Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị tăng huyết áp tại khoa khám bệnh bệnh viện đa khoa vị xuyên giai đoạn 2016 2017

Nguyên nhân do dùng thuốc: Một số thuốc có thể gây tăng huyết áp thứ phát: Kháng viêm non-steroid, thuốc tránh thai, corticoid, cam thảo, hoạt chất giống giao cảm trong thuốc cảm/thuốc n

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

LÊ THỊ MAI

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TẠI KHOA KHÁM BỆNH BỆNH VIỆN ĐA KHOA VỊ XUYÊN GIAI ĐOẠN 2016 – 2017

LUẬN VĂN DƯỢC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP 1

HÀ NỘI 2017

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

LÊ THỊ MAI

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TẠI KHOA KHÁM BỆNH BỆNH VIỆN ĐA KHOA VỊ XUYÊN GIAI ĐOẠN 2016 – 2017

LUẬN VĂN DƯỢC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP 1

CHUYÊN NGÀNH: Dược lý – Dược lâm sàng

MÃ SỐ: CK 60 72 04 05

Người hướng dẫn khoa học: TS Nguyễn Thùy Dương

Thời gian thực hiện: Từ 5/2017 – 9/2017

HÀ NỘI 2017

LỜI CẢM ƠN

Trước hết, với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tôi xin trân trọng gửi lời cảm

ơn tới cô TS Nguyễn Thùy Dương giảng viên bộ môn Dược lực học Trường đại học Dược Hà Nội đã hướng dẫn, chỉ bảo và truyền đạt kinh nghiệm nghiên cứu cho tôi trong quá trình thực hiện luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô giáo trường Đại học Dược Hà Nội đã dạy dỗ và tạo điều kiện cho tôi được học tập và rèn luyện trong suốt những năm học vừa qua Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô Bộ môn Dược lực học đã hướng dẫn, tạo điều kiện cho tôi thực hiện và hoàn thành luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban lãnh đạo Bệnh viện đa khoa huyện Vị Xuyên tỉnh Hà Giang đã tạo điều kiện cho tôi về mọi mặt để tôi học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này

Để hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ rất nhiều của thầy

cô, bạn bè, đồng nghiệp và người thân

Lời cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè, đồng nghiệp và người thân đã luôn sát cánh động viên, giúp đỡ và đóng góp ý kiến cho tôi hoàn thành luận văn này

Vị Xuyên, ngày 15 tháng 9 năm 2017

Học viên

Lê Thị Mai

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ……… ……… 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1.Đại cương về bệnh tăng huyết áp 3

1.1.1.Định nghĩa: 3

1.1.2.Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh 3

1.1.3.Phân loại tăng huyết áp: 4

1.1.4.Nguy cơ tim mạch 4

1.1.5.Hậu quả của tăng huyết áp 7

1.2.Điều trị tăng huyết áp 7

1.2.1.Nguyên tắc, mục tiêu điều trị 7

1.2.2.Các thuốc điều trị tăng huyết áp 10

1.2.3.Một số nghiên cứu về tăng huyết áp ở việt nam 14

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 16

2.1.Đối tượng nghiên cứu 16

2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn 16

2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ 16

2.2.Phương pháp nghiên cứu 16

2.2.1.Thiết kế nghiên cứu 16

2.2.2.Quy trình nghiên cứu 16

2.3.Các nội dung nghiên cứu chính 16

2.3.1.Một số đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 16

2.3.2.Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị THA và hiệu quả điều trị của các loại thuốc THA đã được sử dụng 17

2.4.Các tiêu chí đánh giá 17

2.4.1.Đánh giá yếu tố nguy cơ 17

2.4.2.Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị THA và hiệu quả điều trị THA

trên bệnh nhân điều trị ngoại trú 18

2.5 Xử lý số liệu 19

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 20

3.1.Khảo sát một số đặc điểm bệnh nhân sử dụng thuốc điều trị THA trong mẫu nghiên cứu 20

3.1.1.Đặc điểm về tuổi, giới tính, thể trạng của bệnh nhân 20

3.1.2.Phân loại giai đoạn tăng huyết áp 21

3.1.3.Các yếu tố nguy cơ và tần suất yếu tố nguy cơ của bệnh nhân THA 22

3.1.4.Tổn thương cơ quan đích 24

3.2.Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị THA và hiệu quả điều trị của các loại thuốc THA được sử dụng 24

3.2.1.Các thuốc điều trị THA được sử dụng trong mẫu nghiên cứu 24

3.2.2.Lựa chọn phác đồ điều trị THA 27

3.2.3.Sự thay đổi phác đồ trong quá trình điều trị 30

3.2.4.Tính hợp lý về liều dùng, nhịp đưa thuốc điều trị THA được sử dụng 31

3.2.5.Tác dụng không mong muốn của thuốc điều trị THA bệnh nhân gặp phải trong mẫu nghiên cứu 32

