Khảo sát tình hình sử dụng thuốc kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 tại bệnh viện đa khoa quốc tế vinmec

ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn là một trong 10 nhóm bệnh có tỷ lệ mắc cao nhất hiện nay và kháng sinh là nhóm thuốc rất quan trọng với vai trò là giải pháp hữu ích nhất để điều trị các bệnh nhiễ

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ QUỲNH THƠ

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG

THUỐC KHÁNG SINH CEPHALOSPORIN THẾ HỆ 3 TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA QUỐC TẾ

VINMEC

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

HÀ NỘI - 2015

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ QUỲNH THƠ

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG

THUỐC KHÁNG SINH CEPHALOSPORIN THẾ HỆ 3 TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA QUỐC TẾ

VINMEC KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

Lời cảm ơn

Lời đầu tiên tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới hai người thầy là TS Phan

Quỳnh Lan - Trưởng khoa Dược bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec và ThS Đồng Thị Xuân Phương - Giảng viên bộ môn Dược lâm sàng đã trực tiếp hướng

dẫn và luôn tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp tôi hoàn thành khóa luận

Tôi xin chân thành cảm ơn DS Nguyễn Lê Trang - Khoa Dược bệnh viện

Đa khoa Quốc tế Vinmec, chị là người truyền động lực cho tôi, động viên và giúp

đỡ tôi những lúc khó khăn nhất

Tôi xin chân thành cảm ơn toàn thể các thầy cô giáo - bộ môn Dược lâm sàng

đã khiến tôi luôn cảm thấy bộ môn Dược lâm sàng như ngôi nhà thứ hai của mình

Tôi xin gửi lời cảm ơn tới các chị Tổ Dược lâm sàng: ThS Giang, DS Hà,

DS Thoa, DS Nga, các cô, các anh chị tại Khoa Dược, phòng Công nghệ thông tin

và kho Quản lý, lưu trữ bệnh án bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec, những người

đã giúp đỡ tôi rất nhiệt tình, khiến tôi cảm nhận được một môi trường làm việc thân thiện, hiệu quả và tăng thêm tình yêu đối với chuyên ngành Dược lý - Dược lâm sàng cũng như môi trường bệnh viện

Tôi xin cảm ơn các bạn sinh viên K65 cùng làm khóa luận tại bộ môn Dược

lâm sàng đặc biệt là bạn Phạm Tiến Thành Được quen biết và nhận được nhiều sự

giúp đỡ của các bạn trong quá trình thực hiện khóa luận chính là may mắn của tôi Được làm việc với các bạn quả thật rất vui và là kỷ niệm đẹp của thời sinh viên

Cuối cùng, tôi cũng xin bày tỏ lòng yêu thương, biết ơn tới gia đình luôn động viên, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành khóa luận

Hà Nội, tháng 5 năm 2015

Sinh viên

Nguyễn Thị Quỳnh Thơ

MỤC LỤC

DANH MỤC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC VIẾT TẮT TÊN VI KHUẨN

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH VẼ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Tổng quan về kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 3

1.1.1 Lịch sử ra đời và quá trình đưa thuốc vào sử dụng trên lâm sàng 3

1.1.2 Cấu trúc hóa học chung và mối liên quan giữa cấu trúc - tác dụng 3

1.1.3 Một số đặc tính của các kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 ứng dụng vào thực hành lâm sàng 4

1.2 Tổng quan về chương trình đánh giá sử dụng thuốc (Drug Use Evaluation – DUE) 11

1.2.1 Khái niệm 11

1.2.2 Mục tiêu 12

1.2.3 Quy trình thực hiện 12

1.3 Tổng quan một số nghiên cứu về tình hình sử dụng và tình hình kháng kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 14

1.3.1 Tình hình sử dụng thuốc kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 tại Việt Nam ………14

1.3.2 Tình hình kháng kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 tại Việt Nam………15

1.4 Giới thiệu chung về bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec 15

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 18

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 18

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 18

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 18

2.2.2 Các chỉ tiêu nghiên cứu 19

2.2.3 Phương pháp xử lý số liệu 22

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 23

3.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA MẪU NGHIÊN CỨU 23

3.1.1 Đặc điểm về tuổi, giới, đối tượng đặc biệt và thời gian nằm viện 23

3.1.2 Đặc điểm chức năng thận 24

3.1.3 Chẩn đoán khi vào viện 25

3.1.4 Đặc điểm các bệnh nhiễm khuẩn của mẫu nghiên cứu 27

3.2 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM SỬ DỤNG KHÁNG SINH 29

3.2.1 Đặc điểm sử dụng kháng sinh trước nhập viện 29

3.2.2 Lý do chỉ định kháng sinh C3G 29

3.2.3 Danh mục hoạt chất C3G sử dụng trong nghiên cứu 30

3.2.4 Đặc điểm các phác đồ kháng sinh C3G trong nghiên cứu 30

3.3 ĐÁNH GIÁ SỬ DỤNG KHÁNG SINH C3G TRONG CÁC BỆNH NHIỄM KHUẨN 33

3.3.1 Đánh giá sự phù hợp về chỉ định 33

3.3.2 Đánh giá về đường đưa thuốc, liều dùng 34

3.3.3 Đánh giá về sự giám sát trong quá trình sử dụng 36

3.3.4 Đánh giá hiệu quả điều trị 37

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 38

4.1 Bàn luận về đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 38 4.2 Bàn luận về đặc điểm sử dụng kháng sinh 40 4.3 Bàn luận về đánh giá sử dụng kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 43 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt

7ACA 7-aminocephalosporic

ADE Adverse Drug Event Biến cố có hại của thuốc

ADR Adverse Drug Reaction Phản ứng có hại của thuốc

Clcr Clearance Creatinin Hệ số thanh thải creatinin

DDD Defined Daily Dose Liều xác định hàng ngày

DUE Drug Use Evaluation Nghiên cứu đánh giá sử dụng thuốc

ESBL Extended Spectrum Beta-

ESRD End Stage Renal Disease Bệnh thận giai đoạn cuối

ICD International Classification of

Diseases

Phân loại bệnh tật quốc tế và những vấn đề liên quan đến sức khỏe

PBP Penicillin Binding Protein Protein gắn penicillin

DANH MỤC VIẾT TẮT TÊN VI KHUẨN

A baumannii Acinetobacter baumannii

B fragilis Bacteroides fragilis

E cloaceae Enterobacter cloaceae

H influenzae Haemophilus influenzae

L monocytogenes Listeria monocytogenes

N meningitidis Neisseria meningitidis

P aeruginosa Pseudomonas aeruginosa

S aureus Staphylococcus aureus

S pneumoniae Streptococcus pneumoniae

S sanguinis Streptococcus sanguinis

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Một số thông số dược động học của các C3G

