Khảo sát tình hình sử dụng thuốc kháng sinh ở bệnh viện mắt trung ương năm 2014

DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU Bảng 2.1 Kết quả lựa chọn bệnh án 17 Bảng 3.1 Danh mục kháng sinh sử dụng theo nhóm 21 Bảng 3.2 Danh mục kháng sinh sử dụng theo đường dùng 22 Bảng 3.3 Danh mục kh

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ MAI

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH Ở BỆNH VIỆN MẮT TRUNG ƯƠNG NĂM 2014

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

HÀ NỘI – 2015

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ MAI

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH Ở BỆNH VIỆN

MẮT TRUNG ƯƠNG NĂM 2014

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

Người hướng dẫn:

1 TS Nguyễn Thị Liên Hương

2 ThS Vũ Hồng Minh

Nơi thực hiện:

1 Bộ môn Dược Lâm Sàng

2 Bệnh viện mắt trung ương

HÀ NỘI - 2015

LỜI CẢM ƠN

Trước tiên, em xin bày tỏ lời cảm ơn sâu sắc tới :

TS Nguyễn Thị Liên Hương - Trưởng BM Dược lâm sàng, trường Đại học dược

Hà Nội

ThS Vũ Hồng Minh - Trưởng khoa Dược, bệnh viện Mắt trung ương

là những người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, tận tình chỉ bảo, giúp đỡ em trong quá trình thực hiện và hoàn thành khóa luận

Em xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu nhà trường, Phòng Đào tạo, các thầy cô bộ môn dược lâm sàng và các thầy cô giáo trường Đại học dược Hà Nội đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi nhất để em hoàn thành khóa luận của mình

Em cũng xin gửi lời cám ơn tới Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, các anh chị Phòng Thống kê dược, kho Bệnh án của bệnh viện Mắt trung ương, đặc biệt chị Hoàng Ngân và anh Nguyễn Duy Trường đã luôn nhiệt tình giúp đỡ, động viên em trong quá trình em thực hiện đề tài tại bệnh viện

Cuối cùng, em xin bày tỏ lòng biết ơn tới bố mẹ, ông bà, em trai, những người thân trong gia đình và bạn bè đã luôn bên cạnh, động viên, ủng hộ em trong suốt quá trình thực hiện đề tài

Hà Nội, tháng 5/2015

Sinh viên Nguyễn Thị Mai

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 2

1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ NHIỄM KHUẨN VÀ KHÁNG SINH SỬ DỤNG TRONG NHÃN KHOA 2

1.1.1 Vài nét về nhiễm khuẩn nhãn khoa 2

1.1.2 Kháng sinh sử dụng trong nhãn khoa 3

1.1.2.1 Khái niệm và phân loại kháng sinh: 3

1.1.2.2 Nguyên tắc chung về sử dụng kháng sinh trong nhãn khoa: 4

1.1.2.3 Những kháng sinh thông thường được sử dụng trong nhãn khoa………… 6

1.1.2.4 Các đường dùng cơ bản của kháng sinh trong nhãn khoa: 7

1.1.3 Đặc điểm sử dụng của kháng sinh ceftazidim trong nhãn khoa 8

1.1.3.1 Đặc điểm của kháng sinh ceftazidim 8

1.1.3.2 Những hướng dẫn điều trị hiện hành về sử dụng ceftazidim trong nhãn khoa 9

1.1.3.3 Một số nghiên cứu về độ nhạy của ceftazidim trong bệnh nhiễm khuẩn mắt 10

1.2 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ SỬ DỤNG KHÁNG SINH 11

1.2.1 Đánh giá định lượng: 11

1.2.2 Đánh giá định tính 13

1.2.2.1 Khái niệm: 13

1.2.2.2 Các bước thực hiện: 13

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 16

2.1 QUI TRÌNH NGHIÊN CỨU 16

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 16

2.2.1 Phân tích số liệu sử dụng kháng sinh tại bệnh viện năm 2014 16

2.2.2 Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh ceftazidim (Fortum) - một

kháng sinh được dùng phổ biến tại bệnh viện 17

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18

2.3.1 Phân tích số liệu sử dụng kháng sinh 18

2.3.2 Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh Ceftazidim (Fortum) 19

2.4 XỬ LÝ SỐ LIỆU 20

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 21

3.1 PHÂN TÍCH SỐ LIỆU SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN NĂM 2014 21

3.1.1 Phân tích danh mục thuốc kháng sinh được sử dụng 21

3.1.1.1 Phân tích danh mục kháng sinh theo nhóm thuốc 21

3.1.1.2 Phân tích danh mục thuốc kháng sinh theo đường dùng 21

3.1.1.3 Khảo sát danh mục kháng sinh sử dụng theo nguồn gốc, xuất xứ……… 22

3.1.2 Khảo sát số lượng sử dụng kháng sinh 23

3.1.2.1 Số lượng sử dụng kháng sinh đường tiêm 23

3.1.2.2 Số lượng sử dụng kháng sinh đường uống 24

3.1.2.3 Số lượng sử dụng kháng sinh đường tra mắt 26

3.1.3 Khảo sát chi phí sử dụng kháng sinh 29

3.1.3.1 Chi phí cho kháng sinh trong tương quan với tất cả các thuốc được sử dụng theo phân tích ABC 29

3.1.3.2 Những thuốc kháng sinh xếp hạng A trong phép phân tích ABC với tất cả các loại thuốc trong bệnh viện 30

3.1.4 Phân tích số lượng sử dụng ceftazidim (Fortum) theo khoa phòng và theo thời gian trong năm để làm căn cứ chọn mẫu 30

3.1.4.1 Số lượng Fortum sử dụng theo khoa phòng 30

3.1.4.2 Số lượng Fortum sử dụng theo tháng 31

3.2 ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG CEFTAZIDIM (FORTUM) TẠI CÁC KHOA PHÒNG LÂM SÀNG TẠI BỆNH VIỆN TRONG THÁNG 11/2014 32

3.2.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân 32

3.2.1.1 Đặc điểm về tuổi 32

3.2.1.2 Đặc điểm về giới tính 32

3.2.1.3 Tình hình làm xét nghiệm vi khuẩn của nhóm bệnh nhân 33

3.2.1.4 Thời gian nằm viện trung bình của bệnh nhân 34

3.2.1.5 Kết quả điều trị của bệnh nhân 34

3.2.1.6 Chức năng thận của bệnh nhân thông qua chỉ số ure 34

3.2.1.7 Các can thiệp ngoại khoa 35

3.2.2 Thực trạng sử dụng kháng sinh ceftazidim (Fortum) 35

3.2.2.1 Khảo sát chỉ định của kháng sinh ceftazidim (Fortum) 35

3.2.2.2 Khảo sát đường dùng của kháng sinh ceftazidim (Fortum) 36

3.2.2.3 Khảo sát liều dùng 37

3.2.2.4 Tình hình phối hợp kháng sinh Fortum với các kháng sinh khác……… 38

3.2.2.5 Khảo sát thời gian dùng thuốc 38

3.2.2.6 Giám sát điều trị, theo dõi các phản ứng có hại 39

Chương 4: BÀN LUẬN 40

4.1 BÀN LUẬN VỀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40

4.1.1 Phương pháp khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh 40

4.1.2 Phương pháp phân tích tình hình sử dụng kháng sinh ceftazidim (Fortum) 41

4.2 BÀN LUẬN VỀ KẾT QUẢ 41

4.2.1 Kết quả khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh 41

4.2.2 Bàn luận về tình hình sử dụng kháng sinh ceftazidim 43

4.2.2.1 Về các vấn đề chung trên bệnh nhân 43

4.2.2.2 Về tình hình sử dụng kháng sinh ceftazidim 44

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 48

DUR Đánh giá sử dụng thuốc (Drug use review)

