Khảo sát vấn đề sử dụng thuốc trong điều trị tăng huyết áp tại bệnh viện đa khoa TW thái nguyên

Cùng với sự phát triển của y học, các nhóm thuốc điều trị THA mới ra đời làm cho thuốc điều trị THA ngày nay càng đa dạng cả về nhóm thuốc, dược chất, dạng bào chế,...Đây là một thụân lợ

B ộ Y T Ế TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

^ ic ic ic ic ic ic

TRONG ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẺTẢP TẠI BỆNH VIỆN

ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG THẢI NGUYÊN

(Khoá luận tốt nghiệp dược sĩ khoá 2001-2006)

Người hướng dẫn: PGS Hoàng Thị Kim Huyền Nơi thực hiện: BVĐa Khoa TW Thái Nguyên Thời gian thực hiện: tháng 12/2005 - tháng S/2006

' l ' n :

x''

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin trân trọng gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc tới:

PGS: Hoàng Thị Kim Huyền

Bộ môn dược lâm sàng trường đại học Dược Hà Nội

Là người thầy đã tận tình hướng dẫn và giúp đỡ tôi trong quá trình thực

hiện khoá luận này.

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới:

♦♦♦ Tập thể các bác sĩ, cán bộ khoa nội bệnh viện đa khoa Trung ương

Thái Nguyên

♦♦♦ Ban giám đốc, phòng y vụ, phòng lưu trữ, khoa dược bệnh viện đa

Khoa Trung ương Thái Nguyên.

♦♦♦ Ban giám hiệu, phòng đào tạo, hộ môn dược lâm sàng các thầy cô và

các bạn thân của tôi

Tât cả đã nhiệt tình giúp đỡ động viên tôi hoàn thành khóa luận tốt nghiệp này.

Hà nội ngày 17 - 05 - 2006 Nguyễn Đăng Hùng

MỤC LỤC

Trang

Đặt vấn đề 1

Chương l.Tổng quan 2

1.1 Đại cương về bệnh THA 2

1.1.1 Định nghĩa 2

1.1.2 Số liệu thống kê về bệnh tật 2

1.1.3 Nguyên nhân của bệnh THA 3

1.1.4 Phân loại bệnh THA 3

1.2 Điều trị bệnh THA 7

1.2.1 Điều chỉnh lối sống 8

1.2.2 Biện pháp điều trị dùng thuốc 8

1.3 Thuốc điều trị THA 9

1.3.1 Thuốc lợi tiểu 10

1.3.2 Thuốc chẹn giao cảm p 11

1.3.3 Thuốc chẹn giao cảm a 13

1.3.4 Thuốc UCMC dạng Angiotensin 13

1.3.5 Thuốc đối kháng Angiotensin II tại thụ thể A T I 15

1.3.6 Thuốc chẹn kênh Calci 15

1.3.7 Các nhóm thuốc khác 16

1.4 Lựa chọn thuốc trong trường hợp cụ thê 17

Chương 2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 19

2.1 Đối tượng nghiên cứu 19

2.2 Phương pháp nghiên cứu 19

2.3 Phương pháp xử lý số liệu 21

Chương 3 Kết quả nghiên cứu 22

3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 22

3.1.1 Phân loại giai đoạn THA ở các bệnh nhân thuộc m ẫu 22

3.1.2 Sự phân bố về tuổi và giới của các bệnh nhân thuộc m ẫu 23

3.1.3 Mức độ T H A 25

3.1.4 Thời gian bị bệnh 26

3.1.5 Tuân thủ điều trị trước khi vào viện 27

3.1.6 Các bệnh đi kèm có liên quan tới quyết định lựa chọn thuốc 28

3.2 Điều trị 32

3.2.1 Lựa chọn các thuốc điều trị THA dùng cho mẫu nghiên cứu 32

3.2.2 Tổng hợp việc sử dụng các thuốc điều trị THA dùng cho mẫu 45

3.2.3 Tổng hợp về tác dụng phụ của thuốc 46

3.2.4 Số ngày điều trị 46

3.2.5 Giá thành 1 ngày điều trị của các thuốc điều trị THA 47

3.2.6 Sơ bộ đánh giá hiệu quả điều trị 49

Chương 4 Bàn luận 50

4.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 50

4.2 Điều trị THA 51

Chưoỉng 5 Kết luận và đề xuất 55

5.1 Kết luận 55

5.1.1 Đặc điểm mẫu liên quan đến vấn đề lựa chọn thuốc 55

5.1.2 Số ngày điều trị và hiệu quả điều trị 55

5.2 Đề xuất 56

BẢNG CHỮ VIẾT TẮT

ĐẶT VẤN ĐÈ ■

Tăng huyết áp hiện nay là một trong những vấn đề được quan tâm hàng đầu của

y học trong nước cũng như thế giới bởi vì tỉ lệ mắc bệnh ngày càng tăng và biến chứng của bệnh rất nặng nề có thể gây tàn phế, thậm chí tử vong Trong số các bệnh nhân THA, chỉ có 1-5% là phát hiện được nguyên nhân còn 90-95% số bệnh nhân còn lại là THA không có nguyên nhân (THA vô căn) Với các bệnh nhân này thì phải điều trị suốt cả đời