Bảng 2.1 Các tiêu chí DUE và cơ sở xây dựng

Bảng 3.1 Đặc điểm về tuối, giới, đối tượng đặc biệt và thời gian nằm viện

Bảng 3.2 Đặc điểm chức năng thận

Bảng 3.3 Đặc điểm chẩn đoán chính khi vào viện

Bảng 3.4 Đặc điểm bệnh mắc kèm

Bảng 3.5 Các dạng nhiễm khuẩn của mẫu nghiên cứu

Bảng 3.6 Đặc điểm xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn

Bảng 3.7 Danh mục vi khuẩn phân lập được và mức độ nhạy cảm với các C3G

Bảng 3.14 Đánh giá chỉ định của các phác đồ C3G điều trị kinh nghiệm

Bảng 3.15 Đánh giá chỉ định của các phác đồ C3G khi có kết quả KSĐ

Bảng 3.16 Đánh giá đường đưa thuốc của C3G

Bảng 3.17 Đánh giá sự phù hợp liều dùng của các C3G

Bảng 3.18 Những lý do liều dùng C3G không phù hợp

Bảng 3.19 Phân nhóm các ADE không rõ nguyên nhân

Bảng 3.20 Tỷ lệ tiến triển về triệu chứng lâm sàng

DANH MỤC HÌNH VẼ

Hình 1.1 Cấu trúc hóa học chung của các C3G

Hình 1.2 Cơ cấu bệnh nhân nội trú bệnh viện ĐKQT Vinmec năm 2014 Hình 2.1 Quá trình thu thập dữ liệu

Hình 3.1 Cơ cấu các phác đồ C3G trong mẫu nghiên cứu

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm khuẩn là một trong 10 nhóm bệnh có tỷ lệ mắc cao nhất hiện nay và kháng sinh là nhóm thuốc rất quan trọng với vai trò là giải pháp hữu ích nhất để điều trị các bệnh nhiễm khuẩn Theo báo cáo của Cục Quản lý Khám chữa bệnh Việt Nam năm 2009, chi phí cho kháng sinh chiếm trên 30% tổng chi phí của bệnh viện cho thuốc và hóa chất [14]

Do vậy, kháng sinh là nhóm thuốc cần đƣợc quan tâm hàng đầu nhằm đảm bảo mục tiêu sử dụng thuốc hợp lý an toàn hiệu quả của ngành Y tế Sử dụng kháng sinh không hợp lý sẽ dẫn đến nhiều hậu quả nhƣ: không đảm bảo hiệu quả điều trị, gia tăng tính kháng thuốc và lãng phí về kinh tế

Các kháng sinh nhóm cephalosporin thế hệ 3 (C3G), với những ƣu điểm về hoạt phổ tác dụng và tính an toàn, ngay từ khi ra đời đã nhanh chóng trở thành nhóm kháng sinh có vai trò quan trọng trong điều trị các bệnh lý nhiễm khuẩn, đặc biệt là những nhiễm khuẩn nặng do vi khuẩn Gram âm Tuy nhiên, việc sử dụng các C3G không hợp lý đã làm gia tăng tỷ lệ kháng kháng sinh nhƣ hiện nay và là mối hiểm họa đối với hiệu quả của các liệu pháp điều trị bằng kháng sinh Theo kết quả nghiên cứu của Cao Xuân Minh năm 2010 tại bệnh viện Chợ Rẫy, việc sử dụng C3G trong điều trị viêm phổi nặng cho hiệu quả điều trị thấp và tỷ lệ tử vong trong nhóm điều trị với C3G cao (43%) [18]

Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec (ĐKQT Vinmec) là một bệnh viện tƣ nhân mới đi vào hoạt động từ tháng 1 năm 2012 Bệnh viện tiếp nhận trên 40.000 lƣợt bệnh nhân khám và điều trị mỗi năm trong đó lƣợng bệnh nhân có bệnh lý nhiễm khuẩn cũng nhƣ mức độ sử dụng kháng sinh C3G tại bệnh viện khá phổ biến [2] Với mong muốn có cái nhìn tổng quan về việc sử dụng các kháng sinh

cephalosporin thế hệ 3 tại bệnh viện, chúng tôi tiến hành đề tài: “Khảo sát tình

hình sử dụng thuốc kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 tại bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec” với hai mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm sử dụng thuốc kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 trên các bệnh nhân

2 Xác định tính hợp lý của việc sử dụng thuốc kháng sinh cephalosporin thế

hệ 3 dựa trên bộ tiêu chuẩn xây dựng theo quy trình đánh giá sử dụng thuốc

Từ đó đưa ra một số đề xuất góp phần sử dụng kháng sinh an toàn, hiệu quả

và hợp lý trong bệnh viện, cũng như cung cấp thông tin để cập nhật hướng dẫn điều trị các bệnh lý nhiễm khuẩn của bệnh viện ĐKQT Vinmec trong thời gian tới

Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan về kháng sinh cephalosporin thế hệ 3

1.1.1 Lịch sử ra đời và quá trình đưa thuốc vào sử dụng trên lâm sàng

Năm 1945, giáo sư Brotzu (Ý) lần đầu tiên phát hiện tác dụng in vitro của dịch chiết nấm Acremonium chrysogenum trên một số vi khuẩn trong đó có Salmonella typhi [43], [44] Các nghiên cứu sâu hơn đã phát hiện trong dịch nuôi

cấy của loại nấm này có chứa ba loại thuốc kháng sinh khác nhau, được đặt tên là cephalosporin P, N, và C trong đó cephalosporin C được quan tâm đặc biệt bởi tác động của nó trên trên tụ cầu kháng penicillin và các vi khuẩn Gram (-) Nhờ việc tách riêng thành công nhân hoạt tính của cephalosporin C là acid 7-aminocephalosporic (7ACA) đồng thời thêm một số nhóm thế, hàng loạt kháng sinh cephalosporin đã ra đời nhờ phương pháp bán tổng hợp [53], [35]

Đầu những năm 1980, các thuốc cephalosporin thế hệ 3 đã được công bố trong thời gian ngắn cụ thể cefotaxim (1980), ceftriaxon (1982), ceftazidim (1983), cefoperazon/subactam (1986), cefixim (1987), cefpodoxim proxetil (1989), cefdinir (1991), ceftibuten (1992) [56] Các cephalosporin được đánh giá tốt về hiệu quả cũng như khả năng dung nạp Nói chung các thuốc này có chi phí tương đối cao nhưng được coi là thích hợp cho các bệnh nhân nhập viện với nhiễm khuẩn nặng [39]

1.1.2 Cấu trúc hóa học chung và mối liên quan giữa cấu trúc - tác dụng

Các cephalosporin thế hệ 3 là các chất acyl hóa của A7AC mang cấu trúc ∆3– cephem [7] Khung của cephalosporin ∆3

– cephem gồm vòng beta-lactam kết hợp với vòng dihydrothiazin (hình 1), trong đó ∆3 là điều kiện cần thiết để liên hợp điện

tử với vòng beta-lactam, nhờ đó hợp chất mới có hoạt tính sinh học

Hình 1.1: Cấu trúc hóa học chung của các C3G

Sự khác nhau về cấu trúc hóa học của các cephalosporin thể hiện ở các nhóm thế R1, R2 Tùy thuộc vào loại nhóm thế, các hoạt chất có tính chất lý hóa và độ bền vững khác nhau, theo đó là sự khác biệt về dược động học, hoạt phổ kháng khuẩn

và các tác dụng không mong muốn [39] Trong đó nhóm thế R1 ảnh hưởng tới phổ kháng khuẩn trong khi nhóm thế R2 chủ yếu liên quan tới đặc tính dược động học, làm thay đổi hoạt tính vi khuẩn hay khả năng dung nạp [34]

Ví dụ, các hoạt chất có nhóm thế R1 thuộc nhóm oxyimino-cephalosporin (như ceftriaxon, ceftazidim, ceftizoxim) dễ bị thủy phân bởi các enzym beta-lactamase phổ rộng làm mất hoạt tính kháng khuẩn [49]; hay sự có mặt của nhóm thế N-methylthiotetrazol (như cefoperazon) và N-methylthiotriazin (như ceftriaxon) ở vị trí R2 đã được chứng minh là có liên quan đến một số tác dụng không mong muốn, đặc biệt là gây rối loạn đông máu do làm giảm tỷ lệ prothrombin huyết [54]

