- Phương pháp nghiên cứu: hồi cứu mô tả
- Quy trình lấy mẫu: Các bƣớc tiến hành cụ thể đƣợc trình bày trong sơ đồ sau:
Hình 2.1: Quá trình thu thập dữ liệu 2.2.2. Các chỉ tiêu nghiên cứu
2.2.3.1. Phần khảo sát sử dụng
Một số đặc điểm của mẫu nghiên cứu
- Đặc điểm về tuổi, giới, đối tượng đặc biệt và thời gian nằm viện
- Đặc điểm chức năng thận
- Chẩn đoán khi vào viện
- Đặc điểm các bệnh nhiễm khuẩn của mẫu nghiên cứu
Một số đặc điểm sử dụng kháng sinh
- Đặc điểm sử dụng kháng sinh trước nhập viện
Thu thập dữ liệu sử dụng các thuốc C3G theo phiếu lĩnh thuốc năm 2014 tại khoa Nội chung và khoa Ung bƣớu
Phần mềm quản lý tổng thể bệnh viện tại phòng
công nghệ thông tin
Lọc danh sách các bệnh án có sử dụng ít nhất một kháng sinh C3G
Mỗi lần nhập viện điều trị nội trú bệnh nhân có một mã bệnh án riêng, tƣơng ứng với một mã đƣợc đƣa vào nghiên cứu.
200 bệnh án (lấy toàn bộ mẫu)
Tra mã bệnh án nội trú và thu thập bệnh án
File quản lý bệnh án nội trú tại kho lƣu trữ
bệnh án
Rút bệnh án, đối chiếu tiêu chuẩn lựa chọn, tiêu chuẩn loại trừ
Các bệnh án đƣợc đƣa vào mẫu nghiên cứu để thu thập thông tin (phụ lục 1)
Các bệnh án không thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn lọa trừ
- Lý do chỉ định kháng sinh C3G
- Danh mục hoạt chất C3G sử dụng trong nghiên cứu
- Đặc điểm các phác đồ kháng sinh C3G trong nghiên cứu
Cách thức đánh giá:
- Đặc điểm chức năng thận
Đánh giá thông qua hệ số thanh thải creatinin (Clcr). Hệ số này đƣợc tính thông qua nồng độ creatinin huyết thanh đầu tiên vào ngày đầu bệnh nhân nhập viện theo công thức Cockroft & Gault [8].
(140 - T) × P Clcr nam =
Creatinin × 0,72
Trong đó: Clcr: hệ số thanh thải creatinin (ml/phút)
Creatinin: nồng độ creatinin trong máu (mg/dl), (µmol/l)
T: tuổi (năm)
P: khối lƣợng cơ thể (kg) - Lý do chỉ định kháng sinh C3G
Chúng tôi phân loại lý do sử dụng kháng sinh thành 3 nhóm: + Có chẩn đoán nhiễm khuẩn trƣớc khi sử dụng kháng sinh.
+ Không có chẩn đoán nhƣng có dấu hiệu nhiễm khuẩn trƣớc khi sử dụng kháng sinh: bạch cầu và bạch cầu đa nhân trung tính tăng hoặc có sốt (bệnh nhân đƣợc ghi nhận nhiệt độ >380C trong bệnh án).
+ Các phác đồ còn lại đƣợc xếp vào nhóm không có chỉ định và dấu hiệu nhiễm khuẩn.
2.2.3.2. Phần đánh giá sử dụng thuốc
Để đánh giá sử dụng, chúng tôi tiến hành xây dựng bộ tiêu chuẩn đánh giá sử dụng kháng sinh C3G dựa trên các tài liệu tham khảo nhƣ sau:
Clcr nữ = Clcr nam × 0,85
Bảng 2.1. Các tiêu chí DUE và cơ sở xây dựng
Tiêu chí Cơ sở xây dựng
Chỉ định 1. Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của BYT năm 2015 [3] 2. Các tờ thông tin sản phẩm [11], [21], [22], [23], [26]
Sử dụng
1. Đƣờng dùng: Hand book on injectable drugs [55].
2. Liều dùng:
Liều thông thƣờng:
Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của BYT năm 2015 [3].
Liều hiệu chỉnh đối với bệnh nhân suy gan/thận:
Các tờ thông tin sản phẩm [11], [21], [22], [23], [26]
Giám sát
1. Ghi nhận các ADE:
2. Giám sát ADR đặc biệt:
AHFS (2002) drug information [31] Hiệu quả ASHP (1993), Medication Use Evaluation [33].