Cùng với sự phát triển của y học, các nhóm thuốc điều trị THA mới ra đời làm cho thuốc điều trị THA ngày nay càng đa dạng cả về nhóm thuốc, dược chất, dạng bào chế, Đây là một thụân lợi lớn trong điều trị nhưng cũng là thách thức không nhỏ trong trong vẩn đề lựa chọn thuốc để đảm bảo mục tiêu sử dụng thuốc hợp lí - an toàn - kinh

tế mà chính sách thuốc quốc gia đã đề ra

Bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên là một bệnh viện phục vụ điều trị không chỉ cho nhân dân tỉnh Thái Nguyên mà còn toàn bộ bệnh nhân các tỉnh miền núi phía Đông Bắc Bộ Do dân trí và mức sống thấp nên việc phát hiện bệnh thường khó khăn và việc dùng thuốc thường xuyên càng khó khăn hơn Trong danh mục thuốc điều trị THA của bệnh viện, thuốc điều trị THA là một nhóm thuốc quan trọng chiếm tỉ lệ cao trong kinh phí hàng năm Để có một danh mục thuốc điều trị THA hợp lí, cần phải căn cứ vào mô hình bệnh tật và phác đồ điều trị thực tế tại khoa phòng

Vì thế, chúng tôi tiến hành đề tài “ Khảo sát vẩn đề sử dụng thuốc trong điều

trị tăng huyết áp tại bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên ” với mục tiêu;

- Tìm hiểu đặc điểm và các yếu tố liên quan đến quyết định lựa chọn thuốc trong điều trị THA

- Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc, bao gồm các phác đồ điều trị và các nhóm thuốc được sử dụng

- Đưa ra những kiến nghị nhằm góp phần xây dựng một danh mục thuốc điều trị THA hợp lí cho bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP

1.1.1 Định nghĩa.[5],[18]

4- Định nghĩa theo con số HA

Cho đến nay tổ chức y tế thế giới (WHO) và hội THA quốc tế (ISH) đã thống nhất định nghĩa: THA được xác định khi HA tâm thu >140mmHg và/hoặc HA tâm trương

>90 mmHg, hoặc đang sử dụng thuốc điều trị THA

1.1.2 SỐ liệu thống kê về bệnh tật.[6],[8],[10]

4- Trên thế giới;

THA là bệnh tim mạch có tính phổ biến toàn cầu Theo thống kê của tổ chức y

tế thế giới WHO (1979) thì tỉ lệ THA trên toàn thế giới là 8-18%, trong đó châu Âu là 10%, châu Mỹ là 15-20%, châu Á chưa có số liệu chính thức [4,3]- Năm 1996 tỉ lệ THA ở nguời trưởng thành khoảng 20% ở phần lớn các nước

4- Tại Việt Nam tỉ lệ THA tăng nhanh

- 1960: Tỉ lệ THA ở người trưởng thành miền Bắc Việt Nam là 1%

- 1990: 11.5 % người trưởng thành

- 1992: Theo chương trình điều tra dịch tễ học toàn dân do viện tim mạch chủ trì

từ 1988, tỉ lệ THA trung bình toàn quốc là 11.8% Đây là một tỉ lệ đáng quan tâm không kém gì ở các nước phát triển

1999; 16.06 %(Hà Nội)- Phạm Gia Khải và cộng sự tiến hành

Năm 2002 Phạm Gia Khải và cộng sự tiến hành “Điều Tra dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ bao gồm cả đái tháo đường ở vùng núi tỉnh Thái Nguyên) có kết quả: Tần xuất THA tăng cao: 13.88% ở những người trưởng thành > 25 tuổi

1.1.3 Nguyên nhân của bệnh tăng huyết áp.[5]

Đa số THA ở người lớn không có nguyên nhân (THA nguyên phát) chiếm tới

>95%, chỉ khoảng 1-5% là có nguyên nhân

THA có nguyên nhân (THA thứ phát với các đặc điểm: Phát hiện ra ở người trẻ tuổi <30 hoặc già>60 tuổi., rất khó khống chế bằng thuốc, tiến triển rất nhanh hoặc THA ác tính , và có thế có biểu hiện bệnh lí ở các cơ quan là nguyên nhân)

Bảns 1.1: Các nguyên nhân của THA thứ phát

Bệnh thận Bệnh nội tiết Bệnh tim

mạch Dùng thuốc

Nguyên nhăn khác

- Viêm cẩu - u tuỷ thượng - Hở van ĐMC - Cam thảo - Ngộ độc thai thận cấp thận - Hẹp eo ĐMC ' - Thuốc cường nghén

- Viêm cầu \ - Cushing -Bệnh vô mạch alpha giao \ - Roi loạn thần thận mãn \ - Cường - Hẹp, xơ vữa cảm kỉnh

- Sỏi thận Aldosteron ĐMC bụng \ - Thuổc tránh

- Viêm thận kẽ - Cường giáp ảnh hưởng đến \ thai

-Hẹp ĐM thận - Cường tuyến

yên

ĐMthận

ĐMC: động mạch chủ

1.1.4 Phân loại bệnh tăng huyết áp [18],[19],[10]

Nhiều nhà nghiên cứu đã lưu ý tới tiên lượng bệnh THA Mức độ diễn biến của bệnh không chỉ dựa vào chỉ số HA (Vì nhiều khi không hoàn toàn phản ánh đúng tình trạng bệnh lý và khả năng tử vong) mà còn theo các yếu tố nguy cơ và cả tổn thương ở

cơ quan đích Trên cơ sở đó ra đời bảng phân loại mức độ THA

1.1.4.1 Phân ioại bệnh tăng huyết áp theotổ chức y tế thế giói (WHO) [11],[19]

• Phăn loại giai đoạn THA: Dựa vào mức độ tổn thương cơ quan đích

(Theo báo cáo của hội đồng chuyên viên tổ chức y tế thế giới - 1978 và Nguyên tắcchỉ dẫn 1993 về điều trị THA thể nhẹ)

Bản2 1.2: Phân loại giai đoạn THA theo tổn thương cơ quan đích.

