Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị viêm tụy cấp tại khoa nội tiêu hóa bệnh viện trung ương quân đội 108

ở nước ta, khi mà điều kiện trang ứiiết bị y tế sử dụng trong chẩn đoán còn chưa bắt kịp với sự phát triển của thế giới, việc xác định nguyên nhân gây VTC còn hạn chế thì việc điều trị b

B ộ YTẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

*****************

MAI KHÁNH LY

TRONG ĐIÈU TRỊ VIÊM TỤY CẤP

TẠI KHOA NỘI TIÊU HOÁ BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108(KHÓA LUẬN TÓT NGHIỆP Dược sĩ KHÓA 2002 - 2007)

Người hướng dẫn:

• PGS TS MAI HỒNG BÀNG

• Th.s NGUYỄN THỊ LIÊN HƯƠNG

Nơi thực hiện:

• Bộ môn Dược lầm sàng - Trường Đại học Dược Hà Nội.

• Khoa nội tiêu hoá - Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.

Thời gian thực hiện: 3 - 5/2007

HÀ NỘI, THÁNG 5/2007

LỜI CẢM ƠN

Hoàn thành khoá luận tốt nghiệp Đợi học Dược Hà Nội, tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc và lời cảm ơn chân thành tới:

PSG TS Mai Hồng Bàng, Tb.s Nguyễn Thị Liên Hương, những

người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo tận tình và tạo mọi địều kiện thuận lợi để tôi hoàn thành khoá luận tốt nghiệp này.

Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến:

- Các thầy, cô Bộ môn Dược lâm sàng đã luôn tận tình giúp đỡ, chỉ bảo trong thời gian tôi thực hiện khoá luận tốt nghiệp.

- Các cô chú, anh chị cản bộ, nhân viên Khoa nội tiêu hoả và Khoa Dược

- Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 đã giúp đỡ tôi trong thời gian tôi làm việc tại Bệnh viện.

- Các thầy, cô trong các bộ môn, phòng ban trường Đại học Dược Hà Nội đã dạy dỗ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong thời gian học tập tại trường.

Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới những người thân trong gia đình và bạn bè, những người đã luôn động viên, giúp đỡ tôi trong cuộc sống và học tập.

Hà Nội, ngày 22 tháng 05 năm 2007

Sinh viên

Mai Khánh Ly

MỤC LỤC

Trang

1.4 Bệnh cảnh lâm sàng, cận lâm sàng của viêm tụy cấp 71.5 Tiến triển và biến chứng của viêm tụy cấp 9

3.2 Một số chỉ số liên quan đến điều trị viêm tụy cấp 19

3.2.5 Nồng độ amylase máu và amylase niệu khi nhập viện 21

3.3.1 Thời gian nhịn ăn và nuôi dưỡng bệnh nhân 24

4.2 Một số chỉ số liên quan đến bệnh học viêm tụy cấp 34

4.3.1 Thời gian nhịn ăn và nuôi dưỡng bệnh nhân 38

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1 : Một số bảng yếu tố tiên lượng viêm tụy cấp

PHỤ LỤC 2: Phiếu điều tra

CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG KHOÁ LUẬN

ACR: Amylase clearance/Creatinin clearance Ratio

Hệ số thanh thải Amylase/Hệ sổ thanh thải CreatininAPACHE II Acute Physiology and Chronic Healtíi Evaluation II

Bảng đánh giá chức năng sinh lý cấp tính và thể chất mạn tính

Aưc Area Under the Curve

Diện tích dưới đưòng congC.T Scan Computerized Tomography Scanning

Chụp cắt lớp điện toánIQR Interquartile Range

Khoảng phần tư vịLDH Lactat dehydrogenase

M ± SD Mean ± Standard Deviation

Trung bình ± Độ lệch chuẩnNSAIDs Nonsteroid anti-inflammatory drugs

Các thuốc giảm đau chống viêm không steroidU/1 International Unit/1

Đơn vị quốc tế/lítVTC Viêm tụy cấp

ĐẶT VẤN ĐÈ

Viêm tụy cấp (VTC) là một bệnh lý cấp tính của tuyến tụy Bệnh VTC lần đầu tiên được mô tả bởi phẫu thuật viên người Pháp Ambrose Pare vào năm 1579 Đây là một bệnh lý có diễn biến phức tạp, dễ tái phát, có thể có những biến chứng nặng nề mà hiện nay chưa có cơ chế nào xác định chính xác quá trình gây bệnh cũng như chưa có một phác đô điêu trị chuân nào được chứng minh [50] Tỷ lệ mắc bệnh rất khác nhau ở nhiều nước Nhưng nhìn chung VTC thường chiếm khoảng 1-2 % các trường hợp cấp cứu về bụng [34] ở Việt Nam, đây là một bệnh tưong đối phổ biến [12]

Điều trị VTC là quá trình phối họfp nhiều nhóm thuốc với các mục đích điều trị khác nhau, do đó việc sử dụng thuốc đảm bảo an toàn, hiệu quả, hợp

lý là không hề đofn giản Đến nay trên thế giới đã có rất nhiều nghiên cứu đề cập đến việc điều trị VTC và vẫn còn nhiều tranh cãi xung quanh việc sử dụng các nhóm thuốc trong điều trị ở nước ta, khi mà điều kiện trang ứiiết bị

y tế sử dụng trong chẩn đoán còn chưa bắt kịp với sự phát triển của thế giới, việc xác định nguyên nhân gây VTC còn hạn chế thì việc điều trị bệnh và phòng tránh nguy cơ tái phát càng khó khăn hơn nữa

Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 là bệnh viện tuyến cuối của quân đội, rất có uy tín trong lĩnh vực chăm sóc sức khoẻ quân đội nói riêng

và nhân dân nói chung VTC cũng là một bệnh lý khá phổ biến tại Khoa nội tiêu hoá của Bệnh viện Việc điều trị VTC tại Khoa nội tiêu hoá Bệnh viện 108 đã được đề cập đến trong một số nghiên cứu nhưng chỉ là những đánh giá khái quát mà chưa có nghiên cứu nào đề cập chi tiết đến từng nhóm thuốc được sử dụng để đánh giá hiệu quả, độ an toàn và tính hợp lý trong điều trị VTC tại Khoa

Từ những lý do trên, chúng tôi tiến hành đề tài “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị viêm tụy cấp tại Khoa nội tiêu hoá Bệnh viện Trung ương Quân đội 108” với mục tiêu:

- Khảo sát đặc điểm mẫu nghiên cứu có liên quan đến việc lựa chọn thuốc.

- Thống kê tình hình sử dụng các nhóm thuốc điều trị VTC tại Khoa nội tiêu hoả Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.

Từ đó sơ bộ đánh giá chất lượng kê đơn và điều trị của bác sỹ đối với bệnh lý VTC ở Khoa nội tiêu hoá Bệnh viện Trung ương Quân đội 108

Phần I: TỎNG QUAN

1.1 Định nghĩa và phân loại VTC:

1.1.1 Định nghĩa:

Theo định nghĩa của hệ thống phân loại Atlanta: "'Viêm tụy cấp (VTC)

là bệnh lý cấp tỉnh của tuyến tụy, có thể thay đổi từ viêm tụy phù nề, thường

là nhẹ và tự giới hạn, cho đến viêm tụy xuất huyết hoại tử tụy Trong đó độ trầm trọng và biểu hiện toàn thân của bệnh phụ thuộc vào mức độ hoại tử tụy:\A2]

Dịch tễ học mổ tử thi cho thấy tỷ lệ bệnh VTC ở Mỹ là 0,5%, ở Pháp là 0,35%, Nhật là 0,12% và Ấn Độ là 0,55% ở Malaysia, VTC là bệnh thứ 4 trong 10 bệnh xã hội [13]

1.1.2 Phân loại VTC: [44]

Phân loại theo mức độ nặng của bệnh:

- VTC nhẹ - vừa: Là viêm tụy không hoại tử nhu mô bao gồm: viêm tụy

kẽ và viêm tụy phù nề ở các thể này, tình trạng bệnh nhân được cải thiện sau 48-72 giờ được điều trị tích cực

- VTC nặng: khi bệnh nhân có 1 trong 4 tiêu chuẩn sau:

• Có từ 3 điểm trở lên theo tiêu chuẩn của Ranson (phụ lục 1)

• Có từ 8 điểm trở lên theo tiêu chuẩn APACHE-II (Acute physiology and chronic health evaluation II)

• Biến chứng khu trú: nang giả tụy, hoại tử hoặc abcess

• Suy tạng với một hoặc nhiều hơn các tiêu chuẩn sau; shock (huyết áp tâm thu < 90 mmHg), suy hô hấp (Pa02 < 60 mmHg), suy thận (Creatinin máu > 177 |Limol/l hoặc 2 mg/dl sau giữ nước), chảy máu dạ dày (> 500 ml/24 giờ)

1.2 Nguyên nhân của VTC:

Có nhiều nguyên nhân gây VTC Theo Fagrier, VTC do sỏi mật chiếm 40%, rượu 40%, tự phát và các nguyên nhân khác 20% [34] Anil B Nagar và Fred s Gorelick nhận định ít nhất là 79% các trường hơp VTC là do sỏi đưòmg mật và rượu [16]

Theo Norton J., Berger G., các nguyên nhân gây VTC theo thứ tự thường gặp sau [34], [13]:

- Sau bữa ăn thịnh soạn có uống bia rượu

- Bệnh đường mật (sỏi mật)

- Sau phẫu thuật, đặc biệt sau phẫu ứiuật ổ bụng

- Sau nội soi tụy mật ngược dòng (ERCP)

- Chấn thương, đặc biệt là chấn thương bụng tại vùng tụy

- Chuyển hoá: Tăng triglycerid máu, Hội chứng thiếu apolipo protein CII, tăng canxi máu do thuốc hoặc cưòoig cận giáp, suy thận, sau ghép thận

- Bệnh rối loạn mô liên kết kèm viêm mạch: lupus ban đỏ hệ thống, viêm mạch hoại tử, xuất huyết do giảm tiểu cầu có tắc mạch

- Các vết thủng ở dạ dày, tá tràng

- Tắc bóng Vater do: viêm tại chỗ, túi thừa tá tràng

- Ống tụy chia đôi.