Bộ tiêu chuẩn chi tiết cho từng hoạt chất đƣợc trình bày ở phụ lục 2, phụ lục 3, phụ lục 4 và phụ lục 5.
Cách thức đánh giá
Đánh giá sự phù hợp về chỉ định:
- Phác đồ kháng sinh C3G điều trị kinh nghiệm.
Đánh giá phù hợp chỉ định theo thang gồm ba mức:
+ Phù hợp hoàn toàn: Kháng sinh đƣợc lựa chọn nằm trong danh mục các kháng sinh ƣu tiên lựa chọn đối với bệnh nhiễm khuẩn và phù hợp cả về kháng sinh phối hợp (nếu có) so với tiêu chuẩn.
+ Phù hợp một phần: Kháng sinh đƣợc lựa chọn nằm trong danh mục các kháng sinh thay thế đối với bệnh nhiễm khuẩn hoặc chỉ phù hợp về kháng sinh C3G nhƣng không phù hợp đối với kháng sinh phối hợp so với tiêu chuẩn.
+ Không phù hợp: C3G không đƣợc khuyến cáo điều trị bệnh nhiễm khuẩn so với tiêu chuẩn.
- Phác đồ kháng sinh C3G khi có kết quả kháng sinh đồ (KSĐ): Đánh giá phù hợp chỉ định gồm 2 mức: Phù hợp hoặc không phù hợp với kết quả KSĐ. Trong đó phù hợp khi kháng sinh lựa chọn phù hợp với kết quả KSĐ.
Đánh giá về sử dụng: “phù hợp” hoặc “không phù hợp”
- Đánh giá về đường đưa thuốc: phù hợp khi kháng sinh có đƣờng đƣa thuốc phù hợp so với khuyến cáo.
- Đánh giá về liều dùng
Tiến hành đánh giá trên hai nhóm bệnh nhân (nhóm bệnh nhân sử dụng liều thông thƣờng và nhóm phải hiệu chỉnh liều do chức năng thận suy giảm). Chế độ liều đƣợc đánh giá qua hai yếu tố: tổng liều 24 giờ và khoảng cách đƣa thuốc.
+ Phù hợp: Liều dùng của kháng sinh phù hợp so với khuyến cáo
+ Không phù hợp: Liều dùng 24 giờ của kháng sinh thấp hơn so với khuyến cáo, cao hơn so với khuyến cáo hoặc không hiệu chỉnh liều đối với bệnh nhân suy gan/thận hoặc khoảng cách đƣa liều nhiều lần hơn/ít lần hơn so với khuyến cáo.
Giám sát
- Ghi nhận ADE: ADE là tất cả các biến cố có hại đƣợc ghi nhận trong bệnh án của bệnh nhân trong thời gian sử dụng các thuốc C3G.
- Giám sát ADR đặc biệt: “có” hoặc “không” giám sát
Đánh giá hiệu quả điều trị: “đạt”, “không đạt”.
Trong đó: đánh giá là đạt khi bệnh nhân có cải thiện triệu chứng lâm sàng trong quá trình điều trị (đƣợc ghi nhận trong bệnh án)
2.2.3. Phƣơng pháp xử lý số liệu
Số liệu đƣợc nhập và xử lý bằng phần mềm STATA 13 bằng phƣơng pháp thống kê mô tả.
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ 3.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA MẪU NGHIÊN CỨU
3.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới, đối tượng đặc biệt và thời gian nằm viện
Chúng tôi tiến hành khảo sát một số đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu bao gồm đặc điểm về tuổi giới, các đối tƣợng đặc biệt (phụ nữ có thai, phụ nữ cho con bú) và thời gian nằm viện. Các đặc điểm này của 167 bệnh nhân đƣa vào nghiên cứu đƣợc thể hiện trong bảng 3.1.
Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi, giới, đối tượng đặc biệt và thời gian nằm viện
Tuổi (năm) Nhóm tuổi Số lượng Tỷ lệ (%) 16 – 59 75 44,9 ≥ 60 92 55,1 Tổng 167 100,0
Trung bình (Min - Max) 60,7 ( 16 – 97)
Giới
Đối tượng Số lượng Tỷ lệ (%)
Nam 99 59,3
Nữ 68 40,7
Tổng 167 100,0
Đối tƣợng đặc biệt Phụ nữ có thai 3 1,8
Phụ nữ cho con bú 2 1,2
Thời gian nằm viện (ngày)
Ngắn nhất Dài nhất Trung vị
2 52 10,0
Nhận xét:
- Trong mẫu nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân là đối tƣợng ngƣời cao tuổi (≥ 60 tuổi) chiếm 55,1%. Độ tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu là 60,7.