Giai đoạn I Giai đoạn I I Giai đoạn I I I

- Không có biểu ; - Phì đại thất trái : - Tim: đau thắt ngực, nhồihiện tổn thương cơ ^ - Hẹp 1 phần hoặc toàn bộ ĐM I máu cơ tim, suy tim

quan nội tạng : vành I - Não: TBMMN, cơn đột

: - Protein niệu vi thể, protein niệu ; quị thoảng qua, bệnh nãovà/hoặc tăng nhẹ creatinin huyết do THA, rối loạn tâmtương(1.2-2.0mg/dl) thần do tổn thương mạch

Ị - Mảng xơ vữa động mạch tại Ị não

I ĐMC, ĐM chậu, ĐM đùi phát hiện [ - Mắt: xuất huyết võng

I bàng siêu âm hoặc X quang ị mạc kèm hoặc không kèm

: theo phù gai măt

ị -Thận: creatinin huyết

I tương >2.0g/dl, suy thận

; - Mạch máu: phình tách

; ĐM, tắc động mạch cóbiểu hiện cơ năng

Cách phân loại này có tác dụng thực tể đổi với điều trị nhưng không nói tới con số HA

vì dù sao, làm hạ HA tới mức mà người bệnh có thể chụi đựng được về mặt chủ quan

và thầy thuốc chấp nhận được là một yêu cầu trong thực tế

• Phân loại theo huyết áp: dưạ vào chỉ số HA[12,104]

Theo WHO và ISH: Cách phân loại này chỉ dựa vào chỉ số HA không tính tới các tổn thương ở cơ quan đích như: Tim, thận, não, mắt, và cũng không tính tới các yếu tổ nguy cơ như: Xơ vữa động mạch, đái tháo đường,

Bảns 1.3: Phăn loại mức độ THA theo tiêu chuẩn WHO và ISH

M ứcđộ HA tâm thu HA tâm trương

mmHg(KPA) mmHg(KPA)

HA bình thường <140(<18.7)hoặc <90(<Ỉ2.0)

Tăng HA nhẹ 140-180(18.7-24.0) hoặc 90-105(12.0-14.0)

Phân nhóm THA ranh giới 140-160(18 7-21 ) hoặc 90-95(12.0-12.7)

Tăng HA vừa và nặng >180(24.0) hoặc >105(>14.0)

Tăng HA tâm thu đơn độc >140(>Ĩ8.7)và <90(12.0)

Phân nhóm ranh giới 140-160(18.7-21.3) và <90(<]2.0)

1.1.4.2 Phân loại THA theo tiêu chuẩn của JNC VI [19],[20]

4- Phân loại giai đoạn THA: Dựa vào con sổ HA

Bảng 1.4: Phân loại mức độ THA theo tiêu chuẩn JNC VI Giai đoạn

>180

HA TTr (mmHg)

<80 <85 .85-8990-99100-109

>110

HATT: Huyết áp tâm thu, HATTr: Huyết áp tâm trương

<♦ Tăng huyết áp tâm thu đơn độc; Khi huyết áp tâm thu >160 mmHg và huyết áp tâm trương <90 mmHg.

❖ Khi HA tâm thu và HA tâm trương rơi vào 2 hạng khác nhau thì hạng nào cao hơn sẽ được lựa chọn Ví dụ : 160/90 thuộc mức độ 2, 170/120 rơi vào giai đoạn III,

Tính tới tốn thương cơ quan đích và các yếu tố nguy cơ.

Bảns 1.5: Các yếu tố nguy cơ, tổn thương cơ quan đích,

Các y ếu tố nguy cơ

1 Thuốc lá

2 Rối loạn lipid huyết

3 Tiểu đường kliông phụ thuộc Insullin

4 Lón hơn 60 tuổi

5 Giới: nam giới và phụ nữ mãn kinh

6 Tiền sử gia đình mắc bệnh tim mạch sớm:

7 Nữ <65 tuổi; nam <55 tuổi

Tôn thương cơ quan đích

1 Bệnh tim

- Dày thất trái

- Đau thắt ngực /nhồi máu cơ tim cũ

- Từng điều trị tái tưới máu mạch vànhtrước đó

- Nhóm nguy cơ B: ít nhất 1 yếu tố nguy cơ, không bao gồm tiểu đường không tổn

thương cơ quan đích hoặc bệnh tim mạch lâm sàng

- Nhóm nguy cơ C: Tổn thương cơ quan đích hoặc bệnh tim mạch lâm sàng và hoặc

4- Phân loại THA phải bao gồm giai đoạn và cả yếu tổ nguy cơ:

Ví dự Tăng HA giai đoạn 1 + dầy thất trái (điện tim/siêu âm) + tiểu đường type 2.

Dựa vào cách phân loại này có thể quyết định thời điểm dùng thuốc (bảng 1.6)

4- Theo khuyến cáo 04 (1998) của hội tim mạch học Quổc gia Việt Nam[12,109]

Cả 2 cách phân loại trên đều có thể áp dụng nhưng khi dùng cách nào phải ghi

rõ Tuy nhiên, cách phân loại của JNC VI ngày càng có giá trị thực tế khi các yếu tố nguy cơ với bệnh THA ngày càng gia tăng; Xơ vữa động mạch, tiểu đường, hút thuốc

lá, tuổi đời kéo dài và khả năng chẩn đoán tổn thương ở cơ quan đích, xác minh các yếu tố nguy cơ ngày càng cải thiện hơn

4- Mục đích điều trị.

- Giảm bệnh xuất và tử xuất bằng phương tiện ít xâm lấn nhất

- Loại bỏ được các yếu tố nguy cơ đã xác định như: Hút thuốc lá, chlesterol tăng, bệnh đái tháo đường và điều trị các bệnh có biểu hiện lâm sàng

- Đưa HA về mức tối ưu 130/85mmHg

4- Nguyên tắc điều trị.