3.2.6.Tỷ lệ tương tác thuốc gặp trong mẫu nghiên cứu 33

3.2.7.Khả năng đạt huyết áp mục tiêu 34

Chương 4 BÀN LUẬN 37

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 46 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

quốc gia Hoa Kỳ về THA

quốc gia Hoa Kỳ về THA

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Phân loại THA………4

Bảng1.2 Các yếu tố nguy cơ ……….5

Bảng1.3 Phân tầng nguy cơ tim mạch ……… 6

Bảng1.4 Chọn các nhóm thuốc ban đầu theo các nhóm tuổi bị THA ……….……9

Bảng 1.5 Chỉ định bắt buộc đối với một số nhóm thuốc hạ huyết áp ……….9

Bảng 1.6 Một số thuốc hạ áp đang dùng điều trị………13

Bảng 2.1 Phân loại thể trạng theo tiêu chuẩn của WHO áp dụng châu Á – TBD …….……… 17

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới tính………20

Bảng 3.2 Đặc điểm thể trạng của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu………21

Bảng 3.3 Yếu tố nguy cơ……… 23

Bảng 3.4 Tỷ lệ các tổn thương cơ quan đích……… 24

Bảng 3.5 Các thuốc điều trị THA trong mẫu nghiên cứu……… 25

Bảng 3.6 Tỷ lệ phác đồ điều trị THA khởi đầu……… 26

Bảng 3.7 Chọn nhóm thuốc ban đầu ở bệnh nhân không có chỉ định bắt buộc… 28

Bảng 3.8 Chọn thuốc điều trị THA khởi đầu trên bệnh nhân có CĐ bắt buộc… 29

Bảng 3.9 Tỷ lệ bệnh nhân có thay đổi phác đồ điều trị……… 30

Bảng 3.10 Liều dùng các thuốc điều trị THA……… 31

Bảng 311 Tính hợp lý về nhịp đưa thuốc………32

Bảng 3.12 Tỷ lệ BN gặp tác dụng không mong muốn………33

Bảng 3.13 Các tương tác thuốc đã gặp………34

Bảng 3.14 Tỷ lệ đạt HAMT trên nhóm bệnh nhân đặc biệt………35

Bảng 3.15 Tỷ lệ đạt HAMT trên nhóm BN cao tuổi và không có chỉ định bắt buộc ……… 36

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1 Phác đồ điều trị THA chung và nhóm có chỉ định bắt buộc……….8

Hình 1.2 Sơ đồ phối hợp thuốc huyết áp……….14

Hình 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới………20

Hình 3.2 Phân độ THA………22

Hình 3.3 Tần suất các yếu tố nguy cơ……….23

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tăng huyết áp (THA) là một bệnh phổ biến trên thế giới Theo ước tính của

Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2000 trên thế giới đã có khoảng 972 triệu người

bị tăng huyết áp ( chiếm 26% dân số), và có tới 7.5 triệu người tử vong do nguyên nhân trực tiếp là tăng huyết áp Dự báo đến năm 2025 có khoảng 1.56 tỷ người bị tăng huyết áp [21]

Mỗi năm, trên thế giới có khoảng 17.5 triệu người tử vong do các bệnh lý về tim mạch Trong số các trường hợp mắc bệnh và tử vong do tim mạch hàng năm có khoảng 35 – 40% nguyên nhân do tăng huyết áp

Tại Việt Nam tỷ lệ tăng huyết áp cũng gia tăng nhanh chóng: Kết quả điều tra dịch tễ học của Viện Tim mạch Trung ương tại 8 tỉnh, thành phố của cả nước năm 2008 cho thấy tỷ lệ người trưởng thành từ 25 tuổi trở lên bị tăng huyết áp là 25,1% Và đến năm 2015 – 2016 tỷ lệ này tăng lên là 47,3% [23]

Tăng huyết áp là căn bệnh diễn tiến âm thầm, ít có dấu hiệu cảnh báo Những dấu hiệu của tăng huyết áp thường không đặc hiệu và người bệnh thường không thấy có gì khác biệt với người bình thường cho đến khi xảy ra tai biến Vì vậy, tăng huyết áp mà phần lớn không tìm thấy nguyên nhân ( khoảng 95%) đang trở thành mối đe dọa toàn thể nhân loại bởi nhiều biến chứng nguy hiểm như: Nhồi máu cơ tim, đột quỵ não, suy tim, suy thận mạn…thậm chí có thể gây tử vong hoặc để lại di chứng ảnh hưởng đến sức khỏe, sức lao động của người bệnh và trở thành gánh nặng cho gia đình và xã hội [7]

Bệnh viện đa khoa Vị Xuyên là một bệnh viện tuyến huyện nằm ở miền núi phía bắc với đa số là người dân tộc nên trình độ nhận thức, hiểu biết của người dân chưa cao và mức sống của người dân còn thấp và không đồng đều Phần đông người dân chưa hiểu hết được những tác hại, nguy hiểm và các tai biến gặp phải khi bị bệnh THA nên việc đi khám định kỳ và sử dụng thuốc thường xuyên gặp rất nhiều khó khăn Xuất phát từ thực tế đó nhằm đánh giá một cách khách quan thực trạng sử dụng thuốc và chất lượng điều trị THA cho những bệnh nhân điều trị tại bệnh viện