1.1.3 Một số đặc tính của các kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 ứng dụng vào thực hành lâm sàng

1.1.3.1 Đặc điểm dược lực học

Cơ chế tác dụng

Cơ chế tác dụng của các cephalosporin thế hệ 3 cũng như các beta-lactam nói chung là ức chế sự tổng hợp vách tế bào vi khuẩn dẫn đến dung giải tế bào Để có được tác dụng này, chúng phải xâm nhập vào vách tế bào vi khuẩn qua các kênh porin và gắn với các protein gắn penicillin (PBP) Những protein này thực tế là các enzym transpeptidase tham gia vào quá trình tạo liên kết chéo peptidoglycan - thành phần chính của vách tế bào vi khuẩn [43]

Sự giảm tác dụng của các cephalosporin thế hệ 3 đối với Enterococcus được

cho là do sự liên kết yếu của chúng với các PBP của nhóm vi khuẩn này Đồng thời,

sự khác biệt về khả năng liên kết cũng giải thích cho sự khác biệt về hoạt tính đối

với P aeruginosa và một số Enterobacteriaceae [31]

Phổ tác dụng

Hoạt phổ chung

Cephalosporin thế hệ 3 nói chung thường có hoạt lực kém hơn thế hệ 1 trên cầu khuẩn Gram (+), nhưng có hoạt lực mạnh hơn trên vi khuẩn họ

Enterobacteriaceae, kể cả các chủng sinh beta-lactamase Một số cephalosporin thế

hệ 3 như ceftazidim, cefoperazon có tác dụng trên trực khuẩn mủ xanh nhưng ít hiệu lực hơn các thuốc thế hệ thứ ba khác đối với cầu khuẩn Gram (+) [35]

Một số đặc điểm phổ tác dụng của các hoạt chất C3G

Cefotaxim là hoạt chất bán tổng hợp đầu tiên trong C3G Cefotaxim rất bền vững đối với nhiều beta-lactamase do vi khuẩn tiết ra, có tác dụng tốt trên các vi

khuẩn Gram (+) và Gram (-) hiếu khí Tuy nhiên, tác dụng đối với B fragilis thấp

hơn so với clindamycin và metronidazol [5]

In vitro, ceftizoxim có phổ tác dụng tương tự cefotaxim trừ hoạt tính yếu hơn trên S pneumoniae và hoạt tính mạnh hơn trên B fragilis Ceftriaxon có phổ tác

dụng tương tự ceftizoxim và cefotaxim

Cefoperazon và ceftazidim là 2 hoạt chất có tác dụng tốt trên P aeruginosa

nhưng lại không ổn định nhất với enzym beta-lactamase phổ rộng [47] Cefoperazon ít bền vững với beta-lactamase hơn so với cefotaxim do đó ít tác dụng trên vi khuẩn Gram (+) và ít tác dụng trên nhiều loài Gram âm hơn so với cefotaxim Do đó, việc phối hợp với một chất ức chế beta-lactamase như sulbactam nhằm mở rộng phổ tác dụng trên các vi khuẩn sinh beta-lactamase Cefoperazon tác

dụng trên B fragilis giống như cefotaxim Ceftazidim có tác dụng trên vi khuẩn

Gram (+) chỉ bằng 1/4 đến 1/2 hoạt tính của cefotaxim ở cùng lượng thuốc dùng

Tác dụng trên Enterobacteriaceae rất giống cefotaxim [35]

Cơ chế đề kháng

Có nhiều cơ chế tham gia vào tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn Những cơ chế này được phân loại thành 4 nhóm cơ bản: 1) Thay đổi đích tác dụng 2) Thay đổi tính thấm màng tế bào 3) Bơm kháng sinh 4) Sản sinh các enzym bất hoạt hoặc phá hủy thuốc [6]

Cơ chế đề kháng phổ biến nhất với các cephalosporin là tạo ra các enzym phá hủy vòng beta-lactam Mặc dù các vi khuẩn Gram âm dường như ít sản sinh ra

beta-lactamase hơn so với các vi khuẩn Gram (+), tuy nhiên lại có hiệu quả hơn trong việc phá hủy các cephalosporin [35]

Cephalosporin thế hệ 3 dễ bị thủy phân bởi tính chất cảm ứng với enzym beta-lactamase được mã hóa trên nhiễm sắc thể của vi khuẩn Sự cảm ứng với beta-lactamase này trong điều trị các bệnh nhiễm trùng do trực khuẩn Gram âm hiếu khí

(đặc biệt là Enterobacter spp., Citrobacter freundii, Morganella, Serratia, Providencia và P aeruginosa) có thể dẫn đến sự đề kháng với tất cả các

cephalosporin thế hệ 3 [35]

1.1.3.2 Đặc điểm dược động học

Các thông số dược động học cung cấp các chỉ dẫn về lựa chọn thuốc phù hợp với cá thể người bệnh, quyết định liều lượng cần đưa vào của mỗi thuốc, khoảng cách giữa các lần đưa thuốc cũng như hiệu chỉnh lại liều lượng trong các trường hợp bệnh nhân có những bất thường về sinh lý, bệnh lý Một số đặc tính về dược động học quan trọng của các thuốc cephalosporin thế hệ 3 được trình bày trong bảng sau: [37]

Bảng 1.1 Một số thông số dược động học của các C3G

Hoạt chất

(đường dùng)

Sinh khả dụng (%)

Thời gian bán thải

(h)

Đường thải trừ chính

Tỷ lệ thải trừ qua thận ở dạng nguyên vẹn còn hoạt tính

Thể tích phân bố (L/kg)

Khả năng thâm nhập vào mô d Chức

năng thận bình thường

ESRD c

Dịch não tủy

Mật Không

ESRD c (End - stage renal disease): Bệnh thận giai đoạn cuối

Khả năng thâm nhập vào mô d: Được tính bằng tỷ lệ phần trăm nồng độ của thuốc tại tổ chức so với nồng độ đỉnh trong huyết thanh

1.1.3.3 Chỉ định (Áp dụng trong điều trị)

Cephalosporin thế hệ 3 rất ít khi là lựa chọn đầu tiên trong liệu trình điều trị các bệnh nhiễm khuẩn, ngoại trừ ceftazidim trong trường hợp sốt giảm bạch cầu và cefotaxim hay ceftriaxon kết hợp với benzylpenicillin cho điều trị kinh nghiệm viêm màng não do vi khuẩn [50]

Các cephalosporin thế hệ 3 đơn độc hoặc phối hợp với các aminoglycosid được coi là các thuốc được lựa chọn cho điều trị các bệnh nhiễm trùng nặng gây ra

bởi Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Providencia, Serratia và Haemophilus spp [35]

Hiện nay, ceftriaxon là thuốc được lựa chọn cho tất cả các dạng của bệnh lậu

và các dạng nghiêm trọng của bệnh lyme Cefotaxim hoặc ceftriaxon (một phần của phác đồ phối hợp ba thuốc với vancomycin và ampicillin) được sử dụng trong điều trị viêm màng não ở bệnh nhân là người lớn không bị suy giảm miễn dịch và trẻ em trên 3 tháng tuổi Do hoạt tính kháng khuẩn, nồng độ cao đạt được trong dịch não tủy và nhiều báo cáo thành công trên lâm sàng mà cefotaxim và ceftriaxon là những

thuốc được lựa chọn cho điều trị viêm màng não gây ra bởi H influenzae, S pneumoniae nhạy cảm, N meningitidis và các vi khuẩn đường ruột Gram âm Cefotaxim đã thất bại trong điều trị viêm màng não gây ra bởi S pneumoniae đề

kháng do vậy vancomycin nên được bổ sung Ceftazidim phối hợp với aminoglycosid là phác đồ được lựa chọn trong điều trị viêm màng não do