DANH MỤC VIẾT TẮT CÁC TÊN VI KHUẨN

B.fragilis Bacteroides fragilis

C diphtheria Corynebacterium diphtheriae

C.difficile Clostridium difficile

C.trachomatis Chlamydia trachomatis

E.coli Escherichia coli

H.influenzae Haemophylus influenzae

K.pneumoniae Klebsiella pneumoniae

L.monocytogenes Listeria monocytogenes

N.gonorrhea Neseria gonorrhea

P.aeruginosa Pseudomonas aeruginosa

P.pseudomallei Pseudomonas pseudomallei

S.aureus Staphylococcus aureus

S.epidermidis Staphylococcus epidermidis

S.marcescens Serratia marcescens

S.pneumoniae Streptococcus pneumoniae

S.pyogenes Streptococcus pyogenes

S.typhi Salmonella typhi

T pallidum Treponema pallidum

DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU

Bảng 2.1 Kết quả lựa chọn bệnh án 17 Bảng 3.1 Danh mục kháng sinh sử dụng theo nhóm 21 Bảng 3.2 Danh mục kháng sinh sử dụng theo đường dùng 22 Bảng 3.3 Danh mục kháng sinh sử dụng theo nguồn gốc 22

Bảng 3.4 Số lượng sử dụng kháng sinh đường tiêm theo hoạt

Bảng 3.5 Số lượng sử dụng kháng sinh đường tiêm theo khoa

Bảng 3.6 Số lượng sử dụng kháng sinh đường uống theo nhóm 24

Bảng 3.7 Số lượng sử dụng của các kháng sinh nhóm beta –

Bảng 3.8 Số lượng sử dụng kháng sinh đường uống theo khoa

Bảng 3.9 Số lượng sử dụng kháng sinh đường tra mắt theo nhóm 26

Bảng 3.10 Số lượng sử dụng của các kháng sinh tra mắt nhóm

Bảng 3.13 Chi phí cho kháng sinh trong tương quan với tất cả các

thuốc được sử dụng theo phân tích ABC 29

Bảng 3.14 Những thuốc xếp hạng A trong phép phân tích ABC

với tất cả các loại thuốc trong bệnh viện 30 Bảng 3.15 Số lượng Fortum sử dụng theo khoa phòng 31 Bảng 3.16 Số lượng Fortum sử dụng theo tháng 31

Bảng 3.17 Đặc điểm về giới tính của bệnh nhân 32 Bảng 3.18 Tình hình làm xét nghiệm vi khuẩn học trên bệnh nhân 33 Bảng 3.19 Tình hình xét nghiệm vi khuẩn gây bệnh 33 Bảng 3.20 Thời gian nằm viện trung bình của bệnh nhân 34 Bảng 3.21 Kết quả điều trị của bệnh nhân 34 Bảng 3.22 Chức năng thận của bệnh nhân thông qua chỉ số ure 34 Bảng 3.23 Can thiệp ngoại khoa được thực hiện trên bệnh nhân 35 Bảng 3.24 Chỉ định của kháng sinh ceftazidim (Fortum) 35 Bảng 3.25 Đánh giá chỉ định của kháng sinh ceftazidim (Fortum) 36 Bảng 3.26 Đường dùng của kháng sinh ceftazidim (Fortum) 36 Bảng 3.27 Liều dùng toàn thân (tiêm tĩnh mạch chậm) 37 Bảng 3.28 Liều của đường dùng tại chỗ (tiêm nội nhãn) 37

Bảng 3.29 Phối hợp kháng sinh ceftazidim (Fortum) với các

Bảng 3.30 Thời gian dùng kháng sinh ceftazidim (Fortum) 38

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ

Hình 2.1 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu 16 Hình 3.1 Số lượng ceftazidim (Fortum) sử dụng theo tháng 31 Hình 3.2 Đặc điểm về tuổi của bệnh nhân 32

ĐẶT VẤN ĐỀ

Kháng sinh là một nhóm thuốc đặc biệt vì việc sử dụng chúng không chỉ ảnh hưởng đến người bệnh mà còn ảnh hưởng đến cộng đồng Với những nước đang phát triển như Việt Nam, đây là một nhóm thuốc quan trọng vì bệnh lý nhiễm khuẩn nằm trong số những bệnh đứng hàng đầu cả về tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong [2]

Tỷ lệ kháng thuốc ở Việt Nam đã ở mức độ rất cao Đã có các dữ liệu đầy đủ để có thể kết luận về mức độ đáng báo động của tình hình sử dụng kháng sinh và thực trạng kháng kháng sinh [5] Mức độ kháng thuốc ngày càng trầm trọng làm ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị, tiên lượng xấu, nguy cơ tử vong cao, thời gian điều trị kéo dài, chi phí điều trị tăng cao, ảnh hưởng đến sức khỏe người bệnh và cộng đồng [2] Vì vậy các cơ sở điều trị cần có chiến lược sử dụng kháng sinh hợp lý để giảm

tỷ lệ kháng thuốc, nâng cao chất lượng khám chữa bệnh

Tại bệnh viện Mắt Trung ương, chưa có nghiên cứu nào lớn cung cấp số liệu

và thông tin về việc sử dụng kháng sinh Vì vậy, để góp phần giúp Hội đồng thuốc điều trị và khoa Dược bệnh viện Mắt Trung ương có những điều chỉnh phù hợp trong quản lý và sử dụng kháng sinh, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại bệnh viện Mắt Trung ương trong năm 2014” với 2 mục tiêu:

1 Phân tích số liệu sử dụng kháng sinh tại bệnh viện trong năm 2014

2 Phân tích thực trạng sử dụng một kháng sinh được dùng phổ biến tại bệnh viện

Trong nghiên cứu này, căn cứ vào kết quả phân tích số liệu sử dụng kháng sinh, kết hợp với nhu cầu thông tin của Khoa Dược bệnh viện, chúng tôi chọn ra kháng sinh ceftazidim (Fortum) để nghiên cứu trong mục tiêu thứ 2

Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ NHIỄM KHUẨN VÀ KHÁNG SINH SỬ DỤNG TRONG NHÃN KHOA

1.1.1 Vài nét về nhiễm khuẩn nhãn khoa

Trong nhãn khoa có một số loại vi khuẩn gây bệnh thường gặp hơn những loại khác, gồm các chủng: Gram dương, Gram âm và vi khuẩn nội bào

Trong nhóm vi khuẩn Gram dương, vi khuẩn hay gặp nhất là tụ cầu

(S.aureus, S.epidermidis) và liên cầu (S.pneumoniae) [4] S.epidermidis thông

thường được tìm thấy trên da và lớp màng nhầy với số lượng lớn, tuy nhiên có thể

gây nhiễm khuẩn khi có cơ hội hoặc khi xảy ra những vết trợt da S.aureus cũng được tìm thấy trên da và màng nhầy nhưng với số lượng ít hơn S.epidermidis nhưng

lại là tác nhân nguy hiểm và thường gây bệnh nặng hơn Khoảng một nửa nhiễm

khuẩn nhãn khoa là do tụ cầu Liên cầu (Streptococci) là một nhóm vi khuẩn Gram dương khác gây nhiễm khuẩn nhãn khoa, gồm S.pneumoniae - tác nhân gây loét giác mạc và viêm kết mạc ở trẻ em [30]

