KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG SINH TẠI TTYT TXBM

SỞ Y TẾ VĨNH LONG TRUNG TÂM Y TẾ THỊ XÃ BÌNH MINH TRẦN HỒNG KIỀU TRANG KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG SINH TẠI KHOA KHÁM BỆNH – TRUNG TÂM Y TẾ THỊ XÃ BÌNH MINH NĂM 2018 Bình Minh – 2018 MỤC LỤC DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT iii DANH MỤC BẢNG iv DANH MỤC BIỂU ĐỒ v CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương kháng sinh 1.1.1 Định nghĩa kháng sinh: 1.1.2 Phân loại kháng sinh: 1.1.3 Cơ chế tác động kháng sinh 1.1.4 Sự đề kháng kháng sinh vi khuẩn 1.1.5 Độc tính, tác dụng phụ kháng sinh: 1.1.6 Nguyên tắc sử dụng kháng sinh: 1.2 Tình hình sử dụng kháng sinh: 22 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25 2.1 Đối tượng nghiên cứu: 25 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu 25 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 25 2.2.Phương pháp nghiên cứu: 25 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 25 2.2.2 Cỡ mẫu 25 2.2.3 Phương pháp chọn mẫu .26 2.2.4 Công cụ thu thập số liệu 26 2.2.5 Biện pháp hạn chế sai số .26 2.2.6 Phương pháp xử lý số liệu 26 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 27 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu: 27 3.1.1 Giới tính bệnh nhân 27 3.1.2 Nơi cư trú bệnh nhân 27 3.1.3 Nhóm tuổi bệnh nhân 27 3.2 Sự phân bố số thuốc đơn thuốc 28 3.2.1 Số thuốc đơn thuốc: .28 3.2.2 Số thuốc trung bình đơn thuốc cụ thể phòng khám 28 3.3 Đánh giá số kê đơn kháng sinh 29 3.3.1 Xác định tỷ lệ bệnh nhân sử dụng thuốc kháng sinh 29 3.3.2 Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh: 31 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 35 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 35 4.1.2 Nơi cư trú bệnh nhân 35 4.1.3 Nhóm tuổi bệnh nhân 35 4.2 Số thuốc đơn thuốc 36 4.2.1 Số thuốc đơn thuốc: .36 4.2.2 Số thuốc trung bình đơn thuốc cụ thể phòng khám: 37 4.3 Đánh giá số kê đơn kháng sinh 37 4.3.1 Xác định tỷ lệ bệnh nhân sử dụng thuốc kháng sinh 37 4.3.2 Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh: 40 KẾT LUẬN 44 KIẾN NGHỊ 45 TÀI LIỆU THAM KHẢO .46 DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Chữ viết nguyên BHYT Bảo hiểm y tế BN Bệnh nhân KS Kháng sinh PK Phòng khám TMH Tai mũi họng TTYT Trung tâm y tế RHM Răng hàm mặt VK Vi khuẩn DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Một số thí dụ định hướng mầm bệnh dựa vào ổ nhiễm trùng .10 Bảng 1.2 Kháng sinh trị liệu trẻ em theo lứa tuổi 12 Bảng 1.3 Kháng sinh trị liệu phụ nữ có thai 13 Bảng 3.1 Nhóm tuổi bệnh nhân 27 Bảng 3.2 Số thuốc đơn thuốc 28 Bảng 3.3 Tỷ lệ sử dụng kháng sinh 29 Bảng 3.4 Số kháng sinh đơn 29 Bảng 3.5 Tỷ lệ sử dụng kháng sinh phòng khám 30 Bảng 3.6 Tỷ lệ kháng sinh từ danh mục thuốc thiết yếu 30 Bảng 3.7 Tỷ lệ sử dụng nhóm kháng sinh 31 Bảng 3.8 Tỷ lệ sử dụng nhóm kháng sinh nhóm beta-lactam 32 Bảng 3.9 Sử dụng kháng sinh theo nhóm tuổi 33 Bảng 3.10 Thời gian sử dụng kháng sinh 33 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Giới tính bệnh nhân 27 Biểu đồ 3.2: Nơi cư trú BN .27 Biểu đồ 3.3: Sự phân bố số thuốc đơn thuốc 28 Biểu đồ 3.4: Số thuốc trung bình đơn thuốc cụ thể phòng khám 29 Biểu đồ 3.5: Tỷ lệ sử dụng kháng sinh 29 Biểu đồ 3.6: Tỷ lệ sử dụng kháng sinh phòng khám 30 Biểu đồ 3.7: Tỷ lệ sử dụng nhóm kháng sinh 31 Biểu đồ 3.8: Tỷ lệ sử dụng nhóm kháng sinh nhóm beta-lactam .32 ĐẶT VẤN ĐỀ Từ phát kháng sinh Penicilline đến hàng trăm loại kháng sinh thuốc tương tự phát minh đưa vào sử dụng Sự đời kháng sinh đánh dấu kỷ nguyên y học điều trị bệnh nhiễm khuẩn, cứu sống hàng triệu triệu người khỏi bệnh nhiễm khuẩn nguy hiểm Kháng sinh sử dụng rộng rãi trồng trọt, chăn nuôi gia súc, gia cầm thủy sản,… Tuy nhiên việc sử dụng rộng rãi, kéo dài lạm dụng, chưa hợp lý, an tồn nên tình trạng kháng kháng sinh vi sinh vật (vi khuẩn, vi rút, ký sinh trùng, nấm, …) ngày gia tăng Mức độ kháng thuốc ngày trầm trọng làm ảnh hưởng đến hiệu điều trị, tiên lượng xấu, nguy tử vong cao, thời gian điều trị kéo dài, chi phí điều trị tăng cao, ảnh hưởng đến sức khỏe người bệnh cộng đồng [8] Hiện nay, vấn đề kháng thuốc kháng sinh Việt Nam ngày trở lên trầm trọng, đáng báo động, nhiều vi khuẩn kháng với nhiều loại kháng sinh Qua báo cáo sử dụng kháng sinh theo tuyến bệnh viện tính đến ngày 14/9/2017, bệnh viện tuyến dưới, tỷ lệ sử dụng thuốc kháng sinh cao Cụ thể, số 342 báo cáo sử dụng kháng sinh, bệnh viện tuyến huyện chiếm tới gần 60%, tuyến tỉnh gần 34% Ngoài ra, theo kết khảo sát việc bán thuốc kháng sinh sở bán lẻ thuốc vùng nơng thơn thành thị tỉnh phía Bắc cho thấy nhận thức kháng sinh kháng kháng sinh người bán thuốc người dân thấp đặc biệt vùng nông thôn Phần lớn kháng sinh bán mà khơng có đơn 88% (thành thị) 91% (nơng thơn) Kháng sinh đóng góp 13,4% (ở thành thị) 18,7% (ở nông thôn) tổng số doanh thu sở bán lẻ thuốc [2] Hậu việc sử dụng kháng sinh khơng hợp lý ngồi việc tạo chủng vi khuẩn kháng thuốc, gây gây lãng phí kinh tế ảnh hưởng trực tiếp đến sức khỏe bệnh nhân Theo Tổ chức Dị ứng Thế giới (WAO), thuốc có nguy cao gây dị ứng bao gồm: kháng sinh beta-lactam, sulfonamid, thuốc kháng lao, aspirin NSAIDs khác, thuốc chống co giật, allopurinol…[34] Ở Việt Nam, nghiên cứu Nguyễn Văn Đồn cộng tình hình dị ứng thuốc Trung tâm Dị ứng – Miễn dịch lâm sàng, Bệnh viện Bạch Mai giai đoạn 1981-2008 cho kết tương tự Trong đó, nhóm thuốc gây dị ứng với tỷ lệ cao kháng sinh (77,8%), NSAIDs (5,28%), thuốc điều trị lao (3,78%), thuốc chống động kinh (3,04%), thuốc điều trị bệnh gout (1,5%) [14], nghiên cứu Lê Thị Thảo cộng khẳng định kháng sinh thuốc gây dị