Pseudomonas [35]

Tuy nhiên các cephalosporin có hoạt tính yếu chống lại L monocytogenes và

phế cầu kháng penicillin (có thể là nguyên nhân gây viêm màng não) Hoạt phổ tác dụng của cefotaxim và ceftriaxon được sử dụng tốt cho điều trị viêm phổi mắc phải

tại cộng đồng (thường được gây ra do phế cầu, H influenzae hay S aureus) [35] 1.1.3.4 Liều dùng

Liều kháng sinh thông thường là liều khuyến cáo áp dụng trên những bệnh nhân có chức năng gan, thận bình thường Đối với bệnh nhân suy gan, thận cần hiệu chỉnh liều kháng sinh cho phù hợp [37]

Hầu hết các cephalosporin thế hệ 3 được bài tiết chủ yếu qua thận do vậy ở bệnh nhân suy thận liều lượng nên được hiệu chỉnh tương ứng với mức độ suy thận (dựa vào hệ số thanh thải creatinin) [35], [37] Cefoperazon (bài tiết chủ yếu qua gan) và ceftriaxon thải trừ qua cả gan và thận (khoảng 1/3 thải trừ qua thận) do đó không cần hiệu chỉnh liều đối với bệnh nhân suy thận [37]

Ở bệnh nhân suy gan, do không có chỉ số xét nghiệm nào đánh giá chức năng gan cụ thể, trong thực hành lâm sàng, liều kháng sinh được hiệu chỉnh dựa trên đánh giá mức độ nghiêm trọng của bệnh Thực tế, việc hiệu chỉnh liều thường là không cần thiết đối với suy gan mức độ nhẹ - trung bình Đối với bệnh nhân suy gan nặng liều tối đa của cefoperazon là 2g/ngày Ceftriaxon không cần hiệu chỉnh liều ở bệnh nhân có tổn thương gan nếu chức năng thận không bị suy giảm [37]

1.1.3.5 Tác dụng không mong muốn

Nhìn chung, các tác dụng không mong muốn của các cephalosporin thế hệ 3

là tương tự nhau và ở mức độ thấp Một số khác biệt nhỏ về tác dụng không mong muốn của chúng có liên quan đến sự khác biệt về cấu trúc hóa học, một số khác liên quan đến hoạt phổ kháng khuẩn và đặc điểm chuyển hóa, thải trừ của hoạt chất [41]

Một số tác dụng không mong muốn của các C3G:

Rối loạn đông máu và chảy máu: Đây có thể xem là tác dụng không mong

muốn nghiêm trọng nhất gây bởi các C3G Cơ chế của quá trình này có thể do chúng làm giảm prothrombin huyết đáp ứng vitamin K, gây khuyết tật tiểu cầu, giảm tiểu cầu thứ phát do rối loạn sinh tủy, giảm tiểu cầu miễn dịch, ức chế trùng hợp fibrin [52] Chảy máu có thể xảy ra với mọi cephalosporin, nhưng thường xảy

ra nhất ở những phân tử cephalosporin có chứa chuỗi N - methylthiotetrazon (như cefoperazon) và N - methylthiotriazin (như ceftriaxon) [54] Nguy cơ tăng lên ở bệnh nhân suy thận, ung thư, giảm tổng hợp vitamin K hoặc dự trữ vitamin K thấp, cũng như ở các bệnh nhân điều trị kháng sinh kéo dài [40]

Phản ứng quá mẫn: Các cephalosporin thế hệ 3 có thể bị phản ứng dị ứng

chéo với các penicillin và cephalosporin khác

Phản ứng huyết học qua trung gian miễn dịch: Tất cả các cephalosporin thế

hệ 3 đều có thể gây ra các phản ứng huyết học qua trung gian miễn dịch Thiếu máu tan huyết hoặc giảm tiểu cầu có thể xảy ra khi các cephalosporin trở thành một hapten Đã có những báo cáo về tác dụng không mong muốn này đối với ceftriaxon

và cefotaxim, ceftizoxim, cefotetan Giảm bạch cầu thứ phát có hồi phục do ức chế tủy xương có thể xảy ra sau 2-3 tuần sử dụng cephalosporin liều cao

Các bất lợi trên đường tiêu hóa: Triệu chứng của các tác dụng này rất đa

dạng, bao gồm buồn nôn, nôn, chán ăn, đau bụng và tiêu chảy…Tất cả các

cephalosporin đều có thể gây biến chứng viêm đại tràng màng giả do Clostridium dificile Hiện tượng này đôi khi có thể xảy ra sau khi quá trình điều trị đã kết thúc

Cefoperazon còn có thể gây tăng thải muối mật Ceftriaxon có thể gây hiện tượng giả sỏi, bùn túi mật [45], [41]

Bội nhiễm: Với hoạt phổ rộng, các cephalosporin thế hệ 3 có thể dẫn đến rối

loạn hệ vi khuẩn chí bình thường ở nhiều vị trí trên cơ thể, cụ thể là trên đường tiêu hóa, âm đạo, da và đường hô hấp trên Điều này tạo thuận lợi cho các vi khuẩn đề kháng phát triển nhanh chóng, dẫn tới hậu quả nhiễm khuẩn da, niêm mạc, hoặc nhiễm khuẩn hệ thống do các vi khuẩn cơ hội [32] Các chủng bội nhiễm thường

gặp là cầu khuẩn Gram (+) như: Staphylococcus, Enterococcus (đối với

cefoperazon, ceftazidim), hoặc các trực khuẩn Gram (-) đề kháng mạnh như

Pseudomonas và nấm như Candida (đối với cefoperazon, ceftriaxon) [41]

Tác dụng trên thần kinh: Đau đầu, dị cảm và các tác dụng nhẹ khác trên hệ

thần kinh trung ương có thể xảy ra Động kinh cũng đã được báo cáo, đặc biệt đối với các hoạt chất có 2 vòng heterocyclic như cefoperazon, ceftriaxon và ceftazidim [32]

Phản ứng tương tự disulfiram: Phản ứng disulfiram xảy ra khi bệnh nhân sử

dụng đồng thời disulfiram và thức uống có cồn Triệu chứng của phản ứng là: yếu người, đau đầu, nôn, buồn nôn, chóng mặt, nhịp tim nhanh, tụt huyết áp, toát mồ

hôi…Chuỗi N-methylthiotetrazol và N-mehtylthiotriazin của một số C3G (cefoperazon, cefotetan, ceftriaxon…) có cấu trúc tương tự với disulfiram, do đó có nguy cơ xảy ra phản ứng tương tự disulfiram khi dùng đồng thời với các thuốc có cồn khác [42]

1.1.3.6 Sử dụng thuốc ở phụ nữ có thai và phụ nữ cho con bú

Phụ nữ có thai

Các C3G đều đi qua được nhau thai và có thể đạt nồng độ điều trị trong các

mô của bào thai và nước ối Tuy nhiên, ở phụ nữ có thai, các cephalosporin được loại bỏ khỏi vòng tuần hoàn nhanh hơn do sự gia tăng thể tích máu trong thai kì, tăng tốc độ lọc cầu thận và các quá trình trao đổi chất Kết quả là nồng độ kháng sinh trong huyết thanh mẹ có thể thấp hơn 50% trong thai kì so với khi không mang thai, do đó có thể cần thiết phải hiệu chỉnh liều [38]