Với vi khuẩn Gram âm, trong nhãn khoa gặp nhiều nhất là trực khuẩn mủ

xanh (P.aeruginosa), sau đó là lậu cầu (N.gonorrhea), H.influenzae [4]

N.gonorrhoeae ban đầu gây viêm kết mạc có mủ, nhưng có thể nhanh chóng lan vào

giác mạc và phần còn lại của mắt H.influenzae gây nhiễm khuẩn sớm ở trẻ nhỏ, với

viêm tai giữa và viêm kết mạc thường xảy ra đồng thời Trực khuẩn Gram âm

đường ruột gồm E.coli, S.marcescens, Proteus, và P.aeruginosa Những vi khuẩn

này có thể gây loét giác mạc [30]

Ngoài ra, một số vi khuẩn có hình thái và chuyển hóa độc đáo cũng gây

bệnh tại mắt Chlamydia không có khả năng sản sinh ra năng lượng để phát triển độc lập nên buộc phải sống bên trong một tế bào khác C.trachomatis lây nhiễm qua

bàn tay đến mắt hoặc do vật trung gian, gây bệnh đau mắt hột hoặc tự lây nhiễm từ nhiễm khuẩn đường sinh dục gây viêm kết mạc Các xoắn khuẩn, có cấu trúc dạng

xoắn linh hoạt, gồm T.pallidum - gây bệnh giang mai Những phát hiện tại mắt có

thể do xoắn khuẩn giang mai như: loét giác mạc, viêm màng bồ đào, viêm dịch kính, viêm gai thị [30] Một điều đặc biệt là ngoài vi khuẩn còn có một số tác nhân

gây bệnh mắt khác cũng có thể được điều trị bằng kháng sinh như: Acanthamoeba hay Toxoplasmosis do có những đặc điểm giống vi khuẩn [4]

Về mặt kháng thuốc, trên lâm sàng kháng kháng sinh có ý nghĩa khác đối với bác sĩ nhãn khoa so với những người không phải là bác sĩ nhãn khoa Trong điều trị nhiễm khuẩn bề mặt hay nhiễm khuẩn cận bề mặt, ví dụ như loét giác mạc do vi khuẩn, đáp ứng lâm sàng khá tốt được ghi nhận, mặc dù trong phòng thí nghiệm được báo cáo là đã kháng thuốc Sự khác biệt rõ ràng này phản ánh một thực tế rằng mức độ nhạy cảm đối với vi khuẩn của kháng sinh đường toàn thân không giống với kháng sinh đường tại chỗ [16]

1.1.2 Kháng sinh sử dụng trong nhãn khoa

1.1.2.1 Khái niệm và phân loại kháng sinh:

Định nghĩa: “Kháng sinh (antibiotics) là những chất kháng khuẩn

(antibacterial substances) được tạo ra bởi các chủng vi sinh vật (vi khuẩn, nấm, Actinomycetes), có tác dụng ức chế sự phát triển của các vi sinh vật khác Hiện nay

từ kháng sinh được mở rộng đến cả những chất kháng khuẩn có nguồn gốc tổng hợp như các sulfonamid và quinolon [2]

Phân loại: dựa vào cấu trúc hóa học, kháng sinh được phân loại thành các

nhóm như sau:

- Nhóm beta - lactam:

o Các penicilin: benzylpenicilin, oxacilin, ampicilin,…

o Các cephalosporin: cephalexin, cefaclor, cefotaxim,…

o Các beta - lactam khác: carbapenem, monobactam

o Các chất ức chế beta - lactamase: acid clavulanic,…

- Nhóm aminoglycosid: streptomycin, gentamicin, tobramycin,…

- Nhóm macrolid: erythromycin, clarithromycin, spiramycin,…

- Nhóm lincosamid: lincomycin, clindamycin,…

- Nhóm phenicol: chloramphenicol, thiamphenicol,

- Nhóm tetracyclin: tetracyclin, doxycyclin,…

1.1.2.2 Nguyên tắc chung về sử dụng kháng sinh trong nhãn khoa:

Nhìn chung, mọi khuyến cáo áp dụng cho kháng sinh toàn thân cũng áp dụng cho kháng sinh dùng trong nhãn khoa [2]

Hầu hết các trường hợp nhiễm khuẩn mắt có thể áp dụng những liệu trình điều trị đơn giản Tuy nhiên, những trường hợp nhiễm khuẩn nặng và hiếm hoặc các trường hợp thất bại với liệu pháp điều trị chuẩn phải được quản lý chặt chẽ hơn bởi các bác sĩ nhãn khoa, cần đến sự hỗ trợ trong chẩn đoán, bao gồm xét nghiệm vi khuẩn học [14]

Quá trình lựa chọn kháng sinh phù hợp để điều trị cần xem xét nhiều yếu tố:

Trước hết, thiết lập chẩn đoán lâm sàng và xét nghiệm chính xác: tiền sử

bệnh, triệu chứng, dấu hiệu nhiễm khuẩn cần được đánh giá để thiết lập một chẩn

đoán nhiễm khuẩn tạm thời, sau đó, thực hiện các xét nghiệm tìm nguyên nhân Xét nghiệm nuôi cấy và định danh vi khuẩn từ mẫu bệnh phẩm của bệnh nhân giúp bác

sĩ khẳng định lại chẩn đoán độ nhạy cảm của vi khuẩn phân lập được với kháng sinh được đánh giá

Lựa chọn kháng sinh nhạy cảm với vi khuẩn: quá trình xét nghiệm định danh

vi khuẩn và kiểm tra độ nhạy có thể mất vài ngày, vì vậy bác sĩ có thể lựa chọn phác

đồ theo kinh nghiệm trước khi có kết quả

Chọn thuốc có độc tính thấp nhất

Lựa chọn đường dùng tối ưu: sau khi lựa chọn thuốc, bác sĩ cần xác định

đường dùng để đảm bảo nồng độ điều trị tại vị trí nhiễm khuẩn Tùy thuộc mỗi loại nhiễm khuẩn mắt khác nhau, đường tra mắt, đường uống, tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch, tiêm trong dịch kính, hoặc phối hợp các đường dùng này có thể được lựa chọn

Sử dụng chế độ liều phù hợp

Kê đơn kháng sinh với độ dài liệu trình sử dụng thích hợp: Khi lên kế hoạch

điều trị, bác sĩ cũng nên ước tính thời gian sử dụng để tiêu diệt hoàn toàn vi khuẩn

và hạn chế đến tối thiểu tác dụng bất lợi Sử dụng quá mức kháng sinh có thể gây phản ứng dị ứng và độc tính, thêm vào đó, việc sử dụng quá thời gian cần thiết để tiêu diệt vi khuẩn hay sử dụng không phù hợp có thể gây kháng thuốc Nguy cơ bội nhiễm, với sự phát triển quá mức của những vi khuẩn cư trú trong cơ thể sẽ xuất hiện, đặc biệt khi sử dụng vượt mức những kháng sinh đã bị kháng bởi nhiều vi khuẩn