- Tỷ lệ bệnh nhân là nam (59,3%) cao hơn so với bệnh nhân nữ (40,7%). - Trong mẫu nghiên cứu có 3 bệnh nhân là phụ nữ có thai (chiếm 1,8%) và 2 bệnh nhân là phụ nữ cho con bú (chiếm 1,2%).
- Thời gian nằm viện của các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu dao động từ 2 đến 52 ngày.
3.1.2. Đặc điểm chức năng thận
Trong nhóm kháng sinh C3G, một số thuốc có tỷ lệ thải trừ qua thận ở dạng còn hoạt tính rất lớn. Vì vậy việc đánh giá chức năng thận của bệnh nhân là điều cần thiết, đặc biệt đối với đối tƣợng ngƣời cao tuổi. Trong số 167 bệnh nhân thuộc mẫu nghiên cứu có 135 bệnh nhân (chiếm 80,8%) có giá trị creatinin huyết thanh đầu tiên (tại ngày đầu nhập viện) và chỉ có 71 ngƣời trong số đó (chiếm 42,5%) có thêm chỉ số trọng lƣợng cơ thể. Chúng tôi khảo sát đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân theo 2 căn cứ: (1) chỉ số creatinin huyết thanh đầu tiên tại ngày đầu nhập viện và (2) hệ số thanh thải creatinin (tính theo công thức Cockroft & Gault), phân loại theo mức độ suy thận (áp dụng cho bệnh nhân có cân nặng) [9]. Đặc điểm chức năng thận đƣợc trình bày trong bảng 3.2.
Bảng 3.2. Đặc điểm chức năng thận
Theo chỉ số creatinin huyết thanh đầu tiên
(n =135)
Chỉ số creatinin Số lượng Tỷ lệ (%)
Bình thƣờng
≤ 110µmol/l (nam), ≤ 96µmol/l (nữ) 98 72,6
Bất thƣờng
>110µmol/l (nam), >96µmol/l (nữ)
37 27,4 Tổng 135 100,0 Theo hệ số thanh thải creatinin Mức độ suy thận Clcr Số lượng Tỷ lệ (n=71) I 60 – 41 15 21,1 II 40 – 21 16 22,5 IIIa 20 – 11 5 7,1 IIIb 10 – 5 1 1,4 IV < 5 0 0 Nhận xét:
- Trong tổng số 135 bệnh nhân đƣợc khảo sát về đặc điểm chức năng thận theo chỉ số creatinin huyết thanh đầu tiên có 37 bệnh nhân có chỉ số creatinin huyết thanh cao hơn bình thƣờng, chiếm 27,4%.
- Trong số 71 bệnh nhân đƣợc khảo sát đặc điểm chức năng thận theo hệ số thanh thải creatinin, chỉ có 1,4% bệnh nhân ở mức độ suy thận giai đoạn IIIb, không có bệnh nhân nào ở mức độ suy thận giai đoạn IV.
3.1.3. Chẩn đoán khi vào viện
3.1.3.1. Bệnh chính
Thống kê chẩn đoán chính khi vào viện của bệnh nhân theo các mã phân loại bệnh tật quốc tế ICD [10], chúng tôi thu đƣợc kết quả sau:
Bảng 3.3. Đặc điểm chẩn đoán chính khi vào viện
STT Mã ICD Nhóm bệnh lý Số lượng
(n)
Tỷ lệ (%)
1 A,B Bệnh nhiễm trùng và kí sinh trùng 11 6,6
2 C Khối u 26 15,6
2 E Bệnh nội tiết, dinh dƣỡng và chuyển hóa 2 1,2
3 G Bệnh hệ thần kinh 1 0,6
3 I Bệnh hệ tuần hoàn 15 9,0
4 J Bệnh hệ hô hấp 84 50,3
5 K Bệnh hệ tiêu hóa 7 4,2
6 L Bệnh da và mô dƣới da 1 0,6
7 M Bệnh hệ thống cơ xƣơng và mô liên kết 2 1,2
8 N Bệnh hệ tiết niệu-sinh dục 9 5,4
9 R, S Chấn thƣơng, ngộ độc và hậu quả của
một số nguyên nhân bên ngoài 9 5,4
Nhận xét: Trong mẫu nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân nhập viện do các bệnh lý về hệ hô hấp chiếm đa số (50,3%), tiếp đó là các bệnh về khối u (15,6%), bệnh lý hệ tuần hoàn (9,0%) và bệnh lý nhiễm trùng và kí sinh trùng (6,6%).