ứng thường gặp nhất, đó, nhóm beta-lactam nguyên nhân hàng đầu [22] Việc kê đơn điều trị cho bệnh nhân quan tâm nhiều sở khám chữa bệnh, đó, nhóm nghiên cứu tiến hành đề tài “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc kháng sinh khoa khám bệnh - Trung tâm y tế Thị xã Bình Minh năm 2018” với mục tiêu cụ thể sau: Khảo sát tỷ lệ phân bố số thuốc đơn thuốc Đánh giá số kê đơn kháng sinh: - Xác định tỷ lệ bệnh nhân sử dụng thuốc kháng sinh điều trị ngoại trú khoa khám bệnh Trung tâm y tế thị xã Bình Minh - Đánh giá tình hình sử dụng thuốc kháng sinh an tồn, hợp lý theo hướng dẫn Bộ Y tế CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương kháng sinh 1.1.1 Định nghĩa kháng sinh: Năm 1928 Alexander Fleming phát khả kháng khuẩn nấm penicillium notatum Năm 1941 penicilin G (kháng sinh đầu tiên) thức đựợc dùng lâm sàng, mở đầu cho thời đại kháng sinh Năm 1942 Wakman (người phát streptomycin giải Nobel) định nghĩa kháng sinh sau: “Một chất hay hợp chất có tính kháng sinh chất vi sinh vật sản xuất ra, có khả ức chế tiêu diệt vi khuẩn khác” Năm 1950, Baron bổ sung định nghĩa kháng sinh sau: “Kháng sinh chất tạo thể sống, có khả ức chế phát triển hay tồn hay nhiều loài vi sinh vật nồng độ thấp” Sau này, với phát triển Y học, ngồi kháng sinh có nguồn gốc sinh học, người ta bán tổng hợp kháng sinh tự nhiên (cloramphenicol), tổng hợp nhân tạo chất có tính kháng sinh (sulfamid, quinolon) chiết xuất từ vi sinh vật chất diệt tế bào ung thư (actinomycin) Nên kháng sinh định nghĩa sau: “Kháng sinh chất có nguồn gốc vi sinh vật chất hoá học bán tổng hợp hay tổng hợp, có khả đặc hiệu kìm hãm phát triển diệt vi khuẩn với nồng độ thấp” [15] 1.1.2 Phân loại kháng sinh: 1.1.2.1 Dựa vào tính nhạy cảm vi khuẩn với kháng sinh Tính nhạy cảm KS xác định dựa vào nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) nồng độ diệt khuẩn tối thiểu (MBC) Nồng độ ức chế tối thiểu (MIC: Minimal Inhibitory Concentration) KS nồng độ thấp mà KS có khả ức chế phát triển Vi khuẩn (VK) sau 24 nuôi cấy Nồng độ diệt khuẩn tối thiểu (MBC: Minimal Bactericidal Concentration) nồng độ thấp làm giảm 99,9% lượng VK Dựa vào tính nhạy cảm VK với KS, người ta chia KS thành hai nhóm KS diệt khuẩn KS kìm khuẩn − KS diệt khuẩn: Là KS có MBC tương đương với MIC (tỉ lệ MBC/MIC xấp xỉ 1) dễ dàng đạt MBC huyết tương Nhóm bao gồm: penicilin, cephalosporin, aminoglycoside, polymyxin − KS kìm khuẩn: Là KS có MBC lớn MIC (tỉ lệ MBC/MIC > 4) khó đạt nồng độ MBC huyết tương Nhóm bao gồm: tetracycline, chloramphenicol, macrolid Cách phân loại có ý nghĩa lâm sàng, giúp thầy thuốc sử dụng KS có hiệu Cụ thể là: Các nhiễm khuẩn nhẹ dùng KS kìm khuẩn để hạn chế sinh sản ức chế phát triển VK tạo điều kiện cho thể tiêu diệt VK Các nhiễm khuẩn nặng người có sức đề kháng nên sử dụng KS diệt khuẩn 