Hiện chưa có bằng chứng nào cho thấy các C3G có tác dụng gây quái thai hay gây độc tính trên phôi thai Các cephalosporin nói chung được coi là an toàn khi

sử dụng cho phụ nữ có thai và được khuyến cáo sử dụng khi cần [51] Theo phân loại của Australia về độ an toàn của thuốc trên phụ nữ có thai, một số C3G như cefotaxim, cefpodoxim, ceftazidim, ceftriaxon được xếp vào nhóm B1: [50], [57] thuốc được sử dụng trên một số lượng nhất định phụ nữ có thai và phụ nữ đang trong độ tuổi sinh sản mà được ghi nhận là không có sự gia tăng về tần suất gây dị tật hoặc tác dụng có hại trên bào thai, các C3G khác hiện chưa có dữ liệu [57]

Phụ nữ cho con bú

Mặc dù có thể gây đi ngoài phân lỏng ở trẻ sơ sinh, các cephalosporin nói chung và cephalosporin thế hệ 3 nói riêng được coi là an toàn khi sử dụng ở phụ nữ cho con bú [50]

1.2 Tổng quan về chương trình đánh giá sử dụng thuốc (Drug Use

Evaluation – DUE)

1.2.1 Khái niệm

Đánh giá sử dụng thuốc là một hệ thống đánh giá liên tục, có hệ thống căn cứ trên các tiêu chí được xây dựng nhằm đảm bảo sử dụng thuốc hợp lý, đem lại hiệu

quả điều trị tốt nhất cho bệnh nhân Nếu kết quả của chương trình DUE cho thấy các liệu pháp điều trị đang được tiến hành là không phù hợp, các biện pháp can thiệp cần thiết vào quá trình cần được thực hiện nhằm tối ưu hóa điều trị bằng thuốc Một DUE có thể tiến hành trên một thuốc, một bệnh cụ thể và được xây dựng

để đánh giá thực tế quá trình kê đơn, cấp phát và sử dụng thuốc (chỉ định, liều dùng, tương tác thuốc…) [48]

1.2.2 Mục tiêu

Mục đích tiến hành DUE là nâng cao hiệu quả điều trị của bệnh nhân và đảm bảo thuốc được dùng đúng tiêu chuẩn, hợp lí, an toàn và hiệu quả để cải thiện tình trạng bệnh thông qua việc đánh giá và cải tiến quy trình sử dụng thuốc cụ thể DUE không được thiết kế để giải quyết câu hỏi "nếu-thì" (ví dụ như nếu thay đổi liều thì kết quả sẽ ảnh hưởng như thế nào) Mục tiêu của một DUE chỉ đơn giản là xác định xem việc sử dụng thực tế của một loại thuốc có phù hợp với các tiêu chuẩn được thiết lập trong các tiêu chí hay không [48]

HĐT & ĐT bổ nhiệm các thành viên hoặc tiểu ban chịu trách nhiệm thực hiện

và giám sát chương trình đánh giá sử dụng thuốc

Bước 2: Xác định phạm vi và mục tiêu nghiên cứu:

Việc lựa chọn phạm vi và mục tiêu nghiên cứu nên dựa trên đặc điểm, phạm vi chăm sóc sức khỏe của từng cơ sở khám chữa bệnh Những thuốc cần được ưu tiên tiến hành DUE là những thuốc có:

- Tần suất sử dụng cao

- Giá thành cao

- Chỉ số điều trị hẹp

- Có nguy cơ cao gây ADR

- Những thuốc được dùng với chỉ định hẹp như thuốc cấp cứu trong tim mạch, ngộ độc, thuốc tiêm tĩnh mạch, hóa trị liệu, thuốc gây mê

- Kháng sinh cũng là nhóm thuốc được chú trọng đánh giá tại nhiều tổ chức

Bước 3: Xác định tiêu chuẩn đánh giá

Tiêu chuẩn đánh giá sử dụng thuốc là những hướng dẫn xác định việc dùng thuốc đúng với các tiêu chí khác nhau:

- Sử dụng: dùng thuốc đúng chỉ định, không dùng thuốc trong chống chỉ định

- Liều: Liều đúng với từng chỉ định, khoảng liều và thời gian điều trị

- Tương tác: không có các tương tác thuốc - thuốc, thuốc - thức ăn, tương kỵ

- Chuẩn bị: các bước chuẩn bị cho việc quản lí thuốc

- Dùng thuốc: các bước trong quản lý và cấp phát thuốc

- Giáo dục bệnh nhân: cung cấp cho bệnh nhân các kiến thức về bệnh và thuốc

- Theo dõi: theo dõi tình trạng lâm sàng và cận lâm sàng

- Hiệu quả điều trị và tính an toàn: ví dụ giảm đường huyết, huyết áp…

Bước 4: Thu thập dữ liệu

Dữ liệu có thể được thu thập theo kiểu tiến cứu hoặc hồi cứu Hồi cứu là cách nhanh và phù hợp nhất cho việc thu thập thông tin Tiến cứu có ưu điểm là người làm nghiên cứu có thể can thiệp vào quá trình điều trị để hạn chế các sai sót có thể xảy ra trong quá trình sử dụng thuốc

Bước 5: Phân tích dữ liệu

Dữ liệu được tính toán thành tỷ lệ dựa trên bộ tiêu chí DUE và tóm tắt trong bản báo cáo để trình bày với hội đồng thuốc và điều trị

Bước 6: Phản hồi với người kê đơn và lập kế hoạch hành động

Sau khi trình bày báo cáo DUE, HĐT & ĐT cần phải có sự nhận xét về sự khác biệt giữa kết quả đạt được và kết quả mong muốn Từ đó, HĐT & ĐT đưa ra kế hoạch hành động, các khuyến nghị và can thiệp Các can thiệp bao gồm:

- Giáo dục, ví dụ thư ngỏ, đào tạo tại chỗ, hội thảo chuyên đề, bản tin, thảo luận trực tiếp

- Xây dựng các mẫu y lệnh

- Áp dụng các biện pháp hạn chế kê đơn

- Điều chỉnh danh mục thuốc

- Điều chỉnh các hướng dẫn điều trị chuẩn

- Sử dụng một qui trình DUE khác hoặc tiếp tục qui trình hiện tại

Bước 7: Theo dõi giám sát:

Với mỗi qui trình DUE, theo dõi giám sát là cần thiết để đánh giá xem qui trình DUE vừa tiến hành có ý nghĩa không Từ đó, hội đồng thuốc và điều trị cần quyết định xem có nên tiếp tục, ngừng hay thay đổi qui trình DUE

1.3 Tổng quan một số nghiên cứu về tình hình sử dụng và tình hình kháng

kháng sinh cephalosporin thế hệ 3

1.3.1 Tình hình sử dụng thuốc kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 tại Việt Nam

Theo báo cáo sử dụng kháng sinh và kháng kháng sinh tại 15 bệnh viện Việt Nam năm 2008 - 2009 (báo cáo của BYT - Việt Nam phối hợp với dự án hợp tác toàn cầu về kháng sinh GARP - Việt Nam và đơn vị nghiên cứu Lâm sàng Đại học Oxford) cho thấy mức độ tiêu thụ kháng sinh trung bình (tính theo liều xác định hàng ngày DDD) là 274,7 DDD trên 100 ngày giường Trong đó kháng sinh nhóm cephalosporin thế hệ 2 và 3 được sử dụng phổ biến tại tất cả các bệnh viện, kháng sinh C3G chiếm một phần đáng kể (39,5%) trong tổng chi phí kháng sinh [15]

