Về tình hình sử dụng kháng sinh ceftazidim với biệt dược là Fortum, còn nhiều vấn đề để bàn luận.
Trước hết, là trong các sinh đường tiêm thuộc nhóm beta – lactam, mà cụ thể là phân nhóm cephalosporin, chỉ có 1 kháng sinh duy nhất là ceftazidim được sử dụng. Với Hướng dẫn điều trị sử dụng kháng sinh trong nhãn khoa tại Việt Nam hiện nay, ngoài ceftazidim, các kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 khác cũng được khuyến cáo sử dụng như: ceftriaxon và cefotaxim. Còn với các hướng dẫn điều trị của Úc, các kháng sinh cephalosporin được khuyến cáo trong các phác đồ điều trị là cephalexin (trong viêm tổ chức trước vách hốc mắt), cefotaxim và ceftriaxon (trong viêm tổ chức hốc mắt, viêm kết mạc do lậu cầu, nhiễm khuẩn mắt do lậu cầu ở trẻ sơ sinh), và cefazolin (trong viêm mủ nội nhãn sau vết thương xuyên nhãn cầu) mà không đề cập tới ceftazidim trong các phác đồ điều trị các bệnh nhiễm khuẩn tại mắt. Hơn nữa ceftazidim là 1 kháng sinh ưu tiên trên trực khuẩn mủ xanh, việc sử dụng quá rộng rãi có thể làm mất khả năng dự trữ của thuốc này. Do vậy, việc sử dụng ceftazidim như 1 kháng sinh cephalosporin đường tiêm duy nhất tại bệnh viện là chưa thực sự thỏa đáng.
Về chỉ định, theo khảo sát, chỉ có hơn 35% số bệnh nhân được dùng phù hợp với hướng dẫn. Tuy nhiên, căn cứ chúng tôi đưa ra để đánh giá là “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh” được Bộ Y Tế ban hành năm 2015, trong khi đó, thời điểm khảo sát là tháng 11/2014. Hơn nữa, việc dùng kháng sinh dự phòng viêm nội nhãn sau chấn thương vẫn còn đang được tranh cãi bởi vì có rất ít những thử nghiệm lầm sàng ngẫu nhiên đánh giá tác dụng của chúng. Kháng sinh toàn thân được sử dụng rộng rãi trong vết thương nhãn cầu hở và việc không dùng kháng sinh toàn thân được cho là yếu tố nguy cơ gây viêm nội nhãn sau chấn thương. Một thử nghiệm ngẫu nhiên, tiến cứu đánh giá tác dụng dự phòng của kháng sinh tiêm tiền phòng và tiêm nội nhãn trong viêm mủ nội nhãn sau chấn thương, cho thấy sự giảm có ý thống kê tỷ lệ viêm mủ nội nhãn ở mắt có dị vật nội nhãn được điều trị kháng sinh [21].
Ceftazidim còn được dùng với những chỉ định khác, không có trong hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong nhiêm khuẩn mắt như: loét giác mạc, viêm màng bồ đào và sót chất nhân trong phẫu thuật thủy tinh thể và viêm mủ nội nhãn nội sinh.
Về viêm loét giác mạc, 1 số tài liệu khuyến cáo chỉ sử dụng đường tại chỗ với các kháng sinh các aminoglycosid (tobramycin, gentamycin), cefazolin, và các quinolon [2],[16],[27]. Ceftazidim có thể dùng thay thế cefazolin trong phác đồ điều trị khởi đầu viêm loét giác mạc với liều 50mg/ml dùng tại chỗ [16]. Như vậy, chúng tôi chưa tìm được những cơ sở vững chắc cho chỉ định toàn thân ceftazidim trong viêm loét giác mạc.
Với chẩn đoán viêm màng bồ đào không do nhiễm khuẩn hoặc không xác định được nguyên nhân, điều trị nội khoa bao gồm: corticosteroid tại chỗ, thuốc giãn đồng tử, corticosteroid đường uống hoặc quanh nhãn cầu, thuốc chống viêm không steroid và thuốc ức chế miễn dịch [19],[25]. Với viêm màng bồ đào do nhiễm khuẩn, nguyên nhân thường do: vi khuẩn gây viêm mủ nội nhãn, vi khuẩn lao, xoắn khuẩn giang mai, vi khuẩn gây bệnh Lyme. Những trường hợp này, liệu pháp điều trị áp dụng với vi khuẩn gây bệnh nguyên phát [16],[19]. Tuy nhiên, các bệnh nhân được chẩn đoán viêm màng bồ đào không xác định được nguyên nhân. Do đó, việc chỉ định dùng ceftazidim là chưa thỏa đáng.