Kết hợp điều trị thuốc với các biện pháp cơ học: một yếu tố khác để phát

triển kế hoạch điều trị là xác định liệu pháp cơ học nào để hỗ trợ quá trình sử dụng thuốc Những biện pháp này sẽ đặc biệt hữu ích khi có số lượng đáng kể mủ hay mô hoại tử vì chúng phải được loại bỏ khỏi vị trí nhiễm khuẩn Ví dụ, việc áp dụng

chườm nóng và loại tế bào chết để cải thiện tuần hoàn thủy dịch và loại bỏ tủa lắng trên mi đặc biệt có tác dụng trên nhiễm khuẩn mi mắt do tụ cầu

Giáo dục bệnh nhân: việc giáo dục bệnh nhân về bệnh của họ và cách dùng

kháng sinh được kê đơn là cần thiết để liệu pháp điều trị đạt hiệu quả Lựa chọn thuốc và liều dùng đúng sẽ không hiệu quả nếu như bệnh nhân không sử dụng đúng cách [30]

1.1.2.3 Những kháng sinh thông thường được sử dụng trong nhãn khoa

Các nhóm kháng sinh được sử dụng trong nhãn khoa bao gồm:

Nhóm beta - lactam: penicilin và cephalosporin là 2 nhóm kháng sinh được

dùng Cả hai nhóm này đều thấm qua hàng rào máu mắt kém và được vận chuyển chủ động tới mắt bởi hệ thống vận chuyển acid hữu cơ của thể mi Tuy nhiên, tính thấm tăng lên khi bị viêm hoặc khi dùng cùng với probenecid [2],[7]

Nhóm Quinolon: Các kháng sinh được sử dụng nhiều nhất là: ofloxacin,

levofloxacin, ciprofloxacin, moxifloxacin, gatifloxacin Những thuốc này có hiệu quả cao, phổ rộng, hoạt tính trên cả vi khuẩn Gram âm và vi khuẩn Gram dương trong nhãn khoa, ít gây độc trên biểu mô giác mạc hơn so với nhóm aminoglycosid [2],[7] Nhóm này có khả năng thấm qua giác mạc tốt khi dùng đường tra mắt [2]

Nhóm sulfamid: Là kháng sinh kìm khuẩn, phổ tác dụng rộng trên cả vi

khuẩn Gram âm và vi khuẩn Gram dương, hiệu quả tăng khi phối hợp với trimethoprim [2],[7] Dung dịch tra mắt sulfacetamid (10 – 30%) và mỡ tra mắt (10%) thấm qua giác mạc tốt nhưng có thể có phản ứng với bệnh nhân nhạy cảm với các thuốc sulfamid [7]

Nhóm tetracyclin: phổ tác dụng rộng, ưu thế trên vi khuẩn Gram âm Hiện

nay hiệu quả điều trị của nhóm này giảm do kháng thuốc Nhóm này thấm tốt qua giác mạc khi tra mắt [2]

Nhóm cloramphenicol: phổ tác dụng rộng, thấm tốt qua biểu mô giác mạc

khi tra mắt và qua được hàng rào máu mắt khi dùng toàn thân, tuy nhiên hiện nay đã hạn chế sử dụng nhóm này do có thể gây suy tủy [7]

Nhóm aminoglycosid: phổ tác dụng rộng, nhưng tác dụng mạnh hơn trên vi

khuẩn Gram âm, hấp thu kém qua đường tiêu hóa nhưng được dùng toàn thân với tiêm tĩnh mạch và tiêm bắp Các aminoglycosid không dễ dàng thấm qua hàng rào máu mắt nhưng vẫn có thể dùng tra mắt dạng nước, mỡ, hoặc tiêm cạnh nhãn cầu Các kháng sinh dùng phổ biến: neomycin, gentamicin, tobramycin, amikacin,…[2],[7]

Nhóm macrolid: erythromycin có phổ tác dụng rộng nhưng chiếm ưu thế trên

vi khuẩn Gram dương, có thể đưa thuốc theo đường uống hoặc đường tra mắt song khả năng thấm qua hàng rào máu mắt kém Azithromycin: điều trị mắt hột ở người

lớn, viêm kết mạc do Chlamydia,….[2]

Các kháng sinh khác: vancomycin có hiệu lực rất mạnh trên vi khuẩn Gram dương, chỉ có dạng tiêm, không có chế phẩm tra mắt Vancomycin khá độc, nên thường là lựa chọn sau cùng trong những trường hợp nhiễm trùng nặng [4] Polymycin B: không dùng dạng đơn độc, nhưng rất phổ biến dưới dạng phối hợp với kháng sinh khác, dùng tra mắt hoặc tiêm mắt để điều trị loét giác mạc [2],[4]

1.1.2.4 Các đường dùng cơ bản của kháng sinh trong nhãn khoa:

Điểm khác biệt khi sử dụng kháng sinh trong nhãn khoa so với trong các bệnh lý khác chủ yếu liên quan đến đường dùng thuốc Và điều mà mọi nhà nhãn khoa đều quan tâm khi sử dụng kháng sinh là đặc điểm của kháng sinh trong mắt và khả năng thấm của kháng sinh vào các tổ chức nhãn cầu [2]

Đường dùng tại chỗ: bao gồm tra thuốc tại mắt, tiêm tại mắt, và truyền rửa

tại mắt Đường tra thuốc tại mắt gồm 2 dạng là dung dịch nhỏ mắt và thuốc mỡ Đường tiêm tại mắt gồm: tiêm dưới kết mạc, tiêm cạnh nhãn cầu, tiêm trong tiền phòng, tiêm trong dịch kính

Đường dùng toàn thân: bao gồm đường uống, tiêm bắp và tiêm tĩnh mạch

Kháng sinh được đưa vào cơ thể qua đường tiêm (tĩnh mạch hoặc tại chỗ), uống hoặc tra tùy theo vị trí, thời gian mắc bệnh, độ nặng và kiểu nhiễm trùng Trong nhãn khoa phần lớn là nhiễm trùng là ở bề mặt nhãn cầu (kết mạc và giác mạc) nên dạng thuốc dùng chủ yếu là thuốc tra Khi nhiễm trùng sâu mi mắt hay hốc mắt, lệ bộ thì thường dùng đường uống Trong những trường hợp nhiễm trùng nội nhãn sau phẫu thuật, sau chấn thương xuyên nhãn cầu, bệnh nhân thường được điều trị nội trú với phác đồ kết hợp cả đường tra, uống và tiêm cạnh nhãn cầu [4]

1.1.3 Đặc điểm sử dụng của kháng sinh ceftazidim trong nhãn khoa

1.1.3.1 Đặc điểm của kháng sinh ceftazidim

Ceftazidim là kháng sinh cephalosporin thế hệ 3, phổ rộng, hoạt tính cao

kháng P.aeruginosa, hoạt tính yếu hơn trên tụ cầu và liên cầu Ceftazidim có hoạt tính in vitro kháng lại các vi khuẩn Gram âm gồm: P.aeruginosa; P.pseudomallei;

họ Enterobacteriaceae gồm Citrobacter, và Enterobacter spp.; E.coli; Klebsiella

spp.; cả Proteus sinh indol và không sinh indol; Prividencia; Salmonella; Serratia; Shigella spp và Yersinia enterocolitica [1],[13] Với các vi khuẩn Gram dương,

ceftazidim có hoạt tính kháng một số tụ cầu và liên cầu, nhưng tụ cầu kháng

Methicilin, Enterococci và L.monocytogenes thường bị kháng Ceftazidim có hoạt tính kháng vi khuẩn kị khí, mặc dù hầu hết các dòng B.fragilis và C.difficile đã

kháng [13] Tuy nhiên, tình trạng kháng ceftazidim cũng diễn ra phức tạp Kháng

ceftazidim được quan sát thấy ở 51,6% K.pneumoniae trong một nghiên cứu trên

những bệnh nhân giảm bạch cầu có sốt, và hầu hết đều do sự sản sinh ESBL, số liệu

năm 2000 [23] Các vi khuẩn kháng Ceftazidim với tỷ lệ cao là: E.coli kháng ceftazidim 18,7%, Enterobacter kháng ceftazidim 37,3%, S.aureus kháng ceftazidim 46,2%, P.aeruginosa kháng Ceftazidim 47,6% [1]