Nghiên cứu tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2009-2011 cho thấy, các kháng sinh C3G luôn là nhóm kháng sinh được sử dụng phổ biến nhất qua các năm điều tra [17] Nghiên cứu hồi cứu khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại bệnh viện Nông nghiệp giai đoạn 2009 - 2011 cũng cho thấy C3G là nhóm kháng sinh được sử dụng phổ biến nhất, đặc biệt là ceftriaxon [25]

Nghiên cứu về thực trạng sử dụng kháng sinh tại bệnh viện Việt Nam - Thụy Điển Uông Bí năm 2013 chỉ ra rằng C3G là nhóm được lựa chọn nhiều nhất, chiếm 43,3% trong đó cefotaxim là kháng sinh được kê đơn nhiều nhất trong mẫu nghiên

cứu [1] Kết quả nghiên cứu của Phạm Đức Mục và cộng sự tại 19 bệnh viện ở phía Bắc năm 2008 cho thấy nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều nhất là C3G (chiếm 68,5%) [19]

1.3.2 Tình hình kháng kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 tại Việt Nam

Tương ứng với mức độ sử dụng kháng sinh tương đối cao, tình trạng kháng kháng sinh cũng ở mức độ đáng báo động tại tất cả các bệnh viện Mức độ kháng

kháng sinh phổ biến trong nhóm vi khuẩn Gram (-) bao gồm: Acinetobacter sp., Pseudomonas, E coli và Klebsiella sp Nhìn chung khoảng 30-70% vi khuẩn Gram

(-) kháng các kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 và 4 [15]

Theo kết quả báo cáo tính nhạy cảm của các kháng sinh đã được tiến hành từ

năm 2003-2006 cho thấy tỷ lệ đề kháng của Klebsiella spp đối với các kháng sinh

C3G đã tăng lên nhanh từ >30% trong năm 2003 lên >40% trong năm 2006; đối với

Pseudomonas spp từ >40% năm 2004 lên >50% trong năm 2006 và đối với Acinetobacter spp từ >50% năm 2004 lên > 60% năm 2006 [14]

Theo báo cáo kết quả nghiên cứu ở 19 bệnh viện ở Hà Nội, thành phố Hồ Chí Minh và Hải Phòng trong 2 năm 2009 - 2010 về tình trạng kháng thuốc kháng

sinh, có 4 chủng vi khuẩn thường gặp kháng kháng sinh là Acinetobacter spp., Pseudomonas spp., E coli, Klebsiella spp Bốn chủng này đều là vi khuẩn đa

kháng kháng sinh Sự kháng thuốc đặc biệt cao ở nhóm cephalosporin thế hệ 3, 4 (khoảng 66-83%) [13]

1.4 Giới thiệu chung về bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec

Bệnh viện ĐKQT Vinmec là bệnh viện tư nhân thuộc tập đoàn Vingroup, được đầu tư xây dựng bởi công ty Cổ phần Phát triển Nam Hà Nội, chính thức bắt đầu hoạt động ngày 07/01/2012

Bệnh viện ĐKQT Vinmec gồm 31 khoa phòng cùng với các trang thiết bị tiên tiến, hiện đại để phục vụ cho công tác khám chữa bệnh Đặc biệt, bệnh viện là nơi quy tụ đội ngũ chuyên gia, bác sĩ, dược sĩ, kỹ thuật viên có trình độ cao, giàu kinh nghiệm và có uy tín trong ngành Y tế Việt Nam

Hội đồng thuốc và điều trị (HĐT & ĐT) của bệnh viện được thành lập ngay

từ những ngày đầu thành lập bệnh viện, đảm bảo kiểm soát tốt công tác sử dụng thuốc trong bệnh viện Đặc biệt từ giữa năm 2013, HĐT & ĐT - với sự tham gia của các bác sĩ đầu ngành, các chuyên khoa, nòng cốt là các dược sĩ khoa Dược đặc biệt

là dược sĩ Dược lâm sàng đã hoạt động thực sự hiệu quả

Bệnh viện ĐKQT Vinmec đón tiếp cả bệnh nhân nội trú và ngoại trú trong

đó lượng bệnh nhân trong nước chiếm khoảng 77,5% còn lại 22,5% là bệnh nhân người nước ngoài (chủ yếu là Nhật Bản, Trung Quốc, Hàn Quốc và Pháp) Cơ cấu bệnh nhân điều trị nội trú năm 2014 được thể hiện trong biểu đồ sau [2]:

Hình 1.2: Cơ cấu bệnh nhân nội trú bệnh viện ĐKQT Vinmec năm 2014

Năm 2014 là năm cao điểm của bệnh viện tập trung lấy chứng chỉ về chất lượng bệnh viện và an toàn người bệnh do cơ quan thẩm định chất lượng y tế hàng đầu của Mỹ (JCI - Joint Commission International) cấp Toàn bộ hệ thống của bệnh viện được kiện toàn, giám sát nhằm đảm bảo chất lượng bệnh viện cũng như an toàn cho bệnh nhân Bên cạnh các hoạt động về quản lý, hoạt động chuyên môn sử dụng thuốc cũng được phát triển

Bệnh viện đang trong quá trình xây dựng các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị tại viện Tính đến hết năm 2014, toàn bệnh viện đã có 52 hướng dẫn điều trị tại

Sơ sinh ICU Ung bướu

14 trên 31 khoa phòng Công tác thẩm định y lệnh được thực hiện hàng ngày bởi các dược sĩ khoa Dược nhằm hướng tới mục tiêu sử dụng thuốc an toàn, hợp lý [2]

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu là bệnh án của các bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh viện ĐKQT Vinmec có ngày nhập viện và ngày ra viện trong thời gian từ 01/01/2014 đến 31/12/2014 thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ sau:

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân là người lớn (≥ 16 tuổi)

- Được điều trị tại một trong hai khoa là khoa Nội chung hoặc khoa Ung

bướu

- Thời gian sử dụng kháng sinh từ 48 giờ trở lên

- Được kê đơn ít nhất một loại kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 trong thời

gian nằm viện

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh án không đầy đủ thông tin liên quan tới việc sử dụng kháng sinh theo chỉ tiêu nghiên cứu

- Bệnh án của bệnh nhân tử vong

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Phương pháp nghiên cứu: hồi cứu mô tả

- Quy trình lấy mẫu: Các bước tiến hành cụ thể được trình bày trong sơ đồ

sau:

Hình 2.1: Quá trình thu thập dữ liệu 2.2.2 Các chỉ tiêu nghiên cứu

2.2.3.1 Phần khảo sát sử dụng

 Một số đặc điểm của mẫu nghiên cứu

- Đặc điểm về tuổi, giới, đối tượng đặc biệt và thời gian nằm viện

- Đặc điểm chức năng thận

- Chẩn đoán khi vào viện

- Đặc điểm các bệnh nhiễm khuẩn của mẫu nghiên cứu

 Một số đặc điểm sử dụng kháng sinh

- Đặc điểm sử dụng kháng sinh trước nhập viện

Thu thập dữ liệu sử dụng các thuốc

C3G theo phiếu lĩnh thuốc năm 2014

tại khoa Nội chung và khoa Ung bướu

Phần mềm quản lý tổng thể bệnh viện tại phòng công nghệ thông tin

Lọc danh sách các bệnh án có sử

dụng ít nhất một kháng sinh C3G

Mỗi lần nhập viện điều trị nội trú bệnh nhân có một mã bệnh

án riêng, tương ứng với một

mã được đưa vào nghiên cứu

200 bệnh án (lấy toàn bộ mẫu)