1.1.2.2 Dựa vào chế tác dụng kháng sinh − Thuốc ức chế tổng hợp vách tế bào VK: beta - lactam, vancomycin, bacitracin − Thuốc ức chế thay đổi tổng hợp protein vi khuẩn: chloramphenicol, tetracycline, macrolid, lincosamid aminoglycoside − Thuốc ức chế tổng hợp acid nhân: quinolon, rifampicin − Thuốc ức chế chuyển hóa: sulfamid, trimethoprim − Thuốc làm thay đổi tính thấm màng tế bào: polymycin, amphotericin 1.1.2.3 Dựa vào cấu trúc hóa học − Nhóm beta - lactam + Penicillin: benzylpenicillin, oxacilin, ampicilin… + Cephalosporin: cephalexin, cefaclor, cefotacim… + Các beta-lactam khác: carbapenem, monobactam, chất ức chế betalactamase Ciprofloxacin KS dùng chỗ Acid Fucidic 5-nitro-imidazol Metronidazol 16 74 89 44.85% 53.94% 1.21% Tổng cộng Tỷ lệ Nhận xét: Đa số kháng sinh kê khơng q 10 ngày Chỉ có trường hợp BN kê đơn kháng sinh 10 ngày (cụ thể 15 ngày), chiếm tỷ lệ 1.21% 3.3.2.5 Tỷ lệ phối hợp kháng sinh Bảng 3.11 Tỷ lệ số đơn có phối hợp kháng sinh Kháng sinh n Tỷ lệ % Phối hợp 31 23.13% Không phối hợp 103 76.87% Tổng cộng 134 100% Nhận xét: Tỷ lệ phối hợp kháng sinh Trung tâm y tế thị xã Bình Minh 23.13% 35 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 4.1.1 Giới tính bệnh nhân Theo kết biểu đồ 1, tỷ lệ BN nữ 66%, tỷ lệ BN nam 34% So với mẫu nghiên cứu bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Long [20] khơng có khác biệt đáng kể Tỷ lệ BN nam, nữ phù hợp với tỷ lệ dân số toàn tỉnh [34] 4.1.2 Nơi cư trú bệnh nhân Theo kết biểu đồ 2, đa số BN sống xã, BN phường, thị trấn huyện lân cận chiếm tỷ lệ Điều phù hợp với đặc điểm dân số thị xã Bình Minh Bình Minh gồm có xã phường, phường tách từ xã nên đa số người dân sống chủ yếu khu vực nông thôn Điều phù hợp với phân bố dân số toàn tỉnh Theo báo cáo năm 2013, dân số tỉnh đa số tập trung vùng nơng thơn Điều cho thấy việc điều trị tuyến huyện phù hợp với tình hình kinh tế địa phương, tốn thuận tiện cho gia đình BN khâu chăm sóc người bệnh [34] 4.1.3 Nhóm tuổi bệnh nhân Theo kết bảng 3.1 tỷ lệ BN chiếm cao nhóm 16 - 60 tuổi (54.95%), nhóm người nằm độ tuổi lao động Một nguyên nhân nhóm tuổi có liên quan đến sinh sản góp phần cho nhóm tuổi có tỷ lệ cao Mặt khác, giới hạn tuổi rộng góp phần cho nhóm tuổi cao Đứng thứ hai nhóm tuổi từ 60 trở lên chiếm tỷ lệ 34.36%, nhóm tuổi sức khỏe vấn đề lớn, có lão hóa quan, nhiễm trùng thường xảy tái phát, nên thường dễ mắc nhiều bệnh Các nhóm tuổi tháng – tuổi, – tuổi, – 15 tuổi có tỷ lệ tương đương Khơng có BN nhóm tuổi sơ sinh, nhóm tuổi thể nhạy cảm, quan chưa hồn thiện, ảnh hưởng đến q trình chuyển hóa, hấp thu, phân bố, thải trừ thuốc, nên việc dùng thuốc cần thận trọng Do đó, nhóm tuổi thường gặp bệnh viện tuyến huyện 36 4.2 Số thuốc đơn thuốc 4.2.1 Số thuốc đơn thuốc: Số đơn thuốc sử dụng 1-4 thuốc 39.58% Nhóm thuốc mang ý nghĩa tích