Với chỉ định sót chất nhân sau phẫu thuật thủy tinh thể, bệnh nhân được dùng ceftazidim để dự phòng biễn chứng nhiễm khuẩn. Tuy nhiên dự phòng nhiễm khuẩn chỉ đòi hỏi dùng kháng sinh tại chỗ, tra mắt với chế phẩm phối hợp nhỏ mắt ngày 4 lần từ 7-14 ngày sau phẫu thuật [28].
Về liều toàn thân của ceftazidim, phần lớn bệnh nhân được chỉ định dùng liều 2g chia 2 lần/ngày đối với người lớn. Liều này được cho là phù hợp với hướng dẫn của Bộ Y tế. Tuy nhiên vẫn có một tỷ lệ bệnh nhân chỉ được dùng với liều 1g/ngày x 1 lần. Đối với 1 kháng sinh beta - lactam, kháng sinh phụ thuộc thời gian, chế độ liều 1 lần/ngày là chưa hợp lý. Với trẻ em, mức liều được sử dụng là 1g/ngày chia 2
lần với 85,71%, và 0,5g/ngày chia 1 lần với 14,29%. Theo các tài liệu (đã nêu ở phần tổng quan), trẻ em nên được dùng mức liều theo tuổi và cân nặng, còn bệnh nhân suy thận được hiệu chỉnh liều theo độ thanh thải creatinin của thận. Tuy nhiên, trong nghiên cứu này, đối tượng trẻ em không được hiệu chỉnh liều theo cân nặng và không có sự chỉnh liều đối với bệnh nhân suy giảm chức năng thận. Liều tại chỗ của ceftazidim được sử dụng là 2mg/0,1ml và luôn phối hợp với 1mg/0,1ml vancomycin tiêm nội nhãn. Có 38,46% bệnh nhân được sử dụng đường dùng này. Mặc dù liều khuyến cáo của các hướng dẫn là ceftazidim 2,25mg/0,1ml và vancomycin 1mg/0,1ml tiêm nội nhãn [2],[16],[18], nhưng do điều kiện pha chế từ lọ 1g thành chế phẩm tiêm nội nhãn nên liều sử dụng trên được cho là hợp lý và dễ thực hiện.
Ngoài ra, bệnh nhân nên được theo dõi chặt chẽ định kì: xét nghiệm công thức máu, xét nghiệm men gan, nồng độ creatinin và dấu hiệu các phản ứng có hại thường xuyên và phản ứng có hại nghiêm trọng. Tuy nhiên, vấn đề theo dõi điều trị tại bệnh viện chưa được chú trọng. Tất cả các bệnh nhân chỉ được chỉ định xét nghiệm công thức máu, hóa sinh máu, miễn dịch và xét nghiệm nước tiểu 1 lần khi mới nhập viện hoặc trong 3 ngày đầu, mà không lập lại các xét nghiệm này trong suốt quá trình điều trị với Fortum. Mặc dù vậy, trong 65 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu, không được ghi chép tác dụng bất lợi nghiêm trọng nào.
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
KẾT LUẬN:
Mục tiêu 1: Phân tích số liệu sử dụng thuốc tại bệnh viện năm 2014
- Về danh mục thuốc sử dụng: nhóm beta – lactam, nhóm aminoglycosid và quinolon có số lượng hoạt chất cũng như biệt dược nhiều nhất. Trong 3 đường dùng, đường tra mắt có số thuốc và số hoạt chất lớn nhất (54,17% số thuốc và 43,48% số hoạt chất. Về nguồn gốc, thuốc sản xuất từ nước ngoài chiếm tỷ lệ lớn, đặc biệt là số biệt dược chiếm tới 70,85%
- Về số lượng kháng sinh sử dụng và chi phí
o Kháng sinh đường tiêm được sử dụng nhiều nhất là gentamicin (Gentamicin 80mg) và ceftazidim (Fortum) chiếm lần lượt: 44,65% và 40,90%.
o Kháng sinh đường uống: nhóm được sử dụng nhiều nhất là beta – lactam với 2 phân nhóm penicilin và cephalosporin lần lượt chiếm 5,79% và 55,84%. Trong đó cefuroxim - Zinnat là kháng sinh được sử dụng nhiều nhất với 85,74% trong nhóm beta - lactam và cũng là kháng sinh chiếm chi phí sử dụng lớn nhất: 14,71%.