Sớm và lâu dài

Đưa huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương về mức hợp lí mà người bệnh có thể chịu đựng được

Kết hợp điều trị thuốc men với chế độ sinh hoạt hợp lí

Điều trị các yếu tổ nguy cơ

1.2.1 Điều chỉnh lối sống ( Biện pháp điều trị không dùng thuốc)

4 Lợi ích của điều chỉnh lối sống.

- Theo nghiên cứu của TOMHS, biện pháp điều trị không dùng thuốc là không thể

bỏ qua vì nó làm giảm HA tâm trương trung bình trên 4 năm là 9.1mmHg điều đáng kể là nó làm giảm khối lượng thất trái một cách có hiệu quả

4 Các biện pháp điều trị không dùng thuốc.

1 Bỏ thuốc lá

2 Giảm cân nếu thừa cân (cân nặng(kg)/bình phương chiều cao( )^27)

3 Hạn chế rượu ( Không nhiều hơn 20-3Og ethanol mỗi ngày với nam và 10-20g với nữ)

4 Thay đổi cách ăn; Ăn nhiều hoa quả, cá, ít mỡ

5 Tăng hoạt động thể lực

6 Giảm các yếu tố tâm lý và stress

1.2.2 Biện pháp điều trị dùng thuốc[3][7],[19],[20]

Chỉ dùng thuốc điều trị THA khi đã điều chỉnh lối sống nhưng không có hiệu quả trong một sổ trường hợp đặc biệt Dưới đây chúng tôi đưa ra hướng dẫn dùng thuốc theo JNC VI

Trong bảng chúng tôi dùng từ độ THA thay cho từ giai đoạn THA được sử dụng trong bảng 1.4: Phân loại giai đoạn THA theo chỉ sỗ huyết áp của JNC VI để tránh sự

nhầm lẫm giữa phân loại giai đoạn THA theo tổ chức y tế thể giới dựa trên tổn thương

cơ quan đích với phân loại giai đoạn THA theo chỉ số HA của JNC VI

Bảng 1.6\ Quyết định dùng thuốc theo hướng dẫn của JNC VI

Huyết áp Nhỏm nguy cơ A Nhóm nguy cơ B

Bình thường cao Điều chỉnh lối sống Điều chỉnh lối sổng

- Điều chỉnh lối sống phụ thêm cho tất các bệnh nhân đang điều trị bằng thuốc

- (*):đối với suy tim suy thận hoặc tiểu đường

Thuốc

Thuốc

4 Hiệu quả của điều trị bằng thuốc.

Làm giảm rõ rệt bệnh xuất và tử xuất do tim mạch

- Bảo vệ đối với tai biến mạch máu não, tai biến mạch vành, suy tim, diễn tiếnbệnh thận, diễn tiến THA nặng hơn và tử vong do tất cả các nguyên nhân

- ở người lớn tuổi điều trị bằng thuốc làm giảm đáng kể bệnh mạch vành

1.3 Thuốc điều trị tăng huyết áp.[1],[3],[5],[22]

Căn cứ vào thử nghiệm lâm sàng và hiệu quả điều trị thu được WHO đưa ra 6 nhóm;

1 Lợi tiểu

2 Chẹn p giao cảm,

3 Chẹn kênh Calci

4 ứ c chế men chuyển dạng Angiotensin

5 Đổi kháng Angiotensin II tại thụ thể ATI

6 Chẹn a

13.1 Thuốc lọi tiểu [4],[12]

4- Cơ chế hạ áp.

<♦ Các thuốc lợi tiểu làm giảm tái hấp thu N'^ do vậy làm tăng đào thải N'" Vì

đào thải nên kéo theo nước do vậy làm giảm thể tích dịch ngoại bào, làm giảm cung lượng tim và làm giảm HA

❖ Mặt khác vì giảm , nên sẽ làm giảm đáp ứng của cơ trơn thành mạch với các

kích thích của thần kinh giao cảm nên làm giảm co mạch , giảm sức cản ngoại vi và

hạ HA

4- Tác dụng của thuốc trên lâm sàng

- Nhiều thử nghiệm với qui mô lớn đã chứng minh thuốc làm giảm cả bệnh xuất

lẫn tử xuất tai biến tim mạch

- Thuốc có hiệu lực, giá thành rẻ và dung nạp tốt ở liều thấp

- Thuốc làm tăng cường tác dụng của nhóm khác dùng kèm ngay cả nhóm có cơchế khác như chẹn kênh Calci

- Điều trị thuốc lợi tiểu không thường xuyên là một trong những nguyên nhân của THA kháng thuổc

- Thuốc được khuyến cáo dùng cho người da đen và người già có THA tâm thu đơn độc

- Thuổc lợi tiểu mới: Indapamide không có tác dụng phụ trên chuyển hoá mà còn làm giảm sự phì đại của thành thất trái

Thuốc lợi tiểu cần thiết ngay cả khi đã sử dụng các thuốc không có cơ chế tácđộng lên hệ Renin Aldosteron, vì các nhóm thuổc này có thể làm tăng iV"'

4- Phân loại thuốc lợi tiểu[l]

Dựa vào vị trí, cơ chế tác dụng và công thức hoá học mà thuốc lợi tiểu sử dụng trong điều trị THA được chia làm 3 nhóm chính: Lợi tiểu sulfonamide, lợi tiểu quai và lợi tiểu giữ Ẫ:"'(Bảng 1.7)

Bans 1.7: Phân loại các thuốc lợi tiểu

Phăn loại Tên thuốc Biệt dược Liều(mg) T

1 ngày

\ Thiazide \ Chlorothiazide Chloride \ 125-500 6-12

Hydrochlothiazie Hydrothiazide 6.25-50 : Polythiazide ; Nephrid 1-4 18

- Trên tim: Làm giảm nhịp tim, giảm sức co bóp cơ tim làm giảm cung lượng tim

- Trên thận: Làm giảm tiết Renin gây hạ HA

4- Phân loại các thuốc chẹn giao cảm p.[9]

Có nhiều cách phân loại nhưngcơ bản vẫn căn cứ vào: tính chọn lọc trên tim (chọn lọc trên thụ thể /?,) và dựa vào hoạt tính giao cảm nội tại (ISA) Ngoài yếu tố trên thì tính tan trong Lipid cũng có vai trò quan trọng trong phân loại.