Ceftazidim thải trừ ở dạng chưa chuyển hóa qua thận Do đó, ở bệnh nhân có chức năng thận suy giảm, liều nên được giảm Sau liều tải ban đầu là 1g, liều duy trì được chỉnh dựa vào độ thanh thải creatinin [8],[10],[13]

Giống như các kháng sinh beta - lactam, phản ứng quá mẫn gây tử vong nghiêm trọng đã được báo cáo với ceftazidim Trường hợp phản ứng quá mẫn nghiêm trọng, điều trị với ceftazidim phải dừng ngay lập tức và thực hiện các phương pháp cấp cứu ngay Ceftazidim cũng nằm trong các kháng sinh được báo cáo về viêm ruột kết màng và viêm ruột kết màng giả, nghiêm trọng nhất có thể dẫn đến tử vong Do đó việc xem xét, theo dõi các triệu trứng ở bệnh nhân tiêu chảy nên được thực hiện trong hay sau khi dùng ceftazidim Dừng liệu pháp với ceftazidim

và áp dụng điều trị đặc biệt với C difficile nên được xem xét [8],[10] Điều trị

ceftazidim đồng thời với các cephalosporin liều cao và các sản phẩm là thuốc hại thận khác như aminoglicosid hay lợi tiểu mạnh (furosemid) có thể ảnh hưởng nghiêm trọng tới chức năng thận [10] Thận trọng khi dùng cùng các thuốc độc với thận [1]

1.1.3.2 Những hướng dẫn điều trị hiện hành về sử dụng ceftazidim trong nhãn

khoa

Theo “Hướng dẫn điều trị kháng sinh” (ban hành kèm theo Quyết định số 708/QĐ-BYT ngày 02/03/2015), chương VIII: nhiễm khuẩn mắt, ceftazidim có trong lựa chọn điều trị của các bệnh: viêm kết mạc cấp, viêm tổ chức hốc mắt, và viêm mủ nội nhãn sau vết thương xuyên nhãn cầu

Viêm kết mạc cấp: viêm kết mạc cấp tiết tố do vi khuẩn: thường gặp do lậu

cầu (N.gonorrhoeae), hiếm gặp do não mô cầu (N.menigitidis); viêm kết mạc cấp tiết tố màng do vi khuẩn: thường gặp do vi khuẩn bạch hầu (C diphtheria) và liên

cầu (S.pyogenes)

Điều trị bằng ceftazidim toàn thân chỉ dùng trong bệnh tiến triển nặng thường do lậu cầu, bạch hầu Với người lớn: nếu giác mạc chưa loét: liều duy nhất 1g tiêm bắp; nếu giác mạc bị loét: 1g x 3 lần/ngày tiêm tĩnh mạch Với trẻ em: liều

duy nhất 125mg tiêm bắp hoặc 25mg/kg cân nặng 2-3 lần/ngày x 7 ngày tiêm bắp Ngoài ra, kết hợp với kháng sinh đường tại chỗ (tra mắt)

Viêm tổ chức hốc mắt: vi khuẩn gây viêm tổ chức hốc mắt thường gặp là S.aureus, S pneumonia, nhóm Streptococcus anginosus/millieri (nhóm liên cầu)

hay H.influenzae type b (liên cầu tan huyết nhóm B), vi khuẩn Gram âm

Điều trị bằng ceftazidim toàn thân: trong thời gian chờ đợi nuôi cấy vi khuẩn: ceftazidim 1g (ở trẻ em 30-50mg/kg cân nặng) đường tĩnh mạch 3 lần/ngày)

Viêm mủ nội nhãn sau vết thương xuyên nhãn cầu: tác nhân gây bệnh qua vết

thương xuyên nhãn cầu có thể là vi khuẩn, kí sinh trùng, nấm hay virus, tác nhân gây bệnh xâm nhập qua vết thương xuyên nhãn cầu hở gây nên tình trạng VMNN Điều trị VMNN sau vết thương xuyên nhãn cầu là sự phối hợp của 3 khâu: kháng sinh, corticoid, và cắt dịch kính Lựa chọn kháng sinh theo kháng sinh đồ là tốt nhất nhưng kháng sinh đồ chỉ có sau vài ngày (nếu có thể) dẫn tới việc điều trị muộn Vì vậy thường bắt đầu với kháng sinh phổ rộng hay phối hợp kháng sinh Để đạt được hiệu quả điều trị, kháng sinh phải có khả năng thấm tốt vào buồng dịch kính với nồng độ tiêu diệt được vi khuẩn mà không gây độc cho các mô nội nhãn Đường dùng: toàn thân (tiêm, uống), tiêm nội nhãn, tiêm cạnh nhãn cầu, tiêm dưới kết mạc, tra tại chỗ Trong đó tiêm kháng sinh nội nhãn là cách dùng hiệu quả nhất Điều trị với ceftazidim: là kháng sinh đầu tay để tiêm nội nhãn trên các vi khuẩn Gram âm Đối với người lớn: tiêm nội nhãn: 2,25 mg/0,1 ml; liều toàn thân: truyền TMC 500mg, 1g hay 2g cứ mỗi 12h Đối với trẻ em: liều tiêm nội nhãn: giống liều người lớn, liều toàn thân: cho trẻ em trên 2 tháng tuổi là 30-100mg/kg/ngày chia 2-3 lần [2]

1.1.3.3 Một số nghiên cứu về độ nhạy của ceftazidim trong bệnh nhiễm khuẩn

mắt

Ceftazidim là một trong những kháng sinh vẫn còn khá nhạy cảm với các vi khuẩn Gram âm gây bệnh tại mắt Trong một nghiên cứu tại Tây Ban Nha về phổ kháng khuẩn và sự nhạy cảm của kháng sinh từ bệnh nhân viêm mủ nội nhãn từ năm 1996 đến năm 2008, ceftazidim cùng với vancomycin và amikacin là những

kháng sinh còn nhạy cảm 100% với các chủng vi khuẩn phân lập được [9] Tại Mỹ,

tỷ lệ nhạy cảm của ceftazidim khá cao với những vi khuẩn phân lập từ bệnh phẩm nội nhãn trên những bệnh nhân viêm mủ nội nhãn: một nghiên cứu của hiệp hội nhãn khoa Mỹ trong vòng 25 năm, ceftazidim được thử với 94 vi khuẩn Gram âm phân lập được, cho thấy độ nhạy cảm 91.5% với 86 trường hợp nhạy cảm, 2 trường hợp trung gian, 6 trường hợp kháng [17]; nghiên cứu khác trong vòng 10 năm 2002 – 2011, độ nhạy của ceftazidim là 100% với các vi khuẩn Gram âm [20]; ceftazidim còn nhạy cảm 63,6% với vi khuẩn Gram dương và 80% với vi khuẩn Gram âm cũng

là kết quả của một nghiên cứu từ năm 1996 - 2001 [15] Tại Ấn Độ từ 1995-1998, trên các bệnh nhân viêm mủ nội nhãn sau phẫu thuật, tỷ lệ nhạy cảm của ceftazidim trên các vi khuẩn Gram âm ưa khí được phân lập từ bệnh phẩm nội nhãn của các bệnh nhân là 72,9%, còn trên vi khuẩn Gram dương ưa khí là 62,5% [22]