o Kháng sinh đường tra mắt được sử dụng thuộc 3 nhóm: aminoglycosid, quinolon và tetracyclin lần lượt chiếm: 53,39%; 45,05% và 1,55%. Trong đó neomycin phối hợp với polymycin B với dung dịch nhỏ mắt và thuốc mỡ tra mắt Maxitrol chiếm 78,13% số lượng sử dụng nhóm aminoglycosid , ofloxacin với dung dịch nhỏ mắt và thuốc mỡ tra mắt Oflovid chiếm 66,16% số lượng sử dụng của nhóm quinolon.
Mục tiêu 2: phân tích tình hình sử dụng một kháng sinh sử dụng phổ biến tại bệnh viện (nghiên cứu đã chọn ra ceftazidim với biệt dược Fortum).
- Ceftazidim được chỉ định chủ yếu cho viêm mủ nội nhãn sau vết thương xuyên nhãn cầu (33,85%) và dự phòng nhiễm khuẩn trong vết thương xuyên nhãn cầu (49,23%), 35% chỉ định của ceftazidim (Fortum) phù hợp với hướng dẫn sử dụng kháng sinh được Bộ y tế ban hành, xét nghiệm vi khuẩn học chưa phát huy vai trò giúp lựa chọn chỉ định thuốc.
- Ceftazidim được dùng với liều toàn thân: tiêm tĩnh mạch chậm và đường tại chỗ: tiêm nội nhãn (38,46%).
- Phần lớn liều dùng của ceftazidim với các chỉ định khác nhau cho người lớn phù hợp với hướng dẫn, tuy nhiên liêu dành cho trẻ em chưa được hiệu chỉnh theo cân nặng.
- Việc theo dõi và giám sát ceftazidim chưa được chú trọng; chưa có xét nghiệm theo dõi chức năng thận, tế bào máu, chức năng gan,.,..
ĐỀ XUẤT:
Tiếp tục có các nghiên cứu toàn diện và chất lượng hơn về thực tế sử dụng kháng sinh tại bệnh viện để cung cấp thông tin cho Khoa Dược cũng như các khoa lâm sàng lâm căn cứ điều chỉnh việc sử dụng kháng sinh cho hiệu quả, hợp lý.
Việc sử dụng kháng sinh ceftazidim (Fortum) trên lâm sàng cần cân nhắc kĩ hơn về chỉ định, liều dùng, đường dùng. Chỉnh liều theo cân nặng đối với trẻ em và theo độ thanh thải creatinin với bệnh nhân suy giảm chức năng thận nên được thực hiện, kết hợp chú trọng giám sát hiệu quả điều trị cũng như các tác dụng bất lợi có thể xảy ra.
TÀI LIỆU THAM KHẢO: Tài liệu tiếng việt:
1. Ban chỉ đạo biên soạn Dược thư quốc gia Việt Nam, Hội đồng dược điển Việt Nam (2009), "Cefazidim", Dược thư quốc qia Việt Nam, Bộ Y Tế, Nhà xuất bản y học, Hà Nội, tr. 303-305.
2. Bộ Y Tế (2015), "Hướng dẫn sử dụng kháng sinh", tr. 15, 19-46, 243-273. 3. Bộ Y Tế (2007), Hóa Dược tập 2, Nhà xuất bản Y học, tr. 103.
4. Đỗ Như Hơn (2012), "Chương 4: Điều trị: Trị liệu trong nhãn khoa", Nhãn khoa tập 3, Nhà xuất bản Y học, tr. 385-386.
5. Nguyễn Văn Kính và cộng sự (2010), "Phân tích thực trạng: Sử dụng kháng sinh và kháng kháng sinh tại Việt Nam", Global Antibiotic Resistance Partnership, tr. 39. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
6. Ngô Thị Hồng Thắm, Vũ Thị Tuệ Khanh, Các loại kháng sinh mới trong nhãn khoa, in Tạp chí nhãn khoa Việt Nam. 2010, Công ty cổ phần Xuất bản Trẻ. tr. 58.
Tài liệu tham khảo tiếng anh
7. American Academy Ophthalmology(2013-2014), "Chapter 17: Ocular Pharmacotherapeutics", Fundamentals and principles of ophthalmology,
American Academy of Ophthalmology, San Francisco, CA, pp. 370-376. 8. American Society of Heath- System Pharmacists (2010), "Ceftazidim",
AHFS Drug Information, Gerald K. McEvoy Pharm.D,Elaine K. Snow
B.S.Pharm., American Society of Health - System Pharmacists, Customer Service Department, USA, pp. 152 - 161.