Bảns 1.8: Các thuốc chẹn giao cảm p sử dụng trong điều trị THA.

Thuốc Tỉnh tan Chọn lọc trên p i ISA Lieu (mg)/ngày T v 2

Propranolol L 0 ■ 0 40-480 4-6Atenolol N + 0 25-100 6-7Metoprolol L + 0 50-300 ^ 3-7

Nadolol N 0 0 40-320 Ĩ7-24Pindolol 60L/40N 0 +++ 10-60 3-4ISH: hoạt tính giao cảm nội tại Ldipid N: nước Ti/J thời gian bán thải của thuốc

4- Tác dụng trên lâm sàng.

- Thuốc an toàn, giá rẻ, có tác dụng nhanh làm giảm cả bệnh xuất và tử xuất của

bệnh nhân THA

- Có tác dụng chổng đau thắt ngực chữa rổi loạn nhịp tim, giảm đột tử sau NMCT

- ít có tác dụng với bênh nhân da đen

- Là 1 trong 2 loại thuốc được WHO khuyến cáo sử dụng điều trị khởi đầu ở bệnh nhân THA thể nhẹ

- Gần đây có các nghiên cứu cho thấy khi dùng thuốc chẹn p cho các bệnh nhân suy tim nhưng với liều nhỏ cho tác dụng tốt

- Thuốc chẹn giao cảm p chọn lọc trên tim : Không chống chỉ định dù kèm hen phế quản nhưng vì không có thuốc chọn lọc trên tim tuyệt đối nên phải rất thận trọng khi dùng cho bệnh nhân hen Nhóm thuốc này cũng dùng được cho cả bệnh

nhân đái tháo đường và cũng gây rối loạn Lipid huyết ít hơn nhóm chẹn |3 giao cảm không chọn lọc trên tim

4 Chỉ đinh, chống chỉ đinh, thận trọng: Xem bảng 1.11

1.3.3 Thuốc chẹn giao cảm a.[7],[18]

4- Cơ chế tác dụng.

Các thuốc có tác dụng ức chế cạnh trnh với các Catecholamin tại thụ thể Adrenergic do đó gây giãn mạch, giảm sức cản ngoại vi, hạ HA

4 Tác dụng trên lâm sàng.

- Thuốc dùng an toàn có hiệu quả tốt và dung nạp tốt

- Tác dụng phụ gây hạ HA tư thế đứng đặc biệt xảy ra với người cao tuổi

- Khắc phục: Bắt đầu sử dụng bằng liều thấp sau đó tăng liều dần

- Nhiều kết quả nghiên cứu cho thấy thuốc có lợi cho bệnh nhân tăng lipid máu, giảm dung nạp glucose và phì đại tiền liệt tuyến

4 Phân loại.

Bảne 1.9: Các thuốc UCMC điều trị THA Nhóm Tên thuốc Biệt dược T Liều (mg)/ngày

I Captopril Captopril 6-12 250-Ĩ50

^.II ^ Enalapril Renitec 18-24 5-40

'iền chất Quinapril Accupril 24 5-80

Perindopril Coversyl 24

T: Thời gian tác dụng I: Nhóm T hiol; II: Nhóm 1 chức ester, 1 chức acid; III: 2 Chức acid tan /nước

► oxit nitric (Prostacyclin)

i Vùng dưới đồi

Vỏ thượng thận

+Bài tiết Àldosterol

TGiữ , H^O

- Thuốc có tác dụng tăng thải , tăng thải acid uric qua thận, giữ K , không làm

tăng Glucose, cholesterol máu nên dùng tốt cho các trường hợp THA kèm rối loạn Lipid máu, Gout, đái tháo đường đặc biệt bệnh nhân có protein niệu

- Gần đây thuốc còn cho thấy tác dụng làm giảm dày thất trái, tái cấu trúc cơ tim nêndung tốt cho bệnh nhân suy tim, dày thất trái.

- Tác dụng phụ phổ biến là ho khan Thuốc cũng gây phù mạch do giữ K , nên kết hợp với thuốc lợi tiểu thải K

- Với bệnh nhân suy thận thuốc làm tăng mức lọc cầu thận, thuốc nếu suy thận quá

(Creatini>265.2|j,mol/l) thì không nên dùng

1.3.5 Thuốc đối kháng Angiotensin II tại thụ thể ATI.

4- Cơ chế tác dụng.

Angiotensin II gây tác dụng qua 2 thụ thể:

- A TI: chủ yếu ở mạch máu, vỏ thượng thận

- AT2: chủ yếu ở tuỷ thượng thận

Thuốc đốikháng Angiotensin II tại thụ thể ATI làm mất tác dụng của Angiotensin qua

đó có tác dụng tương tự thuốc UCMC

Tác dụng trên lâm sàng.