đa khoa Vị Xuyên, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài:

Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị THA tại khoa khám bệnh Bệnh viện đa khoa Vị Xuyên giai đoạn 2016 – 2017” với 2 mục tiêu sau:

- Khảo sát một số đặc điểm của bệnh nhân THA tại bệnh viện đa khoa Vị Xuyên từ tháng 1 năm 2016 đến tháng 7 năm 2017

- Khảo sát tình hình sử dụng các nhóm thuốc điều trị THA và hiệu quả kiểm soát huyết áp trong vòng 6 tháng sau điều trị

Phần lớn tăng huyết áp ở người trưởng thành là không rõ nguyên nhân, chỉ

có khoảng 10% các trường hợp là có nguyên nhân

Các nguyên nhân gây tăng huyết áp thứ phát bao gồm:

Nguyên nhân liên quan đến một số bệnh lý: Bệnh thận cấp hoặc mạn tính; hẹp động mạch thận; u tủy thượng thận; cường aldosterone tiên phát (Hội chứng Conn); hội chứng Cushing; bệnh lý tuyến giáp/cận giáp, tuyến yên; hẹp eo động mạch chủ…

Nguyên nhân do dùng thuốc: Một số thuốc có thể gây tăng huyết áp thứ phát: Kháng viêm non-steroid, thuốc tránh thai, corticoid, cam thảo, hoạt chất giống giao cảm trong thuốc cảm/thuốc nhỏ mũi…[3]

* Cơ chế bệnh sinh

Huyết áp động mạch được tính theo công thức:

Huyết áp = cung lượng tim x sức cản ngoại vi Như vậy nếu một trong hai hoặc cả hai yếu tố tăng sẽ làm cho HA tăng cao Cung lượng tim phụ thuộc khối lượng máu lưu thông và hoạt động của thần kinh giao cảm, còn sức cản ngoại biên tăng khi có hiện tượng co mạch [15]

1.1.3 Phân loại tăng huyết áp:

Theo hướng dẫn điều trị THA của ESC/ESH châu Âu 2013 và khuyến cáo của Hội tim mạch học Việt Nam năm 2015, tăng huyết áp được chia ra nhiều mức

độ khác nhau theo bảng chi tiết dưới:

Bảng 1.1 Phân loại THA [9], [29]

Tiền tăng huyết áp: kết hợp HA bình thường và bình thường cao, nghĩa là HATT

từ 120 – 139mmHg và HATTr từ 80 – 89 mmHg

Khi HATT và HATTr nằm hai mức độ khác nhau, chọn mức độ cao hơn đã phân loại THA tâm thu đơn độc cũng được đánh giá theo mức độ 1,2 hay 3 theo giá trị của HATT nếu HATTr <90mmHg

Áp lực mạch đập (hiệu số HATT và HATTr): tối ưu là 40mmHg, nếu trên 61mmHg có thể xem là một yếu tố tiên lượng nặng cho bệnh nhân [9], [29]

Khuyến cáo của châu Âu 2013 và Hội tim mạch học Việt Nam 2015 có cách phân loại THA giống nhau Hướng dẫn điều trị THA của Bộ y tế 2010 phân loại huyết áp bình thường cao là giai đoạn tiền tăng huyết áp

1.1.4 Nguy cơ tim mạch

Việc đánh giá nguy cơ tim mạch cần được coi trọng nhằm xác định nhu cầu điều trị Các mức độ nguy cơ là nguy cơ thấp, trung bình, cao và rất cao để phân định tử vong và tần suất tim mạch Khi đánh giá nguy cơ tim mạch khuyến cáo vẫn

sử dụng các thông số liên quan đến tổn thương cơ quan đích và tổn thương cơ quan

mức cận lâm sàng Các biến đổi cận lâm sàng do THA là chỉ điểm cho sự tiến triển của hệ tim mạch do đó nên chú ý theo dõi định kỳ trong quá trình điều trị [11]

Bảng1.2 Các yếu tố nguy cơ [9]

- Rối loạn lipid máu:

CT>4.9mmol/l(190mg/dl) và hoặc LDL-C >3.0mmol/dl (115mg/dl) và/hoặc HDL-C <1.0mmol/l (40mg/dl) ở nam, <1.2mmol/l(46mg/dl)

- Hiệu áp ≥ 60mmHg (ở người già)

- Điện tâm đồ có hình ảnh dày thất trái hoặc

- Dày thành ĐM cảnh (IMT >0.9 mm) hoặc có mảng vữa

- Vận tốc sóng mạch động mạch đùi - ĐM cảnh > 10m/s

- Chỉ số cổ chân - cánh tay <0.9

- Bệnh thận mạn giai đoạn 3(MLCT: 30-60ml/phút/1.73m2)