cực, thể khả chẩn đốn xác khả phù hợp cao chẩn đoán điều trị Ở mức sử dụng thuốc giảm tỷ lệ xuất ADR xuống mức 4.2% Tuy nhiên tỷ lệ thấp so với bệnh viện Bạch Mai năm 2013 (89.93%), bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Nguyên năm 2017 (79.82%), bệnh viện đa khoa tỉnh An Giang năm 2017 (86.01%) Tỷ lệ so với bệnh viện tỉnh bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Long, thấp (77.05%) [12], [17], [20], [23] Số đơn thuốc sử dụng 5-8 thuốc 60.42%, tỷ lệ cao so với bệnh viện khác, bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Nguyên năm 2017 (20.03%), bệnh viện đa khoa tỉnh An Giang năm 2017 (13.73%) Tỷ lệ so với bệnh viện tỉnh bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Long, cao (22.73%) Khơng có trường hợp sử dụng -13 thuốc Theo số nghiên cứu cho thấy, tỉ lệ gặp tương tác thuốc đơn có đến thuốc gấp 3.39 lần so với đơn có thuốc, tỉ lệ tương tác thuốc đơn có từ thuốc trở lên gấp 7.69 lần so với đơn có thuốc [19] Ngồi ra, Tỷ lệ phản ứng có hại (ADR) kết hợp nhiều loại thuốc tăng theo cấp số nhân Một thống kê dịch tễ học cho thấy tỷ lệ ADR 7% bệnh nhân dùng phối hợp 6-10 loại thuốc, tỷ lệ 40% dùng phối hợp 16-20 loại [11] Tại Mỹ, tổng quan nghiên cứu tiền cứu cho thấy năm 1994 bệnh nhân nhập viện có 2,2 triệu phản ứng có hại (6,7%) điều dẫn đến 106.000 trường hợp tử vong [27] Tại Việt Nam, nhiều nghiên cứu xác định tỷ lệ xảy tương tác khoa lâm sàng bệnh viện khác thực Khảo sát tương tác bất lợi đơn thuốc có dùng kháng sinh 322 bệnh nhân khoa Tiết niệu, Chấn thương, Tiêu hóa, bệnh viện Hai Bà Trưng – Hà Nội cho thấy tỷ lệ đơn có tương tác chiếm 50%, tương tác kháng sinh với chiếm 70.43% [26] 37 Tương tác thuốc mang lại lợi ích phối hợp cách có gây hại, làm giảm hiệu lực thuốc, nguyên nhân gây phản ứng bất lợi thuốc Tương tác thuốc bất lợi dẫn đến làm giảm hiệu điều trị, gây phản ứng có hại bệnh nhân Tương tác thuốc bất lợi làm tăng nguy nhập viện, tăng chi phí điều trị, tăng biến cố bất lợi điều trị kéo dài thời gian nằm viện [16] Từ nhận thấy, việc sử dụng nhiều thuốc đơn dễ dẫn đến gia tăng nguy xuất tương tác thuốc, phản ứng có hại Đây vấn đề cần phải xem xét can thiệp nhằm làm giảm bớt chi phí điều trị hạn chế phản ứng bất lợi xảy 4.2.2 Số thuốc trung bình đơn thuốc cụ thể phòng khám: Số thuốc trung bình đơn thuốc số phòng khám từ 2.71 đến 5.70 thuốc Kết cao so với kết nghiên cứu bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Long: 2.43 đến 4.95 Mức sử dụng thuốc cao không vấn đề kinh tế mà an tồn sử dụng thuốc cho bệnh nhân Do phòng khám có số lượng thuốc trung bình cao phòng khám TMH (5.7 thuốc), phòng khám Nội (5.03 thuốc) cần xem xét, giảm thuốc hỗ trợ để giảm tác dụng không mong muốn chi phí điều trị cho bệnh nhân 4.3 Đánh giá số kê đơn kháng sinh 4.3.1 Xác định tỷ lệ bệnh nhân sử dụng