- Thuốc có nhiều đặc điểm giống UCMC, dùng tốt cho bệnh nhân THA đặc biệt

THA kèm theo suy tim

- Là thuốc còn tương đối mới chưa được sử dụng phổ biến

- Thuốc ít tác dụng phụ và đặc biệt không có tác dụng phụ ho khan giống UCMC

- Gía thành của thuốc còn cao

1.3.6 Thuốc chẹn kênh Calci.[14],[20],[22]

4 Cơ chế tác dụng:

- Thuốc chẹn kênh Calci ức chế đi vào tế boà cơ tim và cơ trơn thành mạch làm chậm nhịp tim, giảm sức co bóp cơ tim, giảm cung lượng tim qua đó làm hạ HA

- Ngoài ra thuốc chẹn kênh Calci còn có một cơ chế hạ áp khác: Tăng tiểu thải N l

vào lúc khởi đầu dùng thuốc (chính vì vậy ta không cần phải phối hợp thuốc lợi tiểu với thuốc chẹn kênh Calci trong giai đoạn khởi đầu)

Phăn loại.

Bảnẹ 1.10: Các thuốc chẹn kênh Calci

Nhỏm Thuốc

Giãn tiểu DM

Giãn ĐMvành

SC B cơ tim Nhịp tìm Liều(mg)/ngày

Ib Amlodipin ++++ ++++ " o : ^ h o ä c j/i 2.5-10

Felodipin ++++ ++++ 0 ị ^ h o ặ c ị/f 2.5-20

I I Verapamil ++ ++ i -^•hoặc 14 90-480

III Diltiazem ++ ++ 1 1 —>hoặc y i 120-360

la: Dihydropiridin thế hệ I, Ib: Dihydropiridin thế hệ II,II: phenylalkylamin , III: Benzothiazepin, SCB: Sức co bóp ĐM: Động mạch

Tác dụng trên lâm sàng [ 1 ]

- Các thuốc chẹn kênh Calci đều cỏ tác dụng giãn cả tiểu động mạch và động mạch vành, dùng tốt cho bệnh nhân đau thắt ngực THA Riêng Nifedipin dùng thận trọng với bệnh nhân đau thắt ngực do làm tăng nhịp tim

- Các thuốc nhóm Phenylalkylamin và Benzothiazepin có tác dụng gây chậm nhịp tim dùng cho các trường hợp nhịp nhanh, ngoại tâm thu, rung nhĩ, chống chỉ định

sử dụng cho nhồi máu cơ tim

- Nhóm Dihydropyridin có tác dụng giãn mạch quá nhanh gây nhịp nhanh nhức đầu , tụt HA Khắc phục bằng cách dùng dạng bào chế tác dụng kéo dài hoặc các Dihydropiridin thế hệ 2

1.3.7 Các nhóm thuốc khác.[15][16]

Các thuốc ức chế thần kinh giao cảm trung ương có tác dụng hạ áp và sử dụng rộng rãi trước đây với một số thuốc như : Methyldopa , Reserpin, Clonidin, và một số thuốc mới hơn như nhóm kích thích thụ thể Imidazoline(Rilmenidin) Các thuốc này có nhiều tác dụng phụ trên hệ thần kinh như: Đau đầu, buồn ngủ, trầm cảm, ác mộng,

Do đó hiện nay các thuốc này ít được sử dụng Tuy nhiên Methyldopa vẫn có vai trò trong điều trị THA ở một số trường hợp đặc biệt;

Các thuốc giãn mạch trực tiếp như: Hydralazin, Mioxidil có tác dụng hạ HA vẫn được sử dụng ở 1 số vùng xong chúng có tác dụng phụ là gây phản xạ nhịp nhanh gây nhức đầu và giữ muối, nước, vì thế nhóm này ít được sử dụng

1.4 Chọn thuốc trong tình huống cụ thể [8]

Để giúp cho lựa chọn thuốc hợp lí trong các tình huống cụ thể WHO đưa ra bảng ỉ ỉ ỉ.

Bảri2 1.11: Hướng dẫn lựa chọn thuốc điều trị THA (WHO-ISH-1999)

Nhóm

thuốc

Lợi tiểu

Chỉ định ưu tiên

Suy tim 'Người cao tuổi THA tâm thu

Chỉ định có thể

ĐTĐ

Chống chỉ định bắt buộc

Chẹn p

UCMC

Đau thăt ngực Hậu NMCt’ Loạn nhịp nhanhSuy tim Phì đại thất trái Hậu NMCT Bệnh thận do ĐTĐ

Suy timPNCTĐTĐ

Hen và COPD Block độ 2-3

PNCTTăngHẹp ĐM thận Hai bên

RL Lipid huyết Người có hoạt động thể lực

Bệnh mạch ngoại vi

Đau thắt ngực I Bệnh mạch ngoại

Chẹn kênh Người cao tuổi I vi

THA tâm thu

RL lipid huyếtSuy tim

Block nhĩ thất

độ 2-3

PNCTTăngHẹp ĐM thận 2 bên

Suy tim xung huyết

Hạ HA tư thế đứng

PNCT: phụ nữ có thai ĐTĐ: Đái tháo đường, TLT: tiền liệt tuyến, COPD: bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, RL: rối loạn

C hương 2: Đ Ố I TƯ Ợ NG VÀ PHƯƠNG PHÁP N G H IÊN c ứ ư

1 ĐÓI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.

2.1.1 Bệnh án.

Bệnh án của các bệnh nhân được chẩn đoán THA đã điều trị tại khoa Nội bệnh viện Đa Khoa Trung ương Thái Nguyên trong khoảng thời gian từ tháng 3 năm 2005 đến tháng 3 năm 2006 đang được lưu tại phòng phòng lưu trữ

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh án.