- Albumine niệu vi thể (30-300mg/24h) hoặc tỷ số

Albumin/Creatinine (30-300mg/g hoặc 3.4-34mg/mmol)

Đái tháo

đường

- Đường máu khi đói ≥7.0mmol/l (126mg/dl) trong hai lần đo liên tiếp và/hoặc

- HbA1c > 7%(53mmol/mol) và/hoặc

- Đường máu sau ăn>11.0mmol/l(200mg/dl)

Bệnh tim

thực thể

hoặc bệnh

thận

- Bệnh mạch não: nhồi máu não, xuất huyết não, TBMN thoáng qua

- Bệnh mạch vành: đau thắt ngực, NMCT; tái tưới máu bằng nong vành hoặc cầu nối

- Suy tim, bao gồm suy tim chức năng thất trái bảo tồn

- Bệnh ĐM chi dưới có triệu chứng

- CKD giai đoạn 4 (MLCT <30ml/ph/1.73m2) Protein niệu >300mg/24h

- Bệnh võng mạc tiến triển: xuất huyết hoặc tiết, phù gai thị

Bảng1.3 Phân tầng nguy cơ tim mạch [9]

HATT

130-139 hoặc HATTr 85- 89mmHg

THA độ 1 HATT 140-

159 hoặc HATTr 90- 99mmHg

THA độ 2 HATT 160-

179 hoặc HATTr 100- 109mmHg

THA độ 3 HATT≥180 hoặc HATTr>110 mmHg

trung bình Nguy cơ cao

Có 1 - 2 YTNC Nguy cơ thấp Nguy cơ trung

bình

Nguy cơ trung bình đến cao

Nguy cơ cao

Có ≥ 3 YTNC

Nguy cơ thấp đến trung bình

Nguy cơ trung bình Nguy cơ cao Nguy cơ cao

Nguy cơ cao Nguy cơ cao Nguy cơ cao

Nguy cơ rất cao

Nguy cơ rất cao

Nguy cơ rất cao

1.1.5 Hậu quả của tăng huyết áp

Tăng huyết áp để lại hậu quả có thể xảy ra trên các cơ quan đích (tim, mắt, thận, não)

Tăng huyết áp gây tổn thương mạch máu trong thận, tim và não và dẫn đến gia tăng tỷ lệ suy thận, bệnh mạch vành, suy tim và đột qụy [24]

Tăng huyêt áp có mối tương quan liên tục và có mức độ với tăng nguy cơ bệnh mạch vành và đột quỵ Tuy nhiên, các nguy cơ khác như tuổi, hút thuốc lá và cholesterol cũng dẫn đến tăng mạnh nguy cơ bệnh tim mạch với bất cứ mức huyết

áp nào Do đó, nguy cơ tuyệt đối bệnh tim mạch ở bệnh nhân tăng huyết áp dao động mạnh, khoảng trên 20 lần, tùy thuộc vào tuổi, giới, mức HA và sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ khác [11]

1.2.1 Nguyên tắc, mục tiêu điều trị

* Nguyên tắc, mục tiêu điều trị:

Tăng huyết áp là một bệnh diễn biến thầm lặng và lâu dài, cần được điều trị sớm đồng thời kiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ, bệnh mắc kèm Kết hợp thuốc với

chế độ sinh hoạt hợp lý, từ từ đưa huyết áp về mức mục tiêu

Phân hội THA Việt Nam/ Hội Tim mạch học Việt Nam đưa ra mục tiêu điều trị THA trong khuyến cáo 2015 và cập nhật 2016 cụ thể như sau:

THA >18 tuổi mục tiêu chung < 140/90 mmHg, gồm cả THA ở bệnh nhân đái tháo đường, bệnh thận mạn, hội chứng chuyển hóa, microalbumin niệu, bệnh mạch vành

- THA > 80 tuổi: mục tiêu hạ HA < 150/90 mmHg, nếu có đái tháo đường, bệnh thận mạn < 140/90 mmHg

- Kiểm soát cùng lúc tất cả các YTNC đi kèm

- Chọn phương thức điều trị có chứng cứ giảm tối đa nguy cơ lâu dài toàn bộ

về bệnh suất và tử suất tim mạch [9]

* Phác đồ điều trị:

Dựa trên mục tiêu điều trị THA, Hội tim mạch học Việt Nam năm 2015 xây dựng phác đồ điều trị cho bệnh nhân

Hình 1.1 Phác đồ điều trị THA chung và nhóm có chỉ định bắt buộc [1], [4]

HA≥140/90 mmHg ở bệnh nhân >18 tuổi (BN> 80 tuổi: HA≥150/90 mmHg hoặc HA≥140/90 mmHg ở BN đái tháo đường,

Phối hợp 2 thuốc khi HATT >20mmHg hoặc

HATTr > 10mmHg so với mức mục tiêu

THA có CĐ điều trị bắt buộc

Phối hợp 3 thuốc ưu tiên ƯCMC, CTTA

+ Lợi tiểu + CKCa

Lợi tiểu, ƯCMC, CTTA, CKCa,

- Suy tim: ƯCMC/CTTA+BB, lợi tiểu, kháng aldosterone

- Đột quỵ: ƯCMC/CTTA, lợi tiểu

* THA độ 1 không có nhiều YTNC đi kèm có thể chậm dùng thuốc sau một vài tháng thay đổi lối sống