Tra mã bệnh án nội trú và thu thập bệnh án

File quản lý bệnh án nội trú tại kho lưu trữ

bệnh án

Rút bệnh án, đối chiếu tiêu chuẩn lựa

chọn, tiêu chuẩn loại trừ

Các bệnh án được đưa vào mẫu nghiên

cứu để thu thập thông tin (phụ lục 1)

Các bệnh án không thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn lọa trừ

- Lý do chỉ định kháng sinh C3G

- Danh mục hoạt chất C3G sử dụng trong nghiên cứu

- Đặc điểm các phác đồ kháng sinh C3G trong nghiên cứu

Cách thức đánh giá:

- Đặc điểm chức năng thận

Đánh giá thông qua hệ số thanh thải creatinin (Clcr) Hệ số này được tính thông qua nồng độ creatinin huyết thanh đầu tiên vào ngày đầu bệnh nhân nhập viện theo công thức Cockroft & Gault [8]

(140 - T) × P

Clcr nam =

Creatinin × 0,72

Trong đó: Clcr: hệ số thanh thải creatinin (ml/phút)

Creatinin: nồng độ creatinin trong máu (mg/dl), (µmol/l)

T: tuổi (năm)

P: khối lượng cơ thể (kg)

- Lý do chỉ định kháng sinh C3G

Chúng tôi phân loại lý do sử dụng kháng sinh thành 3 nhóm:

+ Có chẩn đoán nhiễm khuẩn trước khi sử dụng kháng sinh

+ Không có chẩn đoán nhưng có dấu hiệu nhiễm khuẩn trước khi sử dụng kháng sinh: bạch cầu và bạch cầu đa nhân trung tính tăng hoặc có sốt (bệnh nhân được ghi nhận nhiệt độ >380C trong bệnh án)

+ Các phác đồ còn lại được xếp vào nhóm không có chỉ định và dấu hiệu nhiễm khuẩn

Bảng 2.1 Các tiêu chí DUE và cơ sở xây dựng

Tiêu chí Cơ sở xây dựng

Chỉ định 1 Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của BYT năm 2015 [3]

Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của BYT năm 2015 [3]

 Liều hiệu chỉnh đối với bệnh nhân suy gan/thận:

Các tờ thông tin sản phẩm [11], [21], [22], [23], [26]

Giám sát

1 Ghi nhận các ADE:

2 Giám sát ADR đặc biệt:

AHFS (2002) drug information [31]

Hiệu quả ASHP (1993), Medication Use Evaluation [33]

Bộ tiêu chuẩn chi tiết cho từng hoạt chất đƣợc trình bày ở phụ lục 2, phụ lục 3, phụ lục 4 và phụ lục 5

Cách thức đánh giá

 Đánh giá sự phù hợp về chỉ định:

- Phác đồ kháng sinh C3G điều trị kinh nghiệm

Đánh giá phù hợp chỉ định theo thang gồm ba mức:

+ Phù hợp hoàn toàn: Kháng sinh đƣợc lựa chọn nằm trong danh mục các

kháng sinh ƣu tiên lựa chọn đối với bệnh nhiễm khuẩn và phù hợp cả về kháng sinh phối hợp (nếu có) so với tiêu chuẩn

+ Phù hợp một phần: Kháng sinh đƣợc lựa chọn nằm trong danh mục các

kháng sinh thay thế đối với bệnh nhiễm khuẩn hoặc chỉ phù hợp về kháng sinh C3G nhƣng không phù hợp đối với kháng sinh phối hợp so với tiêu chuẩn

+ Không phù hợp: C3G không đƣợc khuyến cáo điều trị bệnh nhiễm khuẩn

so với tiêu chuẩn

- Phác đồ kháng sinh C3G khi có kết quả kháng sinh đồ (KSĐ): Đánh giá phù

hợp chỉ định gồm 2 mức: Phù hợp hoặc không phù hợp với kết quả KSĐ Trong đó phù hợp khi kháng sinh lựa chọn phù hợp với kết quả KSĐ

 Đánh giá về sử dụng: “phù hợp” hoặc “không phù hợp”

- Đánh giá về đường đưa thuốc: phù hợp khi kháng sinh có đường đưa thuốc phù hợp so với khuyến cáo

- Đánh giá về liều dùng

Tiến hành đánh giá trên hai nhóm bệnh nhân (nhóm bệnh nhân sử dụng liều thông thường và nhóm phải hiệu chỉnh liều do chức năng thận suy giảm) Chế độ liều được đánh giá qua hai yếu tố: tổng liều 24 giờ và khoảng cách đưa thuốc

+ Phù hợp: Liều dùng của kháng sinh phù hợp so với khuyến cáo

+ Không phù hợp: Liều dùng 24 giờ của kháng sinh thấp hơn so với khuyến

cáo, cao hơn so với khuyến cáo hoặc không hiệu chỉnh liều đối với bệnh nhân suy gan/thận hoặc khoảng cách đưa liều nhiều lần hơn/ít lần hơn so với khuyến cáo

 Giám sát

- Ghi nhận ADE: ADE là tất cả các biến cố có hại được ghi nhận trong bệnh

án của bệnh nhân trong thời gian sử dụng các thuốc C3G

- Giám sát ADR đặc biệt: “có” hoặc “không” giám sát

 Đánh giá hiệu quả điều trị: “đạt”, “không đạt”

Trong đó: đánh giá là đạt khi bệnh nhân có cải thiện triệu chứng lâm sàng trong quá trình điều trị (được ghi nhận trong bệnh án)

2.2.3 Phương pháp xử lý số liệu

Số liệu được nhập và xử lý bằng phần mềm STATA 13 bằng phương pháp thống kê

mô tả

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 3.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA MẪU NGHIÊN CỨU

3.1.1 Đặc điểm về tuổi, giới, đối tượng đặc biệt và thời gian nằm viện

Chúng tôi tiến hành khảo sát một số đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu bao gồm đặc điểm về tuổi giới, các đối tượng đặc biệt (phụ nữ có thai, phụ nữ cho con bú) và thời gian nằm viện Các đặc điểm này của 167 bệnh nhân đưa vào nghiên cứu được thể hiện trong bảng 3.1

Bảng 3.1 Đặc điểm về tuổi, giới, đối tượng đặc biệt và thời gian nằm viện

- Tỷ lệ bệnh nhân là nam (59,3%) cao hơn so với bệnh nhân nữ (40,7%)

- Trong mẫu nghiên cứu có 3 bệnh nhân là phụ nữ có thai (chiếm 1,8%) và 2 bệnh nhân là phụ nữ cho con bú (chiếm 1,2%)

- Thời gian nằm viện của các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu dao động từ 2 đến 52 ngày