3.1.3.2. Bệnh mắc kèm
Trong số 167 bệnh nhân của mẫu nghiên cứu có tất cả 266 lƣợt chẩn đoán bệnh mắc kèm. Đặc điểm về số lƣợng bệnh mắc kèm và một số bệnh mắc kèm thƣờng gặp của mẫu nghiên cứu [30] đƣợc trình bày ở bảng 3.4.
Bảng 3.4. Đặc điểm bệnh mắc kèm Số lƣợng bệnh mắc kèm Số bệnh mắc kèm Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) 0 42 25,1 1 48 28,7 2 34 20,4 3 26 15,6 4 13 7,8 5 4 2,4 Tổng 167 100,0 Một số bệnh mắc kèm thƣờng gặp Nhóm bệnh mắc kèm Số lượt chẩn đoán Tỷ lệ (%) Bệnh tim mạch 93 35,0 Bệnh hô hấp 40 15,0
Bệnh nội tiết, chuyển hóa 52 19,6
Bệnh hệ tiêu hóa 19 7,1
Bệnh tiết niệu, sinh dục 29 10,9
Bệnh cơ xƣơng khớp 6 2,3
Bệnh hệ thần kinh 6 2,3
Bệnh khác 21 7,9
Tổng 266 100,0
- Tỷ lệ bệnh nhân có 1 bệnh mắc kèm chiếm nhiều nhất (28,7%), có 4 bệnh nhân có tới 5 bệnh mắc kèm (chiếm 2,4%)
- Tỷ lệ bệnh mắc kèm thuộc nhóm bệnh lý tim mạch chiếm nhiều nhất (35,0%), thứ hai là nhóm bệnh nội tiết, chuyển hóa (19,6%)
3.1.4. Đặc điểm các bệnh nhiễm khuẩn của mẫu nghiên cứu
3.1.4.1. Về các chẩn đoán nhiễm khuẩn
Trong số 167 bệnh án nghiên cứu có 123 chẩn đoán nhiễm khuẩn trên 120 bệnh nhân (chiếm 71,9% tổng số bệnh nhân) do có 3 bệnh án có đồng thời 2 chẩn đoán nhiễm khuẩn tại thời điểm nhập viện. Các chẩn đoán nhiễm khuẩn đƣợc phân bố nhƣ kết quả ghi trong bảng 3.5.
Bảng 3.5. Các dạng nhiễm khuẩn của mẫu nghiên cứu
Dạng nhiễm khuẩn Số chẩn đoán Tỷ lệ (%)
Nhiễm khuẩn hô hấp
Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng 63 51,2 Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 20 16,3
Giãn phế quản bội nhiễm 10 8,1
Tổng 93 75,7
Nhiễm khuẩn tiêu hóa 10 8,1
Nhiễm khuẩn thận - tiết niệu 10 8,1
Nhiễm khuẩn khác 10 8,1
Tổng 123 100,0
Nhận xét:
- Trong số các chẩn đoán nhiễm khuẩn của mẫu nghiên cứu, nhiễm khuẩn hô hấp là nhóm chiếm tỷ lệ nhiều nhất (75,7%), tiếp theo là nhiễm khuẩn tiêu hóa và nhiễm khuẩn thận - tiết niệu cùng chiếm 8,1%.
- Trong số các nhiễm khuẩn hô hấp thì bệnh thƣờng gặp nhất là viêm phổi mắc phải tại cộng đồng (chiếm 51,2%).
3.1.4.2. Đặc điểm xét nghiệm NCVK
Kết quả xét nghiệm NCVK sẽ tác động rất lớn tới việc lựa chọn kháng sinh trong điều trị. Dựa vào kết quả xét nghiệm NCVK các bác sĩ có thể lựa chọn kháng
sinh điều trị một cách hiệu quả. Trong số 167 bệnh nhân của mẫu nghiên cứu có 99 lƣợt thực hiện xét nghiệm NCVK trên 66 bệnh nhân (chiếm 39,5% tổng số bệnh nhân). Đặc điểm về xét nghiệm NCVK đƣợc trình bày trong bảng 3.6.
Bảng 3.6. Đặc điểm xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn
Chỉ tiêu Số mẫu xét nghiệm Tỷ lệ (%)
Kết quả Âm tính 87 87,9
Dƣơng tính 12 12,1
Tổng 99 100,0
Nhận xét: Trong số các mẫu xét nghiệm đƣợc tiến hành, tỷ lệ xét nghiệm NCVK cho kết quả dƣơng tính là 12,1%. Chúng tôi tiến hành khảo sát về thời gian lấy mẫu bệnh phẩm làm xét nghiệm. Tất cả các mẫu bệnh phẩm đều đƣợc lấy sau khi bệnh nhân sử dụng kháng sinh trong đó thời điểm lấy mẫu xét nghiệm sớm nhất là 1 ngày và muộn nhất là 12 ngày (tính từ lúc nhập viện).