- Thăm dò tụy

- VTC tái diễn không rõ nguyên nhân

1.3 Cơ chế bệnh sinh của VTC:

Cho tới nay, cơ chế chính xác của quá trình hoạt hoá các enzym của tụy

ở dạng chưa hoạt động thành dạng hoạt động gây ra viêm, tổn thưong tụy và các tổ chức xung quanh vẫn còn chưa rõ ràng Yếu tố cơ bản gây VTC là dịch tụy thoát ra ngoài ống dẫn tràn vào các mô, các cơ quan phúc mạc và ổ bụng Enzym gây hoại tử các té bào tụy là trypsin, ở trong ống tụy, trypsinogen chưa có hoạt tính Khi có secretin dịch tá tràng, nó sẽ biến đổi thành trypsin (dạng hoạt động) Tiypsin gây tiêu protein Trypsin khi ngấm vào máu sẽ phân huỷ globulin thành các polypeptid, trong đó bradykinin tác động lên sự

co dãn thành mạch và gây choáng trong VTC [11] Tuy nhiên, không phải chỉ

có một mà có thể có nhiều cơ chế Hiện tại, có nhiều thuyết giải thích cho hiện tượng này [ 12] [ 13

1.3.1 Thuyết tụy tạng tự tiêu hủy: được đề xuất bởi Chiari - 1986.

Theo thuyết này các enzym tụy có chức năng tiêu protein vì một lý do nào đó đã được hoạt hoá ngay bên trong tuyến tụy thay vì trong lòng ruột, do

đó huỷ hoại mô tụy và hoạt hoá các proenzym khác làm tiêu huỷ màng tế bào, tiêu huỷ protein gây phù, chảy máu, hoại tử mỡ, hoại tử mô tụy Sự tổn thưong tế bào làm hoạt hoá, giải phóng các bradykinin, histamin và các chất hoạt mạch gây dãn mạch, tăng tính thấm thành mạch và phù nề Các rối loạn này xảy ra dồn dập và tổng hợp lại quá mức sẽ dẫn đến VTC hoại tử Gần đây, có giả thuyết cho rằng sở dĩ các zymogen bị hoạt hoá trong tụy là do các enzym thuỷ phân hydrolase của lysosom ngay tại chính tế bào nang tuyến tụy Thực nghiệm cho thấy các enzym tiêu hoá trộn lẫn các hydrolase của lysosom dẫn tới hoạt hoá các enzym tiêu hoá trong tế bào nang tuyến

1.3.2 Thuyết ống dẫn chung:

Theo thuyết này, sự tắc nghẽn ống mật - tụy chung làm dịch ruột bị ứ lại

sẽ chảy từ ống mật chủ vào ống tụy rồi tràn vào nhu mô tụy, hoạt hoá tiền enzym thành enzym gây VTC

1.3.3 Thuyết trào ngược:

• Thuyết trào ngược dịch tá tì-àng:

Enzym được hoạt hoá xuống tá tràng Vì một lý do nào đó, dịch tá tràng trào ngược vào nhu mô tụy ứiì chính các enzym đã được hoạt hoá ở đó cùng với enterokinase của dịch tá tràng sẽ hoạt hoá các tiền erLzym ở tụy gây VTC

• Thuyết trào ngược dịch mật:

Các yếu tố làm cho dịch mật bị trào ngược vào ống tụy và gây nên hiện hoá men như thuyết ống dẫn chung đã nêu

1.3.4 Thuyết oxy hoá quá mức của Levy:

Vào năm 1993, Levy đưa ra giả thuyết VTC được gây ra do sản xuất quá mức các gốc oxy tự do và các peroxyd được hoạt hoá bởi sự cảm ứng enzym của hệ thống enzym Cytocrom P450 Sự cung cấp quá nhiều một số cơ chất của quá trình oxy hoá, kèm theo một sự giảm cơ chế tự vệ chống lại sự oxy hoá quá mức này do giảm glutathion cũng gây VTC Dựa vào thuyết này người ta có thể giải thích một số thức ăn gây VTC

1.3.5 Thuyết thay đỗi tỉnh thấm của ống tụy:

Bình thưòng niêm mạc ống tụy không thấm qua phân tử > 3000 DA

Sự gia tăng tính thấm xảy ra khi dùng lượng lớn acid acetyl salicylic, histamin, calci và prostaglandin E2 Khi đó hàng rào biểu mô có thể thấm qua phân tử từ 20.000 - 25.000 DA Điều này cho phép thoát các phospholipase

A, trypsin và elastase vào mô kẽ tụy để gây VTC

Cho đến nay, chưa có thuyết nào giải thích thoả đáng mọi tổn thương của VTC nhưng thuyết được thừa nhận nhiều nhất là “Tụy tạng tự tiêu huỷ”

1.4 Bệnh cảnh lâm sàng, cận lâm sàng của VTC:

1.4.1 Lâm sàng của VTC:

• Cơ năng:

Đau bụng là triệu chứng chủ yếu Mức độ đau rất khác nhau, điển hình là đau nhói ở vùng thượng vị, quanh rốn, lan ra phía sau, lên cổ, xuống bụng dưới Nằm ngửa đau tăng làm bệnh nhân thường ngồi gập người, co gối lên cao

Buồn nôn, nôn Nôn xong không đỡ đau

Chướng bụng và bí trung tiện,

Toàn thân có hội chứng nhiễm trùng

Ngoài ra có thể thấy vàng da, dấu hiệu Cullen hoặc dấu hiệu Tumer Các dấu hiệu này hiếm gặp, là biểu hiện của viêm tụy hoại tử

Nốt hồng ban do hoại tử mỡ (dấu giọt nến) có thể thấy ở da bụng hoặc cánh tay, nhưng trên thực tế ít gặp

Triệu chứng phổi (10-20% ở VTC nặng): đáy phổi trái với ran nổ, xẹp phổi hoặc tràn dịch màng phổi

1.4.2 Cận lâm sàng của VTC:

1.4.2.1 Xét nghiêm:

- Amylase máu; Đây là xét nghiệm sinh hoá có giá trị chuẩn đoán cao Amylase máu tăng 3 lần so với bình thưòng nghĩa là có chỗ dựa cho chẩn đoán VTC ở bệnh nhân VTC, Amylase máu thưÒTig tăng sớm, sau 3-6 giờ,

cao nhất sau 12-24 giờ, sau 48-72 giờ thì giảm dần và trở về mức bình thường sau 5-7 ngày.