- Tuổi bệnh nhân: >18 tuổi

- Được chẩn đoán là THA khi vào viện được bác sĩ ghi lại trong bệnh án

- Hoặc HA bình thường nhưng vẫn đang điều trị THA tại nhà theo đơn của bác

sĩ và có thăm khám đầy đủ theo đơn đuợc ghi lại trong bệnh án

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh án.

- Những trường họp người bệnh không được theo dõi liên tục mà phải chuyển sang khoa khác vì những nguyên nhân khác

- Những trường hợp bệnh nhân trốn viện

- Những trường hợp được chẩn đoán là THA xong không sử dụng thuốc điều trị

> Phương pháp lấy mẫu:

Chúng tôi tiến hành lấy mẫu bệnh án của các bệnh nhân thoả mãn tiêu chuẩn lựa chọn và được tất cả N=325 mẫu bệnh án

> Phương pháp thu thập số liệu:

Mỗi bệnh án trong mẫu nghiên cứu đều được ghi lại các thông tin cần thiết trên một phiếu thông tin theo mẫu có sẵn (Phụ lục)

> Những qui đinh trong nghiên cứu

4 Chẩn đoán xác định THA: Đo HA

4- Phương pháp đo HA.

- HA của bệnh nhân được đo bằng HA kế thuỷ ngân hoặc HA kế đồng hồ

- Bệnh nhân phải ở trạng thái nghỉ ngơi (ít nhất 5 phút trước khi đo), không dùng các chất kích thích có ảnh hưởng tới HA(cà phê thuốc lá)

- Bệnh nhân ở tư thế ngồi tựa tay đế trên bàn ngang tim Đối với bệnh nhân trên

65 tuổi, tiểu đường hay đang dùng thuốc hạ áp cần kiểm soát sự thay đổi HAtheo tư thế bằng cách đo ngay khi và sau khi bệnh nhân đứng dậy 2 phút

- Con số HA tâm thu tương ứng với pha I của Korotkoff (xuất hiện tiếng đập đầu tiên) và HA tâm trương là ở pha V (mất tiếng đập)

- Đo 2 lần cách nhau ít nhất 2 phút và con số cuối cùng là trung bình cộng nếu có

sự khác biệt >5mmHg

ể- Giai đoạn THA.

Căn cứ theo phương pháp phân chia giai đoạn THA của WHO Xem mục ỉ 1.4.1

4 Độ tăng HA.

Cách phân loại THA theo tiêu chuẩn JNC VI (xem mục 1.1.4.2 trang 6 phần tổng quan) Qui ước thống nhất dùng là độ 1, độ 2, độ 3 thay cho giai đoạn 1, giai đoạn 2, giai đoạn 3 được sử dụng trong mục này để tránh nhầm lẫn với sự phân chia giai đoạn THA dựa trên tổn thương cơ quan đích của WHO

4 Thời gian bị bênh

Tính từ thời điểm bệnh nhân được phát hiện THA lần đầu tiên cho đến ngày vào khám bệnh

4 Bệnh tổn thương cơ quan đích.

Các bệnh tổn thương cơ quan đích là các bệnh đã được thống kê trong bảng 1.2 mục 1.1.4.1 và bảng 1.5 mục 1.1.4.2 phần tống quan

4 Bệnh thuộc yếu tố nguy cơ.

Bao gồm các bệnh được thống kê trong bảng 1.5 mục 1.1.4.2 phần tồng quan 4- Các bệnh khác

Là các bệnh không liên quan đến bệnh THA nhưng lại liên quan đến quyết định lụă chọn thuốc để điều t r ị

Hen phế quản, Gout, bệnh gan , phì đại lành tính tuyến tiền liệt, rung nhĩ, tất cả các bệnh đều phải được bác sĩ chẩn đoán, xác định và ghi trong bệnh án.Các bệnh không liên quan đến chọn thuốc THA Idiông được thống kê

Ví dụ: viêm Idiớp , viêm loét dạ dày tá tràng

4 Hiệu quả điều trị.

Đánh giá thông qua con sổ HA, tình trạng bệnh những ngày điều trị cuối hoặc khi ra viện

- Hiệu quả điều trị tốt HA khi ra viện ổn định và ở mức độ < mức độ 1

- Hiệu quả điều trị trung bĩnh' HA những ngày cuối còn dao động và/hoặc

HA khi ra viện ở độ 2

- Hiệu quả điều trị không tốt HA ngày cuối ra viện rất dao động và/hoặc HA

khi ra viện độ 3 và/hoặc tình trạng bệnh nặng phải chuyển viện hoặc tử vong

❖ Nếu T> 1.96(p<0.05): Hai trung bình khác biệt có ý nghĩa thống kê

❖ Nếu T< 1.96(p>0.05): Hai trung bình khác biệt không có ý nghĩa thống kê

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN c ứ u

3.1 ĐẶC ĐIẺM MẪU NGHIÊN cứ u

3.1.1 Phân ỉoại giai đoạn tăng huyết áp ở các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

Chúng tôi đã thu được 325 bệnh án thoả mãn các yêu cầu lựa chọn đã được đưa ra trong mục 1.2 của chương 3: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Tất cả 325 bệnh nhân trong mẫu khảo sát đều được phân theo phân loại giai đoạn THA chuẩn của WHO dựa trên tổn thương cơ quan đích (mục 1.1.4.1 phần tổn quan) Đây là cách phân loại chính thức trong mục chẩn đoán khi vào viện, khi ra viện hay khi bệnh nhân tử vong Vì thế chúng tôi căn cứ cách phân loại này làm cơ sở để phân nhóm mẫu nghiên cứu