12 mẫu xét nghiệm cho kết quả dƣơng tính tiếp tục đƣợc khảo sát về các đặc điểm nhƣ chủng vi khuẩn và mức độ nhạy cảm của các chủng vi khuẩn phân lập đƣợc với các C3G, kết quả đƣợc thể hiện ở bảng 3.7.
Bảng 3.7. Danh mục vi khuẩn phân lập được và mức độ nhạy cảm với các C3G
Vi khuẩn n (%) Mức độ nhạy cảm với C3G làm KSĐ
Ceftazidim Ceftriaxon Cefotaxim
VK Gr (+) S. sanguinis 1 (8,3) - S S VK Gr (-) P. aeruginosa 7 (58,3) S (4) R (1) R (3) E. cloaceae 1 (8,3) R R - E. coli 2 (16,7) R (2) - R (1) A. baumannii + P. aeruginosa 1 (8,3) R R R R S - Tổng Gr (-) 11 (91,7) Tổng 12 (100,0) Kí hiệu: S: nhạy cảm R: đề kháng
Nhận xét:
- Có 5 chủng vi khuẩn phân lập đƣợc từ bệnh phẩm của các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu, một trƣờng hợp phân lập đƣợc 2 chủng vi khuẩn là P. aeruginosa và A. baumannii trong cùng một mẫu bệnh phẩm.
- Trong các chủng vi khuẩn phân lập đƣợc, tỷ lệ các vi khuẩn thuộc nhóm vi khuẩn Gram âm là 91,7%, riêng P. aeruginosa phân lập đƣợc nhiều lần nhất (58,3%) - 3 chủng vi khuẩn là E. cloaceae, A. baumannii và E. coli phân lập đƣợc là 3 chủng sinh men beta-lactamase phổ rộng (ESBL).
3.2. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM SỬ DỤNG KHÁNG SINH
3.2.1. Đặc điểm sử dụng kháng sinh trước nhập viện
Tiền sử sử dụng kháng sinh trƣớc nhập viện là một trong những yếu tố giúp bác sĩ có thể lựa chọn phác đồ khởi đầu cho điều trị kinh nghiệm một cách hợp lý do vậy việc khảo sát đặc điểm này là cần thiết. Trong số 167 bệnh nhân của mẫu nghiên cứu chỉ có 21 bệnh nhân (13,2%) đã dùng kháng sinh trƣớc nhập viện mà không đỡ, chủ yếu là kháng sinh đƣờng uống nhóm beta-lactam và macrolid để điều trị nhiễm khuẩn hô hấp.
3.2.2. Lý do chỉ định kháng sinh C3G
Trong số 167 bệnh án nghiên cứu chúng tôi thống kê đƣợc 303 phác đồ kháng sinh đƣợc sử dụng trên bệnh nhân, trong đó có 214 phác đồ kháng sinh C3G (chiếm 70,6%). Khảo sát các lý do chỉ định kháng sinh C3G, chúng tôi thu đƣợc kết quả sau:
Bảng 3.8. Các lý do chỉ định kháng sinh C3G
Lý do sử dụng Số lượng Tỷ lệ (%)
Có chẩn đoán nhiễm khuẩn trƣớc khi sử dụng kháng sinh 152 71,0 Không có chẩn đoán nhƣng có dấu hiệu nhiễm khuẩn trƣớc
khi sử dụng kháng sinh 44 20,6
Không chẩn đoán và dấu hiệu nhiễm khuẩn trƣớc khi sử
dụng kháng sinh 18 8,4
Nhận xét:
- Phần lớn các phác đồ C3G đƣợc chỉ định sau khi có chẩn đoán nhiễm khuẩn (chiếm 71,0%)
- 8,4% phác đồ đƣợc sử dụng khi không có chẩn đoán nhiễm khuẩn và dấu hiệu nhiễm khuẩn trƣớc khi sử dụng kháng sinh.
3.2.3. Phân bố tần suất sử dụng các C3G sử dụng trong nghiên cứu
Thống kê các hoạt chất C3G đƣợc sử dụng trong các phác đồ thuộc mẫu nghiên cứu, chúng tôi thu đƣợc danh mục các hoạt chất với số lƣợt sử dụng nhƣ