- Amylase niệu: Cũng như amylase máu, amylase niệu tăng cao trong VTC nhưng thường muộn hon (sau 2-3 giờ) và kéo dài hơn Xét nghiệm amylase niệu thường có giá trị với bệnh nhân đến muộn hoặc khi chẩn đoán hồi cứu

- Tỷ lệ clearance amylase/clearance Creatinin (ACR):

Tỷ lệ này thường được tính theo công thức của Levit và Onstran;

amylase niệu X Creatinin máu

ACR = -X 100%

amylase máu X creatinin niệu

ACR đặc hiệu hơn (90%) so với amylase máu (80%) Tuy nhiên cần loại trừ trường hợp suy thận mạn hoặc nhiễm toan ceton máu, chỉ số ACR có thể tăng

Trong VTC thì tỷ lệ này là trên 5% [34]

- Ngoài ra các chỉ số sau có thể tăng tuỳ trường hợp cụ thể: Bạch cầu (nhất là bạch cầu đa nhân trung tính), tốc độ máu lắng, hematocrit máu, ure máu, lipase máu, trypsin, glucose máu, transamin, bilirubin, phosphatase kiềm, LDH, methemalbumin

- Calci máu, albumin máu giảm Pa02 có thể giảm

- Chụp cắt lófp điện toán (C.T Scanner)

- Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI)

1.5 Tiến triển và biến chứng của VTC:

1.5.1 Tiến triển:

Tiến triển của VTC hoàn toàn tuỳ thuộc vào mức độ tổn thương của tụy Nếu chỉ là VTC thể phù như trong đa số trưòmg họrp thường gặp, bệnh thường giảm trong vài ngày đến 1 tuần không để lại di chứng Nhưng trong trường hợp VTC hoại tử, tuỳ thuộc vào mức độ và vị trí hoại tử của tụy, mức

độ hoại tử của những tạng khác ngoài tụy và mức độ suy giảm những chức năng sinh tồn (tuần hoàn, hô hấp ) mà diễn biến có thể trở nên rất nặng đưa tới tỷ lệ tử vong cao, mặc dù được theo dõi sát sao và điều trị kịp thời

- ở giai đoạn sớm: + VTC hoại tử xuất huyết tử vong 60%

+ VTC phù nề tử vong 10%

- Lý do tử vong: sốc nặng, chảy máu, suy thận, canxi máu hạ, glucose máu tăng

- Giai đoạn muộn hơn: thường tử vong do bội nhiễm

Nếu được điều trị tích cực và kịp thời thì sau vài ba ngày bệnh lui dần Tuy vậy vẫn cần đề phòng VTC tái phát và các biến chứng,

- Nang giả tụy.

- Cổ chướng do tụy: vỡ ống tụv chính, dò nang giả.

- Vàng da tắc mật.

• Toàn thân:

- Suy hô hấp.

- Tim mạch: hạ huyết áp, giảm thể tích, giảm albumin máu, thay

đổi ST & T, giả nhồi máu cơ tim, tràn dịch màng ngoài tim ở những bệnhnhân này, huyết áp thấp kéo dài nên lưu lượng máu chức năng không đượchồi phục

- Huyết học: đông máu rải rác nội mạch, tắc mạch võng mạc.

- Suy thận.

- Xuất huyết ở hệ tiêu hoả: loét dạ dày, viêm dạ dày xuất huyết,

hoại tử chảy máu tụy, viêm tắc tĩnh mạch cửa

- Chuyển hóa: tăng đưÒTỉg huyết do tăng sản xuất catecholamin và

corticoid do stress, tăng sản xuất glucagon trong viêm tụy, giảm tiết insulin trong hoại tử tụy lan rộng

- Tăng triglycerid huyết.

- Hạ calci huyết.

- Thần kỉnh: rối loạn tâm thần.

1.6 Điều trị VTC:

1.6.1 Điều trị nội khoa:

Quan trọng nhất trong điều trị nội khoa là điều trị nâng đỡ tích cực, với lượng dịch truyền phù hợp và giám sát chặt chẽ chức năng tuần hoàn, hô hấp

và thận Mục đích điều trị là giảm hoại tử tụy và tăng cưòng dịch vào mô, hạn ché các biến chứng, phát hiện sớm dấu hiệu hoại tử nhiễm trùng và phòng ngừa tái phát [16] Những nguyên tắc bao gồm:

1.6.1.1 Nhịn ăn: Nhịn ăn là giải pháp bắt buộc khi bệnh nhân còn buồn

nôn và nôn, đồng thời nhịn ăn còn nhằm giảm tiết acid dạ dày và enzym tụy

1.6.1.2 Nuôi dưỡng bệnh nhân: cần cung cấp năng lưọng cho bệnh

nhân Ban đầu nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch, sau khi giảm đau và hết tắc ruột thì ăn qua sonde dạ dày (cũng nhằm hạn chế bài tiết dịch tuỵ) [13’

Trước đây, người ta cho rằng nên cho ruột được nghỉ ngơi tuyệt đối trong thời gian đầu và chỉ nên nuôi dưỡng ngoài ruột Nhưng gần đây, rất nhiều nghiên cứu cho thấy việc nuôi dưỡng trong ruột có lợi hơn nuôi dưõTig hoàn toàn ngoài ruột, vì bên cạnh giá thành đắt hofn, dễ gặp biến chứng trong quá trình truyền thì nuôi dưỡng ngoài ruột còn có nguy cơ dẫn đến:

• Chức năng co bóp của ruột giảm dẫn đến sự tăng tính tìiấm của ruột đối với vi khuẩn (có thể gây hoại tử nhiễm trùng) và nội độc tố (có thể kích thích nitric oxyd và sự sản xuất cytokin gây suy tạng),

• Khả năng xâm chiếm vào dạ dày của vi khuẩn gây bệnh tiềm tàng ở ruột

ở những bệnh nhân nặng, dẫn đến hội chứng nhiễm trùng hệ thống [40]

Mặt khác, ăn bình thường sẽ kích thích sự bài tiết của tụy, nhưng nuôi

ăn từ ngoài vào trực tiếp ruột non thì sẽ không gây kích thích tụy bài tiết Đồng thời, nuôi dưỡng trong đưòng tiêu hoá giúp hạn chế sự thay đổi tính toàn vẹn của dịch nhầy trong dạ dày, do đó ngăn sản sự xâm nhập của vi khuẩn, đáp ứng viêm hệ thống và nhiễm trùng tụy [45] Rất nhiều nghiên cứu cho thấy dinh dưỡng trong ruột sớm liên quan rõ rệt đến sự giảm tỷ lệ bệnh nhân bị nhiễm trùng, giảm can thiệp ngoại khoa, và giảm thời gian nằm viện

so với dinh dưỡng hoàn toàn ngoài ruột [32] [36] [37] ở VTC nặng, người ta khuyến cáo phối hợp nuôi dưỡng trong ruột với nuôi dưõng ngoài ruột ở giai đoạn sóm nếu không có dấu hiệu rõ ràng của triệu chứng của tắc ruột và chảy máu dạ dày [32]

1.6.1.3 Điều chỉnh nước điện giải và thăng bằng kiềm toan:

Mục đích bổ sung nước và điện giải bằng truyền dịch: Theo Yamada, sự giống nhau giữa tổn thương ở VTC nặng và bỏng là sự giảm nghiêm trọng lưu lượng máu tuần hoàn Sự cô đặc máu liên quan đến sự phát triển hoại tử tụy Điều này có thể làm trầm trọng thêm tình trạng viêm tụy Vì vậy dịch truyền

được chỉ dịnh với mục đích chống shock, duy trì khối lượng tuần hoàn cho bệnh nhân [46]

Dịch truyền cho VTC nên bắt đầu bằng dịch ngoại bào như là acetat hoặc ringer lactat từ tĩnh mạch ngoại biên Một người khoẻ mạnh cần 1500-2000

ml dịch (30-40 ml/kg thể trọng) trong khi bệnh nhân VTC cần gấp 2-4 lần (60

- 160 ml/kg thể trọng) lượng dịch cần cho người khoẻ mạnh, [32’

Mức độ nghiêm trọng của VTC thay đổi từng thời điểm, kể cả khi nó xuất hiện ở mức độ nhẹ Đến nay vẫn còn những bàn cãi trong việc có nên chỉ định lượng dịch lớn ở các trường hợp nhẹ, nhưng để tránh sự trầm trọng thêm của bệnh nhân do lượng dịch truyền không đủ, người ta vẫn khuyến cáo nên cho bệnh nhân truyền nhiều dịch Một cách cụ thể, một lượng lớn dịch truyền (khoảng 1/2 - 1/3 của lượng yêu cầu trong 24 giờ đầu tiên) là cần thiết trong 6 giờ đầu Khoảng 6 giờ sau khi bắt đầu điều trị, cần đánh giá lại huyết áp, mạch, lượng nước tiểu trong 1 giờ để chuẩn bị lượng dịch truyền sau đó

Nếu shock hoặc tiền shock xảy ra khi đến bệnh viện, nên tiến hành truyền tĩnh mạch nhanh 500 - 1000 ml Nấu bệnh nhân không bình phục tình trạng suy tuần hoàn bằng truyền dịch thì nên tính đến việc cho bệnh nhân dùng catecholamine và chuyển sang đon vị hồi sức tăng cường (Intensive care unit

- ICƯ) với sự kiểm soát đầy đủ và theo hệ thống

1.6.1.4 Giảm đau: thưÒTig dùng thuốc giảm đau gây ngủ như pethidin

(do không có tác dụng đáng kể vào cơ thắt Oddi); không dùng morphin do gây thắt cơ vòng Oddi; không dùng NSAIDs, do tăng sự suy giảm chức năng thận và tăng nguy cơ chảy máu dạ dày

1.6.1.5 Chổng nhiễm khuẩn, bội nhiễm:

Yêu cầu đối với kháng sinh trong điều trị VTC là:

- Đạt được nồng độ điều trị trong mô tụy

- Có phổ tác dụng bao trùm các vi khuẩn thường phân lập được trong vùng tụy hoại tử.

ở những ca VTC nhẹ và vừa, việc dùng kháng sinh dự phòng là không cần thiết vì tỷ lệ bị nhiễm trùng tụy và dò dịch xung quanh tụy là thấp Còn ở những ca VTC nặng, nên tiêm kháng sinh dự phòng ở giai đoạn sớm [32]

Trong VTC ứiường gặp các nhiễm khuẩn do vi khuẩn Gram (-) đưòng ruột: Enterobacter, E.coli, Acinetobacter Ngoài ra có thể có Enterococci, tụ cầu vàng (hiếm) Vì thế thưòng dùng các kháng sinh có phổ rộng và thâm nhập tốt vào tụy như: imipenem, meropenem hoặc một trong các kháng sinh: Cephalosporin thế hệ II (ceíìiroxim), Cephalosporin thế hệ III (cefotaxim, cefoperazon, ceftazidim), ampicilin kết hợp với một Aminoglycosid (amikacin) hoặc Quinolon Khi nghi ngờ có vi khuẩn kị khí thì phối hợp một Cephalosporin thế hệ III với metronidazol truyền tĩnh mạch, hoặc dùng Macrolid chống kị khí (clindamicin) Nghiên cứu trên chuột cho thấy, việc sử dụng kháng sinh có tác dụng làm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn từ 58% xuống 8- 25%, và việc sử dụng kháng sinh sớm (trong vòng 24h sau khi bệnh khởi phát) làm giảm đáng kể nguy cơ bội nhiễm [45]