>60 tuổi: Ưu tiên lợi tiểu, CKCa và không nên dùng ƯCB

<60 tuổi: Ưu tiên ƯCMC, CTTA

** Khi sử dụng 1 thuốc nhưng không đạt mục tiệu sau 1 tháng

Ưu tiên phối hợp: ƯCMC/CTTA + CKCa hoặc lợi tiểu

Khuyến cáo của Hội Tim mạch học Việt Nam 2015 lựa chọn thuốc dựa trên phân loại bệnh nhân THA

Theo khuyến cáo của JNC VIII 2014 lựa chọn thuốc dựa trên bệnh nhân có bệnh đái tháo đường, bệnh thận mạn, độ tuổi, huyết áp mục tiêu và chủng tộc Phân loại chi tiết bệnh nhân và lựa chọn thuốc ưu tiên khởi đầu là lợi tiểu thiazide Lựa chọn tương tự đối với nhóm đối tượng có đái tháo đường, bệnh thận mạn giữa 2 khuyến cáo

Bảng 1.4 Chọn các nhóm thuốc ban đầu theo các nhóm tuổi bị THA [9] Nhóm

mmHg

< 60 tuổi CTTA/ƯCMC CKCa hoặc Thiazide

CKCa + ƯCMC/CTTA + lợi tiểu Thiazide

≥ 60 tuổi

CKCa hoặc Thiazide (mặc dù ƯCMC/CTTA cũng thường hiệu quả)

CTTA/ƯCMC (hoặc CKCa hoặc Thiazide, nếu ƯCMC/CTTA đã

sử dụng đầu tiên

CKCa + ƯCMC/CTTA + lợi tiểu Thiazide

Bảng 1.5 Chỉ định bắt buộc đối với một số nhóm thuốc hạ huyết áp [3]

Lợi tiểu

Chẹn kênh

Ức chế thụ thể AT1

Chẹn beta

Kháng Aldosterone

Sau nhồi máu cơ

Bệnh động mạch

Suy thận mạn

X (lợi tiểu quai)

Dự phòng tái phát

1.2.2 Các thuốc điều trị tăng huyết áp

* Thuốc lợi tiểu:

Thiazide là thuốc được sử dụng nhiều nhất và hiệu quả nhất trong các thuốc lợi tiểu để điều trị THA nhẹ và trung bình khi tim, thận bình thường, phù hợp cho người cao tuổi

Được sử dụng trong THA kèm theo suy thận và suy tim, trong đó Furosemid được dùng nhiều nhất, tác dụng nhanh và thời gian bán thải ngắn [2], [10], [22]

Tác dụng không mong muốn

Lợi tiểu thiazid: làm giảm kaki máu, giảm magie máu, kém dung nạp đường, tăng cholesteron máu, tăng calci máu, tăng acid uric máu Thuốc có thể gây yếu cơ, chuột rút, liệt dương làm xấu chức năng thận ở bệnh nhân suy thận

Lợi tiểu quai: làm mất K+ và các chất điện giải khác Gây độc tính trên tai, phụ thuộc vào liều dùng hay gặp khi dùng đường tĩnh mạch hơn đường uống

Lợi tiểu giữ K+: Spironolacton làm tăng kali máu, nữ hóa tuyến vú ở nam, rối loạn kinh nguyệt hoặc rậm lông ở nữ [8], [19]

Trên thận: Thuốc làm giảm tiết renin, tăng giải phóng các prostaglandin gây giãn mạch và làm hạ huyết áp [2], [14]

Tác dụng trên lâm sàng:

Điều trị tăng huyết áp nhẹ và vừa, là thuốc điều trị THA khá phổ biến, dung nạp tốt Rất hiệu quả khi tăng huyết áp do rối loạn thần kinh giao cảm [2]

Tác dụng không mong muốn:

Trên tim: thuốc gây chậm nhịp tim, rối loạn dẫn truyền nhĩ – thất, suy tim Trên TKTƯ: các thuốc tan trong lipid (Propranolol) vào được TKTƯ gây đau nửa đầu, trầm cảm, mất ngủ…

Nhóm thuốc chẹn beta không chọn lọc hay gây hen suyễn, ngạt mũi, hội chứng Raynaud hơn nhóm thuốc chọn lọc

Ngoài ra, các thuốc chẹn beta còn gây tác dụng không mong muốn trên chuyển hóa: làm tăng LDL, giảm HDL và có nguy cơ hạ đường huyết trên những bệnh nhân ĐTĐ đang điều trị bằng thuốc [8], [19]

* Thuốc chẹn kênh calci:

Thuốc chẹn kênh calci ức chế Ca đi vào tế bào cơ trơn thành mạch và cơ tim,

do vậy gây giãn mạch, làm chậm nhịp tim, giảm sức co bóp cơ tim, giảm cung lượng tim gây hạ huyết áp [1], [2]

có ái lực cao hơn với mạch máu não nên dùng cho bệnh nhân TBMN [4], [12], [14]

Tác dụng không mong muốn:

Tác dụng nhẹ, không cần ngưng điều trị: cơn nóng bừng, nhức đầu, chóng mặt ( do phản xạ giãn mạch, tăng nhịp tim) buồn nôn, táo bón

Tác dụng nặng hơn liên quan đến tác dụng điều trị do ức chế quá mạnh kênh Calci (hiếm gặp): tim đập chậm, nghẽn nhĩ thất, suy tim sung huyết, ngừng tim [2], [14]

* Thuốc ức chế men chuyển Angiotensin II

ƯCMC đặc biệt có hiệu quả trong tình huống THA có nồng độ renin cao, trong điều trị THA có kèm bệnh động mạch vành, suy tim sung huyết, phì đại thất trái và bệnh lý thận mạn do ĐTĐ hoặc không do ĐTĐ Ở bệnh nhân lớn tuổi và người da đen thuốc này ít có tác dụng và cần lưu ý trong trường hợp THA do hẹp động mạch thận [4], [14]

Tác dụng không mong muốn:

Ho khan, co thắt phế quản

Tăng K máu, phù mạch thần kinh

Suy thận cấp: hay gặp ở bệnh nhân hẹp động mạch thận hai bên hoặc một bên làm giàm sức lọc cầu thận [2], [12]

Cơ chế tác dụng:

Angiotensin II có tác dụng thông qua thụ thể AT1 và AT2 ( AT1 có chủ yếu

ở mạch máu, vỏ thượng thận và AT2 có chủ yếu ở tủy thượng thận và thần kinh trung ương Thuốc chẹn Angiotensin II tại AT1 làm mất tác dụng của Angiotensin

II, do vậy có tác dụng giãn mạch, làm giảm sức cản ngoại vi, hạ HA Ngoài ra, các thuốc này còn tham gia làm giảm phì đại và xơ hóa tâm thất [2]

Tác dụng không mong muốn:

Thuốc có thể có tác dụng phụ như viêm phù mạch ngoại vi, dị ứng, ngứa Tác dụng đến thận và K máu ít hơn so với khi dùng ƯCMC [2]

Bảng 1.6 Một số thuốc hạ áp đang dùng điều trị

20 – 80mg 12.5 – 25mg

Chẹn kênh canxi

Nifedipin Nifedipin Retard Amlodipine Felodipin

10mg 10mg 5mg 5mg

30 – 90mg

10 – 80mg 2.5 – 10mg 2.5 – 20mg

Ức chế men

chuyển

Enalapril Benazepril Lisinopril

5mg 10mg 5mg

4 – 32mg

25 – 100mg

* Phối hợp thuốc

Hầu hết BN cần hơn 1 thuốc để kiểm soát HA Nói chung, khoảng cách 2 – 3 tuần là thích hợp để xem xét tăng liều thuốc hoặc thêm thuốc mới Nếu mục tiêu không đạt sau 1 tháng có thể tăng liều hoặc phối hợp thuốc [9]

Hình 1.2 Sơ đồ phối hợp thuốc huyết áp

1.2.3 Một số nghiên cứu về tăng huyết áp ở việt nam

Tăng huyết áp là một bệnh phổ biến không chỉ trên thế giới mà tại Việt Nam,

tỷ lệ bệnh nhân tăng huyết áp cũng tăng dần qua các năm Năm 1960 tỷ lệ này là 1% dân số, năm 1992 tỷ lệ là 11,2%, năm 2001 tỷ lệ là 16,3%, năm 2005 tỷ lệ là 18,3%, năm 2008 tỷ lệ là 25,5% ( nữ 23,1%, nam 28,3%) Và đến năm 2015 – 2016

tỷ lệ này tăng lên là 47,3% [23], [28]

Tại Việt Nam đã có rất nhiều các đề tài khoa học nghiên cứu về bệnh tăng huyết áp, thuốc điều trị tăng huyết áp và các ứng dụng dược liệu về điều trị bệnh tăng huyết áp

Lê Hoàng Minh đã phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân tăng huyết áp của 245 bệnh án tại khoa nội tim mạch – bệnh viện đa khoa trung ương Quảng Nam Kêt quả nghiên cứu cho thấy nhóm chẹn kênh calci được sử dụng nhiều nhất trong nghiên cứu, chiếm tỷ lệ 55,93% Nhóm ức chế men chuyển là 20% Nhóm ức chế thụ thể angiotensin là 37,14% Nhóm lợi tiểu chiếm tỷ

lệ 14,6% và nhóm chẹn beta giao cảm chiếm tỷ lệ 19,18% Nhóm thuốc phối hợp

Chẹn β nên sử dụng nếu có chỉ định bắt buôc phải dùng chẹn β

Chẹn kênh calci

ƯCMC hoặc CTTA

Lợi tiểu

được sử dụng với tỷ lệ 15,9% Tỷ lệ bệnh nhân đat huyết áp mục tiêu khi ra viện là 90,6%