thuốc kháng sinh 4.3.1.1 Tỷ lệ sử dụng kháng sinh: Kết nghiên cứu cho thấy tỷ lệ đơn thuốc có sử dụng kháng sinh điều trị ngoại trú tồn trung tâm 34.90% Tỷ lệ có thấp so với bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Long (47.27%), vẫn cao so với bệnh viện khác: Bệnh viện Bạch Mai năm 2013 29%, Bệnh viện Đồng Nai năm 2017 32.28%, Bệnh viện đa khoa An Giang 14.73%, Theo báo cáo gần Tổ chức y tế giới, Hệ thống giám sát kháng khuẩn toàn cầu WHO (GLASS) cho thấy xuất kháng kháng sinh rộng rãi số 500 000 người bị nghi ngờ nhiễm khuẩn 22 quốc gia Một số loại kháng sinh cần thiết cho bệnh nhiễm trùng gây nguy hiểm 38 chứng minh có khả kháng thuốc” “Và đáng lo ngại là, tác nhân gây bệnh không giới hạn quốc gia, nước thu nhập cao thấp WHO khẳng định, giới dần cạn kiệt kháng sinh [37] Ngoài ra, theo thực trạng sử dụng kháng sinh nêu kế hoạch quốc gia phòng chống kháng thuốc cho thấy: Theo số liệu báo cáo 15 bệnh viện trực thuộc Bộ, bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Nội, Hải Phòng, Huế, Đà Nẵng, Hồ Chí Minh,… sử dụng kháng sinh kháng kháng sinh giai đoạn 2008 - 2009 cho thấy: năm 2009, 30 - 70% vi khuẩn gram âm kháng với cephalosporin hệ hệ 4, gần 40-60% kháng với aminoglycosid fluoroquinolon Gần 40% chủng vi khuẩn Acinetobacter giảm nhạy cảm với imipenem Sự kháng thuốc cao phản ánh qua việc sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm ban đầu không phù hợp với kết kháng sinh đồ 74% Tổ chức Y tế Thế giới xếp Việt Nam vào nhóm nước có tỉ lệ kháng kháng sinh cao giới [9] Từ nhận thấy vấn đề sử dụng kháng sinh quan tâm hàng đầu, sử dụng kháng sinh thật cần thiết Bên cạnh đó, cần tăng cường sử dụng thuốc an tồn, hợp lý; tăng cường, hoàn thiện hệ thống giám sát quốc gia sử dụng kháng sinh kháng thuốc; tránh lạm dụng gây ảnh hưởng sức khỏe bệnh nhân, lãng phí kinh tế quan trọng hết là, sử dụng kháng sinh bừa bãi góp phần vào việc làm cạn kiệt nguồn kháng sinh [36], [38] 4.3.1.2 Số kháng sinh đơn Trong đơn thuốc có phối hợp kháng sinh, số kháng sinh sử dụng tối đa hai kháng sinh, khơng có trường hợp sử dụng ba kháng sinh trở lên Thực tế tương ứng với nghiên cứu Bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Long năm 2015 4.3.1.3 Tỷ lệ sử dụng kháng sinh phòng khám Một số phòng khám có tỷ lệ kê đơn kháng sinh cao: phòng khám Mắt (96%), phòng khám TMH (93.33%), phòng khám RHM (88.24%) Đa số chẩn đốn phòng khám mắt viêm kết mạc, viêm giác mạc, mộng thịt, đục thủy tinh thể người già,… Theo tài liệu “Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh mắt” Bộ y tế ban hành năm 2015 [5], bệnh viêm kết mạc, viêm giác mạc có nguyên tắc điều trị điều trị tích cực khẩn trương , điều trị chỗ toàn thân Tại mắt: Bóc màng ngày; rửa mắt liên tục 39 nước muối sinh lý 0,9% để loại trừ mủ tiết tố Trong ngày đầu bệnh diễn biến