1.6.1.6 ửc chế tiết enzym tụy: sử dụng các thuốc như ức chế receptor

H2, atropin, glucagon, somatostatin, octreotide acid, calcitonin Thuốc ức chế cholin không những ít hiệu quả trong ức chế dịch tụy mà còn gây chưÓTig bụng và che lấp dấu bụng ngoại khoa

Mặc dù tác dụng của thuốc ức chế enzym tụy còn nhiều tranh luận, nhưng các nhà chuyên môn về viêm tụy ở Nhật Bản khuyến cáo nên dùng thuốc ức chế enzym tụy ngay khi chẩn đoán là VTC Một nghiên cứu meta dựa trên 10 bài báo nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng đánh giá tác dụng của thuốc ức chế emzym tụy đối với bệnh VTC đã kết luận rằng điều trị bằng thuốc ức chế enzym tụy không làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân

VTC mức độ nhẹ, nhưng có thể giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân VTC nặng và vừa [43]

1.6.1.7 Lọc máu liên tục: được chỉ định trong trường hợp bệnh nhân bị

VTC hoại tử, hoặc VTC hoại tử có biến chứng suy đa tạng, suy hô hấp cấp nặng Lọc máu liên tục giúp làm sạch, lọc bỏ ra khỏi máu một cách liên tục và chậm các chất độc với nhiều thể trạng bệnh nhân khác nhau Biện pháp này tỏ

ra có hiệu quả rõ rệt trên những bệnh nhân VTC nặng Tuy nhiên, do giá

thành quá cao nên phưong pháp này cũng chưa được sử dụng rộng rãi.

1.6.1.8 Chổng shock: thuốc vận mạch dopamin, dobutamin, noadrenalin,

adrenalin

1.6.1.9 Chổng đông máu: dùng chất ức chế sợi huyết và truyền tĩnh

mạch những yếu tố đông máu (huyết tương tươi, yếu tố VIII, tiểu cầu) Đối với heparin cần phải cân nhắc để tránh nguy cơ chảy máu

1.6.1.10 Diệt giun (ữong VTC do giun đũa chui đường mật giai đoạn

đầu, khi giun vẫn còn sống): Levamisol, pyrantel palmoat, albendazol

1.6.1.11 Truyền máu' Nếu có xuất huyết tiêu hoá (Hồng cầu giảm hon 1

triệu hoặc Hematocrit giảm > 10%)

1.6.1.12 Điều trị các biến chứng', chủ yếu là điều trị nâng đỡ.

1.6.1 Điều trị ngoại khoa:

1.7 Tiên lượng VTC:

VTC có khoảng 20 - 30% các trưòng hợp tiến triển thành VTC hoại tử, suy tạng hoặc có cả hai loại biến chứng đó Tuy nhiên các xét nghiệm amylase, lipase và theo dõi các diễn biến lâm sàng không đủ độ đặc hiệu để đánh giá tiên lượng của bệnh Vì vậy, để đánh giá mức độ nặng nhẹ của VTC cần phải tíieo dõi cẩn thận các dấu hiệu lâm sàng phối hợp với các xét nghiệm cận lâm sàng và sử dụng hệ thống phân loại VTC Tiên lượng VTC nặng trong những giờ đầu khi bệnh nhân mới nhập viện nhiều lúc khó khăn, tuy vậy nhiều tác giả đã đưa ra bảng tiên lượng dựa trên các chỉ số lâm sàng, hoá sinh, chẩn đoán hình ảnh

Phổ biến nhất là bảng yếu tố tiên lượng của Ranson và Glasgow (phụ lục 1) Theo Ranson và Imrie nếu có từ 3 yếu tố tiên lượng trở lên là VTC mức độ nặng, Tuy nhiên hai bảng tiên lượng này không phải là hoàn hảo

Ngoài ra người ta còn tiên lượng dựa vào bảng tiên lượng của Hellender APACHE-II; bảng tiên lượng theo chỉ số SAPS (simplified acute phisiologie score); tiên lượng dựa trên chụp cắt lớp vi tính của Balthazar; bảng tiên lượng Momtariol; bảng tiên lượng của ưỷ ban nghiên cứu các bệnh hiểm nghèo Nhật Bản về tụy tạng năm 1991 (phụ lục 1)

Phần II: ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu

2.1 Đối tượng nghiên cứu:

Nghiên cứu được tiến hành trên 83 bệnh án của bệnh nhân được chẩn đoán VTC điều trị nội trú tại khoa Nội tiêu hoá, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, thời gian từ tháng 1/2003 đến tháng 9/2006

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn:

Bệnh nhân được chẩn đoán xác định là VTC dựa trên các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng sau:

• Lâm sàng:

- Đau bụng vùng trên rốn dữ dội, đột ngột

- Buồn nôn hoặc nôn, nôn xong không đỡ đau.