3.1.2 Đặc điểm chức năng thận

Trong nhóm kháng sinh C3G, một số thuốc có tỷ lệ thải trừ qua thận ở dạng còn hoạt tính rất lớn Vì vậy việc đánh giá chức năng thận của bệnh nhân là điều cần thiết, đặc biệt đối với đối tượng người cao tuổi Trong số 167 bệnh nhân thuộc mẫu nghiên cứu có 135 bệnh nhân (chiếm 80,8%) có giá trị creatinin huyết thanh đầu tiên (tại ngày đầu nhập viện) và chỉ có 71 người trong số đó (chiếm 42,5%) có thêm chỉ số trọng lượng cơ thể Chúng tôi khảo sát đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân theo 2 căn cứ: (1) chỉ số creatinin huyết thanh đầu tiên tại ngày đầu nhập viện và (2) hệ số thanh thải creatinin (tính theo công thức Cockroft & Gault), phân loại theo mức độ suy thận (áp dụng cho bệnh nhân có cân nặng) [9] Đặc điểm chức năng thận được trình bày trong bảng 3.2

- Trong tổng số 135 bệnh nhân được khảo sát về đặc điểm chức năng thận theo chỉ số creatinin huyết thanh đầu tiên có 37 bệnh nhân có chỉ số creatinin huyết thanh cao hơn bình thường, chiếm 27,4%

- Trong số 71 bệnh nhân được khảo sát đặc điểm chức năng thận theo hệ số thanh thải creatinin, chỉ có 1,4% bệnh nhân ở mức độ suy thận giai đoạn IIIb, không có bệnh nhân nào ở mức độ suy thận giai đoạn IV

3.1.3 Chẩn đoán khi vào viện

9 R, S Chấn thương, ngộ độc và hậu quả của

Nhận xét: Trong mẫu nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân nhập viện do các bệnh lý

về hệ hô hấp chiếm đa số (50,3%), tiếp đó là các bệnh về khối u (15,6%), bệnh lý hệ tuần hoàn (9,0%) và bệnh lý nhiễm trùng và kí sinh trùng (6,6%)

3.1.3.2 Bệnh mắc kèm

Trong số 167 bệnh nhân của mẫu nghiên cứu có tất cả 266 lượt chẩn đoán bệnh mắc kèm Đặc điểm về số lượng bệnh mắc kèm và một số bệnh mắc kèm thường gặp của mẫu nghiên cứu [30] được trình bày ở bảng 3.4

- Tỷ lệ bệnh nhân có 1 bệnh mắc kèm chiếm nhiều nhất (28,7%), có 4 bệnh nhân có tới 5 bệnh mắc kèm (chiếm 2,4%)

- Tỷ lệ bệnh mắc kèm thuộc nhóm bệnh lý tim mạch chiếm nhiều nhất (35,0%), thứ hai là nhóm bệnh nội tiết, chuyển hóa (19,6%)

3.1.4 Đặc điểm các bệnh nhiễm khuẩn của mẫu nghiên cứu

3.1.4.1 Về các chẩn đoán nhiễm khuẩn

Trong số 167 bệnh án nghiên cứu có 123 chẩn đoán nhiễm khuẩn trên 120 bệnh nhân (chiếm 71,9% tổng số bệnh nhân) do có 3 bệnh án có đồng thời 2 chẩn đoán nhiễm khuẩn tại thời điểm nhập viện Các chẩn đoán nhiễm khuẩn được phân

bố như kết quả ghi trong bảng 3.5

Bảng 3.5 Các dạng nhiễm khuẩn của mẫu nghiên cứu

- Trong số các nhiễm khuẩn hô hấp thì bệnh thường gặp nhất là viêm phổi mắc phải tại cộng đồng (chiếm 51,2%)

3.1.4.2 Đặc điểm xét nghiệm NCVK

Kết quả xét nghiệm NCVK sẽ tác động rất lớn tới việc lựa chọn kháng sinh trong điều trị Dựa vào kết quả xét nghiệm NCVK các bác sĩ có thể lựa chọn kháng

sinh điều trị một cách hiệu quả Trong số 167 bệnh nhân của mẫu nghiên cứu có 99 lượt thực hiện xét nghiệm NCVK trên 66 bệnh nhân (chiếm 39,5% tổng số bệnh nhân) Đặc điểm về xét nghiệm NCVK được trình bày trong bảng 3.6

Bảng 3.6 Đặc điểm xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn

là 1 ngày và muộn nhất là 12 ngày (tính từ lúc nhập viện)

12 mẫu xét nghiệm cho kết quả dương tính tiếp tục được khảo sát về các đặc điểm như chủng vi khuẩn và mức độ nhạy cảm của các chủng vi khuẩn phân lập được với các C3G, kết quả được thể hiện ở bảng 3.7

Bảng 3.7 Danh mục vi khuẩn phân lập được và mức độ nhạy cảm với các C3G

Ceftazidim Ceftriaxon Cefotaxim

Nhận xét:

- Có 5 chủng vi khuẩn phân lập được từ bệnh phẩm của các bệnh nhân trong mẫu

nghiên cứu, một trường hợp phân lập được 2 chủng vi khuẩn là P aeruginosa và A baumannii trong cùng một mẫu bệnh phẩm

- Trong các chủng vi khuẩn phân lập được, tỷ lệ các vi khuẩn thuộc nhóm vi khuẩn

Gram âm là 91,7%, riêng P aeruginosa phân lập được nhiều lần nhất (58,3%)

- 3 chủng vi khuẩn là E cloaceae, A baumannii và E coli phân lập được là 3

chủng sinh men beta-lactamase phổ rộng (ESBL)

3.2 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM SỬ DỤNG KHÁNG SINH

3.2.1 Đặc điểm sử dụng kháng sinh trước nhập viện

Tiền sử sử dụng kháng sinh trước nhập viện là một trong những yếu tố giúp bác sĩ có thể lựa chọn phác đồ khởi đầu cho điều trị kinh nghiệm một cách hợp lý

do vậy việc khảo sát đặc điểm này là cần thiết Trong số 167 bệnh nhân của mẫu nghiên cứu chỉ có 21 bệnh nhân (13,2%) đã dùng kháng sinh trước nhập viện mà không đỡ, chủ yếu là kháng sinh đường uống nhóm beta-lactam và macrolid để điều trị nhiễm khuẩn hô hấp

3.2.2 Lý do chỉ định kháng sinh C3G

Trong số 167 bệnh án nghiên cứu chúng tôi thống kê được 303 phác đồ kháng sinh được sử dụng trên bệnh nhân, trong đó có 214 phác đồ kháng sinh C3G (chiếm 70,6%) Khảo sát các lý do chỉ định kháng sinh C3G, chúng tôi thu được kết quả sau:

3.2.3 Phân bố tần suất sử dụng các C3G sử dụng trong nghiên cứu

Thống kê các hoạt chất C3G đƣợc sử dụng trong các phác đồ thuộc mẫu nghiên cứu, chúng tôi thu đƣợc danh mục các hoạt chất với số lƣợt sử dụng nhƣ bảng 3.9

Bảng 3.9 Phân bố tần suất sử dụng các C3G trong nghiên cứu

- Ceftazidim và ceftriaxon là 2 hoạt chất đƣợc sử dụng nhiều nhất với tỷ lệ lần lƣợt

là 49,5% và 44,4% Cefotaxim là hoạt chất đƣợc dùng ít nhất, chiếm 1,4%

3.2.4 Đặc điểm các phác đồ kháng sinh C3G trong nghiên cứu

3.2.4.1 Số lượng phác đồ C3G trên một bệnh nhân

Bảng 3.10 cho biết phân bố số lƣợng phác đồ C3G trên một bệnh nhân