1.2 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ SỬ DỤNG KHÁNG SINH

1.2.1 Đánh giá định lượng:

Đánh giá số lượng sử dụng trên số lượng đơn được kê: phương pháp này

đếm số lượng đơn kê, tổng số liều dùng, ống hoặc gói được sử dụng để ước tính việc sử dụng kháng sinh, tuy nhiên phương pháp này không cung cấp thông tin trực tiếp về việc dùng thuốc của bệnh nhân Tuy nhiên, trong những tình huống nhất định, phương pháp này đo lường khá đầy đủ việc sử dụng khi bệnh nhân sử dụng một liều hoặc một khoảng liều nhất định

Đánh giá số lượng sử dụng dựa trên chi phí sử dụng kháng sinh: trong lịch

sử, tính toán chi phí sử dụng kháng sinh đã từng được sử dụng để ước tính việc sử dụng kháng sinh Mặc dù phương pháp này vẫn chỉ là sự ước chừng việc sử dụng trong một số hoàn cảnh, nó có thể thiên lệch đáng kể so với việc sử dụng trên thực

tế Hạn chế lớn nhất của phương pháp này là giá của mỗi kháng sinh thay đổi theo thời gian Tuy nhiên, tính toán dựa trên chi phí vẫn là một phương pháp dễ thực

hiện nhất

Tính toán dựa trên số gram sử dụng: mặc dù tổng số gram sử dụng ở cơ sở

chăm sóc sức khỏe trong một khoảng thời gian nhất định, có thể được lấy từ dữ liệu trên bệnh nhân cụ thể, tuy nhiên số gram thường được lấy từ dữ liệu mua thuốc Nếu việc phân tích sử dụng chỉ của một thuốc theo thời gian, phương pháp này khá chính xác, tuy nhiên nếu so sánh việc sử dụng của từ hai kháng sinh trở lên với liều dùng hàng ngày khác nhau, sẽ có vấn đề xảy ra Phương pháp tính toán dựa trên liều

sử dụng hàng ngày (DDD) sẽ giải quyết vấn đề này

Tính toán dựa trên liều DDD: phương pháp tính toán dưa trên liều DDD

được dùng để đo lường và so sánh việc sử dụng kháng sinh trong một quần thể bệnh nhân Nó được sử dụng chính để đánh giá sự sử dụng kháng sinh tại một cơ sở, nhưng cũng dùng để đánh giá việc sử dụng kháng sinh ở ngoài bệnh viện ở những nước và vùng có đặc điểm địa lý đặc biệt Bằng việc tính toán liều DDD, tổng số gram được chia cho liều DDD, thể hiện liều hàng ngày của người lớn điển hình Cách tính này thường được báo cáo dưới liều DDD trên 1000 bệnh nhân hoặc trên

1000 ngày nằm viện

Đánh giá về dược động học của kháng sinh sử dụng: Những phương pháp đo

lường việc sử dụng kháng sinh đã đề cập không giải quyết được sự khác nhau về sử dụng thuốc của nhiều bệnh nhân do sự đa dạng trong mỗi bệnh nhân và giữa các bệnh nhân với nhau Những cách tính toán này cũng mặc định với một liều kháng sinh giống nhau sẽ gây ra cùng một tác dụng trên những bệnh nhân khác nhau Phương pháp đánh giá trên đặc tính dược động học của thuốc sẽ ước tính thuốc được sử dụng thay thế cho sự sử dụng thuốc của bệnh nhân, bằng cách đo lường trực tiếp nồng độ thuốc trong mỗi bệnh nhân hoặc bằng cách đánh giá dược động học quần thể Cách đánh giá này không chắc chắn có thể được thực hiện trên quần thể lớn vì những xét nghiệm nồng độ thuốc đủ để đánh giá được việc sử dụng thuốc

thường xâm lấn và tốn kém [11]

1.2.2 Đánh giá định tính

1.2.2.1 Khái niệm:

Khái niệm đánh giá sử dụng thuốc (DUE) được hiểu là chương trình đánh giá

sử dụng thuốc liên tục, hệ thống, dựa trên các tiêu chuẩn để đảm bảo sử dụng thuốc phù hợp Nếu phác đồ điều trị được xác định là không phù hợp, can thiệp với nhà cung cấp hay bệnh nhân sẽ cần thiết để tối ưu hóa việc điều trị bằng thuốc Khái niệm này cũng được hiểu tương tự như là DUR và MUR [12]

1.2.2.2 Các bước thực hiện:

Bước 1: Thiết lập trách nhiệm

Trách nhiệm thuộc về Hội đồng thuốc và điều trị (DTC), hoặc một ủy ban dưới quyền của DTC có chức năng chỉ theo dõi DUE ở bệnh viện hoặc phòng khám DTC hoặc ủy ban dưới quyền đó phải thiết lập những thủ tục qui định hoạt động của nó liên quan đến đánh giá sử dụng thuốc DTC phải thiết lập những kế

hoạch, và cần được cập nhật, đánh giá mỗi năm

Bước 2: Phát triển phạm vi đánh giá

DTC nên xem xét và xác định vấn đề sử dụng thuốc và sử dụng những thông tin này để phát triển phạm vi đánh giá cho chương trình DUE Phạm vi có thể mở rộng hay tập trung vào những mặt cụ thể của quá trình điều trị Phương pháp để xác định vấn đề sử dụng thuốc bao gồm: phân tích ABC, VEN, phân tích theo liều xác định hàng ngày (DDD), báo cáo ADR, báo cáo sai sót y khoa, kết quả nhạy cảm của kháng sinh, nghiên cứu tại bệnh viện hoặc phòng khám, lời phàn nàn hay phản hồi của bệnh nhân,….Những phương pháp trên sẽ cung cấp thêm thông tin về những

thuốc cần đánh giá trong qui trình DUE

Vì số lượng thuốc sử dụng lớn, DTC phải tập trung vào những thuốc quan trọng nhất: thuốc được sử dụng nhiều nhất, có khoảng điều trị hẹp, có tỷ lệ xảy ra phản ứng có hại cao, thuốc đắt tiền, các loại thuốc quan trọng: tim mạch, cấp cứu, thuốc độc, thuốc điều trị ung thư, thuốc tiêm tĩnh mạch, kháng sinh: cả dự phòng và

điều trị, thuốc nhiễm khuẩn, thuốc đang được đánh giá để thiết kế thêm dạng bào chế, thuốc sử dụng “off-label”, thuốc được sử dụng cho bệnh nhân có nguy cơ cao

Bước 3,4: Xây dựng tiêu chuẩn, xây dựng và định nghĩa giới hạn

Đây là bước quan trọng nhất trong qui trình DUE, tiêu chuẩn cho việc đánh giá sử dụng thuốc nên được thiết lập bởi DTC bằng cách sử dụng nguồn tài liệu dựa trên bằng chứng và tham khảo các chuyên gia địa phương và quốc tế