nhanh, sử dụng nhiều lần thuốc dạng dung dịch (15-30 phút/lần) nhóm sau: Aminoglycosid: tobramycin ; Fluoroquinolon: ofloxacin, ciprofloxacin, levofloxacin, moxifloxacin, gatifloxacin Thận trọng dùng Corticoid: Prednisolon acetat, Fluorometholon,…nên việc kê đơn kháng sinh phù hợp Riêng trường hợp bệnh nhân chẩn đoán mộng thịt, bệnh nhân có triệu chứng kích thích mắt: nóng rát, sợ ánh sáng, cảm giác dị vật, chảy nước mắt, đau có loét giác mạc nhỏ quanh đầu mộng [31], bệnh nhân kê kháng viêm nước mắt nhân tạo để giảm khó chịu cho bệnh nhân, thuốc nhỏ mắt có chứa kháng viêm Corticoids trường hợp để điều trị triệu chứng, Mộng thịt điều trị khỏi phẫu thuật [28] [30] Đề nghị bác sĩ xem xét lại việc kê đơn thuốc nhỏ mắt có chứa kháng sinh đơn trưởng hợp này, để tránh tình trạnh lạm dụng kháng sinh khơng cần thiết Ở phòng khám Tai Mũi Họng, có trường hợp bệnh nhân chẩn đoán viêm tai nung mủ mạn, theo tài liệu “Hướng dẫn chẩn đoán điều trị số bệnh tai mũi họng” Bộ Y tế ban hành năm 2016 [7] cho thấy, nguyên tắc điều trị bệnh để kiểm soát nhiễm trùng loại bỏ dịch tiết ứ đọng tai (nhầy, mủ…) phẫu thuật để phục hồi chức nghe Không nên dùng kháng sinh khơng làm lu mờ triệu chứng, khó chẩn đốn, chuyển thể cấp tính thành mạn tính, làm bệnh kéo dài khó phát dễ gây biến chứng Cần thuyết phục gia đình bệnh nhân tuân theo phác đồ điều trị bác sĩ chuyên khoa tai mũi họng, điều trị nội khoa với biện pháp như: Làm thuốc tai để loại bỏ dịch tiết nhiễm trùng tai Có thể dùng nước muối sinh lý nước oxy già 6-10 đơn vị nhỏ vào tai, hút rửa sau lau khô, nhỏ tai dung dịch kháng sinh như: Neomycin, Polymyxin, Chloromycetin Gentamycin Có thể phối hợp với steroids để có tác dụng kháng viêm Nhỏ tai 2-4 lần/ngày Dung dịch acid acetic 1,5% dùng nhiễm vi khuẩn Pseudomonas Kháng sinh đường toàn thân sử dụng đợt cấp VTG mạn tính phải hạn chế Điều trị bệnh mũi, họng kèm với bệnh VTG Trong thời gian điều trị khuyên bệnh nhân cố gắng tránh nước vào tai như: bơi lội, gội đầu v v… Từ đề nghị bác sĩ xem xét lại việc kê đơn kháng sinh trường hợp để việc điều trị đạt hiệu 40 Đa số bệnh nhân đến khám phòng khám Răng Hàm Mặt chẩn đốn bệnh tủy mơ quanh chân răng, theo hướng dẫn Bộ Y tế việc kê đơn kháng sinh trường hợp phù hợp, đặc biệt dùng kháng sinh có tác dụng với vi khuẩn yếm khí Gram (-), kết hợp với giảm đau, nâng cao thể trạng để tiến hành điều trị nội nha [6 ] 4.3.1.4 Tỷ lệ kháng sinh từ danh mục thuốc thiết yếu Dựa vào kết bảng 3.6 cho thấy kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn định với danh mục thuốc thiết yếu lần thứ VI với tuyến điều trị Bộ Y tế quy định Đây ưu điểm bác sĩ Trung tâm y tế Thị xã Bình Minh thực theo quy định Bộ Việc sử dụng thuốc danh mục TTY nói chung, thuốc KS nói riêng nhằm góp phần cho việc sử dụng thuốc an toàn, hợp lý, nâng cao hiệu