- Bụng chướng, đau khi thăm khám

• Cận lâm sàng:

- Xét nghiệm amylase máu tăng trên 3 lần so với giá trị bình thường và/hoặc amylase niệu tăng trên 1000 U/1 ở 37*^c

- Siêu âm: kích thước tụy to, mất bờ viền quanh tụy, dịch ổ bụng

2.1.2 Tiêu chuẩn loai trừ:

Bệnh án của các bệnh nhân VTC phải chuyển khoa hoặc chuyển viện

2.2 Phương pháp nghiên cứu:

Nghiên cứu hồi cứu Các bệnh nhân đều được thu thập thông tin theo mẫu nghiên cứu được lập sẵn (phụ lục 2)

2.2.1 Nghiên cứu đặc điểm chung:

- Phân bố theo giới.

- Phân bố theo tuổi

- Nồng độ Amylase máu và Amylase niệu khi nhập viện.

2.2.3 Nghiên cứu về điều trị nội khoa:

- Thời gian nhịn ăn và nuôi dưõng bệnh nhân.

- Dịch truyền

- Kháng sinh

- Thuốc giảm tiết

- Thuốc giảm đau

- Thuốc khác

2.2.4 Nghiên cứu về tương tác thuốc theo các tài liệu:

• Drug interaction checker,

http://www.medscape.com/druginfo/druginterchecker, 26IAI2ỒỒ1.

• David S Tatro et al (2003), Drug interaction facts Facts and

Comparisons Publishing Group

2.3 Xử lý số liệu:

Số liệu được xử lý trên máy vi tính theo chương trình thống kê Y học SPSS 13.0 (Statistical Packages for Social Sciences)

Biêu đô 3.I.* 7j|? lệ bệnh nhăn theo giới tỉnh

Nhận xét: Nam mắc bệnh nhiều hơn nữ Tỷ lệ nữ/nam là 0,48 Sự khác biệt giữ nam và nữ có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

3.1.2 Tuổi:

Bảng 3.1: Độ tuổi của mẫu nghiên cứu

Nhóm tuôỉ Sô lượng Tỷ lệ (%) (n = 83) Tuổi thấp nhất

3.2 Một số chỉ số liên quan đến bệnh học VTC:

3.2.1 Nguyên nhân gây bệnh:

Xác định nguyên nhân gây bệnh giúp các bác sĩ lâm sàng có hưóng điều trị hợp lý các triệu chứng, loại bỏ nguyên nhân gây bệnh cũng như có biện pháp hạn chế nguy cơ tái phát

Chưa rõ nguyên nhân

Biểu đồ 3.2: Các nguyên nhân gây VTC

Nhận xét: Nguyên nhân gây VTC chủ yếu là rượu, bia (21,7%), sau đó

là sỏi mật (15,7%) Không rõ nguyên nhân chiếm tỷ lệ cao (53%)

3.2.2 Mức độ nặng của bệnh:

Việc đánh giá mức độ nặng của bệnh có ảnh hưởng rất lớn đến việc sử dụng thuốc, đặc biệt là việc nuôi dưõng bệnh nhân, sử dụng kháng sinh và thuốc giảm tiết Tuy nhiên với điều kiện hiện nay, chỉ có thể đánh giá mức độ nặng của bệnh theo bảng yếu tố tiên lưọng Glasgow (phụ lục 1)

Mức độ nặng Sô lượng bệnh nhân Tỷ lệ bệnh nhân (%)

Không ĐTĐ Tăng HA Lao phổi Goutte Bệnh gan Khác

Biểu đồ 3.3: Các bệnh lỷ kết hợp của bệnh nhân VTC

Nhận xét: Hầu hết bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu (73,5%) không có bệnh lý kết hợp Bệnh lý kết hợp nhiều nhất là bệnh về gan (6%)

Tình trạng bệnh Sô lượng bệnh nhân Tỷ lệ bệnh nhân (%)

3.2.5 Amylase máu và amylase niệu khi nhập viện:

Amylase máu và amylase niệu không phải là những thông số cận lâm sàng đặc hiệu nhất cho việc chẩn đoán VTC, cũng không phải là thông số đánh giá được mức độ tổn tương của tụy, nhưng đây là những thông số đặc hiệu nhất được ghi trong các bệnh án của mẫu nghiên cứu Do đó chúng tôi đánh giá những thông số này tại thời điểm bệnh nhân nhập viện với ý nghĩa là thông sổ phần nào hỗ trợ xác định tình trạng bệnh nhân

Biểu đồ và bảng dưới đây thể hiện rõ các giá trị amylase máu và amylase niệu của các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

Qụan sát lởn nhẩt không nằm ngoài ].5*IQR o; Điêm nằm trong khoảng ],5*IQR

Trung vị *: Điểm nằm ngoài khoảng 3 *ỈQR.

Phần tư vị dưới ƠQỈ^- khoảng phần tư vị = phần tư Quan sảt nhỏ nhất không nằm ngoài Ỉ,5*ỈQR vị trên - phần tư vị dưới).

Nhận xét: Bệnh nhân có nồng độ amylase máu tăng rất cao, trung bình

là 1.488 ± 1.648 ư/1 Nếu nhập viện 1 hoặc 2 ngày sau khi xuất hiện triệu chứng, nồng độ amylase máu trung bình tương ứng là 1.517 ± 1.675 U/1 và 1.734 ± 1.935 ư/1, giá trị này giảm hẳn với những bệnh nhân nhập viện tại thời điểm > 4 ngày sau khi xuất hiện triệu chứng (trung bình: 757 ± 253 ư/1) (Bảng 3.4)

Thời điêm nhập

viện (ngày sau

khi xuất hiện

triệu chứng)

Số lượng bệnh nhân

Tỷ lệ bênh •

nhân (%)

Amylase máu

TB ±SD (U/1)

Amylase niệu

T B ±SD (U/I)

Nhận xét: 98,8% bệnh nhân có amylase niệu tăng cao khi nhập viện 1 đến vài ngày sau khi xuất hiện triệu chứng Đặc biệt ở biệt ở những bệnh nhân nhập viện ở ngày ứiứ 3 sau khi xuất hiện triệu chứng, amylase niệu tăng cao nhất.