Bảng 3 1 : Giai đoạn bệnh THA của các bệnh nhân thuộc mẫu nghiên cứu

Trong mẫu nghiên cứu các bệnh nhân ở giai đoạn 3 chiếm tỷ lệ lớn nhất, điều này cũng có nghĩa là các biến chứng của tăng huyết áp đã xuất hiện ở các bênh nhân với các mức độ khác nhau Với đặc điểm này của mẫu nghiên cứu thì việc điều trị THA không chỉ đơn thuần là kiểm soát được HA mà còn phải tính tới các tổn thương

cơ quan đích

Các bệnh nhân ở nhóm 3 có tỷ lệ lớn hơn nhóm 2 và nhóm 1 là bởi vì đa số các bệnh nhân chỉ vào viện khi bệnh đã nặng, đã có các biến chứng nặng nề

3.1.2 Sự phân bố về tuổi và giới của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

Tuổi cao là một trong các yếu tố nguy cơ của bệnh Còn nam giới và phụ nữ mãn kinh cũng là các yếu tố nguy cơ khác vì thế chúng tôi khảo sát đặc điểm tuổi và giới của mẫu nghiên cứu

Bảns 3.2 : Sự phân bố về tuổi của bệnh nhân ở 3 nhỏm thuộc mẫu nghiên cứu

2 66 100 : 35 100 1 224 ĩoo Ị 325 100

4 Nhận xét:

Xét toàn mẫu nghiên cứu thì nhóm bệnh nhân có tuổi >51 chiếm tỷ lệ chủ yếu là 81.2%

Tỷ lệ bệnh nhân tăng dần khi đi từ các bệnh nhân thuộc nhóm tuổi thấp hơn sang nhóm tuổi cao hơn chứng tỏ khi tuổi càng cao thì nguy cơ bị bệnh sẽ lớn hơn

Một điểm đặc biệt là tất cả các bệnh nhân trên 70 tuổi thuộc nhóm III và có sự phụ thuộc giữa 2 biến nhóm và nhóm tuổi bệnh nhân (Kết luận chính xác tới 95% do thống kê person có p<0.05) vì vậy chúng ta có thể kết luận là: Tuổi càng cao thì nguy cơ tổn thưofng cơ quan đích ở bệnh nhân THA càng tăng (độ tin cậy 95%)

Bảns 3.3 : Sự phân bố về giới ở 3 nhỏm thuộc mẫu nghiên cứu

3.1.3 Mức độ tăng huyết áp.

Chỉ số HA lúc bệnh nhân lúc vào viện là một trong những căn cứ quan trọng liên quan đến phác đồ điều trị cấp cứu hay phác đồ khởi đầu hoặc việc lựa chọn thuốc,

và cả chiến thuật điều trị

Bảns 3.4 : Sự phân bố về mức độ tăng huyết áp

- Tỉ lệ các bệnh nhân thuộc nhóm III có HA độ 3 khi nhập viện cao nhất trong cả

3 nhóm (50.9%) và xét trong cả mẫu thì các bệnh nhân có HA độ 3 vẫn chiếm tỉ

lệ cao nhất (49.2%) Bởi vì các bệnh nhân chỉ vào viện điều trị khi HA ở mức độ cao là độ 2 hoặc độ 3 khi đó mới xuất hiện các triệu chứng như đau đầu chóng mặt,., hoặc khi biến chứng của bệnh đã nặng nề

3.1.4 Thời gian bị bệnh

Thời gian bị bệnh là một yếu tố quan trọng ảnh hưởng tới nguy cơ tim mạch cũng như các tổn thương cơ quan đích Thời gian mang bệnh càng dài cũng đồng nghĩa với nguy cơ tim mạch tăng cao Kết quả nghiên cứu về thời gian bị bệnh trong các

nhóm nghiên cứu đ ự ợ cth ểh iện ở bảng3.5.

Bảns 3.5: S ự phân bố về thời gian bị bệnh trong 3 nhóm của mẫu nghiên cứu

nhiên do đi khám bệnh khác mà phát hiện ra Vậy công tác chẩn đoán bệnh còn gặp nhiều khó khăn do nhân dân không có thói quen đi khám bệnh định kì.

Số bệnh nhân có thời gian mang bệnh dưới 5 năm chiếm tỉ lệ lớn nhất ữong các nhóm nghiên cứu

Số bệnh nhân có thời gian mang bệnh trên 5 năm nhiều nhất ở nhóm 3 với 47 bệnh nhân (chiếm 15.6%) Và tỷ lệ bệnh nhân có thời gian mang bệnh trên 5 năm tăng dần từ nhóm I đến nhóm III Điều này cũng cho thấy rằng thời gian mang bệnh càng lâu thì các biến chứng tổn thưoTig cơ quan đích càng trầm trọng Kết luận có sự liên quan giữa giai đoạn THA và thời gian bị bệnh đã được xác định thông qua thống kê person với ( có p<0.05) với độ tin cậy trên 95%

Trong mẫu có 24 bệnh nhân không xác định được thời gian bị bệnh do: Hoặc bệnh án không ghi hoặc người bệnh không nhớ rõ Nhưng số bệnh án này chiếm tỷ lệ rất nhỏ chỉ chiếm 7.4% toàn mẫu nghiên cứu

Hình3.3 : Tỉ lệ thời gian bị bệnh của các bệnh nhân THA của mẫu nghiên cứu

3.1.5 Tuân thủ điều trị trước khi vào viện.

Một trong những nguyên nhân đáp ứng điều trị không đầy đủ là việc không tuân thủ điều trị Vì thế chúng tôi đánh giá chỉ tiêu mức độ tuân thủ điều trị của bệnh nhân,

kết quả thu được thể hiện trong bảng3.6