khám chữa bệnh [10] 4.3.2 Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh: 4.3.2.1 Tỷ lệ sử dụng nhóm kháng sinh: Kết nghiên cứu bảng 3.7 biểu đồ cho thấy: Kháng sinh nhóm ß-lactam sử dụng phổ biến (44.85%) Kết tương tự kết nghiên cứu trước bệnh viện Bạch Mai năm 2013, bệnh viện Phổi tỉnh Đồng Nai năm 2016, bệnh viện An Giang năm 2017 [23], [25] Đây nhóm kháng sinh có ưu điểm vượt trội KS khác phổ tác dụng, dược lực học có nhiều KS để lựa chọn sử dụng 4.3.2.2 Tỷ lệ sử dụng kháng sinh nhóm Beta-lactam Trong nhóm ß-lactam cephalosporin hệ sử dụng nhiều (47.30%), nhóm ß- lactam kết hợp với kháng ß-lactamase (36.49%) Các cephalosporin hệ kê đơn phổ biến (12.16%) Thực tế cho thấy cephalosporin hệ đầu kháng thuốc cao, bác sĩ dần chuyển sang hệ hơn, phổ kháng khuẩn rộng Ngồi nhóm nhóm ß- lactam kết hợp với kháng ß-lactamase (Amoxicillin/ acid clavulanic) sử dụng nhiều có ưu điểm ức chế enzym beta-lactamase vi khuẩn tiết ra, nhờ tăng hiệu lực diệt khuẩn Amoxicillin 41 Các kháng sinh nhóm macrolid kê đơn với tỷ lệ 18.18% Nhóm Aminoglycosid kê đơn với tỷ lệ 16.08% quinolon sử dụng với tỷ lệ 9.09% Các kháng sinh dùng chỗ kê đơn với tỷ lệ thấp (4.90%) Các kết cho thấy mơ hình bệnh tật trung tâm chưa có biến động rõ ràng, bệnh lý nhiễm khuẩn trung tâm chủ yếu nhiễn khuẩn đường hô hấp: Viêm phổi, viêm phế quản, viêm họng cấp,…; ngồi có nhiễm trùng cổ chân, bàn chân, …[24] 4.3.2.3 Sử dụng kháng sinh theo nhóm tuổi Nhóm tuổi 16-60 tuổi có tỷ lệ sử dụng kháng sinh cao (61.82%), nhóm tuổi >60 tuổi (18.79%), phù hơp với phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi bảng 3.1 Theo bảng 1.2, có số kháng sinh hạn chế sử dụng lứa tuổi sử dụng tác dụng không mong muốn, chẳng hạn kháng sinh nhóm Quinolon có ADR đặc trưng nhóm viêm gân, đứt gân Asin Tỷ lệ gặp tai biến tăng sử dụng người bệnh suy gan và/hoặc suy thận, người cao tuổi dùng corticosteroid Biến dạng sụn tiếp hợp gặp động vật non, gặp trẻ em tuổi phát triển [8] Theo nghiên cứu hoa kỳ, bệnh nhiễm trùng liên quan đến clostridium difficile sử dụng quinolon trẻ em ngày tăng [33] Do kháng sinh nhóm quinolon khuyến cáo sử dụng trẻ >15 tuổi Nhận thấy việc kê đơn Trung tâm y tế Bình Minh phù hợp, khơng có trường hợp kê quinolon cho trẻ 15 tuổi 4.3.2.4 Thời gian sử dụng kháng sinh: Độ dài đợt điều trị phụ thuộc vào tình trạng nhiễm khuẩn, vị trí nhiễm khuẩn sức đề kháng người bệnh Các trường hợp nhiễm khuẩn nhẹ trung bình thường đạt kết sau - 10 ngày trường hợp nhiễm khuẩn nặng, nhiễm khuẩn tổ chức mà kháng sinh khó thâm nhập (màng tim, màng não, xương-khớp…), bệnh lao… đợt điều trị kéo dài nhiều Tuy nhiên, số bệnh nhiễm khuẩn cần đợt ngắn nhiễm khuẩn tiết niệu - sinh dục chưa biến chứng (khoảng ngày, chí liều nhất) [8] 42 Đa số kháng sinh sử dụng từ 7-10 ngày (53.94%), thời gian sử dụng kháng sinh