Trần Lệ Quyên đã đánh giá việc sử dụng thuốc trong điều trị tăng huyết áp trên 139 bệnh án tại khoa tim mạch bệnh viện trung ương quân đội 108 Kết quả cho thấy có 7 nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp được sử dụng trong mẫu nghiên cứu Trong đó có 5 nhóm thuốc được sử dụng chủ yếu là lợi tiểu, ức chế men chuyển, ức chế thụ thể angiotensin, chẹn beta giao cảm, chẹn kênh calci Nhóm thuốc ức chế men chuyển được sử dụng với tỷ lệ cao nhất là 63,3% Sau đó là nhóm chẹn kênh calci (33,8%) và lợi tiểu (29,5%) Phác đồ phối hợp chiếm tỷ lệ là 49,6% và phác đồ đơn trị liệu là 50,4% Có 79,9% các trường bệnh nhân được sử dụng phù hợp với với phác đồ và 20,1% bệnh nhân có phác đồ chưa phù hợp với bệnh cảnh của mình

Phùng Thị Tân Hương đã khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên 390 bệnh án tại đơn vị quản lý và điều trị có kiểm soát bệnh tăng huyết áp, khoa khám bệnh – bệnh viên Bạch Mai Kết quả cho thấy nhóm thuốc hạ

áp được sử dụng nhiều nhất là nhóm lợi tiểu, chiếm tỷ lệ 576,8% Sau đó là đến nhóm thuốc chẹn kênh calci (52,1%), chẹn beta giao cảm 50,7%, ƯCMC là 42,4%,

ức chế thụ thể angiotensin 32,1%, chẹn alpha giao cảm TW 0,6% Phác đồ phối hợp chiếm tỷ lệ 87,6%, phác đồ đơn trị chiếm tỷ lệ 12,4% Trên nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao thì phác đồ phối hợp được lựa chọn là chủ yếu 89,0% bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu [12]

Mai Thị Thu Thủy khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân tăng huyết áp kèm suy thận mạn tại khoa khám bệnh – bệnh viện Bạch Mai Nghiên cứu đánh giá trên 140 bệnh án cho thấy nhóm thuốc được sử dụng nhiều nhất là nhóm chẹn kênh calci (56,4%) và ức chế thụ thể angiotensin (57,9%) Kết quả này phù hợp với đối tượng bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu là bệnh nhân suy thận nên thuốc ức chế thụ thể angiotensin có nhiểu lợi ích cho nhóm bệnh nhân này Phác đồ phối hợp chiếm tỷ lệ cao (94,3%), đơn trị chiếm tỷ lệ nhỏ 5,7% Tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu 52,1%

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân lần đầu được chẩn đoán là tăng huyết áp đã điều trị nội trú tại Bệnh viện đa khoa Vị Xuyên, và đến lập sổ điều trị ngoại trú tại phòng khám khoa khám bệnh, bệnh viện đa khoa Vị Xuyên từ tháng 01 năm 2016 đến tháng 7 năm 2017

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Bệnh án lưu của bệnh nhân THA lần đầu điều trị nội trú ổn định và lập sổ điều trị ngoại trú tại khoa khám bệnh Bệnh viện đa khoa Vị Xuyên từ ngày 01/01/2016 đến 31/7/2017

Bệnh nhân tái khám định kỳ theo lịch hẹn liên tục trong 6 tháng tiếp theo nhau

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân đã lập sổ điều trị và có bệnh án lưu nhưng không đến tái khám định kỳ trong 6 tháng liên tục không quá 1 lần

Bệnh nhân đang điều trị THA chuyển từ nơi khác đến tiếp tục điều trị

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang dựa trên thông tin thu thập từ bệnh án

2.2.2 Quy trình nghiên cứu

- Rút bệnh án từ giá lưu trữ được lưu trữ tại phòng khám mạn tính

- Đọc thông tin trong bệnh án và lấy những bệnh án đủ tiêu chuẩn

- Ghi chép thông tin thu thập được trong hồ sơ bệnh án lưu vào phiếu thu thập thông tin (tại phụ lục 1)

Dựa trên những dữ liệu thu thập được trong các bệnh án tăng huyết áp đạt tiêu chuẩn để phân tích tình hình sử dụng thuốc trong quá trình điều trị

2.3.1 Một số đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

- Tuổi, giới tính

- Thể trạng

- Phân loại giai đoạn THA

- Các yếu tố nguy cơ

- Tổn thương cơ quan đích

2.3.2 Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị THA và hiệu quả điều trị

của các loại thuốc THA đã đƣợc sử dụng

- Các thuốc điều trị tăng huyết áp áp đã dùng

- Các phác đồ sử dụng thuốc điều trị THA

- Sự thay đổi phác đồ trong quá trình điều trị

Bảng 2.1 Phân loại thể trạng theo tiêu chuẩn của WHO áp dụng

* Tổn thương cơ quan đích:

Các bệnh tổn thương cơ quan đích: Các bệnh này đều do bác sỹ chẩn đoán xác định

+ Tim: Suy tim, NMCT, bệnh mạch vành (đau thắt ngực)

+ Biến chứng mắt: mức độ tổn thương mắt bao gồm mờ mắt, xuất huyết, xuất tiết, phù gai thị

+ Biến chứng thận: suy thận mạn

+ Biến chứng não: TBMN cũ và mới

+ Bệnh động mạch chi dưới có triệu chứng

Các bệnh thuộc yếu tố nguy cơ:

+ Đái tháo đường: chẩn đoán dựa vào kết quả xét nghiệm đường theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh đái tháo đường type 2 của Bộ y tế 2010 hoặc bệnh nhân đang được điều trị ĐTĐ type 2

+ Rối loạn lipid máu: chẩn đoán dựa vào các xét nghiệm cholesterol, triglycerid, HDL – C, LDL – C Được chẩn đoán là bị RLLM khi LDL – C > 3 mmol/l, cholestrol toàn phần > 4.9mmol/l, Triglyceride > 2.3mmol/l

2.4.2 Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị THA và hiệu quả điều trị

THA trên bệnh nhân điều trị ngoại trú

- Dựa vào khuyến cáo điều trị THA của hội tim mạch học Việt Nam năm

2015 phân tích lựa chọn thuốc theo nhóm tuổi bị tăng huyết áp, phân loại giai đoạn THA và trên nhóm bệnh nhân đặc biệt

- Liều dùng, số lần dùng thuốc trong ngày: phát hiện sai khác của liều và nhịp đưa thuốc hạ áp trong bệnh án bằng cách so với liều, nhịp đưa thuốc được hướng dẫn trong tờ hướng dẫn sử dụng thuốc, Dược thư quốc gia Việt Nam 2015

- Đạt HAMT: Khi phù hợp với mục tiêu theo khuyến cáo điều trị THA của Hội tim mạch học Việt Nam 2015

THA > 18 tuổi Mức hạ HA chung < 140/90 mmHg

Bệnh thận mạn

Đái tháo đường

Hội chứng chuyển hóa < 140/90 mmHg

Microalbumin niệu

Bệnh mạch vành

THA > 80 tuổi; mức hạ HA < 150/90 mmHg, nếu có Đái tháo đường, bệnh thận mạn < 140/90mmHg

- Đánh giá tương tác thuốc: Xác định tương tác thuốc – thuốc trong đơn điều trị cho bệnh nhân tăng huyết áp bằng cách nhập vào phần mềm tra cứu tương tác thuốc Drug interaction checker/Medscape.com Ghi nhận các tương tác thuốc được phát hiện trên phần mềm, tiến hành phân loại mức độ tương tác thuốc, tra cứu cơ chế, hậu quả của cặp tương tác có thể xảy ra trên lâm sàng

Thống kê số liệu vào bảng tính Excel

Sử dụng Filter trong Excel để lọc dữ liệu cần lấy

Dùng hàm AVERAGE, STDEV để tính trung bình và độ lệch chuẩn

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

mẫu nghiên cứu

3.1.1 Đặc điểm về tuổi, giới tính, thể trạng của bệnh nhân

* Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới tính:

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới tính

Hình 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới

* Đặc điểm về thể trạng của bệnh nhân

Thể trạng bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được đánh giá theo tiêu chuẩn WHO 2000 áp dụng cho người dân các nước khu vực châu Á – Thái Bình Dương , kết quả được trình bày trong bảng

Bảng 3.2 Đặc điểm thể trạng của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu

% bệnh nhân không đủ dữ liệu để tính BMI do thiếu thông tin về chiều cao và cân nặng

3.1.2 Phân loại giai đoạn tăng huyết áp

Dựa trên chỉ số huyết áp vào thời điểm ban đầu bệnh nhân nhập viện để lập

sổ điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa Vị Xuyên Căn cứ theo phân loại giai đoạn tăng huyết áp của khuyến cáo điều trị trị tăng huyết áp Hội Tim mạch học Việt Nam 2015, chúng tôi tiến hành phân loại 91 bệnh nhân được trình bày theo biểu đồ dưới:

lệ 3,3%

3.1.3 Các yếu tố nguy cơ và tần suất yếu tố nguy cơ của bệnh nhân THA

Để kiểm soát tốt bệnh THA thì quản lý tốt yếu tố nguy cơ đi kèm cũng là mục tiêu điều trị tăng huyết áp Một bệnh nhân có thể có một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ đi kèm, trong 91 bệnh nhân được nghiên cứu chúng tôi đã tổng hợp các yếu

tố nguy cơ theo bảng 3.3 và tần suất các yếu tố nguy cơ theo hình 3.3:

THA độ 1 35,2%

THA độ 2 35,2%

THA độ 326,4%

Không rõ HA3,3%