9. Asencio M. A., Huertas M., Carranza R., Tenias J. M., Celis J., Gonzalez- Del Valle F. (2014), "[Microbiological study of infectious endophthalmitis with positive culture within a 13 year-period]", Rev Esp Quimioter, 27(1), pp. 22-7.
10. Datapharm Communications Limited (2015), "Fortum 1g Injection (SPC)", Retrieved 04/07/2015.
11. Gould I. M., Meer J. W. M. v. (2005), Antibiotic Policies: Theory and
Practice, Kluwer Academic/Plenum, pp. 80-88.
12. Management Sciences for Health and World Health Organization (2007), "Session 11: Drug Use Evaluation", Drug and Therapeutics Committee
Training Course, Rational Pharmaceutical Management Plus Program,
Arlington, USA, pp. 1-10.
13. The pharmaceutical Press (2009), "Antibacterials", Martidal, Sean C Sweetman BPharm, FRpharmS, the Royal Pharmaceutical Society of Great Britain, UK, US, pp. 234-235.
14. Antibiotic Expert Groups, Therapeutic guidelines: antibiotic. Version 14. 2010, Therapeutic Guidelines Limited. p. 87.
15. Benz M. S., Scott I. U., Flynn H. W., Unonius N., Miller D. (2004), "Endophthalmitis isolates and antibiotic sensitivities: a 6-year review of culture-proven cases", Am J Ophthalmol, 137(1), pp. 38-42.
16. Duane T. D., Tasman W., Jaeger E. A., Anderson D. R., Glaser J. S., Grajewski A. L., Huang A. J. W., Kronish J. W., Miller D., Tanenbaum M., Vitiello V., Duane's ophthalmology on CD-ROM, Volume 4. Chapter 26. Antibiotics Use in Ophthalmology. 2006, Lippincott Williams & Wilkins: Philadelphia.
17. Gentile R. C., Shukla S., Shah M., Ritterband D. C., Engelbert M., Davis A., Hu D. N. (2014), "Microbiological spectrum and antibiotic sensitivity in endophthalmitis: a 25-year review", Ophthalmology, 121(8), pp. 1634-42.
18. Pavan-Langston D. (2008), Mannual of Ocular Diagnosis and Therapy, lippincott Williams and Wilkins/Wolters Kluwwer business, 530 Walnut Street Philadelphia, pp. 251,491.
19. Pavan-Langston D., Galor A., Perez V. L. (2008), "Chapter 9: Uveal Tract: Iris, Ciliary Body, and Choroid", Mannual of ocular diagnosis and therapy,
Pavan-Langston Deborah, Wolters Kluwer/Lippincott williams & Wilkins, pp. 217, 225-235.
20. Schimel A. M., Miller D., Flynn H. W., Jr. (2013), "Endophthalmitis isolates and antibiotic susceptibilities: a 10-year review of culture-proven cases", Am J Ophthalmol, 156(1), pp. 50-52.
21. Vaziri K., Schwartz S. G., Kishor K., Flynn H. W. (2015), "Endophthalmitis: state of the art", Clinical Ophthalmol, 9, pp. 101-103.
22. Anand A., Therese K. L., Madhava H. N. (2000), "Spectrum of aetiological agents of postoperative endophthalmitis and antibiotic susceptibility of bacterial isolates", Indian journal of ophthalmology, 48(2), p. 123.
23. Ariffin H., Navaratnam P., Mohamed M., Arasu A., Abdullah W. A., Lee C. L., Peng L. H. (2000), "Ceftazidime-resistant Klebsiella pneumoniae bloodstream infection in children with febrile neutropenia", International journal of infectious diseases, 4(1), pp. 21-25.
24. Bartlett J. D. (2008), "Chapter 3 - Ophthalmic Drug Delivery", Clinical
Ocular Pharmacology (Fifth Edition), Butterworth-Heinemann, Saint Louis,
pp. 39-52.
25. Kabat A. G. (2008), "Chapter 29 - Uveitis", Clinical Ocular Pharmacology (Fifth Edition), Butterworth-Heinemann, Saint Louis, p. 593.
