(N=no) 1 Ngấm thuốc an thần kinh 10 9,09 2 Mạch nhanh, hạ huyết áp thế đứng 6 5,45 3 Táo bón 3 2,73 4 Khô miệng 1 0,91 5 Bí tiểu 1 0,91 6 Nói khó 1 0,91 7 Các phản ứng khác (nổi mẩn dị ứng, cứng khớp..) 2 1,82 Nhận xét:
Theo như kết quả khảo sát, các phản ứng không mong muốn được ghi nhận chủ yếu là ngấm thuốc ATK bao gồm các phản ứng như: (hội chứng pakinson, run đầu chi, loạn động cấp) (9,09%), mạch nhanh, hạ huyết áp thế đứng (5,45%). Ngoài ra, còn gặp một số tác dụng phụ khác như: khô miệng (0,91%), táo bón (2,73%), bí tiểu (0,91%), nói khó (0,91%), các phản ứng khác (1,82%).
3.2.6.2. ADR gặp phải do thuốc
Các tỷ lệ % ADR trong bảng 3.12 được tính theo số ADR đã gặp so với tổng số bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu.
Bảĩi2 3.16: Tỷ lệ ADR đã gặp với các thuốc điều trị RLTC
Biểu hiện ADR Thuốc nghi gây ADR
Sô ADR Tỷ lệ%
(N=no)
CTC
Táo bón, khô miệng, bí tiểu, mạch nhanh
Amitriptylin 10 9,09
Hạ huyết áp thế đứng Venlafaxine 1 0,91
ATK
Ngấm thuốc, cứng hàm, nói khó, tăng tiết
Haloperidol 8 7,27 Sulpiride 2 1,82 Levomepromazine 1 0,91 Thuốc khác Các phản ứng khác (nổi mẩn ngứa,...) 2 1,82 Nhận xét:
Như vậy, việc sử dụng các thuốc ATK có tỷ lệ ADR gặp phải là (10,00%), và các thuốc CTC là (10,00%). Không có trường hợp nào biến chứng do tác dụng phụ. Mặc dù có tỷ lệ tác dụng phụ cao (9,09%), nhưng thực tế Amitriptylin vẫn được sử dụng do thuốc có tác dụng chống trầm cảm tốt, tương đối ổn định, và chi phí rẻ. Có 2 trường hợp bệnh nhân có bệnh mắc kèm (lăng huyết áp, rối loạn nhịp tim), đã phải ngừng sử dụng Amitriptyline và chuyển sang các thuốc CTC mới.
Qua kết quả khảo sát, chúng tôi nhận thấy việc sử dụng các ATK với tỷ lệ cao đã gây ra các tác dụng phụ đáng kể như: ngấm thuốc ATK, cứng hàm, khó nuốt.. .Do vậy, cần phải thận trọng và lưu ý sử dụng thuốc khi cần