3.3 Điều tri nôi khoa:• •

3.3.1 Thời gian nhịn ăn và nuôi dưỡng bệnh nhân:

Nhịn ăn là một trong những nguyên tắc đầu tiên trong điều trị VTC Thời gian nhịn ăn ảnh hưởng đến việc quyết định hình thức nuôi dưỡng nhân tạo

Bảng 3.5 : Thời gian nhịn ăn theo mức độ nặng của bệnh

Chân đoán theo

tiên lượng

Glasgow

Số lượng bênh nhân •

Thòi gian nhịn ăn trung bình (M ± SD) (ngày)

2,20,32

Nhận xét: Thòi gian nhịn ăn trung bình là 4,57 ± 2,74 ngày Có 1 bệnh nhân không phải nhịn ăn và có 2 bệnh nhân phải nhịn ăn tới 16 ngày Có sự khác biệt về thời gian nhịn ăn trung bình giữa bệnh nhân VTC nhẹ - vừa và bệnh nhân VTC nặng (tgi = 2,2; p = 0,032) Hình thức nuôi dưõfng duy nhất được chỉ định cho bệnh nhân kể cả trưòng hợp VTC nặng và trường hợp VTC

nhẹ - vừa là truyền dịch dinh dưỡng.

3.3.2 Dịch truyền:

3.3.2.1 Các loại dịch truyền đã được dùng:

Dịch truyền được dùng với mục đích bù nước và điện giải, chống shock và nuôi dưỡng bệnh nhân Đây là tác nhân ảnh hưởng nhiều đến mức độ hồi phục của bệnh nhân Việc sử dụng dịch truyền phù hợp có ý nghĩa lớn trong điều trị VTC

Loai dich • • So bênh nhân • Tỷ lệ bệnh nhân (%)

Bảng 3.7 : Các loại dịch dinh dưỡng

Loai dich • • SỔ bênh nhân •

3.3.2.2 Lượng dịch truyền ngày đầu nhập viện:

Truyền dịch bổ sung nước và điện giải cho bệnh nhân đặc biệt quan trọng trong ngày đầu nhập viện, nhất là với các trường hợp hoại tử tụy Dựa vào mức độ nặng và tình trạng shock hoặc tiền shock của bệnh nhân mà các bác sĩ lâm sàng quyết định lượng dịch là bao nhiêu

Bảng 3.8: Lượng dịch truyền ngày đầu nhập viện theo mức độ nặng của bệnh

Chân đoán theo

tiên lượng

Glasgow

Số bệnh nhân

Lượng dịch trung bình

3.3.3 Kháng sinh:

3.3.3.1 Thời điểm dùng kháng sinh:

100% bệnh nhân được sử dụng kháng sinh dự phòng ngay sau khi

nhập viện kể cả trưcmg hợp tiên lượng nặng và tiên lượng nhẹ

3.3.3.2 Loại khảng sinh được dùng:

Kháng sinh được chỉ định phải phù họp với những vi khuẩn thưòng gặp trong bệnh lý VTC và có khả năng xâm nhập tốt vào vị trí nhiễm khuẩn Khảo sát về kháng sinh được chỉ định để có cái nhìn tổng quát về các nhóm kháng sinh đã được dùng và liều lượng của chúng

* Ghi chú: Cefobactam 1 có thành phần: 500mg Cefoperazon và 500mg sulbactam

Nhận xét; Các nhóm kháng sinh được dùng là Penicilin (ampicilin, amoxicilin) Cephalosporin thế hệ II (cefuroxim) Cephalosporin thế hệ III (cefotaxim, cefoperazon), Aminoglycosid (gentamicin), Quinolon (ofloxacin, pefloxacin) Kháng sinh được sử dụng phổ biến nhất là cefotaxim (85,5% các trường hợp) và gentamicin (81,2% các trưòng hợp), tiếp đó là Cefoperazon (15% các trường hợp)

3.3.3.3 Số loại khảng sinh phổi hợp:

Việc sử dụng một loại kháng sinh có phổ kháng khuẩn rộng và ít kháng thuốc không phải lúc nào cũng thực hiện được Vì thế việc phối hợp kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn trong VTC là không thể tránh khỏi Tuy nhiên, các bác sĩ lâm sàng cũng phải cân nhắc để phối hợp kháng sinh nào cho hợp

lý, an toàn và hiệu quả

SÔ kháng sinh Sô lượng bệnh nhân Tỷ lệ bệnh nhân (%)

3.3.3.4 Liều lượng khảng sinh:

Mỗi loại kháng sinh lại có cách sử dụng khác nhau tuỳ theo cơ chế và đặc điểm tác dụng Do đó việc khảo sát liều lượng và cách sử dụng kháng sinh giúp đánh giá hiệu quả diệt khuẩn của kháng sinh được chỉ định Trong

đó chúng tôi đặc biệt chú ý đến 2 kháng sinh được chỉ định nhiều nhất là ceíotaxim và gentamicin

• Ceíotaxim:

Bảng 3.11: số lượng và tỷ lệ bệnh nhân sử dụng cefotaxim theo liều ỉượng

Liêu lượng Ceĩotaxini

(lọ/lần X lần/ngày) Số lượng bệnh nhân Tỷ lệ bệnh nhân (%)