26. Lee D., Bergman U. (2007), "Studies of Drug Utilization", (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
27. Lonsberry B. B., Wyles E., Goodwin D., Casser L., Lingel N. (2008), "Chapter 26 - Diseases of the Cornea", Clinical Ocular Pharmacology (Fifth Edition), Butterworth-Heinemann, Saint Louis, p. 523.
28. Murrill C. A., Stanfield D. L., VanBrocklin M. D. (2008), "Chapter 30 - Postoperative Care of the Cataract Patient", Clinical Ocular Pharmacology (Fifth Edition), Butterworth-Heinemann, Saint Louis, p. 601.
29. Steil C. F., Covington T. R. (2008), "Chapter 4 - Pharmaceutical and Regulatory Aspects of Ophthalmic Drug Administration", Clinical Ocular Pharmacology (Fifth Edition), Butterworth-Heinemann, Saint Louis, pp. 53- 62.
30. Yolton D. P., Haesaert S. P. (2008), "Chapter 11 - Anti-Infective Drugs",
Clinical Ocular Pharmacology (Fifth Edition), Butterworth-Heinemann, Saint Louis, pp. 175-179.
PHỤ LỤC 1: PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN BỆNH ÁN
Phiếu thu thập thông tin bệnh án
Mã hồ sơ lưu trữ bệnh án
Họ và tên bệnh nhân :
Khoa điều trị:
I. Thông tin bệnh nhân
1) Tuổi: 3) Cân nặng:
2) Giới tính : Nam/nữ 4) Chiều cao:
5) Ngày vào viện : ……/…../…..
6) Ngày ra viện: ……/…../……
7) Thời gian nằm viện: ……(ngày)
8) Kết quả điều trị :
- Khỏi : 1 Nặng hơn : 4 - Đỡ: 2 Tử vong: 5 - Không thay đổi : 3
II. Thông tin về tình trạng bệnh: 1) Lý do vào viện:
2) Tiền sử bệnh:
3) Chẩn đoán vào viện :
- Chẩn đoán chính:
- Chẩn đoán phụ ( bệnh mắc kèm):
4) Chẩn đoán ra viện: - Chẩn đoán chính:
- Chẩn đoán phụ ( bệnh mắc kèm)
5) Bệnh nhân có can thiệp ngoại khoa ( nếu có) - Tên thủ thuật:
- Ngày thực hiện:
- Bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trước đó chưa: Có : 1 Không : 0 Tên thuốc ( nếu có):
III. Xét nghiệm:
1) Các xét nghiệm bệnh nhân phải làm (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Các xét nghiệm có không Số lần Ngày thực hiện Lần 1 Lần 2 Lần 3 Test thử miễn dịch với Fortum Hóa sinh máu Huyết học Vi khuẩn học Miễn dịch Khác 2) Kết quả xét nghiệm
2.1) Test thử miễn dịch với kháng sinh
Test thử với kháng sinh Ngày thử Kết quả thử Fortum KS khác 2.2) Hóa sinh : Chỉ số hóa sinh Ngày xét nghiệm Ngày …/…./…. Ngày …/…./…. Ngày…/…/….. Ngày…/…/…. Bt Thay đổi Bt Thay đổi Bt Thay đổi Bt Thay đổi Glucose Ure Creatinin 2.3) Công thức máu: Chỉ số CTM Ngày xét nghiệm Ngày …/…./…. Ngày …/…./…. Ngày…/…/….. Ngày…/…/….
Bt Thay đổi Bt Thay đổi Bt Thay đổi Bt Thay đổi WBC NEU RBC Plt 2.4) Xét nghiệm vi khuẩn học 2.4.1) Các xét nghiệm vi khuẩn học
Loại xét nghiệm Ngày lấy Bệnh phẩm Ngày trả kết quả Loại Bệnh phẩm Kết quả xét nghiệm Soi tươi Lần 1 Lần 2 Soi trực tiếp nhuộm soi Lần 1 Lần 2 Nuôi cấy định danh vi khuẩn bằng phương pháp thông thường Lần 1 Lần 2 2.4.2) Kháng sinh đồ : Có: 1 Không: 0 - Kết quả: + nhạy : 1 + trung gian : 2 + kháng: 3 + không làm : 0 Ngày có kết quả KSĐ Loại bệnh phẩm ( kí hiệu giống định danh VK) Kết quả KSĐ Lần 1 Lần 2 2.5) Xét nghiệm miễn dịch:
Xét nghiệm Ngày xét nghiệm Kết quả xét nghiệm HIV
HBsAg
Thuốc Đơn vị
Đường dùng
Liều dùng
Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày
Thuốc Đơn