Sau khi thành lập các tiêu chuẩn, DTC phải định xác định những giới hạn hay tiêu chuẩn để đánh giá các tiêu chuẩn đó Những giới hạn này thường là phần trăm mà các tiêu chuẩn có thể đạt tới hoặc vượt quá Trên lý tưởng, sẽ thường là 100%, tuy nhiên thực tế, giá trị thấp hơn sẽ phù hợp hơn để lý giải cho những trường hợp kê đơn ngoại lệ Do đó, giới hạn 90 - 95% được sử dụng điển hình cho các tiêu chuẩn, tuy nhiên mỗi trường hợp cá biệt phải được phân tích một cách cẩn thận trước khi đưa đến kết luận

Bước 5: Thu thập số liệu và tính toán kết quả

DUEs có thể được tiến hành hồi cứu hay tiến cứu Phân tích tiến cứu được tiến hành khi thuốc chuẩn bị được phát cho bệnh nhân, còn hồi cứu được thực hiện bằng cách sử dụng những bảng tổng hợp hay nguồn dữ liệu khác để khái quát việc

sử dụng thuốc theo những tiêu chuẩn đã xây dựng Đánh giá tiến cứu thu thập số liệu trên đơn thuốc, gồm các tiêu chuẩn: chỉ định, liều, độ dài đợt điều trị, dạng bào chế và đường dùng, tương tác có thể, lựa chọn thuốc và liệu pháp phù hợp, lặp lại liệu pháp, số lượng thuốc được cấp phát Phân tích hồi cứu tiến hành thu thập số liệu trên đơn thuốc, hồ sơ bệnh án, hay kết quả xét nghiệm, gồm các tiêu chí: theo dõi điều trị, theo dõi việc sử dụng của các thuốc có nguy cơ cao, tác dụng không mong muốn, sử dụng đúng các thuốc “generic” hay các thuốc tương đương điều trị, kết quả trên bệnh nhân từ liệu pháp dùng thuốc

Bước 6: Phân tích dữ liệu

Dữ liệu được thu thập, làm sạch, phân tích để xác định tiêu chuẩn hay giới hạn có đạt hay không, phân tích dữ liệu gồm các bước quan trọng cần thức hiện: Lập bảng kết quả cho từng tiêu chí, phân tích kết quả để xác định xem có đạt tiêu chuẩn và các giới hạn có bị vượt quá không? Xác định lý do vì sao giới hạn không đạt, phân tích dữ liệu theo quý hoặc thường xuyên hơn Nếu một tiêu chuẩn không đạt, có thể chỉ ra vấn đề đòi hỏi sự quan tâm của DTC

Bước 7: Xây dựng các khuyến cáo và kế hoạch hoạt động

Sau khi hoàn thành phân tích số liệu, kết quả được trình lên DTC và dựa vào những thông tin này để đưa ra quyết định DTC cũng phải quyết định có tiếp tục, hay dừng hoặc mở rộng chương trình DUE hay không Tất cả những thuốc không đạt giới hạn đã đặt ra phải được đánh giá lại cẩn thận và có kế hoạch cải thiện việc

sử dụng dựa trên những tiêu chuẩn liên quan

Những khuyến cáo được đưa ra theo: việc sử dụng thuốc không phù hợp, hiệu quả không tốt (không chấp nhận được) trên bệnh nhân và phương pháp giải quyết bất kỳ vấn đề nào về thuốc

Những can thiệp giúp cải thiện việc dùng thuốc gồm: giáo dục tới người kê đơn, giáo dục tại chức, hội thảo, thảo luận trực tiếp; áp dụng các hóa đơn thuốc, hạn chế kê đơn, thay đổi sổ tay dùng thuốc,

Bước 8: Tiếp tục tiến hành DUE

Việc tiếp tục đánh giá lại việc sử dụng thuốc để đảm bảo giải quyết những vấn đề chưa được giải quyết Chương trình DUE có thể phát hiện những vấn đề mới cần được giải quyết Nếu vấn đề không được xử lý, khi đó chương trình DUE có rất

ít lợi ích đối với hệ thống chăm sóc sức khỏe DTC phải xem xét sự cần thiết để tiếp tục, thay đổi hay dừng chương trình DUE phụ thuộc vào kết quả của mỗi quá trình

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 QUI TRÌNH NGHIÊN CỨU

(*): Từ kết quả phân tích số liệu sử dụng kháng sinh (mục tiêu 1), đồng thời tham khảo nhu cầu thông tin của khoa Dược bệnh viện Mắt Trung ương, kháng sinh được lựa chọn phân tích tình hình sử dụng là ceftazidim (Fortum)

Hình 2.1: Sơ đồ qui trình nghiên cứu

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.2.1 Phân tích số liệu sử dụng kháng sinh tại bệnh viện năm 2014

Đối tượng nghiên cứu cho mục tiêu này bao gồm:

sử dụng Phân tích

số lượng sử dụng Phân tích chi phí

Chọn 1 kháng sinh

để phân tích tình hình sử dụng(*)

Kho bệnh án

phân tích số liệu sử dụng

kháng sinh tại bệnh viện

Bệnh án đạt tiêu chuẩn lựa chọn

Dữ liệu từ bệnh án

phân tích tình hình sử dụng kháng sinh được lựa chọn

Dữ liệu từ phân tích ABC của khoa Dược (năm 2014)

Mục tiêu thứ nhất

Mục tiêu thứ hai

- Phiếu xuất kho thuốc hàng tháng từ tháng 1/2014 đến tháng 12/2014 từ Phòng thống kê của khoa Dược

- Bảng phân tích đánh giá thuốc theo phương pháp ABC được thực hiện thường niên của Hội đồng thuốc và điều trị tại bệnh viện đối với các thuốc đã được sử dụng tại bệnh viện trong 01 năm từ 10/2013 đến 09/2014

2.2.2 Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh ceftazidim (Fortum) - một kháng sinh được dùng phổ biến tại bệnh viện

Đối tượng nghiên cứu cho mục tiêu này là toàn bộ bệnh án của những bệnh nhân điều trị nội trú, được kê đơn sử dụng ceftazidim tại các khoa phòng sử dụng kháng sinh này nhiều nhất và trong một tháng mà kháng sinh này được sử dụng với

số lượng lớn nhất

Căn cứ vào số liệu phân tích được từ mục tiêu 1 (kết quả trình bày trong bảng 3.15 và bảng 3.16), bệnh án được thu thập từ 5 khoa: chấn thương, nhãn nhi, kết giác mạc, tổng hợp và đáy mắt Thời gian nghiên cứu là tháng 11 năm 2014 (chọn bệnh án của bệnh nhân có ngày xuất viện từ ngày 1/11/2014 đến ngày 30/11/2014)

Quy trình lấy bệnh án:

Từ phần mềm quản lý của kho bệnh án, chúng tôi lấy được Mã lưu trữ của tất

cả các bệnh án có ngày xuất viện từ 1/11/2014 đến 30/11/2014 của mỗi khoa phòng Sau đó, từ mã lưu trữ bệnh án, tiến hành lấy bệnh án từ kho lưu trữ của bệnh viện,

lọc để lấy những bệnh án có kê đơn sử dụng ceftazidim

Sau quá trình lọc bệnh án, chúng tôi thu được kết quả sau:

Bảng 2.1: Kết quả lựa chọn bệnh án

STT Khoa Tổng số

bệnh án

Bệnh án đạt tiêu chuẩn lựa chọn

Tỷ lệ bệnh án có dùng ceftazidim trên tổng bệnh án

(%)

1 Chấn thương 393 51 12,98

100% các bệnh án này đều sử dụng ceftazidim với biệt dược Fortum

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.3.1 Phân tích số liệu sử dụng kháng sinh

Mục tiêu này của nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả hồi cứu với các chỉ tiêu nghiên cứu như sau:

Phân tích danh mục thuốc kháng sinh được sử dụng:

- Phân tích danh mục theo nhóm thuốc

- Phân tích danh mục theo đường dùng

- Phân tích danh mục theo nguồn gốc, xuất xứ

Phân tích số lượng kháng sinh sử dụng

- Số lượng sử dụng kháng sinh đường tiêm

- Số lượng sử dụng kháng sinh đường uống

- Số lượng sử dụng kháng sinh đường tra mắt

- Phân tích số lượng sử dụng ceftazidim (Fortum) theo khoa phòng và theo thời gian trong năm để làm căn cứ chọn mẫu

o Số lượng sử dụng ceftazidim (Fortum) theo tháng

o Số lượng sử dụng ceftazidim (Fortum) theo khoa phòng

Với 3 tiêu chí đầu (phân tích số lượng sử dụng của các thuốc theo từng đường dùng), chúng tôi sẽ tiến hành phân tích kĩ hơn về số lượng sử dụng theo từng

nhóm, theo từng thuốc, hoạt chất trong những nhóm sử dụng nhiều nhất (nếu có), và theo khoa phòng

Tùy theo đường dùng mà chúng tôi sử dụng phương pháp phân tích khác nhau:

Đường uống và đường tiêm: phân tích định lượng dựa trên liều sử dụng

hàng ngày (DDD) Số lượng sử dụng được tính theo số liều DDD, cách tính như sau:

Số liều DDD =

DDD (liều sử dụng hàng ngày) được tra cứu tại trang web chính thức của tổ chức Y Tế Thế giới

Đường tra mắt: số lượng sử dụng được tính theo đơn vị đóng gói nhỏ nhất,

thường là tub hoặc lọ

Phân tích chi phí của các kháng sinh:

- Chi phí cho kháng sinh trong tương quan với tất cả các thuốc được sử dụng theo phân tích ABC

- Chi phí của những kháng sinh xếp hạng A

2.3.2 Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh Ceftazidim (Fortum)

Để phân tích tình hình sử dụng kháng sinh Ceftazidim tại bệnh viện, chúng tôi tiến hành phương pháp mô tả hồi cứu, tham khảo qui trình DUR đối với ceftazidim [26], chúng tôi đưa ra các tiêu chí để tiến hành phân tích:

- Phân tích chỉ định của ceftazidim (Fortum)

- Phân tích chế độ liều của ceftazidim (Fortum)

- Khảo sát đường dùng của ceftazidim (Fortum)

- Khảo sát thời gian điều trị của ceftazidim (Fortum)

- Theo dõi các phản ứng có hại của ceftazidim (Fortum)

Tổng số gram sử dụng Liều DDD

2.4 XỬ LÝ SỐ LIỆU

Số liệu thu được được nhập và xử lý bằng phần mềm Excel 2010, với phương pháp thống kê mô tả đơn thuần, chủ yếu sử dụng các hàm SUM, COUNT, COUNTIF, AVERAGE, AVEDEV,…

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 PHÂN TÍCH SỐ LIỆU SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN NĂM 2014

3.1.1 Phân tích danh mục thuốc kháng sinh được sử dụng

3.1.1.1 Phân tích danh mục kháng sinh theo nhóm thuốc

Bảng 3.1: Danh mục kháng sinh sử dụng theo nhóm

STT Nhóm kháng sinh Số hoạt

chất Số thuốc

Tỷ lệ % Theo hoạt chất

Theo số thuốc

3.1.1.2 Phân tích danh mục thuốc kháng sinh theo đường dùng

Đường dùng là một trong những đặc điểm khác biệt về việc sử dụng thuốc trong nhãn khoa, tỷ lệ số hoạt chất và số kháng sinh theo đường dùng được thể hiện

ở bảng 3.2:

Bảng 3.2: Danh mục kháng sinh sử dụng theo đường dùng

chất Số thuốc

Tỷ lệ % Theo hoạt chất

Theo số thuốc

để lựa chọn, trong khi các thuốc đường uống và đường tra mắt có nhiều lựa chọn

3.1.1.3 Khảo sát danh mục kháng sinh sử dụng theo nguồn gốc, xuất xứ

Bảng 3.3: Danh mục kháng sinh sử dụng theo nguồn gốc

Nguồn gốc Số hoạt

chất Số thuốc

Tỷ lệ % Theo hoạt

chất Theo số thuốc Thuốc nội 11 14 42,31 29,17

Thuốc ngoại 15 34 57,69 70,83

Nhận xét: tỷ lệ theo số hoạt chất được sử dụng khá cân đối giữa 2 nhóm thuốc: thuốc ngoại chiếm gần 58% và thuốc nội chiếm hơn 42% Tuy nhiên, về số thuốc, nhóm thuốc ngoại được sử dụng với tỷ lệ lớn hơn: gần 71% trong khi thuốc nội chỉ chiếm hơn 29%

3.1.2 Khảo sát số lượng sử dụng kháng sinh

3.1.2.1 Số lượng sử dụng kháng sinh đường tiêm

- Số lượng sử dụng kháng sinh đường tiêm theo từng hoạt chất

Bảng 3.4: Số lượng sử dụng kháng sinh đường tiêm theo hoạt chất

Biệt dược

Liều DDD (g/ngày)

Số lượng dùng (số liều DDD)

500mg

Union Amikacin 500mg/2ml

1 2 0,03

3 Quinolon

Pefloxacin 400mg Peflacine inj

400mg 0,8 806 12,44

4 Peptid Vancomycin

500mg

Vancomycin 0,5g Korea United

ceftazidim với biệt dược Fortum và gentamicin (86%)

- Số lượng sử dụng kháng sinh đường tiêm theo khoa phòng

Bảng 3.5: Số lượng sử dụng kháng sinh đường tiêm theo khoa phòng

STT Tên khoa phòng Số lượng sử dụng (số

3.1.2.2 Số lượng sử dụng kháng sinh đường uống

- Số lượng sử dụng kháng sinh đường uống theo nhóm

Bảng 3.6: Số lượng sử dụng kháng sinh đường uống theo nhóm

Nhận xét: với các kháng sinh đường uống: 2 nhóm được sử dụng nhiều nhất

là beta - lactam và quinolon Nhóm beta - lactam được sử dụng với số lượng rất lớn với 62%, trong đó cephalosporin chiếm tỷ lệ chủ yếu

- Số lượng sử dụng của các kháng sinh đường uống nhóm beta – lactam

Bảng 3.7: Số lượng sử dụng của các kháng sinh nhóm beta - lactam

STT Tên hoạt

chất

Hàm lượng Biệt dược

Liều DDD (g/ngày)

Số lượng

sử dụng (số liều DDD)

491,5 0,46

500mg

Augmentin 500/62,5 Sac 500mg

625 1020,5 0,95 875mg Augmentin

125 4456 4,13 500mg Zinnat